A implantação de uma porta de acesso venoso totalmente implantável (TIVAP) através da veia subclávia sob orientação de tomografia computorizada é um método altamente seguro e preciso que pode reduzir efetivamente a incidência de complicações e facilitar a detecção precoce de potenciais complicações.
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Artigo de método
Implantação guiada por tomografia computorizada (TC) de um porto de acesso venoso totalmente implantável (TIVAP) através da veia subclávia
Neste artigo
Resumo
Resumo
Portas de acesso venoso totalmente implantáveis (TIVAPs) têm se mostrado seguras e eficazes e são comumente usadas em pacientes com câncer. Aqui, apresentamos todo o procedimento de implantação guiada por tomografia computorizada de um TIVAP através da veia subclávia. Um total de 283 pacientes com carcinoma nasofaríngeo, incluindo 215 homens e 68 mulheres, passaram por TIVAP pela veia subclávia direita, com idade média de 46,4 anos (faixa de 13 a 74 anos). Um paciente teve uma punção da veia subclávia direita com falha, mas conseguiu realizar com sucesso uma punção da veia subclávia esquerda guiada por ultrassom. O tempo médio de operação foi de 36,2 min (intervalo 20-90 min) e o comprimento do cateter foi de 17,1 cm (intervalo 14-21 cm). Houve 3 casos de punção arterial, 1 caso de deslocamento do cateter, 2 casos de hemotórax, 2 casos de pneumotórax, 2 casos de trombose e 2 casos de infecção de ferida. A taxa geral de complicações foi de 5,3% (15/283). A implantação guiada por tomografia computorizada (TC) de uma porta de acesso venoso totalmente implantável (TIVAP) via a veia subclávia pode, portanto, ser considerada uma técnica segura e confiável.
Introdução
A maioria dos pacientes com câncer avançado requer acesso venoso central de longo prazo para a administração segura de agentes quimioterapêuticos, nutrição parenteral total, antibióticos, transfusão de sangue e produtossanguíneos 1,2,3. Portos de acesso venoso totalmente implantáveis (TIVAPs) e cateteres centrais inseridos periféricamente (PICCs) são amplamente utilizados para esses fins. Comparados aos cateteres centrais inseridos periféricamente (PICCs), os portos de acesso venoso totalmente implantáveis (TIVAPs) são cada vez mais preferidos entre pacientes com câncer devido às suas vantagens demonstradas, incluindo maiores taxas de sucesso na cateterização, duração prolongada da permanência, menor risco de complicações relacionadas ao cateter (como trombose venosa profunda) e protocolos de manutençãosimplificados 1,4. Os TIVAPs não tiveram impacto detectável na qualidade devida 5,6.
A veia subclávia (SV) e a veia jugular interna (VJI) são as mais frequentemente utilizadas neste procedimento. A perfuração veial baseada em marcos anatômicos é um procedimento seguro e eficaz. Alguns ensaios clínicos mostraram que fluoroscopia e ultrassom são ferramentas muito úteis e reprodutíveis, levando a maior segurança ao confirmar a posição do cateter emtempo real 7,8,9. Apresentamos uma IVAP realizada por meio de punção subclávia guiada por tomografia na sala de cirurgia intervencionista de tomografia computorizada. A implantação guiada por tomografia computadorizada do TIVAPs permite monitoramento dinâmico da posição do cateter e a determinação precisa da localização da ponta, além de oferecer sinais imediatos de complicações potenciais, como pneumotórax ou hemotórax. Relatamos o implante TIVAP guiado por tomografia computadorizada via veia subclávia, abordando as limitações das modalidades tradicionais de imagem.
O protocolo apresentado foi realizado no departamento ambulatorial por um médico treinado e competente para realizar o TIVAP e um assistente familiarizado com o procedimento cirúrgico e que pode auxiliar no manejo de complicações relacionadas. O equipamento necessário para esse protocolo está listado na Tabela 1. Modificações apropriadas podem ser feitas com base nas instalações, equipamentos e materiais locais.
Apresentação do Caso:
Uma mulher de 56 anos apresentou-se ao departamento de otorrinolaringologia com histórico de 3 meses de obstrução nasal progressiva do lado esquerdo e epistaxe intermitente. Nasofaringoscopia e subsequente exame histopatológico confirmaram o diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo não queratinizante indiferenciado (cT3N2M0, estágio III). Um porto de acesso venoso totalmente implantável (TIVAP) foi colocado eletivamente na região infraclavicular direita antes do início da terapia. Essa abordagem garantiu acesso vascular confiável para a quimioterapia, evitando interferências com campos de radiação planejados que visam o pescoço e as áreas supraclaviculares.
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Protocolo
O Conselho de Revisão Institucional do Centro de Câncer da Universidade Sun Yat-sen aprovou o protocolo descrito. Consentimentos informados foram dispensados devido à natureza retrospectiva deste estudo.
1. Preparativos
- Antes de realizar o procedimento, avalie as informações disponíveis e esclareça as indicações cirúrgicas. Certifique-se de que não haja infecções ativas e deformidades anatômicas na região cervical e tórax que impeçam as vias centrais de acesso venoso, como fraturas da clavícula.
- Certifique-se de que o paciente tenha concluído o exame hematológico, exame de sangue e função coagulante. Os critérios de exclusão incluíram coagulopatia (definida como contagem de plaquetas <50.000 mm³ e/ou INR >1,5).
- Certifique-se de que o paciente assinou o consentimento informado. Informe os pacientes sobre riscos cirúrgicos e possíveis complicações.
- Coloque o paciente em posição supina na mesa de cirurgia. Conecte o monitor de ECG e monitore continuamente o ECG e a saturação de oxigênio no sangue. Meça a pressão arterial a cada 3-5 minutos.
2. Procedimento
- Expor completamente a parte superior do peito, com a cabeça inclinada para o lado não operador. Desinfete o local cirúrgico 2-3 vezes com iodóforo, usando as maiores precauções de barreira.
- Localize o ponto de perfuração e a localização da porta. Anestesie a área da bolsa e perfure localmente o caminho com lidocaína a 1%.
NOTA: O ponto de perfuração está localizado 2-3 cm abaixo do ponto médio da clavícula direita. Aponte a direção da agulha de perfuração na incisura supraesternal. A Abertura fica 1 cm abaixo do ponto de perfuração. - Mantendo a agulha de perfuração chanfrada para cima, perfure a veia subclávia com base em marcos anatômicos (Figura 1). Confirme o refluxo de sangue, fixe a agulha de perfuração e gire a agulha para que o lado chanfrado fique em direção ao pé. Introduza o fio-guia na veia subclávia (Figura 2).
- Realize uma tomografia computadorizada para confirmar a colocação do fio-guia na veia cava superior (Figura 3).
- Remova a agulha de perfuração. Faça uma incisão de 2 mm, insira uma bainha de 8 French peeling pelo fio-guia.
- Remova o fio-guia e o dilatador. Coloque o cateter na bainha remoável.
- Realize uma tomografia computorizada adicional para confirmar que a ponta do cateter está posicionada na junção cavoatrial (Figura 4).
- Incenda a pele e o tecido subcutâneo aproximadamente 1 cm abaixo do local da perfuração. Use dissecação contundente para criar uma cápsula subcutânea (Figura 5).
- Use o guia de agulha em túnel para guiar o cateter até a cápsula subcutânea. Mantenha o cateter subcutâneo.
- Passe o travador do cadeado pelo cateter.
- Corte o cateter no local apropriado. Certifique-se de que a ponta do cateter está na junção cavoatrial.
- Conecte o cateter à porta e prenda-o com a trava (Figura 6).
- Coloque a porta no bolso. Coloque o cateter exposto na bainha.
- Injete soro fisiológico normal no port para garantir a permeabilidade do cateter e o funcionamento correto do porto. Remova a bainha removible.
- Suture a incisão posteriormente, usando pontos absorvíveis (Figura 7).
- Insira a agulha borboleta e teste a porta (Figura 8).
- Por fim, cubra o ferimento.
- Se necessário, realize uma tomografia computorizada final para confirmar a colocação precisa da ponta do cateter na junção cavoatrial e avaliar possíveis complicações, como pneumotórax ou hemorragia.
3. Manejo pós-operatório
- Troque o curativo a cada 3-5 dias após a cirurgia.
- Avaliar por observação, toque e investigação ativa do paciente para determinar se havia vermelhidão, inchaço, dor, etc., se o corpo do porto foi separado do cateter, se o corpo do porto foi virado, e se houve inchaço do tórax e do pescoço do mesmo lado, espessamento da circunferência do braço do mesmo lado e outros sintomas suspeitos de trombose.
NOTA: A manutenção do TIVAP é recomendada a cada 4 semanas durante o tratamento intermitente.
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Resultados
Um total de 283 pacientes com carcinoma nasofaríngeo passaram por TIVAP pela veia subclávia direita, com idade média de 46,4 anos (faixa de 13 a 74 anos), incluindo 215 homens e 68 mulheres (Tabela 1). Um paciente teve uma punção da veia subclávia direita com falha, mas conseguiu realizar com sucesso uma punção da veia subclávia esquerda guiada por ultrassom. O tempo médio de operação foi de 36,2 min (intervalo 20-90 min) e o comprimento do cateter foi de 17,1 cm (interv...
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Discussão
A primeira implantação de um TIVAP foi realizada em 1982 por John Niederhuber usando a veia cefálica com a técnicacirúrgica 10. Hoje em dia, geralmente é usado em oncologia. Existem duas abordagens para realizar TIVAPs: a abordagem cirúrgica e a abordagem percutânea. Devido às habilidades cirúrgicas especializadas exigidas para a técnica aberta e à percepção generalizada dos métodos percutâneos como uma alternativa mais simples e segura, a abordagem cirúrgica sofr...
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Divulgações
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pela Fundação de Ciências Naturais da Província de Guangdong, China (Grant No. 2021A1515010479), pelo Projeto do Programa de Pesquisa e Desenvolvimento de Campo Chave da Província de Guangdong (2019B110233001) e pelo Projeto de Planejamento de Ciência e Tecnologia da Província de Guangdong (2017A010105028).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Conjunto Básico de Instrumentos Cirúrgicos | 120-5000 | Fine Science Tools Inc. | Certificado ISO 13485 |
| Sistema de Tomografia Computorizada (SOMATOM Definição AS) | 20173301123 | Siemens Healthcare GmbH | NMPA válido até 21-08-2027 |
| Injeção de Heparina Sódica (5000 UI/mL) | H51021209 | Chengdu Haitong Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprovação da NMPA H51021209 |
| Porta de Acesso Vascular Implantável (Celsite) | 20173661677 | B. Braun Medical SAS (França) | Marca CE nº 0123 |
| Injeção de Lidocaína HCl (2%, 10mL) | H3102107 | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprovação da NMPA H31021073 |
| Monitor de Paciente (CARESCAPE B650) | 20213170093 | GE Medical Systems Finlândia Oy | Registro Nacional de Dispositivos Médicos da NMPA nº 20213170093 |
| Solução Desinfetante para a Pele com Povidona-Iodo | 3211-0003 | Likang Pharmaceutical Technology Jiangsu Co., Ltd | Licença Provincial de Saúde de Jiangsu |
| Injeção de cloreto de sódio (0,9%, 500mL) | H43020455 | Hunan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprovação da NMPA H43020455 |
| Luvas Cirúrgicas Estéreis (Látex, Tamanho 7,5) | MG-100 | Winner Medical (Guilin) Co., Ltd. | Registro de Equipamentos Médicos de Guiyang nº 20152140022 |
| Lâmina de Bisturi Cirúrgico (#11) | SL-011 | Suzhou Shilai Medical Equipment Co., Ltd. | Registro de 20162021476 |
Referências
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Reimpressões e permissões
