Técnica Operatória de Discectomia Torácica Transforaminal Endoscópica Completa

Resumo

Este protocolo demonstra a técnica cirúrgica para ressecção transforaminal endoscópica completa de hérnias de disco torácico.

Resumo

As hérnias de disco torácico são uma patologia degenerativa da coluna torácica em que uma porção do núcleo da pulpose hernia para o espaço epidural, potencialmente causando compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. O tratamento cirúrgico tradicional para pacientes com hérnias de disco torácicas requer abordagens anteriores ou posterolaterais relativamente invasivas que envolvem dissecção muscular extensa e remoção de osso para acessar e remover a hérnia de disco sem causar compressão indevida da medula espinhal. A discectomia torácica endoscópica completa é uma técnica minimamente invasiva que permite a ressecção de hérnias de disco torácico por meio de uma pequena incisão (1 cm), minimizando o trauma do tecido colateral e evitando a necessidade de dissecção muscular extensa e remoção óssea necessária para abordagens cirúrgicas tradicionais. Neste artigo, descrevemos em detalhes a técnica operatória para discectomia torácica endoscópica total e discutimos as pérolas e armadilhas da técnica. Também fornecemos uma revisão dos resultados e complicações observados na literatura.

Introdução

As hérnias de disco torácico sintomáticas (TDHs) são uma patologia relativamente rara (0,25%-0,75% de todas as hérnias sintomáticas de disco espinhal)¹ em que uma porção do núcleo da pulpose hernia através da fibrose do anel do disco intervertebral, causando compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. Os TDHs são mais comumente vistos nos níveis T7/8, T8/9 e T11/12². Pacientes com TDHs podem apresentar dor nas costas, radiculopatia torácica e/ou mielopatia².

A cirurgia para pacientes com TDHs tradicionalmente envolve uma abordagem relativamente invasiva, que é adaptada de acordo com a localização da hérnia de disco dentro do canal espinhal. As abordagens posterolaterais (transpedicular, extracavitária lateral, costotransversectomia)^3,4,5 são frequentemente preferidas para hérnias de disco paracentrais, enquanto as abordagens anteriores (transtorácicas ou retropleurais)^6,7 podem ser necessárias para hérnias de disco centrais. Essas abordagens cirúrgicas geralmente requerem uma quantidade relativamente grande de dissecção muscular e remoção óssea para acessar a hérnia de disco. As taxas de complicações associadas a essas abordagens tradicionais variam (7,1%-24%)^4,8,9 e podem incluir deterioração neurológica (2%-5%)¹⁰, vazamento de durotomia/LCR, neuralgia intercostal e complicações pulmonares associadas a abordagens anteriores.

A cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral é uma técnica ultraminimamente invasiva para o tratamento da patologia da coluna vertebral que utiliza uma pequena incisão (<1 cm) e um endoscópio para acessar o espaço peridural por via transforaminal ou interlaminar com uma quantidade mínima de dano colateral ao tecido. O acesso pela via transforaminal requer apenas uma pequena quantidade da porção ventral não articulada do processo articular superior a ser removida. Os resultados da cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral para o tratamento de hérnias de disco lombares têm se mostrado seguros e eficazes¹¹. Quando utilizada no contexto de TDHs, a cirurgia endoscópica completa da coluna permite o acesso ao espaço peridural ventral da coluna torácica sem a necessidade de dissecção extensa de tecidos moles e remoção óssea observada com abordagens tradicionais. Várias pequenas séries da literatura documentaram a segurança e a eficácia da cirurgia endoscópica completa da coluna vertebral para a ressecção de hérnias de disco torácico, muitas das quais mostram que o procedimento pode ser realizado em nível ambulatorial 12,13,14.

Este estudo demonstra a técnica de discectomia torácica endoscópica total e fornece uma revisão dos resultados dessa técnica observados na literatura.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes de cuidados humanos do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Metodista de Houston. Um único paciente foi incluído no estudo. Critérios de inclusão: paciente com idade >18 anos com hérnia de disco torácica causando sintomas de mielopatia e/ou radiculopatia, paciente sem comorbidades médicas que proíba 3-4 h de anestesia geral ou posição prona. O consentimento informado foi obtido do paciente antes da participação no estudo.

1. Planejamento pré-operatório

1. Obtenha uma ressonância magnética pré-operatória para avaliar a morfologia da hérnia de disco.
2. Obtenha uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar a calcificação da hérnia de disco, bem como a compreensão completa da anatomia local da coluna vertebral e das costelas. Uma TC também será útil para a identificação da anatomia localizada nos níveis índice e adjacente (ou seja, osteófitos únicos de nível adjacente).
3. Se a anatomia transicional estiver presente ou se o nível operatório não puder ser localizado com segurança e precisão com a ressonância magnética e a tomografia computadorizada pré-operatórias, obtenha radiografias pré-operatórias de toda a coluna vertebral (filmes de 36 polegadas) para avaliar a anatomia transicional e melhorar a precisão da localização intraoperatória.
   NOTA: A colocação de um marcador de localização intrapedicular ou intravertebral (por exemplo, cordão ou bobina metálica) no pré-operatório por radiologia intervencionista pode ser considerada para evitar cirurgia de nível errado.

2. Detalhes cirúrgicos

1. Se o procedimento for realizado sob anestesia geral, utilize anestesia venosa total (AIVT) para facilitar o monitoramento neurofisiológico e, em casos de compressão da medula espinhal e/ou mielopatia, utilize o monitoramento invasivo da pressão arterial para manter uma pressão arterial média >85.
   1. Se o procedimento for realizado sob anestesia local com sedação consciente, não é necessário monitoramento neurofisiológico e monitoramento invasivo da pressão arterial. Técnicas para anestesia local com sedação consciente e administração de anestesia geral para cirurgia endoscópica da coluna foram descritas em detalhes em outro lugar¹⁵.
2. Coloque o paciente de bruços em uma cama de cirurgia radiolúcida da coluna vertebral. Para lesões acima de T7/8, dobre os braços do paciente ao lado para permitir a aquisição de imagens fluoroscópicas laterais (ver Tabela de materiais).
3. Esterilize/prepare a área cirúrgica com uma preparação cirúrgica e cubra o campo cirúrgico com campos estéreis.
4. Localize o nível operatório com fluoroscopia e faça uma marca na pele no nível operatório.
   1. Usando fluoroscopia em uma visão ântero-posterior (AP), conte a partir da costela mais baixa para níveis operatórios torácicos inferiores - ou conte a partir da costela mais alta para níveis operatórios torácicos mais altos - para localizar o nível operatório.
5. Coloque uma agulha subdérmica rasa no pedículo caudal de interesse para servir como um marcador de referência para a porção lateral do alvo.
6. Desenhe uma linha de trajetória na visualização do PA, visando a área de interesse.
   NOTA: A trajetória para a abordagem de uma hérnia de disco torácica normalmente se projeta da direção cranial para caudal e lateral para medial, a fim de evitar a saída da raiz nervosa dentro do forame neural no nível de interesse.
7. Marque a distância da linha média até o ponto de entrada do endoscópio, que geralmente fica a 6-8 cm da linha média da coluna torácica.
8. Faça uma incisão de 1 cm no ponto de entrada da pele usando um bisturi.
9. Usando fluoroscopia de visão lateral, avance uma agulha de biópsia direcionada (consulte a Tabela de Materiais) em direção à articulação da faceta indexada. Devido ao ângulo de aproximação dorsal ao ápice da costela e às articulações facetárias inclinadas medial para lateral para baixo na coluna torácica, a agulha de biópsia provavelmente pousará no aspecto lateral da faceta articulada inferior.
10. Uma vez que a agulha de biópsia esteja encaixada na articulação facetária no nível índice, avance a agulha na articulação facetária vários milímetros para garantir o engate e a fixação adequados.
11. Troque a agulha de biópsia por um fio-guia (consulte a Tabela de Materiais) e retorne a fluoroscopia para a visualização AP.
12. Sob fluoroscopia AP, coloque dilatadores sequenciais sobre o fio-guia e alargue a face lateral da articulação facetária (processo articular superior) para aumentar o forame neural, tomando cuidado para não cruzar a linha pedicular medial (ou seja, o limite lateral do canal).
    NOTA: Os dilatadores sequenciais são um conjunto de três afastadores tubulares progressivamente grandes que dilatam o tecido mole ao redor da agulha de biópsia/fio K até o calibre necessário para a introdução de uma cânula endoscópica.
13. Quando a fresagem estiver completa, coloque a cânula endoscópica (diâmetro interno de 6,5 mm; diâmetro externo de 7,5 mm, consulte a Tabela de Materiais) sobre o dilatador maior e avance a cânula até o forame neural.
14. Remova o fio-guia e os dilatadores, deixando a cânula endoscópica no lugar.
15. Insira o endoscópio na cânula endoscópica.
16. Usando uma broca diamantada de 3,5 mm em uma broca endoscópica (ver Tabela de Materiais), perfure uma parte do processo articular superior restante para permitir a visualização no recesso lateral do canal vertebral.
17. Use a sonda de dissector endoscópica para identificar o recesso lateral, o espaço do disco, a hérnia de disco e o saco tecal (Figura 1).
18. Remova quaisquer fragmentos livres de material de hérnia de disco facilmente acessíveis com uma pinça de preensão.
19. Para hérnias de disco grandes e/ou calcificadas em particular, use a broca de diamante de 3,5 mm para perfurar uma pequena cavidade no corpo vertebral cranial, caudal e ventral à hérnia de disco (ou seja, uma corpectomia limitada) para facilitar a manipulação de fragmentos de hérnia de disco longe da medula espinhal. Corte o anel/ligamento longitudinal posterior acima e abaixo da hérnia de disco para liberar a hérnia de disco antes de mobilizá-la e removê-la.
    NOTA: À medida que a descompressão avança, o saco tecal aparecerá à vista. O saco tecal será visto pulsando quando a descompressão adequada for alcançada. O desfecho da cirurgia é quando o saco tecal é visualizado em configuração anatômica, pulsante.
20. Após a remoção da hérnia de disco e a descompressão da medula espinhal, retire a cânula endoscópica e feche a incisão cutânea de 1 cm com suturas monocryl 3-0 enterradas dérmicas profundas (ver Tabela de Materiais). Sele o fechamento da pele com um adesivo de cola dérmica.

3. Cuidados pós-operatórios

NOTA: Se o paciente não apresentou déficits neurológicos/funcionais graves no pré-operatório e sua dor está bem controlada, ele recebe alta para casa no mesmo dia.

1. Dê alta aos pacientes com paracetamol 300 - codeína 30 (1-2 comprimidos a serem tomados a cada 4-6 h de dor PRN) e metocarbamol 500 mg (1 comprimido a cada 6-8 h de espasmos musculares PRN).
   NOTA: Pacientes com déficits neurológicos pré-operatórios graves podem ser avaliados para alta para reabilitação hospitalar.
2. Instrua os pacientes a manter a incisão seca por um dia, após o qual eles podem tomar banho normalmente.
3. Instrua os pacientes a não submergir a ferida em água por pelo menos 6 semanas.
4. Instrua os pacientes a evitar atividades extenuantes e minimizar a flexão, levantamento de mais de 10 libras ou torção do tronco por 6 semanas no pós-operatório.

Resultados

Um homem de 74 anos com história de diabetes tipo 2 e hipertensão apresentou 3-4 meses de dor no meio das costas e dor lombar, juntamente com fraqueza progressiva nos membros inferiores bilaterais proximais. Ao exame físico, observou-se que o paciente apresentava 4/5 de força nos músculos psoas bilaterais, bem como 3+ reflexos patelares. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada demonstraram uma grande hérnia de disco T11/12 calcificada com compressão medular e mielomalácia (Figura 2). Devido aos sintomas de mielopatia progressiva do paciente e ao grau de compressão da medula espinhal observado nos exames de imagem, a intervenção cirúrgica foi recomendada.

O paciente foi submetido a discectomia torácica endoscópica completa por via transforaminal. O tempo operatório foi de 2 h 56 min. A perda de sangue estimada foi mínima. O paciente estava neurologicamente estável no pós-operatório e recebeu alta no mesmo dia. Ao longo das semanas seguintes, a força da perna proximal melhorou substancialmente. A RM pós-operatória demonstrou ressecção quase completa da hérnia de disco T11/12 com mielomalácia residual observada na medula espinhal nesse nível (Figura 3).

Atualmente, os dados sobre os resultados da discectomia torácica transforaminal endoscópica completa são extraídos principalmente de séries de casos retrospectivos e relatos de casos, mas os resultados desses estudos indicam que os resultados pós-operatórios são amplamente favoráveis. Bae et ^al.12 publicaram uma série descrevendo os resultados de 92 pacientes submetidos à discectomia torácica endoscópica total transforaminal sob anestesia local. Todos os pacientes apresentaram uma redução significativa na dor (Escala Visual Analógica, EVA) e incapacidade (Escala de Incapacidade de Oswestry, ODI) após a cirurgia. As complicações incluíram deterioração neurológica em 1 paciente (1,1%), parestesias transitórias de membros inferiores em 3 pacientes (3,3%) e hérnias de disco recorrentes em 2 pacientes (2,2%). Uma série de Nie e Liu¹³ descreveu os resultados de 13 pacientes com hérnias de disco torácicas tratados com discectomia endoscópica transforaminal. Todos os pacientes apresentaram uma melhora substancial na EVA e ODI no pós-operatório. Um paciente desenvolveu uma cefaleia posicional no pós-operatório que foi resolvida com um tampão sanguíneo peridural e outro paciente desenvolveu uma hérnia de disco recorrente aos 8 meses de pós-operatório. Uma série de Houra et ^al.14 descreveu os resultados a longo prazo de 16 pacientes submetidos à discectomia endoscópica transforaminal para hérnias de disco torácicas. A grande maioria dos pacientes apresentou melhorias substanciais nos escores de dor e incapacidade pós-operatória, e nenhuma complicação foi relatada.

Figura 1: Imagens de fluoroscopia intraoperatória em paciente submetido à discectomia torácica endoscópica transforaminal. (A) Imagens AP e (B) perfil demonstrando o trajeto inicial da abordagem endoscópica transforaminal. (C, D) Imagens AP demonstrando o uso da sonda dissector com ponta esférica para orientar o cirurgião, com (C) demonstrando extensão cranial da sonda para o recesso lateral ipsilateral cranialmente e (D) demonstrando extensão da sonda para a linha média. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ressonância magnética e tomografia computadorizada pré-operatórias. Imagens pré-operatórias de um homem de 74 anos apresentando dor nas costas e sinais/sintomas de mielopatia torácica. Imagens ponderadas em T2 da coluna torácica por ressonância magnética (A, sagital; B, axial) demonstram uma grande hérnia de disco central em T11/12, causando compressão da medula espinhal. As imagens pré-operatórias de TC (C, sagital, D, axial) demonstram calcificação dentro da hérnia de disco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Ressonância magnética pós-operatória. Imagem ponderada em T2 sagital pós-operatória de ressonância magnética de um homem de 74 anos que foi submetido a discectomia endoscópica T11/12 para uma hérnia de disco grande e calcificada. Observa-se ressecção quase completa da hérnia de disco, com anormalidade residual intrínseca do sinal T2 na medula espinhal (seta). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

As hérnias de disco torácico, embora relativamente raras, podem ser uma fonte de dor descontrolada e déficits neurológicos que afetam substancialmente a qualidade de vida dos pacientes². Os tratamentos cirúrgicos tradicionais das hérnias de disco torácico são relativamente invasivos e associados a morbidade pós-operatória substancial ^4,8,9. A discectomia torácica transforaminal endoscópica completa fornece um método ultraminimamente invasivo para o tratamento cirúrgico dos TDHs, permitindo a ressecção completa dos discos torácicos através de uma incisão de 1 cm e com mínima dissecção muscular associada ou remoção óssea, minimizando a dor pós-operatória e a necessidade de internações prolongadas. Como a cirurgia endoscópica completa da coluna requer apenas uma remoção óssea mínima, normalmente não há necessidade de fusão ou instrumentação em pacientes submetidos à discectomia torácica endoscópica completa, como pode ocorrer após algumas abordagens anteriores ou posterolaterais tradicionais.

Pacientes com hérnias de disco torácicas moles em localizações centrais, paracentrais, foraminais e/ou extraforaminais, com ou sem migração cranial/caudal, são todos candidatos à discectomia endoscópica torácica transforaminal endoscópica completa. Hérnias parcialmente calcificadas ou hérnias com calcificação periférica, mas ainda com conteúdo amplamente mole em estudos de TC pré-operatórios, também são candidatas a essa abordagem. As hérnias de disco densamente calcificadas representam um desafio para a técnica endoscópica completa e podem resultar em descompressão incompleta/insuficiente, mas não são estritamente contraindicadas.

A localização do nível operatório é fundamental para qualquer intervenção cirúrgica na coluna, e a localização na coluna torácica pode ser mais desafiadora do que na coluna cervical ou lombar. As chaves para uma localização bem-sucedida incluem (1) imagens pré-operatórias suficientes demonstrando o nível da patologia em relação à coluna cervical e/ou lombar e avaliando qualquer anatomia variante/translacional, (2) avaliação de imagens pré-operatórias para características anatômicas únicas (por exemplo, osteófitos próximos, fraturas) que podem ajudar na localização durante a cirurgia e (3) consideração da colocação pré-operatória de um marcador pedicular no nível de interesse por um radiologista nos casos em que o risco de cirurgia de nível errado é considerado relativamente alto. Além disso, uma compreensão completa da anatomia do forame neural é necessária para todas as cirurgias endoscópicas transforaminais da coluna, pois a visualização de uma abordagem endoscópica é relativamente limitada em comparação com as abordagens abertas tradicionais, e a desorientação visuoespacial pode levar à compressão inadvertida das raízes nervosas ou da medula espinhal. Ao realizar o direcionamento inicial, é importante utilizar uma trajetória que permita o acesso ao espaço peridural ventral, evitando a violação inadvertida da cavidade pleural. Imagens axiais de ressonância magnética pré-operatórias no nível da patologia podem auxiliar no cálculo de uma trajetória de abordagem inicial. Finalmente, embora alguns autores tenham descrito o uso de anestesia local para discectomia torácica transforaminal endoscópica total¹², preferimos usar anestesia geral com neuromonitoramento completo e linha arterial, pois o movimento inesperado do paciente durante essa cirurgia apresenta riscos de compressão da medula espinhal.

As principais limitações da discectomia torácica transforaminal endoscópica completa são (1) a dependência da técnica em equipamentos endoscópicos, que podem não estar à disposição de todos os cirurgiões de coluna, e (2) a curva de aprendizado associada à cirurgia endoscópica completa da coluna em geral. Os cirurgiões que são novos na prática da cirurgia endoscópica completa da coluna podem ser mais adequados para evitar a ressecção endoscópica completa de hérnias de disco torácico em seu treinamento endoscópico inicial. As hérnias de disco torácicas calcificadas podem ser consideradas outra contraindicação relativa, pois geralmente são aderentes à dura-máter ventral, mas podem, no entanto, ser removidas com segurança em muitos casos, conforme descrito no caso representativo acima.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
			de lâmina #10
3-0 Sutura monocryl	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Bobina destacável	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscópio	GE Healthcare
Dermabond Adesivo Tópico para Pele	Ethicon	DNX6
Endoscópio	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Cânula Endoscópica	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Broca Endoscópica/"Estridente"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Tubo de Irrigação Endoscópica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Torre Endoscópica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Agulha Jamshidi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha		Agulha de biópsia
Avental
Solução salina
Mesa cirúrgica radiolúcida	Mizuho OSI Jackson Mesa	cirúrgica modular
Campos cirúrgicos	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha
Preparação
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Alemanha	TEFP32020