Artigo de método

Ressecção Duodenal Parcial Robótica D3 com Anastomose Látero-Lateral Primária

DOI:

10.3791/65742

⸱

15 de dezembro de 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , HPB-Amsterdam
1Amsterdam UMC, Department of Surgery, University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, 3Department of General and Pancreatic Surgery, The Pancreas Institute, University of Verona Hospital Trust, 4Department of General Surgery, University Hospital of Heraklion Crete, 5Department of Surgery, OLVG, 6Amsterdam UMC, Department of Gastroenterology, University of Amsterdam, 7Amsterdam UMC, Department of Surgery, Vrije Universiteit

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo apresenta um caso de ressecção duodenal parcial robótica com reconstrução duodenojejunal látero-lateral primária em paciente com estenose duodenal de 5 cm. Isso é feito no terceiro segmento duodenal (D3) após uma ressecção endoscópica da mucosa (EMR) para um pólipo duodenal.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A estenose duodenal é uma condição que pode estar relacionada a diversas doenças, sendo elas intrínsecas, como neoplasias e estenoses inflamatórias, ou extrínsecas, como pseudocisto pancreático, síndrome da artéria mesentérica superior e corpos estranhos. Os tratamentos atuais variam desde abordagens endoscópicas, como ressecção endoscópica e colocação de stent, até abordagens cirúrgicas, incluindo ressecção duodenal, duodenopancreatectomia e bypass gastrointestinal. A cirurgia robô-assistida minimamente invasiva vem ganhando importância devido ao seu potencial de diminuir o estresse cirúrgico, a perda sanguínea intraoperatória e a dor pós-operatória, enquanto seus instrumentos e visão 3D facilitam a dissecção fina e a sutura intra-abdominal, levando a um tempo reduzido para a recuperação funcional e menor tempo de internação hospitalar. Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos submetida à ressecção duodenal parcial robótica D3 com anastomose duodenojejunal látero-lateral primária para adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

As indicações de ressecção duodenal parcial são poucas e muito específicas. Estes dependem principalmente do tratamento de tumores estromais gastrointestinais (GISTs), carcinomas duodenais precoces e adenomas duodenais que não podem ser removidos endoscopicamente. A ressecção duodenal parcial tem ganhado relevância como alternativa a procedimentos mais invasivos, como a duodenopancreatectomia. A complexidade anatômica na junção do trato biliar, pâncreas e trato gastrointestinal, bem como as funções fisiológicas especiais do duodeno, dificultam a abordagem do cirurgião durante a cirurgia. Portanto, como em qualquer técnica cirúrgica complexa, é difícil haver um consenso de escolha 1,2. Devido à sua complexidade e indicações cirúrgicas rigorosas, a ressecção duodenal parcial deve ser realizada apenas em centros que realizam duodenopancreatectomias.

Nas últimas décadas, houve um rápido desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva assistida por robô com o objetivo de reduzir a dor e melhorar a recuperação em comparação com procedimentos cirúrgicos abertos. Atualmente, quando se trata de ressecção duodenal parcial, a reconstrução com anastomose em Y-de-Roux é factível e confiável. Embora a excisão parcial do duodeno acometido com anastomose duodenojejunal látero-lateral pareça igualmente eficaz, a dificuldade técnica e o resultado dos métodos não foram descritos emdetalhes2,3.

Apresentamos o caso de uma mulher de 75 anos submetida à mucosectomia endoscópica (RME) de um adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau, que resulta em estenose reacional. Devido à disfagia grave, à impossibilidade de cura da estenose com endoscopia e à ausência de relação com a papila de Vater (sem obstrução na árvore pancreatobiliar), a equipe multidisciplinar decidiu inscrever o paciente em uma ressecção duodenal parcial robótica D3 com anastomose duodenojejunal primária látero-lateral.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O presente protocolo segue as diretrizes éticas da Amsterdam UMC. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e para o vídeo.

1. Manejo pré-operatório

  1. Realizar exames de imagem pré-operatórios com tomografia computadorizada para avaliar a localização e a extensão da estenose duodenal e sua relação com a papila de Vater (Figura 1).
  2. Realizar esofagogastroduodenoscopia para descrever a estenose e sua localização. A luz duodenal deve estar parcial/totalmente obstruída pela lesão, impossibilitando o endoscópio de prosseguir com o tratamento endoscópico curativo completo (Figura 2). Colocar, antes da estenose, uma pequena marca de 1 cm com tatuagem com tinta na submucosa para identificação intraoperatória da lesão.
  3. Avaliar a elegibilidade para a abordagem cirúrgica e as contraindicações relativas (estenose grave causando disfagia, dor, desnutrição, viabilidade de tratamento endoscópica da doença, estenose duodenal distante e distal da papila de Vater, sem história de cirurgia abdominal e, em termos mais gerais, qualquer entidade local benigna, pré-maligna e maligna no duodeno D3 que possa ser tratada com duodenectomia parcial).

2. Anestesia, posicionamento do paciente e procedimentos de verificação de segurança

  1. Induzir o paciente com anestesia geral com a ajuda de um anestesiologista.
  2. Coloque o paciente em uma posição francesa. Abaixe o braço direito ao lado do paciente em uma prancha de braço enquanto coloca o braço esquerdo em uma posição de 90°. Inclinar a mesa 20° para a esquerda do paciente e em uma posição de Trendelenburg reversa de 20°.
  3. Realizar os procedimentos de verificação de segurança exigidos pela Instituição (por exemplo, nome e sobrenome do paciente, data de nascimento, tipo de cirurgia, antibioticoterapia profilática, etc.) e criar uma área estéril usando solução cirúrgica de cloreto e campos cirúrgicos.

3. Criação de pneumoperitônio e colocação de trocárteres

  1. Inserir uma agulha de Veress no ponto de Palmer, 2 cm abaixo da margem costeira esquerda, seguindo a linha médio-clavicular, para criar um pneumoperitônio. Em seguida, insuflar para 10-12 mm CO2.
  2. Após a insuflação, marcar as posições dos trocárteres e colocá-los como mostra a Figura 3 (4 trocárteres robôs, 2 (12 mm) trocárteres laparoscópicos cirurgiões de mesa).
    1. Primeiro, traçar uma linha de um ponto, 2 cm à direita da cicatriz umbilical até o rebordo costal esquerdo da vesícula biliar. Nesta linha, 11-12 cm para baixo do rebordo costal, marca o trocarte da câmera robótica, número 3.
    2. A 7 cm de distância esquerda e direita do trocarte 3, marque os trocárteres 2 e 4.
    3. Marque o trocarte 1, 7 cm craniolateral do trocarte 2.
      NOTA: Segue a abordagem de Pittsburgh para duodenopancreatectomia robô-assistida 4,5,6. No entanto, este procedimento também pode ser realizado com apenas um trocarte laparoscópico, que posteriormente pode ser utilizado para a extração do espécime.

4. Colocação da porta

  1. Insuflado com uma agulha de Verres no ponto de Palmers conectado ao recurso CO2 . Coloque um trocarte cirurgião de mesa de 12 mm, a 7 cm de ambos os trocárteres robóticos 2 e 3, à direita do umbigo.
  2. Coloque os quatro trocárteres robóticos de 8 mm conforme marcado após inspeção e remoção da agulha de Veress.
  3. Coloque um segundo trocarte de 12 mm ao lado da mesa, a 7 cm dos trocárteres 3 e 4.
    NOTA: Certifique-se de que a distância entre todos os trocárteres é de aproximadamente 7 cm.

5. Encaixe

  1. Instale o robô sobre o ombro direito do paciente e encaixe os braços do robô nos trocárteres robóticos.
    NOTA: A configuração operatória final é mostrada na Figura 3 e na Figura 4. Para facilitar uma grande tela 3D autônoma à direita do paciente, peça ao robô que entre cranialmente, sobre o ombro do paciente. Para facilitar uma posição confortável para o cirurgião de mesa, certifique-se de que este cirurgião se sente com trocárteres colocados cranialmente e uma posição de tela favorável.

6. Mobilização de Treitz

  1. Craializar o omento maior e o cólon, empurrando-os para o lado em direção ao diafragma.
  2. Identificar a primeira alça jejunal da cavidade retroperitoneal através do ligamento de Treitz.
  3. Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejuno da aorta usando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o cimento laparoscópico do vaso.

7. Mobilização do cólon ascendente e flexura hepática

  1. Realizar tunelização através do ligamento hepatocólico para poupar estruturas vasculares.
  2. Realizar a mobilização da flexura hepática e do cólon ascendente utilizando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o selante laparoscópico.
    NOTA: Preste atenção a quaisquer anormalidades vasculares da artéria colônica direita.

8. Identificação e mobilização da cabeça pancreática

  1. Realizar a manobra de Kocher mobilizando o duodeno e a cabeça do pâncreas do caudal para o cranial utilizando o gancho de cautério robótico e o selador laparoscópico. Para tanto, incisar o peritônio na borda direita do duodeno e mover o duodeno e a cabeça do pâncreas para a esquerda do paciente7.
  2. Realizar a tração da alça jejunal na cavidade retroperitoneal.

9. Ressecção duodenal

  1. Grampear a alça intestinal, 10 cm distalmente, até a tatuagem submucosa.
  2. Descolar o duodeno de seu mesentério com selamento laparoscópico, realizando uma dissecção segura e viável do mesentério.
  3. Grampear o duodeno ao nível da tatuagem submucosa, incluindo a tatuagem no espécime. Um grampeador endo robótico também pode ser usado.
    OBS: A distância mínima da lesão da papila de Vater deve ser de 5 cm. Em outras situações (por exemplo, 2-5 cm), um cateter com ponta de balão de Fogarty pode ser passado através da papila de Vater. Isso pode ser confirmado no intraoperatório por endoscopia.

10. Duodeno-jejunostomia

  1. Criar duas pequenas enterotomias usando tesoura robótica com diatermia no lado antimesentérico do coto duodenal e jejunal.
  2. Realizar jejuno-jejunostomia látero-lateral de 60 mm utilizando endogrampeador com cartucho vascular (cartucho branco).
  3. Fechar a abertura restante da anastomose com duas camadas de sutura 4-0 (~15 cm).

11. Colocação de drenos

  1. Em caso de falha de ignição do grampeador ou em caso de contaminação acidental do abdômen por fluidos intestinais, coloque um dreno.
    NOTA: O dreno não foi colocado neste caso específico. O paciente foi submetido à operação eletiva sem intercorrências operatórias, não havendo necessidade de dreno.

12. Tratamento pós-operatório

  1. Retirar a sonda nasogástrica no início da manhã do 1º dia de pós-operatório. Comece uma dieta líquida suave e passe para uma dieta normal em 24 h.
  2. Avaliar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e leucócitos nos dias 2, 3 e 4 de pós-operatório. Realizar uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome se a PCR no quarto dia estiver elevada em comparação com o terceiro dia ou quando houver alterações indesejadas no curso pós-operatório (qualidade do dreno, melhora clínica insuficiente).
  3. Dar alta ao paciente mais cedo se clinicamente bem, alimentação suficiente, sem dor e PCR <150.
    OBS: A paciente recebeu alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório, quase sem dor, clinicamente bem, com valor de PCR de 67 mg/L.

13. Gestão pós-alta

  1. Realizar exame médico de acompanhamento após 10-14 dias.

Resultados

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Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. O tempo operatório foi de 84 min com 20 mL de perda sanguínea. A evolução pós-operatória da paciente transcorreu sem intercorrências. A sonda nasogástrica (SNG) foi retirada no início da manhã do 1º dia de pós-operatório (DPO1). A paciente reiniciou a alimentação no DPO2 e recebeu alta em boas condições no DPO3. O exame anatomopatológico relatou a remoção de um adenoma de 5 cm com displasia focal de alto grau e margens negativas.

A paciente teve seguimento duas semanas após a cirurgia, onde relatou dor pós-prandial associada a episódios de vômito e episódios ocasionais de febre (T°< 38 °C). Foi submetida a tomografia computadorizada, que constatou acúmulo líquido no abdome e sinais de sofrimento no fígado, pâncreas, estômago e intestino delgado (Figura 5 e Figura 6). Em nova consulta de seguimento, a paciente relatou redução total dos sintomas relatados anteriormente. O seguimento cirúrgico foi então interrompido.

figure-results-1
Figura 1: Avaliação pré-operatória. Imagem pré-operatória com tomografia computadorizada para avaliar a localização e a extensão da estenose duodenal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Avaliação pré-operatória. Gastroscopia pré-operatória para descrever a estenose, sua localização e sua relação com a papila de Vater. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Posicionamento dos trocárteres. Vermelho: trocárteres robóticos de 8 mm, azul: trocárteres laparoscópicos de 12 mm, amarelo: trocarte de 5 mm para afastador de estômago/fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Configuração do robô durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: TC no plano coronal realizada duas semanas após a cirurgia. Plano coronal ao nível da anastomose duodenojejunal Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

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Figura 6: TC de plano axial realizada duas semanas após a cirurgia. Plano axial ao nível da anastomose duodenojejunal Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Intraoperatório
Tempo operatório, minutos84
Perda sanguínea intraoperatória, ml20
Pós-operatório
Complicações pós-operatóriasnenhum
Tempo de internação, dias4
Alta hospitalar, dia do pós-operatório3
PatologiaRemoção radical de um adenoma de 5cm
Displasia de alto grau

Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A estenose do duodeno produz sintomas vagos e confusos, cuja gravidade está relacionada principalmente à sua gravidade (estenose parcial, obstrução total) e muitas vezes é resistente às tentativas precoces de diagnóstico. Dadas as complexidades anatômicas subjacentes, a escolha das opções de tratamento é difícil e, se possível, só deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar adequada (PQT)3,8,9 com experiência em duodenopancreatectomia robótica10,11.

A realização de uma investigação pré-operatória adequada é crucial. De fato, procedimentos endoscópicos, como enteroscopia e ultrassonografia endoscópica (EUS), são obrigatórios para investigar a extensão da estenose e sua relação com a papila de Vater. Durante o procedimento endoscópico, a marcação com uma pequena tatuagem de tinta submucosa de 1 cm, proximalmente à lesão, auxilia na identificação intraoperatória e na obtenção de margens cirúrgicas negativas.

A real vantagem da ressecção limitada é a possibilidade de evitar procedimentos invasivos, como a duodenopancreatectomia (DP), sem aumentar a morbidade pós-operatória e diminuir a sobrevida a longo prazo12. Devido a esse raciocínio, a cirurgia minimamente invasiva deve ser levada em consideração. De fato, tanto a abordagem laparoscópica quanto a robótica poderiam ser utilizadas para realizar esse tipo de ressecção intestinal. No entanto, a abordagem robótica apresenta diversos benefícios em relação à abordagem laparoscópica. De fato, a visão 3D de alta definição facilita e amplia o movimento do instrumento, enquanto os instrumentos de punho permitem sutura intra-abdominal mais fácil em comparação com a laparoscopia.

Em 2021, um estudo retrospectivo unicêntrico em pacientes com tumores de células do estroma gastrointestinal duodenal relatou benefícios da abordagem robótica, em comparação com a abordagem aberta, em termos de menor tempo operatório, menor sangramento intraoperatório e incisões cirúrgicas menores2. A excisão parcial do duodeno acometido com anastomose duodenojejunal látero-lateral permanece controversa devido à dificuldade técnica desteprocedimento2,3, principalmente no que se refere à anastomose. De fato, a duodenectomia parcial é associada principalmente à anastomose em Y-de-Roux, por ser factível e confiável. No entanto, deve-se levar em consideração que a reconstrução em Y-de-Roux pode conter um risco aumentado de fístula gastrintestinal devido à realização de uma anastomose adicional em comparação com a anastomose duodenojejunal látero-lateral.

Em relação às doenças malignas, a escolha do tipo de cirurgia é controversa. Alguns cirurgiões preferem a duodenopancreatectomia para reduzir o risco de doença residual, mesmo que resulte em morbidade e mortalidade pós-operatórias significativamente maiores13. Além das maiores taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias, é mandatório considerar que a duodenopancreatectomia é realizada principalmente quando se trata de doenças avançadas, como o carcinoma, que por si só apresenta alta taxa derecidiva14. Recentemente, tem sido relatado que a segmentectomia limitada para câncer duodenal limitado parece oferecer taxas de sobrevida em longo prazo estatisticamente equivalentes com morbidade consideravelmentemenor15. Além disso, fatores pré-operatórios específicos, como estadiamento tumoral, linfonodal e metástase (TNM), grau do tumor no laudo histológico e radioterapia pré-operatória, parecem ser preditores mais confiáveis dos desfechos dos pacientes do que o tipo deressecção15.

Uma revisão sistemática recente relatou que, em pacientes com obstrução da saída gástrica relacionada ao câncer, a colocação de stent endoscópico está associada a muitos resultados positivos em comparação com a gastrojejunostomia, incluindo redução do tempo de internação hospitalar, menor mortalidade pós-operatória e alívio mais rápido dos sintomas, apesar de benefícios e taxas de complicações comparáveis16. No entanto, em pacientes com prognóstico mais longo, a recorrência de sintomas obstrutivos parece ser significativamente mais provável após a colocação destent17. Esse cenário pode encorajar uma maior consideração das abordagens cirúrgicas para evitar a necessidade de reintervenção endoscópica.

A principal limitação dessa técnica cirúrgica está relacionada à identificação da alça doente. De fato, uma tatuagem pequena e com tinta é a única maneira de definir onde a lesão está e realizar a ressecção. No entanto, a tinta pode se espalhar muito ao longo da submucosa e marcar toda a alça, tornando quase impossível identificar as linhas corretas de ressecções. Para reduzir esse risco, a tatuagem com tinta deve ser a menor possível, e isso deve ser comunicado, antes da endoscopia, ao gastroenterologista responsável.

Em conclusão, a ressecção duodenal parcial robótica com anastomose duodenojejunal látero-lateral primária é possível, especialmente se realizada em pacientes com doença benigna (por exemplo, estenose duodenal inflamatória) e em centros altamente especializados. Futuros estudos prospectivos maiores devem confirmar a segurança e eficácia dessa abordagem.

Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A pesquisa clínica foi possibilitada pelo HPB-Amsterdam e F de Graaf, salas de cirurgia Amsterdam UMC.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
SYSTEM
da Vinci Surgeon Console É SS999 Usado para controlar o robô cirúrgico. 
Carrinho de visão da Vinci ÉVS999 O carrinho de visão abriga tecnologias avançadas de visão e energia e fornece comunicações entre os componentes do sistema da Vinci.
da Vinci Xi É K131861 O robô cirúrgico: ' carrinho lateral do paciente'  
INSTRUMENTS 
Cobra Afastador de Fígado Diamond-Flex CareFusion 89-6216 Retraindo o fígado para uma exposição ideal do local cirúrgico. 
Endoscópio da Vinci Xi com Câmera, 8 mm, 30°  É470027A câmera do robô da Vinci.
Vídeo-Laparoscópio Rígido ENDOEYE, 10 mm, 30°  OlympusWA50042A Para ver dentro da cavidade intra-abdominal.
Pinça Bipolar Fenestrada ENDOWRIST É470205Usado para dissecção e coagulação 
TESOURAS QUENTES ENDOWRIST  IS 470179Usado para corte e coagulação. 
ENDOWRIST Mega SutureCut Driver de Agulha É470309Usado como um driver de agulha.
Gancho de Cauterização Permanente ENDOWRIST É 470183Usado para coagulação. 
A pinça ENDOWRIST PROGraspÉ470093usada para dissecação.
LigaSure Maryland JawMedtronic LF1937Usado para vedação de vasos 
SUTURES
Vicryl 2-0  x2
V-loc farpado 4-0 15 cm x2 
Monocryl 4-0 x2
GRAMPEADOR
Echelon 60mm cartucho branco EthiconGST60WUsado para grampeamento

Referências

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