Indicações clínicas para ressonância magnética de sequência rápida em pacientes neurocirúrgicos pediátricos e as limitações e barreiras à implementação

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para aumentar o uso de ressonância magnética de sequência rápida (RS-MRI) para pacientes pediátricos com coluna vertebral, traumatismo cranioencefálico (TCE) e hidrocefalia, ao mesmo tempo em que documentamos limitações e barreiras para a implementação universal.

Resumo

Os protocolos de ressonância magnética (MRI) rápidos e rápidos tornaram-se cada vez mais populares para pacientes neurocirúrgicos pediátricos, pois são uma ótima maneira de reduzir a radiação ionizante e a sedação. Embora sua popularidade tenha aumentado, há obstáculos a serem superados ao fazer a transição para usá-los clinicamente, como custo, treinamento de pessoal e artefato de movimento. Por meio deste artigo, desenvolvemos um protocolo para aplicações clínicas em que a ressonância magnética rápida pode ser um substituto ou adjuvante na investigação diagnóstica. Além disso, descrevemos a literatura relevante para o uso de RS-MRI para patologias da coluna, TCE e hidrocefalia, ao mesmo tempo em que expandimos as limitações e barreiras logísticas ao fazer a transição para seu uso, algumas das quais são discutidas acima. Com isso, concluímos que a RM-RS pode ser usada para diagnosticar patologias da coluna vertebral, como siringe e hidrocefalia. Além disso, sua falta de sensibilidade para achados de TCE torna a ressonância magnética de sequência rápida (RS-MRI) um forte adjuvante com outras imagens avançadas ou tomografia computadorizada (TC) para patologias de traumatismo cranioencefálico (TCE).

Introdução

Historicamente, a tomografia computadorizada (TC) tem sido um estudo de imagem de primeira linha em muitos cenários para triagem e monitoramento de patologia neurológica. Na população de pacientes pediátricos, vários estudos defenderam a redução da imagem de TC para reduzir a exposição à radiação. Kessler et al. afirmam que a dose efetiva de radiação da TC de crânio (HCT) é proporcionalmente maior em crianças pequenas, e um único HCT pode ter um risco de mortalidade por câncer ao longo da vida de 0,07%. Leucemias e neoplasias cerebrais são as patologias mais comuns associadas ao aumento da exposição à radiação¹.

A ressonância magnética padrão, embora sem radiação, pode exigir sedação para reduzir os artefatos de movimento em pacientes pediátricos. A sedação repetida levanta preocupações e pode ter efeitos neurotóxicos no cérebro em desenvolvimento¹. Flick et al. fizeram um grande estudo de coorte que mostrou que a exposição repetida à anestesia antes dos 2 anos de idade pode ter maior probabilidade de levar ao desenvolvimento de dificuldades de aprendizagem².

Com a preocupação com a exposição à radiação e sedação na realização de TC e RM, as RMs de Sequência Rápida (RS-MRI) são cada vez mais utilizadas no ambiente clínico. As primeiras RMs foram usadas na avaliação da hidrocefalia. Desde então, indicações adicionais para RM-RS se desenvolveram devido aos curtos tempos de varredura, ausência de radiação ionizante e sedação, o que é importante para a redução dos fatores de risco. Por meio desta revisão sistemática, pretendemos discutir as aplicações clínicas em que a RM-RS pode ser substituída ou adjuvante na investigação diagnóstica e as limitações e barreiras à implementação.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do comitê institucional de ética em pesquisa humana da Universidade da Carolina do Norte, pois foi criado secundário a uma revisão da literatura e não exigia seres humanos reais. As permissões necessárias dos voluntários e para as filmagens foram obtidas. As imagens representativas de RS-MRI usadas neste estudo foram desidentificadas.

NOTA: Uma revisão da literatura foi realizada usando palavras-chave como "rapid MRI" e "fast brain". Um total de 15 artigos foram revisados, e os protocolos de imagem foram recuperados e combinados para criar o protocolo abaixo.

1. Posicionamento do paciente

1. Antes do posicionamento do paciente, certifique-se de que uma revisão completa das contraindicações ao uso de ressonância magnética foi concluída. Diga ao paciente que as contra-indicações para RS-MRI atualmente incluem vários tipos de implantes metálicos, como clipes vasculares, corpos estranhos, válvulas cardíacas protéticas e outros tipos de dispositivos metálicos. Escaneie o paciente com um detector de metais para garantir que não haja objetos de metal soltos.
2. Pacientes com ansiedade ou claustrofobia podem precisar de atenção especial ao posicionamento do paciente para reduzir as exacerbações dessas condições. Dê aos pacientes um alarme com uma explicação para seu uso.
   1. Consulte os membros da equipe de especialistas em vida infantil. Solicite que eles revisem os vídeos com os pacientes para prepará-los para o que esperar.
3. Algumas bobinas de ressonância magnética RS têm espelhos. Corrija-os para que o paciente possa ver fora do scanner de ressonância magnética. Certifique-se de que o posicionamento preciso do paciente seja praticado em pacientes pediátricos e que as bobinas adequadas sejam escolhidas para otimizar as imagens de ressonância magnética RS.
4. Imagem craniana
   1. Para uma ressonância magnética cerebral, posicione o paciente em decúbito dorsal e centralizado na bobina cerebral com o queixo inclinado para cima³. Use marcação de ponto de referência, sensores de toque ou marcação a laser com os olhos do paciente fechados.
   2. Forneça tampões de ouvido para conforto e segurança do paciente e almofadas de imobilização para diminuir o movimento e o ruído.
5. Imagem da coluna vertebral
   1. Coluna cervical
      1. Coloque o paciente em decúbito dorsal, com a laringe alinhada ao centro da bobina cerebral³. Use as mesmas medidas de segurança do paciente aplicadas acima.
   2. Coluna torácica
      1. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Utilize uma bobina de coluna e o centro da bobina de coluna para alinhar com o esterno³.
   3. Coluna lombar
      1. Posicione o paciente em decúbito dorsal. Use a bobina da coluna e alinhe-a centralmente cerca de 5 cm acima dos ossos ilíacos³. Use uma ressonância magnética vertical se houver dificuldade em obter a imagem⁴.
6. Técnicas de conforto
   1. Use técnicas reconfortantes para reduzir os artefatos de movimento durante a RM-RS. Tente técnicas de conforto, incluindo alimentação, panos e restrições padrão⁵.
   2. Solicite o envolvimento do responsável para ajudar com técnicas calmantes. Se um responsável não estiver disponível, envolva funcionários experientes, como especialistas em vida infantil, para tentar técnicas calmantes.
   3. Sempre tente métodos calmantes conservadores antes do escalonamento do atendimento. Se forem necessárias restrições padrão, faça uma verificação completa da pele após a remoção para avaliar se há hematomas.
7. Sedação
   1. Se o paciente continuar inconsolável apesar das técnicas calmantes, consulte a anestesiologia para obter recomendações de sedação e dosagem. Obtenha o consentimento do tutor com um aumento no atendimento.

2. Avaliação da coluna vertebral

1. As seguintes recomendações do protocolo RS-MRI capturam sequências para a detecção e avaliação de rotina de patologias da coluna vertebral. Execute essas sequências usando um scanner de 1,5 Tesla (T) ou 3T⁶.
   1. Revise parâmetros representativos, como tamanho da matriz, campo de visão (FoV), tempo de repetição (TR) e tempo de eco (TE). Siga os parâmetros da instituição ou os parâmetros listados abaixo.
2. Ajuste o campo de visão completo da série da coluna para único ou separado (cervical-torácico superior, torácico inferior-lombar/sacral). Calcule os ajustes com base no habitus corporal do paciente.
3. Avaliação Syrinx
   1. Usando o software NUMARIS/4, selecione a guia Paciente no canto superior esquerdo. No menu suspenso, selecione Navegador do paciente.
   2. Uma tela separada exibirá uma lista de opções. Nessa lista, selecione Agendador. Clique uma vez no nome do paciente, seguido do botão de registro na metade inferior da tela.
   3. Uma tela separada exibirá o nome do paciente, data de nascimento, altura e peso. Revise esses parâmetros para garantir que estejam corretos.
   4. Em posicionamento do paciente, selecione Cabeça Primeiro - Supino. Na mesma tela, em Estudo, selecione o protocolo de avaliação de não sedação de SYRINX/CABO CEDERRADO.
   5. No início do estudo de imagem, certifique-se de que a sequência do localizador esteja em execução. Essa sequência determina a orientação do estudo. Execute esta sequência 2-3 vezes em casos de lombada.
   6. Em seguida, execute as sequências axiais e sagitais selecionadas de aquisição de Fourier de meio Fourier ponderada turbo spin echo (HASTE) selecionadas.
      1. Siga o protocolo de imagem listado aqui: espessura do corte 3,0 mm, FoV 240 mm, TE 82 ms, TR 1500 ms.
   7. Após o estudo, repita a etapa 2.3.1. Na exibição da tela separada, selecione Banco de dados local.
   8. Selecione o nome do paciente e o estudo concluído. Clique em Transferir no canto superior esquerdo, seguido de Transferir para PACS.
   9. Notifique a equipe de suporte de que o estudo foi concluído e transfira o paciente para fora da sala de ressonância magnética. Assim que o paciente for removido com segurança, reúna-o com um responsável.
4. Outras patologias da coluna vertebral
   1. Se houver indicação clínica ou suspeita de patologia do cordão, adicione uma sequência T2 Short-Ti Inversion Recovery (STIR). Inclua essa sequência no protocolo acima repetindo a etapa 2.3.1.
   2. Selecione ______- Sequência SPINE WO . Selecione a sequência relevante para a parte da coluna vertebral que está sendo fotografada (ou seja, C-SPINE WO).
   3. Na lista de sequências adicionais que são preenchidas na coluna da direita, selecione a sequência STIR. Siga estes parâmetros de protocolo: espessura lisa 3,0 mm, FoV 280 mm, TE 58,0 ms, TR 4000 ms.
      1. É importante notar que o STIR anula o tecido adiposo, o que ajuda na distinção do tecido. O STIR tem melhor sensibilidade para patologias do cordão do que o HASTE, que é mais útil para o LCR e a diferenciação do cordão medular.
   4. Repita as etapas 2.3.7 a 2.3.8 para transferir as imagens adicionais para interpretação pelo radiologista.

3. Avaliação de lesão cerebral traumática

1. Execute o protocolo recomendado com um scanner de 1,5 T ou 3 T. Selecione scanners na lista disponível na Tabela 1.
2. Certifique-se de que as sequências de lesão cerebral traumática (TCE) incluam, entre outras, recuperação de inversão atenuada por fluido axial (FLAIR), sequências de eco de gradiente axial (GRE), imagem ponderada por difusão axial (DWI) - eco de spin turbo de disparo único e HASTE axial e coronal.
3. Esteja ciente de que podem existir variações insignificantes em TE, TR, tamanho da matriz e campo de visão. Siga os protocolos de imagem institucionais ou os parâmetros listados abaixo.
   1. Digno de nota: As sequências T2 GRE e T2 HASTE provavelmente identificam patologia traumática.
4. Hemorragia
   1. Siga as etapas 2.3.1-2.3.3 para selecionar o paciente para o estudo. Depois de selecionar o posicionamento do paciente como Head First Supin, em Estudo, selecione NEURO BRAIN.
   2. Uma lista adicional de protocolos será preenchida e, nessa lista, selecione PEDS TRAUMA. Revise esta lista para garantir que ela contenha as sequências listadas acima na etapa 3.2.
   3. Para suspeita de hemorragia, certifique-se de que um radiologista interprete as imagens GRE. Use estes parâmetros para obter a melhor qualidade de imagem GRE: espessura do corte 4,0 mm, FoV 230 mm, TE 2,46 ms, TR 240 ms.
      NOTA: Esta sequência é notável pelo aumento da detecção de hemorragia extra-axial quando comparada à TC.
   4. Repita as etapas 2.3.7 a 2.3.8 para transferir as imagens adicionais para interpretação pelo radiologista.
5. Lesão axonal difusa
   1. Além da sequência GRE, adicione uma imagem ponderada de suscetibilidade axial (SWI) adicional à avaliação de lesão axonal difusa.
      NOTA: As imagens SWI são mais sensíveis que o GRE em termos de volume e número de lesões hemorrágicas detectadas.
   2. Repita as etapas 3.4.1 a 3.4.2. Use estes parâmetros para obter a melhor qualidade de imagem SWI: espessura do corte 3,0 mm, FoV 220 mm, TE 20 ms, TR 27 ms.
   3. A imagem SWI pode resultar em tempos de aquisição mais longos quando comparada ao GRE e, portanto, é mais provável que seja degradada por artefatos de movimento. Revise as técnicas calmantes acima para ajudar a reduzir os artefatos de movimento.
6. Fraturas cranianas
   1. Para suspeita de fraturas cranianas, as sequências acima têm pouca sensibilidade. Adicione uma sequência de ressonância magnética de osso preto ao protocolo acima.
   2. Selecione a sequência de osso preto retornando à guia Navegador do paciente . Nesta guia, selecione o protocolo Neuro Brain .
   3. Na lista de protocolos adicionais exibida à esquerda, selecione PEDS Trauma seguido pela sequência Black Bone .
   4. A sequência de osso preto é uma sequência GRE com TE e TR mais curtos e um ângulo de inversão ideal para diferenciar tecidos moles e ossos. Selecione estes protocolos de imagem ^1,7: TE 4,20 ms, TR 8,60 ms e ângulo de inversão de 5° na guia Rotina da tela de propriedades do estudo.
   5. A TC de crânio é o padrão-ouro para avaliação de fraturas cranianas, como visto na Figura 1. Discuta riscos e benefícios com os responsáveis e determine o curso mais apropriado. Se o paciente tiver concluído uma pesquisa esquelética na investigação de LCT, examine a radiografia do crânio antes de iniciar a TC de crânio.

4. Avaliação de hidrocefalia e shunt

1. Execute o protocolo em 1,5 T ou 3 T. Revise as sequências com hardware e software padrão disponíveis comercialmente.
2. Avaliação da hidrocefalia
   1. Siga as etapas 2.3.1-2.3.3 para selecionar o paciente para o estudo. Depois de selecionar o posicionamento do paciente como Head First Supin, em Estudo, selecione Neuro Brain.
   2. Uma lista adicional de protocolos será preenchida. Nessa lista, selecione Sequência rápida.
   3. Comece o estudo com uma sequência de localizadores chamada AAHScout. Certifique-se de que essa sequência do localizador comece automaticamente no início do estudo.
   4. Para avaliação da hidrocefalia, inclua uma sequência ponderada em T1 TurboFLASH e uma sequência ponderada em T2 HASTE. A sequência TurboFLASH é uma sequência GRE modificada com ângulos TE, TR e flip mais curtos.
      1. Para HASTE T2 realizado em 1,5 T, use os seguintes parâmetros recomendados⁸: Tempo de repetição (TR) 744 ms, tempo de eco 104 ms, ângulo de inversão 150°, campo de view 230 mm, matriz 256 × 156, número de aquisições 1, espessura do corte 4 mm com salto de 1 mm e fator I-PAT de 2.
      2. Para HASTE T2 realizado em 3 T, use os seguintes parâmetros recomendados⁸: 3-Tesla: TR 358 ms, tempo de eco 90 ms, ângulo de inversão 150°, campo de view 220 mm, matriz 256 × 156, número de aquisições 1, espessura do corte 4 mm com salto de 1 mm e fator I-PAT de 2.
         NOTA: As imagens de peso HASTE T2 fornecem a melhor qualidade de imagem para avaliação ventricular. Se um cateter for colocado, as imagens ponderadas em T1 do TurboFLASH são mais adequadas para a visualização do cateter.
   5. Use estes protocolos de imagem para a sequência ponderada em T1 do TurboFLASH: espessura do corte 4,0 mm, FoV 230 mm, TE 2,46 ms, TR 240 ms. Viewa guia Exame à esquerda, certifique-se de que ambas as sequências estejam em três planos - axial, sagital e coronal. A imagem multiplanar fornece melhor visualização do cateter quando comparada com a imagem uniplanar.
   6. Transfira imagens usando as etapas 2.3.7 a 2.3.8.
3. Avaliação de shunt
   1. Siga o protocolo acima para avaliação da hidrocefalia. Repita a sequência de imagem até obter uma visualização clara do cateter de derivação.
      NOTA: Um resumo das sequências recomendadas pode ser encontrado abaixo na Tabela 1. Apenas sequências de alto rendimento são incluídas.

Resultados

Avaliação da coluna vertebral
Ryan et al. realizaram um estudo prospectivo para determinar a viabilidade da ressonância magnética rápida da coluna vertebral na avaliação da siringe em pacientes pediátricos. Pacientes com malformações de siringe ou Chiari conhecidas ou suspeitas foram submetidos a ressonância magnética rápida da coluna vertebral (HASTE) e RM padrão sem contraste. As imagens foram revisadas cegamente por neurorradiologistas pediátricos que mediram os seguintes desfechos: presença ou ausência de siringe, medição da siringe, posição do clônus, ectopia e grau tonsilar cerebelar e detecção de filum. Eles identificaram siringe (sensibilidade de 87,8%, especificidade de 94,7%) se maior que 2,3 mm de tamanho e se o paciente tivesse mais de 1 ano de idade. Não houve diferença clinicamente significativa entre a ressonância magnética rápida da coluna vertebral e a imagem padrão da coluna vertebral⁹. Um exemplo de siringe lombossacral identificada por RM-RS pode ser visto na Figura 2.

Gewirtz et al. realizaram uma revisão retrospectiva de prontuários de pacientes submetidos a ressonância magnética rápida da coluna vertebral. Os exames dos pacientes (n = 45) foram revisados e comparados com laudos radiográficos e anotações clínicas, e 47 exames foram incluídos na análise. As indicações clínicas para o exame incluíram avaliação de siringe (n = 30) e disrafismo espinhal (n = 22). Todas as 47 varreduras foram interpretáveis e utilizáveis (n = 8 artefatos de movimento moderado). Os exames de acompanhamento padrão subsequentes da ressonância magnética (n = 7) foram concluídos em 1 ano e nenhuma nova anormalidade foi detectada¹⁰.

Avaliação de traumatismo cranioencefálico
Lindberg et al. realizaram um estudo de coorte prospectivo onde tentaram RS-MRI em crianças <6 anos de idade que tinham uma TC de crânio anterior. Os desfechos primários foram viabilidade e precisão. A viabilidade foi medida pela taxa de conclusão da RM-RS e pelo tempo de imagem. A acurácia foi medida em relação à TC e avaliada pela capacidade da RM-RS de identificar fratura craniana, hemorragia intracraniana e lesão parenquimatosa. Um total de 223 RS-MRIs foram realizadas com um tempo médio de imagem de 365 s. Dos 111 pacientes identificados com TCE na TC, a RM-RS detectou 103 deles (sensibilidade 92,8%, intervalo de confiança de 95% 86,3-96,3). A RMR não detectou 6 fraturas cranianas isoladas e 2 hemorragias subaracnoides. Esses achados concluíram que a RM-RS é viável e precisa em relação à TC em pacientes clinicamente estáveis⁵.

Kessler et al. realizaram uma revisão sistemática do uso de RS-MRI no cenário de traumatismo cranioencefálico pediátrico. Um total de 13 artigos foram identificados e revisados. Além do artigo de Lindberg listado acima, eles revisaram Kralik et al., Missios et al. e Sheridan et al., que foram uma combinação de estudos retrospectivos e prospectivos de ressonância magnética multissequência. Esses quatro estudos concluíram que a RM-RS pode ser usada sem modalidades de imagem concomitantes. Estudos adicionais que utilizaram RM-RS apenas com imagem ponderada em T2 triplanar foram revisados e comparados com HCT concomitante ou ressonância magnética cerebral padrão. A sensibilidade e a especificidade da RM-RS foram de 100% e 97% para a detecção de HPI, 86% e 96% para hemorragia extra-axial, 10% e 100% para HSA, 50% e 100% para HIV e 47% e 97% para fraturas cranianas, respectivamente. Além disso, Ryan et al. discutiram a diminuição da sensibilidade da RM-RS a fraturas cranianas, observando que apenas 11 das 41 fraturas foram detectadas. Os artigos que revisaram a utilização da sequência T2 concluíram apenas que, em todas as patologias, a sensibilidade à patologia do TCE foi aumentada quando usada concomitantemente com o HCT. Para abordar a má detecção de fraturas cranianas por RS-MRI, um artigo de Dremmen et al. foi revisado, que incluiu a nova sequência de osso preto para imagens ponderadas em T1 e determinou que a RS-MRI tinha uma sensibilidade e especificidade de 66,7% para fratura craniana detectada. Dessas fraturas cranianas, houve 2 falsos negativos e 2 falsos positivos. Posteriormente, observou-se que os falsos positivos eram suturas e a população de pacientes mais afetada por esses achados eram crianças menores de 2 anos. Por fim, um conglomerado de artigos foi revisado onde a RS-MRI sozinha foi comparada a coortes pareadas que receberam imagens padrão (HCT/ressonância magnética cerebral padrão). Cohen et al. descobriram que mais anormalidades radiográficas foram encontradas no grupo HCT, e esses pacientes foram, em média, triados em níveis mais altos de atendimento. A partir desta revisão sistemática, Kessler et al. concluíram que a RM-RS é uma opção promissora quando comparada com o HCT e a RM padrão, mas pode ser menos sensível à patologia traumática e que as modalidades de imagem apropriadas devem ser selecionadas no contexto clínico e institucional¹.

Ryan et al. examinaram a capacidade das sequências T2 de RS-MRI de detectar hemorragia intracraniana. Os pacientes que se apresentaram ao hospital pediátrico com hemorragia intracraniana aguda na TC tiveram uma RM-RS de acompanhamento 48 h depois, e as duas modalidades de imagem foram comparadas. A RMR teve sensibilidade modesta para detectar hemorragias subdurais e epidurais na ausência de TC prévia; a sensibilidade variou de 61% a 74%, mas aumentou para 80% a 86% com a revisão da TC prévia. A adição de sequências GRE às sequências T2 padrão aumentou a sensibilidade de detecção de hemorragia subaracnóidea de 10% a 25% para 71% a 93%. Ryan et al. incluíram que a RM-RS com GRE é mais sensível para detectar hemorragias intracranianas quando a TC prévia está disponível e não é adequada para substituir a TC na avaliação inicial⁶. Um T2 Haste de RS-MRI mostrando hemorragia extra-axial direita ao longo da convexidade cerebral direita é mostrado na Figura 3.

Avaliação de hidrocefalia e shunt
Uma revisão retrospectiva de prontuários conduzida por O'Neill et al. incluiu pacientes submetidos a RS-MRI e comparou com HCT anterior. A mediana de idade foi de 1,3 anos. Os pacientes foram submetidos a uma média de 2,38 RS-MRI e 10,1 HCTs. Todas as ressonâncias magnéticas foram revisadas por um radiologista e neurocirurgião cego, e a qualidade da imagem e a visualização do cateter foram classificadas. Os desfechos secundários foram a quantidade de artefato de movimento e o tamanho ventricular. O radiologista classificou 51,2% das ressonâncias magnéticas como tendo excelente qualidade de imagem em comparação com os 76,5% avaliados pelo neurocirurgião. Além disso, houve diferenças na visualização do cateter pelos radiologistas (24,4%) quando comparados aos neurocirurgiões (42,9%), e a visualização foi mais problemática no cenário de pequenos ventrículos. Concluiu-se que a RM-RS axial fornece boa visualização da anatomia ventricular com risco de potencial falha valvar¹¹. Um exemplo disso pode ser visto na Figura 4, que demonstra uma visão sagital de um cateter de derivação (Figura 4A) e uma incidência axial mostrando ventriculomegalia (Figura 4B).

Yue et al. realizaram uma revisão retrospectiva de prontuários em dois locais para comparar a ressonância magnética RS versus a tomografia computadorizada sem contraste na avaliação do mau funcionamento do shunt de pacientes pediátricos que se apresentaram ao pronto-socorro. O mau funcionamento do shunt foi definido como revisão neurocirúrgica necessária do shunt dentro de 30 dias após a imagem inicial. Foram utilizados 997 exames na análise (RM-RS= 724, TC=273). Houve um total de 235 revisões de shunt (RM-RS= 188, CT= 47). A sensibilidade para detectar mau funcionamento do shunt no grupo RS-MRI foi de 58,5% (IC 95% 51,1%-65,6%) e a especificidade foi de 93,3% (IC 95% 90,8%-95,3%). No grupo TC, a sensibilidade para detectar mau funcionamento do shunt foi de 53,2% (IC 95% 38,1%-67,9%) e a especificidade foi de 95,6% (IC 95% 92%-97,9%). Verificou-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre sensibilidade (p=0,51) ou especificidade (p=0,23)¹².

Boyle et al. conduziram uma revisão retrospectiva de prontuários de centro único de pacientes pediátricos que se apresentaram ao Boston's Children's ED com preocupações sobre o mau funcionamento do shunt para determinar a precisão diagnóstica entre a ressonância magnética craniana rápida e a TC para diagnosticar o mau funcionamento do shunt ventricular. O mau funcionamento do shunt foi definido como a necessidade de intervenção cirúrgica devido a alterações mecânicas do fluxo do shunt dentro de 72 h após a avaliação inicial do DE. O teste de não inferioridade da acurácia da TC cranial rápida para o diagnóstico de mau funcionamento do shunt, com margem de não inferioridade de 10%, foi utilizado como análise primária. Um total de 698 visitas ao pronto-socorro foram incluídas na análise (entre 286 pacientes), das quais os pacientes receberam exames rápidos de ressonância magnética craniana (n = 362) e tomografia computadorizada (n = 336). As visitas ao pronto-socorro (n = 140) resultaram em revisão do shunt. A precisão da RM-RS foi semelhante à das tomografias computadorizadas para diagnosticar mau funcionamento do shunt ventricular (81,8% de RM vs. 82,4% de TC), com um aumento no uso de RM-RS durante o período do estudo. O atendimento neurocirúrgico e a modalidade de neuroimagem foram positivamente correlacionados (χ² = 93,9, P < 0,001)¹³.

Boyle e Nigrovic revisaram a literatura para comparar as diferentes modalidades de neuroimagem usadas para diagnosticar o mau funcionamento do shunt em pacientes pediátricos no ambiente emergente. Uma revisão da literatura conclui que a RM rápida de crânio é uma modalidade alternativa não inferior em comparação com a TC no diagnóstico de revisão de shunt em crianças¹⁴. A Tabela 2 apresenta um resumo dos resultados representativos e suas conclusões 1,5,6,9,10,11,12,13,14.

Figura 1: TC de crânio para avaliação de fraturas cranianas. Esta imagem mostra a TC de crânio padrão-ouro. Uma fratura parietal esquerda de 0,40 cm pode ser vista. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Imagem da coluna vertebral T2 mostrando siringe. A imagem mostra uma siringe lombossacral identificada por ressonância magnética RS. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Achados de TCE da RM-RS. A imagem é uma Haste T2 da RS-MRI mostrando hemorragia extra-axial direita ao longo da convexidade cerebral direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: RS-MRI T2 HASTE para avaliação de shunt e ventriculomegalia. (A) Uma sequência T2 HASTE mostrando uma visão sagital de um cateter de derivação. (B) Uma imagem axial T2 HASTE mostrando ventriculomegalia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resumo das sequências de RS-MRI para patologia do SNC. A tabela fornece um resumo das sequências de ressonância magnética recomendadas dos protocolos combinados acima. BB= osso preto Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Resumo dos resultados representativos. A tabela fornece um resumo dos resultados representativos, mostrando o tipo de estudo, sequências comparativas, sensibilidade e especificidade e conclusões. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

A RS-MRI oferece uma ferramenta alternativa de diagnóstico por imagem em pacientes pediátricos. A RS-MRI usa sequências ponderadas em T2 para visualizar patologias cranianas e espinhais, com tempos de varredura mais rápidos do que as modalidades tradicionais de neuroimagem.

Por meio de revisão de literatura e observação, desenvolvemos um protocolo para o uso da RM-RS. Descobrimos que as sequências mais relevantes para o diagnóstico de patologias da coluna vertebral foram T2 HASTE e STIR. Além disso, T2 GRE e HASTE foram mais propensos a identificar patologia traumática. Por fim, o T2 HASTE forneceu a melhor qualidade de imagem para avaliação ventricular na hidrocefalia, enquanto as imagens ponderadas em TurboFLASH T1 são mais adequadas para visualização do cateter. A sequência T2 HASTE foi crucial para o diagnóstico de todas as patologias discutidas acima. A redução da radiação ionizante e da exposição à sedação são benefícios significativos da RM-RS, mas pacientes mais ativos podem necessitar de sedação, reduzindo alguns desses benefícios. Neste protocolo, discutimos várias técnicas calmantes para reduzir artefatos de movimento em pacientes ativos. Além disso, comparamos o uso de RS-MRI com as modalidades de imagem tradicionais e descobrimos que a RS-MRI era comparável às modalidades de imagem tradicionais no diagnóstico de mau funcionamento do shunt, siringe e hemorragia extra-axial. Embora comparáveis, as limitações clínicas e logísticas dificultam a implementação da RM-RS, que descrevemos a seguir.

A maioria das pesquisas neste setor é feita por meio de revisão retrospectiva de prontuários. As revisões retrospectivas de prontuários são propensas a vieses, incluindo recall, classificação incorreta e viés de amostragem. Como os dados foram obtidos por meio de revisão retrospectiva de prontuários, a avaliação dos resultados dependeu da documentação dos provedores, interpretações de imagem e opinião clínica do revisor. Embora sejam feitos esforços para reduzir esse viés, os achados das revisões retrospectivas de prontuários são específicos para a população estudada e podem não ser generalizáveis para os pacientes encontrados clinicamente.

O'Neill et al. discutiram o custo como uma barreira potencial para a implementação clínica da RM-RS. Eles discutiram que os honorários técnicos e profissionais para RS-MRI eram de US$ 1800 e US$ 170, respectivamente, e os de uma TC de crânio eram de US$ 1200 e US$ 123, concluindo que o RS-MRI era US$ 647 mais caro por sessão de imagem⁹. Embora o custo possa variar de acordo com a instituição, o aumento do custo da ressonância magnética pode favorecer desproporcionalmente seu uso em instituições com recursos, o que amplia ainda mais as disparidades de saúde.

No parágrafo acima, observa-se que a RS-MRI tem honorários profissionais mais altos. Isso é secundário ao aumento do treinamento necessário para realizar ressonâncias magnéticas de RS, especialmente na população pediátrica. Com as recentes crises de pessoal, os hospitais podem não estar equipados para contratar e treinar adequadamente os indivíduos para administrar a ressonância magnética RS. Além disso, não existe um protocolo padronizado para RS-MRI, o que representa uma barreira adicional para o treinamento de tecnólogos de radiação novos ou inexperientes.

Yue et al. discutem o aumento dos tempos de aquisição para RS-MRI, observando que o tempo estimado de imagem para TC cerebral sem contraste é de 5 a 10 s versus o tempo estimado de imagem de 3-5 min para RS-MRI. O tempo de exame da RM-RS é estimado em 45 s por plano, usando planos de imagem axial, sagital e coronal¹³. Embora os tempos de aquisição possam ser variados e os atrasos possam ser multifatoriais, o aumento dos tempos de aquisição pode representar um risco para pacientes hemodinamicamente instáveis.

Uma consequência conhecida das RMs RS são os artefatos de movimento que resultam em imagens de baixa qualidade que levam a uma interpretação inconclusiva. A baixa qualidade da imagem secundária a artefatos de movimento pode exigir uma TC ou RNM de acompanhamento. Isso pode prolongar a investigação diagnóstica e resultar em aumento da exposição à radiação e à sedação em pacientes pediátricos, o que anula os benefícios sugeridos da RM-RS. Técnicas Integradas de Aquisição Paralela (iPAT) e outras tecnologias compensatórias estão sendo desenvolvidas para melhorar os artefatos de movimento e a visualização de imagens, mas isso ainda pode ser considerado uma limitação de seu uso clínico.

Para trauma especificamente, a RM-RS pode não detectar anormalidades estruturais e migratórias e, embora não seja clinicamente significativa, pode ser necessária para a investigação do trauma e determinação da cronicidade. Além disso, a RM-RS tem baixa sensibilidade e especificidade para detecção de fraturas cranianas. A sequência de osso negro foi adicionada à RM-RS para aumentar a sensibilidade, mas quando comparada com o HCT, o osso negro tem notáveis falsos negativos e falsos positivos ^1,7. Essas imprecisões podem distorcer a avaliação clínica dos provedores.

Destaca-se um protocolo para o uso da RM-RS para avaliação da coluna, TCE e hidrocefalia desenvolvido por meio de revisão e observação da literatura, concluindo que o T2 HASTE é o mais sensível para todas as patologias. Embora a RS-MRI forneça o benefício adicional de redução da exposição à radiação e redução da sedação em pacientes pediátricos, existem limitações práticas e barreiras para a transição completa da RS-MRI no ambiente clínico.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Campainha de alarme	Siemens
Bobinas cerebrais e espinhais	Siemens
Formulário de consentimento a ser preenchido pelos pais ou responsável;	Sistema de Saúde Local	N/A
Tampões de ouvido	Tampões de Ouvido Clássicos 3M	https://www.3m.com/3M/en_US/p/?Ntt=classic+ear+plugs
Detector de Metais Ferroguard	Metrasens	https://www.metrasens.com/solution/ferroguard-assure/
Restrições de imobilização	Siemens
Marcadores de referência, marcadores a laser ou sensores de toque	Siemens
corte de energia MR	Siemens
botão de têmpera MR	Siemens
scanner de ressonância magnética	Magnetom Avanto	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/magnetic-resonance-imaging/0-35-to-1-5t-mri-scanner/magnetom-avanto	Outras marcas: Discovery 750, scanners HDXT Signa, GE Healthcare, Aera e Skyra, Siemens, Erlangen e
Alemanha Tecnólogo em radiologia	Sistema de Saúde Local	N/A
Radiologista	Sistema de Saúde Local	N/A
Hardware e software padrão de ressonância magnética	NUMARIS	Versão 4
Almofadas e almofadas de suporte	Medline	www.medline.com	Alternativa: Eletrodinâmica de qualidade

https://www.siemens.com/global/en/products/buildings/fire-safety/evacuation/notification-ul.htmlhttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaging