Usando estimulação domiciliar transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente para dor em membros fantasmas

Summary

O objetivo deste estudo é descrever um protocolo para o parto domiciliar de estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC-RS) supervisionada remotamente, conservando os procedimentos padrão da prática clínica, incluindo segurança, reprodutibilidade e tolerabilidade. Os participantes incluídos serão pacientes com dor no membro fantasma (PLP).

Abstract

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que utiliza correntes contínuas de baixa amplitude para alterar a excitabilidade cortical. Estudos anteriores estabeleceram a segurança e tolerabilidade da ETCC e seu potencial para atenuar os sintomas. No entanto, os efeitos são cumulativos, dificultando a adesão ao tratamento, uma vez que são necessárias visitas frequentes ao ambulatório ou ambulatório. Além disso, o tempo necessário para o transporte até o centro e os gastos relacionados limitam a acessibilidade do tratamento para muitos participantes.

Seguindo as diretrizes para a implementação da estimulação transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente (ETCC-RS), propomos um protocolo projetado para participação supervisionada remotamente e domiciliar que utiliza dispositivos e materiais específicos modificados para uso do paciente, com monitoramento em tempo real pelos pesquisadores por meio de uma plataforma de videoconferência criptografada. Desenvolvemos materiais instrucionais detalhados e procedimentos de treinamento estruturados para permitir a autoadministração ou proxy enquanto supervisionado remotamente em tempo real. Este protocolo tem um desenho específico para ter uma série de pontos de verificação durante o treinamento e execução da visita. Esse protocolo está atualmente em uso em um grande estudo pragmático da ETCC-SR para dor em membros fantasmas (PLP). Neste artigo, discutiremos os desafios operacionais da realização de uma sessão domiciliar de SCD-SR e mostraremos métodos para aumentar sua eficácia com sessões supervisionadas.

Introduction

A sensação de dor e desconforto experimentada em um membro amputado e referida como dor do membro fantasma (PLP) é uma condição complexa, de difícil tratamento, consistindo em uma natureza refratária que contribui para a dificuldade em alcançar alívio e tratamento completo e duradouro da dor. A falta de tratamento efetivo devido à sua natureza neuropática, resultante da atividade ou sinalização anormal dos nervos, plasticidade neural, fatores psicológicos e limitada compreensão e pesquisa, influencia a complexidade do fenômeno na apresentação da dor e nos resultados do tratamento. De todos os tratamentos disponíveis, estudos recentes utilizando a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) têm relatado resultados positivos ao combinar a estimulação do córtex motor primário (M1) com técnicas de representação motora 1,2,3,4. Como Kikkert et al., publicados em 2019, os efeitos a longo prazo da estimulação combinada resultaram em redução significativa e mantida da dor após a intervenção e um período de acompanhamento de 3 meses, com melhorias significativas e grandes tamanhos de efeito em amputados de membros inferiores.

Embora os efeitos sejam promissores, as traduções clínicas desses resultados são limitadas devido às restrições geográficas e incapacidades relacionadas às amputações, que retardam e afetam o acesso à reabilitação pós-amputação adequada⁵. Uma solução é implantar essas intervenções em ambientes remotos utilizando tecnologias digitais e abordagens de telessaúde⁶. Um consenso internacional recente relatou os requisitos para implementar com sucesso a estimulação elétrica digitalizada⁷, incluindo uma equipe de suporte disponível em todos os momentos para gerenciar emergências médicas, estratégias de otimização de custos, implementação de cobertura de seguro para desenvolvimento posterior em campo, equipes especializadas ou serviços de terceiros para realizar o desenvolvimento de software e hardware para o uso remoto de dispositivos, estratégias de marketing digital para aumentar a publicidade entre pacientes em potencial e interfaces front-end para melhorar a experiência do usuário.

A implementação adequada de protocolos de estimulação transcraniana por corrente contínua supervisionada remotamente (ETCC-SR) tem o potencial de acelerar a aplicação clínica dessa intervenção segura e eficaz⁴ e facilitar sua combinação com modalidades comportamentais que podem ser realizadas em casa (por exemplo, fisioterapia, mindfulness). Estudos recentes têm mostrado viabilidade e resultados equivalentes com ETCC por SR em comparação com estudos prévios de ETCC no local para a mesma condição ^8,9. No entanto, detalhes práticos e orientações sobre como implementar a ETCC por SR em ensaios clínicos em dor crônica ainda são limitados na literatura. Há questões em aberto sobre a ETCC de SR, como a necessidade de supervisão on-line realizada por um especialista treinado na técnica em comparação com a terapia de ETCC autoadministrada após receber treinamento adequado. Além disso, permanecem sem resposta questões sobre registro de metadados, adesão às diretrizes de tratamento, uso de tecnologias como aplicativos para rastrear a qualidade dos contatos e o tempo de uso, evitar o uso indevido de dispositivos relacionados a sessões de estimulação não agendadas e tópicos associados a "questões de internet" - proteção de informações pessoais, registro de registros de saúde, regras de compartilhamento e proteção por senha para acesso.

Portanto, nosso objetivo é fornecer uma diretriz visual sobre como realizar uma sessão de ETCC por SR, bem como uma descrição da logística e dos desafios de sua implementação para o tratamento da dor em membros fantasmas (PLP) no contexto de um ensaio clínico pragmático.

Protocol

Todos os procedimentos foram realizados sob protocolos aprovados institucionalmente com o consentimento do paciente. Consulte a Figura 1 para obter uma imagem do kit de intervenção e dos componentes principais e a Figura 2 para a estrutura da sessão RS-tDCS.

1. Procedimentos pré-intervenção

1. Realizar pré-triagem de recrutamento de acordo com critérios de inclusão e exclusão. Incluir pacientes adultos amputados, que experimentam regularmente dor fantasma uma vez por semana ou mais com um nível de intensidade de pelo menos 4 em uma escala analógica visual (EVA) e que não têm contraindicações para ETCC ou comorbidades instáveis.
   NOTA: O tamanho da amostra foi calculado de acordo com um cálculo sobre nossos resultados preliminares de um ECR anterior e nossa metanálise sobre os efeitos da ETCC, considerando a diferença minimamente clinicamente significativa de um tamanho de efeito de 0,5 (80). Assumimos um erro tipo I de 5% e tipo 2 de 20% usando um cálculo de teste t para diferenças e expandimos para uma taxa de atrito de 10%. Atingindo 145 sujeitos por grupo, totalizando 290.
2. Inscrever o sujeito no estudo de pesquisa por meio do preenchimento do cadastro, incluindo o termo de consentimento livre e esclarecido, data de nascimento, sexo e questões sobre história médica e perfil do amputado.
   1. Realizar a triagem durante a visita de consentimento.
   2. Configure uma data para a linha de base e o processo de randomização.
3. Visita de linha de base e treinamento
   1. Peça aos pacientes que passem por uma série de questionários sobre dor, sono, qualidade de vida, cognição e saúde mental.
   2. Randomizar os sujeitos (de acordo com a expectativa de tratamento) em dois grupos: ou ETCC de SR do M1 com teste somatossensorial (intervenção) ou cuidados usuais (grupo controle).
   3. Peça aos pacientes que recebam seu treinamento de acordo com a randomização, para que possam se familiarizar com os materiais fornecidos e a prática para o procedimento supervisionado remoto em tempo real.
      1. Realize essa etapa presencialmente, mas remotamente se a distância e a alfabetização do paciente assim o ditarem. Nesse caso, execute os mesmos procedimentos descritos usando os mesmos materiais, mas explique como operar os dispositivos durante uma reunião do Zoom.
   4. Treinar os pacientes do grupo de cuidados habituais no uso do monitor vestível de VFC e seu aplicativo correspondente instalado em um tablet fornecido, bem como a plataforma Zoom integrada a um laptop.
   5. Apresente os assuntos ao laptop protegido por senha, onde os principais recursos serão explicados (incluindo senha, ligar/desligar e conexão de webcam USB).
   6. Mostre aos participantes como participar da reunião por meio de uma reunião e senha de identificação de chamada personalizada e segura por meio da plataforma Zoom. Peça aos participantes que pratiquem com o pesquisador pelo menos uma vez.
   7. Para garantir o sucesso da atividade, certifique-se de que os participantes sejam capazes de testar uma gravação de sessão em tempo real da VFC.
      1. Orientar os pacientes sobre o posicionamento correto do dispositivo vestível VFC (no meio da linha esternal).
      2. Depois que os sensores tiverem sido verificados quanto à colocação, apresente aos participantes o tablet protegido por senha. Mostre aos participantes como emparelhar os dispositivos, alterar o nome do registro, iniciar, terminar a gravação e salvá-la.
         OBS: Certifique-se de que todas essas etapas anteriores serão realizadas pelo paciente com orientação do pesquisador uma vez e depois repetidas sem orientação para garantir a retenção das informações.
   8. Grupo estimulação, ETCC-RS
      1. Mostre um vídeo instrutivo e repita este conteúdo de vídeo com o paciente passo a passo.
      2. Mostre o dispositivo de ETCC ao paciente enquanto estiver colocado em uma cabeça de manequim. Explique as várias partes deste dispositivo e dê ao paciente a chance de prender corretamente os SNAPpads no SNAPstrap e no dispositivo.
      3. Por meio de um espelho, peça aos pacientes que coloquem a alça SNAPstrap sobre si mesmos, como estava na cabeça do manequim, até que atinjam um nível confortável e certifique-se de que o participante esteja alinhando corretamente o cátodo e o ânodo, bem como a alça traseira para garantir o posicionamento correto.
      4. Ligue o dispositivo RS-tDCS e mostre os passos a seguir até a estimulação, como acessar o menu de estimulação, inserir o código de estimulação e o que fazer caso precise abortar uma sessão.
      5. Por fim, peça aos participantes que revejam todos os passos, seja praticando ou verbalmente com base na competência autoavaliada. Reveja a programação de visitas e explique o fluxo normal de cada visita.
   9. Para garantir o sucesso do treinamento, preencha uma lista de verificação abrangente cobrindo todos os aspectos essenciais do treinamento (Tabela 1).

1) Computador

·       REDCap

·       Inquéritos abertos

·       Preenchimento e envio de formulários

·       Zoom Login e Login

2) Monitor de frequência cardíaca

·       Aplicativo monitor de frequência cardíaca

·       Posicionamento correto

·       Registro da frequência cardíaca

3) ETCC domiciliar

·       Preparação da cabeça e do eletrodo

·       Reúna os materiais: esponjas, alça de cabeça, o dispositivo estimulador, a solução salina, seringas e o laptop fornecido pelo laboratório.

·       Encontre a área de estimulação (a linha central da sua cabeça e do seu ouvido) – identificou corretamente o M1.

·       Verifique a pele para vermelhidão ou qualquer sinal de dano.

·       Abra as esponjas pré-embebidas e prenda os eletrodos (localizados dentro das esponjas pré-embebidas ) à alça da cabeça.

·       Se as esponjas não estiverem molhadas o suficiente, prepare com a quantidade correta de soro fisiológico (aprox. 6ml de cada lado).

·       A esponja na área M1.

4) Preparação do Dispositivo e Estimulação

·       Conecte o cabo do eletrodo ao dispositivo tDCS, de acordo com as cores combinadas (cabo vermelho na entrada vermelha e o cabo preto na entrada preta).

·       Antes de começar, ligue o computador e abra a chamada em conferência.

·       Siga as instruções fornecidas pela equipe de pesquisa.

·       Ligue o dispositivo.

·       Pressione qualquer botão para obter a tela do menu principal.

·       Pressione o botão para iniciar a estimulação.

·       Verifique a qualidade da configuração ( Se a qualidade não for boa, avise a equipe e aguarde instruções).

·       Pressione o botão de libra e digite corretamente o código de ativação para iniciar a estimulação.

Tabela 1: Lista de verificação de treinamento.

2. Visitas de intervenção do estudo

OBS: O estudo consiste em um total de 23 visitas, com 20 sessões envolvendo estimulação ou cuidados habituais. Durante toda a parte de intervenção, independentemente da alocação do grupo, ambos estarão conectados à equipe de pesquisadores treinados via Zoom.

Figura 1: Kit de intervenção e componentes principais. Abreviação: ETCC = estimulação transcraniana por corrente contínua. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

1. Quando os pacientes estiverem em casa, conectados via reunião via Zoom, inicie a sessão perguntando ao paciente sobre seus níveis de PLP, sensações de membros fantasmas (PLS), dor residual de membros (PLR) e telescopagem experimentada nas últimas 24 h usando o escore EVA, que é o desfecho primário.
2. Peça ao paciente que comece a registrar sua VFC (medida para o desfecho secundário).
   1. Garantir o posicionamento correto do dispositivo (meio da linha do esterno), bem como o seu emparelhamento com o tablet para garantir gravações precisas.
   2. Lembre os pacientes no início de cada sessão sobre seu ID de pesquisa e o número da visita.
   3. Peça aos pacientes que mostrem a tela do tablet através da webcam para garantir que a gravação esteja sendo realizada de acordo.
   4. Após 5 min, peça ao paciente que pare e salve a gravação pelo paciente no aplicativo. Quando surgirem dúvidas, oriente os pacientes ao longo de toda a sessão, permanecendo conectados com o paciente durante toda a duração da sessão.
3. Para os pacientes do grupo de intervenção, verifique a condição do couro cabeludo antes da estimulação via webcam. Se a pele estiver intacta, realize a sessão. Para isso, peça aos pacientes que coloquem o SNAPstrap conforme mostrado na visita de treinamento.
   1. Posicione sempre o ânodo SNAPpad situado no córtex motor (C3 ou C4) contralateral ao membro amputado. Certifique-se de que o cátodo SNAPpad está localizado no espaço supraorbital, ipsilateral ao lado da amputação. Incentive os pacientes a sempre usarem um espelho para facilitar a colocação e, em seguida, liguem o dispositivo de ETCC RS.
      1. Uma vez que eles estão no menu de estimulação, observe que a tela mostrará a qualidade da conexão classificada como ruim, moderada ou boa. Quando uma conexão é ruim, o dispositivo emite um bipe, indicando que nenhuma corrente pode ser entregue. Nesse caso, peça aos pacientes que reorganizem os SNAPpads, verifiquem a conectividade do cabo com o dispositivo ou adicionem solução salina. Peça aos pacientes que pressionem as esponjas contra a pele por 20 s, aumentando assim o contato para resolver a maioria dos casos de má conectividade e iniciar a estimulação quando aparecer uma boa conectividade.
      2. Fornecer um código para uso único aos pacientes para evitar estimulações não supervisionadas. Durante a sessão de treinamento, seguir o protocolo do estudo com intensidade de 2 mA por 20 min com rampa de 30 s para criar os códigos de estimulação no aparelho do paciente. Certifique-se de que esses códigos permaneçam cegos para o participante para garantir que a estimulação seja fornecida apenas no contexto do estudo.
4. Uma vez iniciada a estimulação, complete uma meditação guiada de 5 minutos que consiste em uma técnica de escaneamento corporal. Inicie o treinamento somatossensorial seguindo movimentos simples e lentos dos membros, incluindo o movimento do membro fantasma até que a estimulação esteja completa.
   OBS: Por questões de segurança, para garantir a adesão ao protocolo do estudo, este protocolo de pesquisa merece supervisão constante. Quando possível, o mesmo pesquisador será designado ao longo do estudo para o mesmo participante.
5. Ao final de cada sessão, aplicar ao paciente um questionário perguntando sobre possíveis efeitos colaterais e níveis de dor em um escore da EVA (Arquivo Suplementar 1). Se o nível de dor de um paciente for aumentado em pelo menos 2 pontos na escala da EVA (pré-estimulação vs pós-estimulação) em duas visitas consecutivas, interrompa completamente a intervenção.
6. Se, em algum momento da estimulação, o paciente estiver sentindo desconforto severo ou quiser interromper a estimulação, peça ao sujeito que aborte a sessão (explicado anteriormente durante a sessão de treinamento).

Results

Nosso protocolo domiciliar e supervisionado remotamente está sendo testado em um grande ensaio clínico pragmático, randomizado e randomizado de pacientes com PLP. Com base em ensaios clínicos anteriores testando ETCC clínica em pacientes com PLP, esperamos uma redução no nível de PLP, PLS e PLR em comparação com o grupo de tratamento usual. Espera-se que essa redução atinja um tamanho de efeito de pelo menos 0,5, ou seja, uma diferença clinicamente importante.

Em relação aos resultados de segurança, nossa exploração inicial mostrou um perfil de segurança semelhante às aplicações de ETCC no local. Os efeitos colaterais mais comuns relatados são formigamento, coceira, e vermelhidão da pele. Portanto, esperam-se maiores taxas de adesão e aceitabilidade no estudo em andamento. Além disso, neste protocolo, destacamos a viabilidade de combinar uma intervenção comportamental com ETCC de RS (por exemplo, treinamento somatossensorial), também combinando um registro de biomarcadores caseiro, como a VFC. Esperávamos que a ETCC por RS modificasse significativamente a VFC em comparação com o grupo de tratamento usual e hipotetizamos que o efeito analgésico da ETCC por SR em pacientes com LPP estaria correlacionado a um aumento na banda de alta frequência da VFC. Essa modificação pode ser interpretada como um aumento do tônus vagal relacionado à ativação do sistema endógeno de modulação da dor¹⁰.

Testamos esse protocolo em dois pacientes com PLP. Neste estudo piloto, vinte sessões foram realizadas, e os níveis de PLP e métricas de VFC foram medidos em casa antes e após o protocolo. Nosso estudo mostrou uma redução significativa nos níveis de intensidade de PLP (p = 0,001, Tabela 2). Essa redução da dor é maior do que a diferença minimamente importante clinicamente para condições de dor crônica (redução de 2 pontos em uma EVA), apoiando o poder analgésico desse protocolo. Da mesma forma, as variáveis relacionadas à VFC foram modificadas. Como esperado, a VFC de alta frequência aumentou significativamente após o protocolo remoto (p = 0,003, Tabela 2), mas a VFC de baixa frequência não. Esses resultados sugerem um aumento do tônus parassimpático de pacientes com PLP.

Resultado	Pré-tratamento	Pós-tratamento	Diferença	p-valor
PLP VAS	6,25 ± 0,35	2,70 ± 0,42	-3,55 ± 0,77	0.001
FC-VFC	6,19 ± 0,73	9,57 ± 0,60	3,38 ± 0,13	0.003
LF-VFC	8,05 ± 0,35	6,9 ± 0,14	-1,15 ± 0,21	0.13

Tabela 2: Mudanças na intensidade do PLP e na variabilidade da frequência cardíaca (n = 2). Abreviações: VFC = variabilidade da frequência cardíaca; PLP = dor no membro fantasma; AF = Alta Frequência; BF = Baixa Frequência; EVA = Escala analógica visual.

Figura 2: Estrutura da sessão RS-tDCS. Abreviações: ETCC = estimulação transcraniana por corrente contínua; SCCC por RS = ETCC supervisionada remotamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Arquivo Suplementar 1: Questionário de efeitos colaterais da ETCC. Abreviação: ETCC = estimulação transcraniana por corrente contínua. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussion

Aspectos de treinamento, desafios e soluções
Dada a natureza desta pesquisa e o tipo de intervenção, por ser domiciliar, alguns desafios têm surgido; Entre eles estavam questões do dia a dia, como conexão com a internet, qualidade do contato do dispositivo operado e familiarização com os dispositivos. Os potenciais desafios apresentados pela pesquisa da ETCC-RS têm sido superados por meio de diversas soluções criativas. Antes de cada sessão, a conexão com a internet é verificada em ambas as extremidades para minimizar as interrupções. No caso de conectividade instável, a visita deve ser reagendada ou concluída por telefone quando for seguro para fazê-lo (apenas visitas de atendimento habituais). Para a primeira visita remota, um checklist de atualização dos dispositivos e suas funções é preenchido pelo pesquisador. Além disso, quando um paciente tem dificuldades para completar determinadas tarefas, outra sessão de atualização é oferecida. A flexibilidade de horários é um aspecto importante para garantir o engajamento dos participantes.

Considerando que existem terapias limitadas usadas para o tratamento de PLP, como analgésicos, anticonvulsivantes e antidepressivos, e que o uso de ETCC direcionada para M1 tem ajudado em condições de dor crônica e ambientes de reabilitação, a ETCC tem sido explorada como uma possível terapia para o tratamento de PLP para induzir mudanças significativas de plasticidade no M1. No entanto, mais pesquisas precisam ser conduzidas para comprovar a eficácia na redução do PLP, como sugerido em estudos anteriores de Gunduz et ^al.1. A relação entre PLS e PLP precisa ser estudada para que possamos entender as implicações para a excitabilidade do córtex motor e mapeamento cortical.

Além disso, é essencial tentar implementar essa técnica em ambientes da vida real para avaliar sua eficácia, viabilidade e efeitos a médio ou longo prazo. Para isso, é importante desenvolver não apenas novas terapias-alvo para o tratamento de PLP, mas também auxiliar pacientes com dor crônica que têm dificuldades para se inscrever em programas de fisioterapia ou não têm acesso à pesquisa clínica devido a problemas de deslocamento ou acessibilidade para pacientes com^{deficiência11}.

Em um mundo que está em constante evolução em termos de tecnologia, sendo capaz de realizar esse tipo de técnicas neuromodulatórias em ambientes remotos com especialistas supervisionando as visitas, poderíamos estar abordando não apenas uma possível solução para lacunas na acessibilidade à pesquisa para pacientes com PLP, mas isso poderia se expandir para outros tipos de condições de dor crônica, disfunção motora e condições neuropsiquiátricas. Além disso, a abordagem apresentada neste artigo pode ser facilmente adaptada para combinar terapias com intervenções comportamentais, como mindfulness, exercícios em casa e psicoterapia online. Isso também ajudaria os pacientes com deficiência que se beneficiariam desse tipo de pesquisa e estudos domiciliares, garantindo não apenas a inclusão, mas a adesão e a retenção¹².

Sessões domiciliares de ETCC supervisionadas versus não supervisionadas têm sido discutidas¹³. Em nosso estudo, optamos pelo método supervisionado e sentimos que esta foi uma escolha acertada para essa população de pacientes com LPP, pois tínhamos vários sujeitos mais velhos e, portanto, com alguns desafios a mais com os novos procedimentos tecnológicos. Além disso, muitas vezes, os sujeitos deste estudo não contam com um cuidador para auxiliá-los durante os procedimentos. Este é um desafio para a área: como melhorar o projeto do estimulador e dos eletrodos para tornar mais viáveis sessões não supervisionadas? Além disso, acreditamos que as sessões de supervisão ajudarão a controlar outros aspectos, como aderência e segurança das aplicações. Esperamos também que o design dos estimuladores melhore no futuro e, assim, seja mais fácil para todos os sujeitos tê-lo de forma não supervisionada.

Essa nova abordagem da neuromodulação precisa de mais trabalho. Ele propõe soluções para abordar uma grande lacuna no tratamento da dor crônica, mas quando esse ponto é alcançado, evidências mais fortes seriam necessárias em ambientes da vida real. Somente essas evidências poderiam ajudar a estabelecer diretrizes para o tratamento de PLP e outros tipos de tratamento da dor crônica, bem como para ambientes de reabilitação ambulatorial, reabilitação domiciliar ou programas para continuar a reabilitação em casa.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
1 x 1 tDCS mini-CT estimulador	Soterix		parâmetros predefinidos para dois miliamperes de estimulação por 20 min
Lenovo Laptop	Lenovo		Ele contém uma alça de cabeça e esponjas descartáveis para estimulação. Um computador com acesso ao Zoom, para conduzir as sessões RS-tDCS. As videochamadas do Zoom serão endereçadas a uma conta segura pelo Mass General Brigham (MGB)
Lenovo Smart Tab M8 8''Lenovo			Também registramos a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e, portanto, fornecemos um tablet com o aplicativo Polar instalado e o monitor de FC torácica.
		frequência cardíaca Polar H10	Dispositivo POLAR, além dos materiais para a intervenção RS-tDCS, também registramos a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e, portanto, fornecemos um tablet com o aplicativo Polar instalado e o monitor de FC torácica.
Solução salina com uma seringa para aplicação sobre as esponjas
Acessórios
SNAPstrap, motor esquerdo (ânodo: C3, cátodo: supraorbital) ou motor direito (ânodo: c4, cátodo: supraorbital) de acordo com o lado da amputação (contralateral à estimulação)
SNAPpads, 5 x 7 CMS com locais de eletrodo de pressão de borracha de carbono pré-inseridos localizados na
para garantir uma visualização adequada do posicionamento do eletrodo