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Artigo de método

Pequena incisão metacarpal para síndrome do túnel do carpo

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DOI:

10.3791/65808

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5 de abril de 2024

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1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, 2Department of Orthopedics, Liangzhu Branch of the First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University (The First People's Hospital Of Yuhang District, Hangzhou), 3Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital

Neste artigo

Resumo

A descompressão do túnel do carpo com transecção do ligamento transverso do carpo é um tratamento muito bem-sucedido da síndrome do túnel do carpo. A técnica padrão de incisão curva longa tornou-se o melhor tratamento para a descompressão do aprisionamento do nervo mediano. Aqui apresentamos a liberação do túnel do carpo de pequena incisão metacarpal (MSICTR) no tratamento da síndrome do túnel do carpo (STC).

Resumo

As técnicas endoscópicas de liberação do túnel do carpo (ECTR) foram estabelecidas como um tratamento bem-sucedido para a síndrome do túnel do carpo e provaram ser tão eficazes quanto as técnicas tradicionais de liberação aberta do túnel do carpo (OCTR) no alívio da dor e dormência. No entanto, os pacientes submetidos ao OCTR têm maior probabilidade de sentir sensibilidade na cicatriz e dor no pilar e demorar mais para retornar ao trabalho.

Apresentamos aqui um método de pequena incisão metacarpal para liberação do túnel do carpo (MSICTR) como uma alternativa segura, confiável e econômica de descompressão cirúrgica do nervo mediano do punho. Esta técnica utiliza uma pequena incisão no metacarpo e visualização direta do conteúdo do nervo mediano e do túnel do carpo, reduzindo o risco de lesão permanente e neurastenia quando comparada ao OCTR tradicional. O MSICTR também é adequado para o exame do nervo mediano, da bainha do tendão circundante ou de lesões que ocupam espaço.

O MSICTR está associado a tempos de operação mais curtos, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos quando comparado ao OCTR tradicional. Portanto, o MSICTR é uma descompressão cirúrgica eficaz do nervo mediano para o tratamento da síndrome do túnel do carpo.

Introdução

A síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum de aprisionamento de nervos periféricos causado pela compressão do nervo mediano na região do punho, especialmente no canal do carpo. As manifestações clínicas da STC são diversas e podem incluir dor, dormência, fraqueza e atrofia muscular da mão 1,2, o que pode afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico da STC é tipicamente baseado em manifestações clínicas e exame físico, apoiado por estudos eletrofisiológicos, como testes eletrodiagnósticos 3,4. Para pacientes com sintomas leves, o tratamento conservador pode ser suficiente, mas para aqueles com sintomas moderados a graves, a intervenção cirúrgica é frequentemente necessária5.

Muitas técnicas cirúrgicas 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,
18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35 foram desenvolvidos para o tratamento da STC, cada um com suas vantagens e desvantagens 6,7,8. A descompressão aberta do túnel do carpo com uma incisão palmar longa e curva padrão é uma técnica comumente usada; no entanto, está associada a várias complicações, como sensibilidade cicatricial, insatisfação estética e perda de preensão manual e força de pinça 3,7,9,10. Portanto, há necessidade de uma técnica cirúrgica que seja eficaz no tratamento da STC, mas também minimamente invasiva e associada a menos complicações.

O objetivo deste estudo é introduzir uma técnica de pequena incisão metacarpal para liberação do túnel do carpo (MSICTR) no tratamento da STC e resumir nossa experiência. Essa técnica utiliza uma pequena incisão feita na base da palma da mão, sobre o túnel do carpo, permitindo a visualização direta do conteúdo do nervo mediano e do túnel do carpo (Figura 1). As vantagens do MSICTR incluem menor tempo de operação, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos quando comparados às técnicas tradicionais de descompressão aberta do túnel do carpo3.

Estudos anteriores mostraram que o MSICTR é uma técnica cirúrgica eficaz e segura para o tratamento da STC 13,16,17,18,20,24,26,27,28. O MSICTR tem sido associado a baixas taxas de complicações pós-operatórias, como sensibilidade cicatricial, infecção e dano do nervo mediano17. Além disso, o MSICTR pode fornecer visualização direta do conteúdo do nervo mediano e do túnel do carpo, garantindo a liberação completa do túnel do carpo e reduzindo o risco de compressão residual18. A técnica MSICTR é adequada para pacientes com STC que falharam no tratamento conservador e são adequados para cirurgia. Pode ser usado em pacientes com sintomas leves a graves de STC e é particularmente adequado para aqueles que estão preocupados com os resultados cosméticos e o tempo de recuperação pós-operatória. No entanto, o MSICTR não deve ser usado em pacientes com distúrbios de coagulação ou naqueles que não são adequados para anestesia geral.

Em resumo, o MSICTR é uma técnica cirúrgica segura e eficaz para o tratamento da STC que apresenta vantagens sobre as técnicas tradicionais de descompressão aberta do túnel do carpo. Está associado a menor tempo de operação, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos. No entanto, mais ensaios clínicos randomizados são necessários para comparar o MSICTR com outras técnicas cirúrgicas para STC para estabelecer sua verdadeira eficácia e segurança.

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Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição e todos os pacientes forneceram consentimento informado antes de participar do estudo.

1. Etapas pré-operatórias

  1. Exclua pacientes com radiculite cervical, lesão do plexo braquial, síndrome do pronador e ruptura do nervo antes da operação.
  2. Defina a síndrome do túnel do carpo com base em dormência persistente, formigamento, dor e fraqueza muscular na área de distribuição do nervo mediano, exame físico positivo (sinal de Tinel, teste de compressão do punho, fraqueza ou atrofia do músculo tenar) e eletromiografia.

2. Procedimentos cirúrgicos iniciais

NOTA: Preste atenção à anatomia anormal dos nervos e vasos sanguíneos durante a operação.

  1. Preparo pré-operatório
    1. Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com o membro afetado e um torniquete é amarrado na extremidade proximal do braço. Prepare a extremidade distal do membro afetado e envolva-a de maneira asséptica de rotina sob anestesia do plexo braquial ou anestesia geral. Coloque as palmas das mãos do paciente para cima sobre a mesa e fixe-as adequadamente em um pequeno pedaço quadrado de pano.
      NOTA: Durante a operação, evite danificar o ramo cutâneo palmar visível do nervo mediano e prolongar o uso do torniquete.
  2. Incisão na pele
    1. Corte a pele longitudinalmente ao longo da incisão marcada cirurgicamente na palma da mão e faça uma incisão longitudinal de 3 cm de comprimento. Dissecar cuidadosamente a camada de gordura subcutânea (Figura 2C), tomando cuidado para proteger os pequenos ramos do nervo cutâneo palmar, que podem atravessar proximalmente através da incisão.
  3. Separação subcutânea
    1. Retraia o tecido subcutâneo e proteja o nervo mediano. Em seguida, separe e faça uma incisão na fáscia palmar. Use uma pinça vascular lisa e curva para separar nitidamente o tecido abaixo do ligamento transverso do carpo e use uma tesoura curva e sem corte para cortar o ligamento transverso proximal do carpo ou a fáscia do antebraço.
  4. Liberação do canal do carpo
    1. Localize a extremidade distal do ligamento transverso do carpo, onde o ligamento é relativamente fraco. Faça uma incisão acentuada do ligamento transverso do carpo entre o arco palmar superficial e a extremidade distal do ligamento transverso do carpo, sob a orientação da identificação precisa da posição do nervo mediano para evitar lesão do nervo mediano devido a qualquer desvio de posição.
      1. Identifique o tecido antes de cortar qualquer estrutura de tecido e evite danificar o nervo ulnar, o nervo mediano (incluindo o ramo motor) e o arco palmar.
    2. Realize a dissecção abaixo do ligamento transverso do carpo usando uma pinça vascular lisa e curva. Ao se separar ao longo do lado ulnar do nervo mediano durante a operação, evite danificar seu ramo motor, que pode estar localizado abaixo ou através do ligamento.
      NOTA: Operar no lado ulnar do nervo mediano evita danos ao nervo ulnar que corre dentro do canal de Guyon, permitindo uma maior identificação das estruturas dorsais do túnel do carpo.
  5. Liberação do ligamento transverso do carpo
    1. Separe e incise nitidamente o ligamento transverso do carpo. Tome cuidado para puxar o afastador para cima do ligamento transverso do carpo incisado neste momento para proteger o nervo mediano abaixo dele e evitar danos ao ramo de comunicação entre o nervo mediano e o nervo ulnar.
    2. Corte o ligamento transverso do carpo com uma tesoura ao longo do lado ulnar do nervo mediano sob visão direta através da incisão (Figura 3A). Mantenha a incisão no lado ulnar do músculo palmar longo e corte ao longo da borda ulnar do ligamento transverso do carpo e da borda ulnar do tendão palmar longo para evitar danos ao arco palmar superficial, nervo cutâneo palmar e o ramo recorrente do nervo mediano.
    3. Pare totalmente o sangramento quando a incisão for exposta. Antes de liberar o ligamento transverso do carpo durante a operação, tome cuidado para distinguir o arco palmar superficial, o canal de Guyon (canal do nervo ulnar do punho) e o túnel do carpo.
    4. Use um afastador para puxar a pele perto da incisão e liberar o ligamento transverso do carpo até o nível da prega do carpo de flexão distante (Figura 3B). Sob visão direta, use uma tesoura de ponta romba para incisar a fáscia proximal do antebraço 2-3 cm para permitir que um dedo passe pela fáscia (Figura 3C). Em seguida, use um afastador para puxar a pele distal à incisão e afrouxe o ligamento transverso do carpo e a fáscia palmar até o nível do ramo do nervo mediano.
    5. Durante a operação, verifique se há alguma lesão ou lesão no fundo do canal do carpo para que o nervo mediano possa ser completamente liberado e as estruturas vitais não sejam danificadas (Figura 3D). Se a compressão local residual ainda estiver presente, considere procedimentos adicionais de liberação para liberar o epineuro.
  6. Incisão fechada
    1. Depois que a incisão parar completamente o sangramento, afrouxe o torniquete, enxágue a incisão cirúrgica com solução salina normal, verifique novamente se há sangramento na incisão e use eletrocoagulação bipolar para parar o sangramento se houver algum sangramento. Familiarize-se com o curso do nervo do dedo ulnar no dedo médio e no dedo anelar. Por fim, dobre a borda da pele sem tensão.
    2. Anestesiar a margem da pele da incisão com lidocaína e fechá-la intermitentemente com suturas 5-0. Cubra a incisão com gaze grossa e solta para que os dedos possam se mover livremente (Figura 2D). Incentive o movimento dos dedos e o uso leve dos dedos imediatamente após a operação.

3. Cuidados pós-operatórios

  1. Escolha gaze grossa para cobrir a ferida; Para garantir que os dedos possam se mover livremente, escolha uma cinta palmar para fixar por 3-4 semanas.
  2. Após 3-4 semanas, remova a cinta palmar e continue o tratamento.
    NOTA: Em geral, leva de 6 a 9 meses para o paciente para que os sintomas desapareçam completamente.
  3. Certifique-se de que o paciente mova os dedos imediatamente após a operação e forneça analgésicos apropriados.
  4. Levante o membro afetado e coloque-o com gelo por 48-72 h após a operação.
  5. Troque o curativo 3-5 dias após a operação. Oriente o tratamento pós-operatório de feridas. Remova os pontos 10-14 dias após a operação. Desenvolva um plano razoável para o tratamento das mãos e retorno ao trabalho.
  6. Incentive o paciente a mover o pulso livremente 2-3 meses após a operação e em intensidade total 6-12 meses após a operação. Avalie o alívio dos sintomas de dormência e formigamento pós-operatórios e alterações na sensação, atrofia tenar e força muscular após a operação.

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Resultados

É importante discutir o tempo de recuperação com o paciente antes da operação para tornar realista a expectativa do paciente sobre o resultado da operação. O marcador cirúrgico simplifica a identificação das incisões cirúrgicas (Figura 2A).

Quando a abordagem cirúrgica é realizada de acordo com os passos acima, todos os locais doentes do ligamento transverso do carpo e da fáscia metacarpal adjacente podem ser tocados sem nenhum problema (Figur...

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Discussão

A descompressão cirúrgica do túnel do carpo combinada com a transecção do ligamento transverso do carpo tem sido uma operação muito bem-sucedida para o tratamento da STC 11,12,13,14,15,16. Ao longo dos anos, o procedimento de descompressão do túnel do carpo foi desenvolvido para reduzir complicações e efeitos colaterais assoc...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado por um fundo do Programa de Educação Colaborativa Universidade-Indústria do Ministério da Educação em 2021 (número do projeto: 202101312014) e um fundo do Programa de Educação Colaborativa Universidade-Indústria do Ministério da Educação em 2022 (número do projeto: 220905634190447).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sutura absorvívelShandong Boda Medical supplies Co., Ltd.01-1517-8817-2A sutura absorvível em sutura cirúrgica, após implantação em tecido humano, pode ser degradada e absorvida pelo corpo humano, e não precisa remover pontos, mas sim para evitar a dor da remoção da sutura de um novo tipo de material de sutura.
Lâmina cirúrgica asséptica descartávelHuaiyin Medical equipment Co., Ltd.yuxiezhuzhun20192150063É usado para cortar tecidos moles durante a cirurgia.
Membrana cirúrgica asséptica descartávelZhejiang Chun'an Renhe Medical products Industry and Trade Co., Ltd.zhechunxiebei20180017haoPode ser usado para cobrir e proteger os órgãos de pacientes cirúrgicos da infecção bacteriana em operações hospitalares. ao mesmo tempo, pode ser usado para a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear, o órgão B-ultrassom e o outro exame de imagem da inspeção.
Dispositivo de infusão descartávelShandong Weigao Group Medical Polymer products Co., Ltd.1401275143736Infusão intravenosa clínica
Luvas cirúrgicas de borracha esterilizada descartáveisShanghai Huaxin Medical Materials Co., Ltd.huxiezhuzhun20172660706É usado em procedimentos cirúrgicos para proteger pacientes e usuários, para evitar infecções cruzadas, e não é adequado para luvas de exame ou luvas de procedimento.
Pinça hemostáticaHunan Kefu Medical Technology Development Co., Ltd.xiangxiezhuzhun20192150038O fórceps hemostático é um tipo de instrumento cirúrgico que pode bloquear o sangue apertando os vasos sanguíneos.
Pinça de hidrocoagulação de gota bipolar LM (eletrodo de ablação hemostática durante a cirurgia)Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.20222068536PLM pinça de hidrocoagulação de gota bipolar (eletrodo de ablação hemostática durante a cirurgia) para eletrocoagulação de tecido
Pinça médicaYangzhou Euro Science and Technology Development Co., Ltd.6803Pinças médicas são usadas para segurar tecidos humanos.
Peça de gaze médicaSteady medical supplies co., Ltd.59400869174A gaze médica é um item descartável usado em cirurgia e tratamento de feridas.
Toalha cirúrgica médicaXuchang Zhende Medical dressing Co., Ltd.yushiyaojianxiezhunzi2006di2640197haoÉ usado para hemostasia e isolamento em todos os tipos de operações. Ao mesmo tempo, pode ser usado para observar e proteger as partes importantes dos pacientes na fotografia de cabeceira e na cirurgia fluoroscópica.
Fornecedor- Shanghai Youqun Medical equipment Co., Ltd.91310113758584951AO porta-agulha é usado principalmente para segurar pontos e suturar vários tecidos.
Tubo de conexão de sucção de uso únicoSuzhou Jingle Polymer Medical equipment Co., Ltd.huxiezhuzhun20183100062É usado para atrair, aspirar sangue, lavar e enxaguar durante a operação e desempenhar um papel auxiliar na operação.
Equipamento médicoCo. de Zhejiang Suichang Shuangjian, Ltd.zhexiezhuzhun2020207162234O bisturi é dividido em uma lâmina e um cabo. A lâmina é descartável, o cabo não. Outros instrumentos não são descartáveis, mas são autoclavados cada vez que são usados.
Tesoura cirúrgicaMaichuang Medical Technology (Suzhou) Co., Ltd.91320509MA1MMLGX80Para curativos de corte, epiderme humana ou tecidos moles. Tesoura de tecido: usada para cortar tecido.
verificado

Referências

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