Um protocolo de tratamento para tendinopatia de Aquiles com terapia extracorpórea por ondas de choque

Resumo

A tendinopatia de Aquiles é uma condição musculoesquelética comum para a qual os programas de carga são atualmente o padrão de atendimento. No entanto, os protocolos de tratamento variam. Portanto, propomos um protocolo para o tratamento da tendinopatia de Aquiles usando terapia extracorpórea por ondas de choque.

Resumo

A tendinopatia de Aquiles é uma condição musculoesquelética comum caracterizada por dor, menor força muscular, anormalidade da marcha e redução da qualidade de vida. Existem duas categorias de tendinopatia de Aquiles: tendinopatia de Aquiles insercional e tendinopatia de Aquiles da porção média. Atualmente, os programas de carga mecânica são considerados o padrão de atendimento para a população com tendinopatia de Aquiles.

A terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) é considerada um tratamento conservador secundário para tendinopatia, pois é eficaz e segura. Pode ser usado como monoterapia ou como parte de um plano de tratamento multimodal. A ESWT tem sido extensivamente estudada em ortopedia, onde demonstrou intensificar a cicatrização de fraturas e tratar com sucesso condições de uso excessivo de tendões e fáscias. Acredita-se que as ondas de choque tenham efeitos mecânicos e celulares que, em última análise, resultam no reparo do tecido tendíneo danificado e na melhora da função do tendão de Aquiles. No entanto, há uma falta de consistência na literatura em torno da efetividade, especialmente dos protocolos. Portanto, incluímos 36 pacientes com diagnóstico de tendinopatia de Aquiles, usando ESWT radial (0,48 mJ/mm², 2.000 ondas de choque, 10 Hz, 1,6 bar, 2 sessões uma vez por semana). A ausência de dor foi experimentada por 16,7% desses participantes, e houve uma diminuição significativa da dor em todos eles.

Introdução

O tendão de Aquiles é um dos tendões mais robustos do corpo, mas é altamente suscetível a lesões. Os tendões desempenham um papel crucial em permitir o movimento e a estabilidade das articulações, transmitindo cargas de tração produzidas pelos músculos para os ossos¹. Tendinopatia é um conceito que descreve a degeneração e o descondicionamento crônico do tendão, também chamado de tendinite². No entanto, a causa exata da tendinopatia de Aquiles² permanece obscura. Acredita-se que resulte de uma combinação de fatores, incluindo estresse por uso excessivo, fluxo sanguíneo prejudicado e falta de flexibilidade². Um dos principais contribuintes para o desenvolvimento de lesões do tendão de Aquiles é a força de carga excessiva aplicada durante atividades intensas, como corrida, sem permitir tempo suficiente para o reparo adequado do tendão¹. Esse estresse contínuo no tendão pode levar ao acúmulo gradual de microtraumas e, por fim, resultar na progressão da lesão³. Isso destaca a importância do manejo adequado, descanso e períodos de reabilitação adequados na prevenção de tais lesões e na manutenção da saúde do tendão de Aquiles. O diagnóstico da tendinopatia de Aquiles baseia-se principalmente em uma história abrangente do paciente e exame clínico⁴. Um sintoma típico é a ocorrência de rigidez matinal ou amplitude de movimento limitada após inatividade prolongada, acompanhada de aumento gradual da dor durante a atividade física². Os atletas costumam sentir dor no início e no final do treinamento, com um período de diminuição do desconforto entre eles. No entanto, como a condição piora, mesmo um leve esforço pode levar ao aparecimento da dor, afetando muito as atividades diárias. Em casos graves, os indivíduos podem até sentir dor em repouso⁵.

O manejo da tendinopatia de Aquiles envolve principalmente abordagens conservadoras, embora aproximadamente 25%-29% dos pacientes possam eventualmente necessitar de cirurgia para a condição⁵. Cardoso et ^al.6 resumiram uma visão geral do tratamento atual da tendinopatia de Aquiles, incluindo medicamentos, exercícios, injeções de corticosteróides, injeções de plasma rico em plaquetas, terapia manual e modalidades. Dentre esses tratamentos, o mais recomendado é o exercício, que visa os tendões lesionados, principalmente os exercícios de carga mecânica; O exercício excêntrico tem sido considerado uma intervenção melhor. Embora tenha se mostrado útil para diminuir a dor e melhorar a função em curto prazo, uma parcela significativa dos pacientes não respondeu a essa estratégia em um estudo de longo prazo⁷, e alguns pacientes procuram outros tratamentos.

Nos últimos anos, a terapia por ondas de choque extracorpórea (TOC) demonstrou efeitos benéficos nos distúrbios musculoesqueléticos e tornou-se um tratamento eficaz para a tendinopatia ^8,9. Atualmente, há evidências crescentes que apoiam a eficácia da ESWT para tendinopatia dos membros inferiores¹⁰ e tendinopatia dos membros superiores¹¹. Originalmente usado em urologia para tratamento de cálculos renais, o ESWT encontrou aplicação terapêutica em uma ampla gama de condições médicas e musculoesqueléticas, tornando-se uma grande inovação no campo da medicina regenerativa¹². Existem dois tipos de ESWT: ondas de choque focalizadas e ondas de pressão radial^13,14; A principal diferença entre eles são suas características físicas. Como resultado, estimulam diversas reações biológicas regenerativas no tecido musculoesquelético, ativando proteínas que desempenham um papel na condroproteção¹⁵, regeneração dos vasos^16,17, redução inflamatória¹⁸, anti-apoptose¹⁹, imunomodulação²⁰, mecanismos neurofisiológicos e alívio da dor¹¹. A tocagem também desencadeia o início dos processos de cicatrização, o que facilita a proliferação, diferenciação e migração de diversos tipos de células, como células-tronco mesenquimais, células endoteliais, fibroblastos e células tendíneas. Além disso, promove a síntese de colágeno²¹. Além disso, descobriu-se que a ESWT induz várias respostas específicas do tendão que facilitam o progresso da cicatrização²².

Embora a TOC radial seja considerada eficaz no tratamento da tendinopatia de Aquiles, existem vários relatos sobre a técnica de TOC radial sem consenso sobre os parâmetros. Neste artigo, apresentamos um protocolo de tratamento detalhado para o tratamento da tendinopatia de Aquiles usando ESWT.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição e recebeu consentimento informado dos sujeitos. Foram incluídos indivíduos maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico definitivo de tendinopatia de Aquiles. Foram excluídos os participantes que receberam cirurgia no tornozelo recentemente ou foram diagnosticados com alguma condição que fosse contra-indicação ao tratamento.

1. Avaliação do paciente

1. Exame clínico
   1. Antes de implementar o protocolo, avalie clinicamente os pacientes para descartar outras regiões que possam causar sintomas. Obtenha um histórico médico completo, incluindo o histórico de tratamentos, e descarte quaisquer contraindicações (por exemplo, gravidez, colocação sobre os principais vasos sanguíneos e nervos, presença de marca-passos ou outros dispositivos implantados, feridas abertas, substituições de articulações, epífise, distúrbios de coagulação do sangue, infecção ativa, presença de tecidos cancerígenos, estado mental prejudicado do paciente e/ou falta de vontade de cooperar).
2. Exame fisioterapêutico
   1. Realize um exame físico para avaliar a condição a ser tratada por meio de inspeção e palpação e avalie a amplitude de movimento (ativa e passiva) do tornozelo.
   2. Obtenha as informações basais do paciente, como dor e amplitude de movimento, usando o escore de Retropé do Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) e/ou da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) como medidas de desfecho ^5,9,12.

2. Técnica de aplicação

NOTA: Antes de iniciar o procedimento, verifique se todos os equipamentos listados na Tabela de Materiais estão disponíveis.

1. Coloque o paciente em uma posição de bruços confortável, com a área-alvo exposta. Se o paciente apresentar sensibilidade significativa nos músculos da panturrilha durante o exame físico, exponha a perna.
2. Localize a área que requer tratamento após o exame físico e marque esses pontos usando uma caneta hidrográfica.
3. Escolha um transmissor com base na profundidade de penetração desejada para o ponto de tratamento (Figura 1). Use o condutor R 15 para tendinopatia e D20 (neste estudo, com energia 0,48 mJ/mm²) para tendinopatia e o ponto-gatilho do músculo profundo. Informe o paciente que sons regulares feitos pelos transmissores podem ser ouvidos durante o tratamento.
4. Seque bem a pele e aplique uma quantidade adequada de gel na área-alvo como agente de acoplamento.
   NOTA: Aplique o gel adequadamente na área tratada e certifique-se de que os condutores de ondas de choque estejam em contato com a superfície da pele durante todo o tratamento.
5. Como operador, trabalhe em uma posição ergonômica (Figura 2) para otimizar o conforto e a eficiência. Para obter os melhores resultados do tratamento, garanta um bom contato entre os transdutores de ondas de choque e a pele do paciente durante o tratamento.
   NOTA: Não pressione a alça de saída de tratamento firmemente na parte afetada; Isso não ajudará no tratamento.
6. Configuração do dispositivo
   1. Pressione o botão Ligar/Desligar ou toque na tela de cristal líquido (LCD).
   2. Inspecione as opções de parâmetros no visor e pressione os botões diretamente no LCD para fazer uma seleção. Ajuste os parâmetros usando os botões para cima e para baixo .
   3. Pressione os botões Pause ou Stop localizados na interface do operador para interromper a saída.
      NOTA: Informações sobre a intensidade e o número de pulsos administrados durante os tratamentos podem ser obtidas no LCD.
7. Edição da tela de tratamento e modificação de parâmetros
   1. Pressione o botão de edição e aguarde a exibição da tela Editar tratamento . Aumente e diminua os parâmetros na tela Editar tratamento pressionando os botões para cima e para baixo conforme necessário durante o processo de tratamento com base na tolerância e resposta do paciente.
   2. Selecione a intensidade a ser utilizada (1,6 Bar neste estudo). Comece com uma intensidade mais baixa da terapia e, em seguida, aumente gradualmente a intensidade o mais alto que o paciente puder tolerar. A faixa de intensidade recomendada é entre 1,4 Bar e 3,0 Bar²³.
   3. Defina a frequência do tratamento (10 Hz aqui). Escolha uma frequência entre 8 Hz e 15 Hz para o tratamento²⁴.
   4. Estabelecer o número desejado de choques a serem aplicados (2.000 neste estudo); O número de choques por tratamento é de 800-3.000^23,24.
8. Comece o tratamento pressionando o botão Iniciar na interface do usuário e ative a peça de mão pressionando o botão de gatilho na peça de mão. A unidade começa a emitir energia de onda de pressão radial. Durante o tratamento, mantenha o contato entre o condutor e o tecido da pele e mova a alça desenhando um pequeno círculo.
9. Parar e pausar a terapia
   1. Pare a terapia pressionando o botão Parar na interface do usuário.
   2. Pressione o botão Pause na interface do usuário ou o botão de disparo na peça de mão para pausar a terapia a qualquer momento.
10. Planeje três sessões espaçadas de 1 semana²⁵.

3. Protocolo pós-tratamento

1. Remova qualquer gel de acoplamento residual da área tratada.
2. Após o tratamento, peça aos pacientes que apliquem gelo por no máximo 10 minutos se sentirem desconforto. Em alguns casos, os pacientes podem sofrer dor intensa devido a um processo de reabsorção aguda causado pelas ondas de choque.
3. Para consolidar o efeito terapêutico, se necessário, combine a TOC com outros tratamentos fisioterapêuticos, como modalidades e exercícios. Recomendar que o paciente faça exercícios musculares após o tratamento, especialmente exercícios excêntricos^23,24.
4. Peça aos pacientes que relatem e procurem efeitos colaterais como vermelhidão, inchaço, dor, hematoma, petéquias, manchas vermelhas e lesões cutâneas após ESWT anterior; Esses efeitos geralmente aparecem dentro de alguns dias após a terapia por ondas de choque. Certifique-se de que os sintomas desaparecem completamente antes de iniciar o tratamento.
5. Se não houver alterações nas medidas de resultado, aconselhe os pacientes a procurar um novo módulo de tratamento ou passar para procedimentos invasivos.

Resultados

Um estudo retrospectivo de pacientes com tendinopatia de Aquiles foi realizado em indivíduos maiores de 18 anos, com diagnóstico definitivo de tendinopatia de Aquiles. Os critérios de exclusão foram cirurgia recente no tornozelo ou qualquer condição que seja contraindicação da TOC.

Este estudo incluiu 36 participantes. diagnóstico com tendinopatia de Aquiles, 18 mulheres e 18 homens. Desses pacientes, a média de idade foi de 43,7 anos, variando entre 18 e 64 anos. Todos os pacientes queixaram-...

Discussão

Este protocolo descreve um protocolo de tratamento padronizado para tendinopatia de Aquiles utilizando ESWT radial para reduzir a dor e melhorar a função e a mobilidade dos membros inferiores. É crucial monitorar de perto a resposta do paciente durante o tratamento para evitar possíveis efeitos adversos. Em nosso estudo, observamos resultados positivos quando usamos ESWT de baixa energia mais exercícios excêntricos. A Tabela 2 lista os métodos de intervenção e as princip...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Dispositivo ESWT	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorpora tecnologia de tela sensível ao toque para garantir um alto grau de simplicidade. A interface de usuário de acionamento de menu fácil de usar garante a seleção confiável de todos os parâmetros necessários para a configuração do tratamento, bem como durante o tratamento do paciente.
Gel	KeppLer	KL-250 tipo II	Para obter os melhores resultados do tratamento, é necessário garantir um bom contato entre os transdutores de ondas de choque e a pele do paciente durante o tratamento.
Peça de mão	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	A alça do aparelho terapêutico pode ser usada com uma variedade de transmissores, cada um dos quais é especialmente projetado para atingir a eficácia ideal.
Caneta de marca	geral
Transmissores	gerais
de	Chattanooga	R15,D20	Cada tipo de transmissor tem seu próprio efeito terapêutico exclusivo e escopo de aplicação. Em nosso estudo, usamos R15 e D20.

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