A ultrassonografia transesofágica (EUS-B) é um procedimento seguro e viável usando o ecoendobroncoscópio (EBUS) no esôfago e no estômago. Depois de identificar seis pontos anatômicos, estruturas adicionais podem ser identificadas e biopsiadas, poupando sessões diagnósticas subsequentes. Assim, a EUS-B é uma continuação ideal da broncoscopia e da EBUS no diagnóstico de câncer de pulmão e outras doenças.
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Artigo de método
Usando o endoscópio para ultrassom endobrônquico no esôfago
Neste artigo
Resumo
Resumo
A USE-B é um procedimento que utiliza o ecoendobroncoscópio no esôfago e no estômago. O procedimento é uma abordagem minimamente invasiva, segura e viável que os pneumologistas podem usar para visualizar e biopsiar estruturas adjacentes ao esôfago e ao estômago. O EUS-B dá acesso a muitas estruturas, das quais algumas também podem ser alcançadas por EBUS (linfonodos mediastinais, tumores pulmonares ou pleurais, líquido pericárdico), enquanto outras não podem ser alcançadas, como linfonodos retroperitoneais, ascite e lesões no fígado, pâncreas ou glândula adrenal esquerda. O procedimento é uma versão amigável ao pneumologista e ao paciente da EUS dos gastroenterologistas usando o endoscópio EBUS fino que o pneumologista já domina. Assim, o treinamento em EUS-B deve ser fácil e uma continuação natural do EBUS. Com o paciente sob sedação consciente e em decúbito dorsal, o ecoendoscópio é introduzido pela narina ou pela boca na orofaringe. Em seguida, o paciente é encorajado a engolir enquanto o endoscópio é lentamente dobrado posteriormente e introduzido no esôfago e no estômago. Usando a imagem ultrassônica, o operador identifica os seis pontos de referência por EUS-B e EUS: lobo do fígado esquerdo, aorta abdominal (com o tronco celíaco e artéria mesentérica superior), glândula adrenal esquerda e estações de linfonodo mediastinal 7, 4L e 4R. As biópsias podem ser feitas de lesões suspeitas sob orientação ultrassonográfica em tempo real - aspiração por agulha fina (EUS-B-FNA) usando uma técnica semelhante à usada com EBUS-TBNA. A ordem da biópsia é M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástase, N = linfonodo, T = tumor) para evitar estadiamento iatrogênico. A observação pré e pós-procedimento é semelhante à da broncoscopia. O EUS-B é seguro e viável nas mãos de pneumologistas intervencionistas experientes e fornece uma expansão significativa das possibilidades diagnósticas ao fornecer diagnóstico e estadiamento seguros, rápidos e completos do câncer de pulmão.
Introdução
A ultrassonografia endoscópica é um procedimento fundamental no diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão e permite a amostragem segura dos linfonodos mediastinais ou hilares 1,2. A ultrassonografia endoscópica compreende a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) e a ultrassonografia transesofágica (EUS), sendo consideradas procedimentos complementares2.
Os pneumologistas intervencionistas são treinados com o endoscópio EBUS, mas raramente estão familiarizados com o endoscópio EUS maior (Figura 1), que requer treinamento especial para manusear corretamente3. EBUS e EUS são frequentemente realizados por diferentes departamentos e em sessões/dias separados4. No entanto, pneumologistas treinados com experiência em técnicas de EBUS podem inserir o endoscópio EBUS menor no esôfago e realizar exames seguros e biópsias de linfonodos mediastinais e outras lesões adjacentes ao esôfago e estômago - uma técnica denominada EUS-B5. Isso leva à extensão da capacidade dos pneumologistas de amostrar lesões de forma segura e conclusiva em muitos locais anatômicos diferentes, como pulmão6, pleura7, derrame pericárdico8, linfonodos mediastinais 1,5, lobo esquerdo do fígado e linfonodos retroperitoneais9, pâncreas10 e glândula adrenal esquerda11,12 (Figura 2).
O procedimento EUS-B é uma versão amigável ao pneumologista do EUS dos gastroenterologistas usando um endoscópio que o pneumologista já domina. O procedimento de EUS é realizado com um gastroendoscópio maior e mais pesado que o endoscópio EBUS, tem uma alça diferente (com rodas, veja a Figura 1) e é diferente do EBUS realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Aprender EUS como pneumologista é desafiador e requer muito treinamento e supervisão2.
A EUS-B e a EUS são até o momento muito semelhantes quanto ao rendimento diagnóstico quando realizadas na área de pneumologia 5,13,14,15. A EUS-B é amigável ao paciente, pois o endoscópio é significativamente mais fino que o da EUS e, portanto, menos desagradável para a faringe e o esôfago. Ao contrário do EBUS, o EUS-B não causa irritação direta das vias aéreas e, portanto, é seguro para uso em pacientes com suspeita de câncer, resultando em comprometimento respiratório grave devido a massas tumorais mediastinais16.
A combinação de EBUS e EUS-B é preferível a qualquer teste isoladamente em qualquer paciente com suspeita de câncer de pulmão, mas a EUS-B deve ser especialmente considerada em pacientes com lesões suspeitas fora do alcance do EBUS, mas dentro do alcance da ultrassonografia transesofágica (Figura 2). A adição de EUS-B ao EBUS na investigação do câncer de pulmão expande a capacidade dos pneumologistas intervencionistas de realizar investigação diagnóstica durante uma única sessão usando o mesmo endoscópio por um processuralista, o que é mais conveniente para o paciente, economizando tempo e custos.
O risco de complicação da EUS-B é extremamente baixo e, até onde sabemos, limita-se apenas a complicações infecciosas17,18. O treinamento de EUS-B deve ser fácil e uma continuação natural do EBUS, e o protocolo a seguir descreverá como realizar EUS-B em sedação leve em um ambiente clínico ambulatorial.
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Protocolo
O protocolo a seguir desenvolvido em nossa instituição (Hospital Universitário da Zelândia) segue as diretrizes nacionais dinamarquesas sobre ética em pesquisa com seres humanos. O consentimento escrito e informado foi obtido dos sujeitos humanos.
1. Preparação para o EUS-B
NOTA: Este procedimento requer experiência na realização de broncoscopia / EBUS, portanto, a instrução a seguir não incluirá detalhes sobre etapas básicas, como sedação, monitoramento, etc., que são comuns para broncoscopia, EBUS e EUS-B.
- Avalie as tomografias computadorizadas (TC) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) disponíveis para localizar lesões-alvo alcançáveis por EUS-B (ver Figura 2). Certifique-se de que a terapia antitrombótica seja pausada de acordo com as diretrizes. Obtenha o consentimento informado do paciente.
- Exclua pacientes com aumento do risco de perfuração (por exemplo, cirurgia intestinal recente, obstrução intestinal, estenose esofágica), coagulopatia ou insuficiência plaquetária.
- Posicione o paciente em decúbito dorsal e aplique monitoramento semelhante à broncoscopia ou EBUS de acordo com os padrões institucionais. Muitos locais monitoram continuamente a telemetria de 3 derivações, saturação de oxigênio, pulso e pressão arterial intermitente.
- Iniciar sedação consciente semelhante à broncoscopia ou EBUS de acordo com os padrões institucionais, como midazolam IV 2,5 mg (para sedação) e fentanil IV 25 μg (para tosse e dor).
2. Execução do EUS-B
- Realize o EUS-B usando o ecoendoscópio EBUS, que normalmente tem 60 cm de comprimento (EUS é 125 cm) e o diâmetro médio do endoscópio regular está entre 6 e 7 mm (EUS é 12 - 14 mm).
- Fique atrás da cabeça do paciente que está em decúbito dorsal. Segure a alça do endoscópio com a mão esquerda com o polegar na alavanca e segure a extremidade distal do endoscópio com a mão direita.
- Aplique gel anestésico local (via nasal) ou spray (via oral) na mucosa 1-2 min antes da endoscopia.
- Introduza o endoscópio na orofaringe, por via oral ou pela narina, após a aplicação do gel anestésico local na ponta do endoscópio.
- Avance para a laringofaringe enquanto a epiglote está na frente do endoscópio e visualize as cordas vocais usando a visão broncoscópica.
- Gire o osciloscópio para a esquerda ou para a direita para direcioná-lo lateralmente às aritenóides. Peça ao paciente para engolir e dobrar lentamente o endoscópio posteriormente e introduzi-lo no esôfago. Nunca use força, mas siga a direção descendente do movimento voluntário de deglutição do paciente, onde o lúmen esofágico é alargado. A coordenação paciente-operador é vital.
- Pulverize 2 mL de lidocaína tópica na orofaringe se o endoscópio não for introduzido com sucesso no esôfago.
- Mude para a imagem ultrassônica e introduza o endoscópio no estômago e comece a identificar os seis pontos de referência da EUS em uma ordem gradual e cronológica, conforme descrito em19 e abaixo (Figura 3).
- O lobo esquerdo do fígado - gire o endoscópio ligeiramente no sentido anti-horário (Ponto de Referência 1).
- A aorta abdominal com o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior - gire o endoscópio no sentido horário (Ponto de referência 2).
- A glândula adrenal esquerda - gire o osciloscópio mais no sentido horário (Ponto de Referência 3).
- Estação linfonodal mediastinal 7 - retrair o endoscópio para o mediastino. Situa-se próximo ao átrio esquerdo e à artéria pulmonar direita (Ponto 4).
- Estação de linfonodos mediastinais 4L - retraia o endoscópio alguns centímetros e observe os reflexos da traqueia. Em seguida, gire o endoscópio no sentido anti-horário e encontre 4L entre o arco aórtico e a artéria pulmonar esquerda (o sinal do mickey mouse; Marco 5).
- Estação de linfonodos mediastinais 4R - gire o endoscópio no sentido horário, passe a traqueia e encontre a veia ázigos (confirme retraindo o escopo e a veia deve desaparecer na veia cava superior). 4R está perto da veia ázigos (Marco 6).
3. Coleta de amostras de tecido
- Coletar amostras de tecido de lesões suspeitas sob orientação ultrassonográfica em tempo real usando a agulha FNA. As agulhas no mercado são ligeiramente diferentes, mas os princípios para seu uso são os mesmos.
- Insira a bainha no endosopo e ajuste o comprimento para que a ponta fique 1 mm fora do endoscópio e trave-a.
- Mova a agulha com o estilete para frente e retraia o estilete alguns milímetros (se a ponta for arredondada) para tornar a agulha afiada. Esta etapa não é necessária se o estilete for afiado.
- Acerte o alvo, retraia o estilete e aplique sucção na agulha.
- Mova a agulha para frente e para trás. Em seguida, remova a sucção, trave a agulha na posição superior e remova o equipamento do endoscópio.
- Certifique-se de que a ordem da biópsia seja M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástase, N = linfonodo, T = tumor) para evitar estadiamento iatrogênico.
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Resultados
A técnica descrita permite ao pneumologista especialista em EBUS amostrar com segurança e eficiência as lesões adjacentes ao esôfago e estômago - acima ou abaixo do diafragma - usando o ecoendoscópio EBUS (Figura 1 e Figura 2). A Tabela 1 mostra que as taxas de acerto diagnóstico variam de acordo com a localização, com taxas de sucesso diagnóstico ligeiramente maiores de lesões intratorácicas.
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Discussão
A USE-B mudou significativamente o campo da pneumologia intervencionista 2,5,6,13. O EUS-B permite que o pneumologista acesse lesões não alcançáveis com EBUS, simplesmente usando o endoscópio EBUS de uma nova maneira. Um paciente com tumor de pulmão central, linfonodos mediastinais aumentados e glândula adrenal esquerda anormal pode ter todas as lesões amostrad...
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sistema de agulha FNA de 22 calibres | Vizishot | Olympus | |
| Medical Systems | BF-UC190F | ||
| EVIS Exera II com processador de vídeo EVIS X1 | Olympus Medical Systems | CV-1500 | |
| Gel de lidocaína | Múltiplo (por exemplo, Aspen Pharma) | Xilocaína 2% | |
| Spray de lidocaína | Múltiplo (por exemplo, Aspen Pharma) | Spray |
Referências
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