Uma técnica de casca de ovo modificada para hérnia de disco torácica esclerosante

Resumo

Este protocolo apresenta uma técnica cirúrgica de casca de ovo modificada usada para tratar a hérnia de disco torácica esclerosante.

Resumo

A hérnia de disco torácica esclerosante refere-se a uma condição na qual o disco intervertebral na região torácica se projeta e se calcifica, causando compressão na medula espinhal e/ou raízes nervosas. A hérnia esclerosante do disco torácico representa um perigo significativo, pois pode levar a complicações graves, como paraplegia durante ou após a cirurgia. A lesão iatrogênica da medula espinhal é um risco comum para indivíduos diagnosticados com hérnia de disco torácica esclerosante devido à protrusão inflexível do disco esclerosante no canal vertebral e sua adesão ao lado ventral do saco dural. O aspecto desafiador e crucial da cirurgia é como eliminar com segurança e eficiência o tecido endurecido. O método da casca do ovo é um procedimento cirúrgico que aborda a anormalidade da cifose da coluna vertebral, escavando o corpo vertebral através dos pedículos e, posteriormente, inserindo o bloco de fratura cifótico no corpo vertebral escavado. Neste artigo, será apresentado um método cirúrgico revisado utilizando a técnica da casca de ovo para o tratamento da hérnia de disco torácica esclerosante. O procedimento cirúrgico envolve brevemente o esvaziamento do espaço intervertebral anterior do tecido do disco endurecido para criar uma estrutura semelhante a uma casca de ovo, com o tecido esclerótico formando a parede posterior. Posteriormente, o tecido do disco esclerótico é empurrado para o espaço intervertebral oco para obter a descompressão completa da medula espinhal ventral. A segurança e a eficácia dessa abordagem para o tratamento da hérnia de disco torácica esclerosante foram confirmadas.

Introdução

Em situações médicas, a hérnia de disco torácica é categorizada em três tipos: central, paracentral e lateral. Os sintomas de lesão medular (LM) são predominantes na protrusão central, enquanto os sintomas radiculares são comumente observados na protrusão lateral. As protrusões centrais e paracentrais representam aproximadamente 70%. Os segmentos predominantemente afetados são T11 e T12 (26%), sendo que 75% das hérnias de disco torácicas ocorrem entre T8 e T12, e as vértebras torácicas subsequentes apresentam a maior incidência1,2,3.

Quando ocorre compressão nervosa, o canal espinhal torácico geralmente se torna menor que o canal espinhal cervical e lombar, resultando em espaço reduzido para escape da medula espinhal ^4,5,6. Uma vez que os pacientes apresentam sintomas, muitos são acompanhados por sinais de lesão medular ^7,8. A eficácia do tratamento conservador é geralmente baixa, necessitando de eventual intervenção cirúrgica.

O objetivo primário da cirurgia de hérnia de disco torácico é aliviar a pressão sobre a medula espinhal⁸. As abordagens cirúrgicas incluem dois tipos - abordagens anterior e posterior. A cirurgia anterior alivia diretamente a compressão na medula espinhal, enquanto a cirurgia posterior alivia indiretamente essa compressão. Mesmo para cirurgiões habilidosos capazes de remover diretamente a compressão do disco esclerótico anterior, a cirurgia anterior é tecnicamente exigente e representa um alto risco para os pacientes. Complicações, incluindo lesão medular, piora dos sintomas, vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) e infecção, foram observadas em uma faixa de 9,6% a 40,8%^9,10,11.

Um fator importante que contribui para o risco cirúrgico elevado é a relativa fragilidade do espaço subaracnóideo dorsal e da dura-máter da espinha ventral. Mesmo um leve aumento da tração para trás na medula espinhal pode levar a resultados desastrosos¹². Além disso, o descolamento do saco dural da coluna torácica e a aplicação de pressão geralmente resultam em ocorrências de alerta eletrofisiológico, aumentando significativamente as chances de danos à medula espinhal 13,14,15. Além disso, a cirurgia de estenose espinhal torácica anterior geralmente requer toracotomia e é mais traumática.

A cirurgia posterior, realizada pela remoção da estrutura posterior do canal vertebral, permite que a medula espinhal tenha um certo espaço de movimento para trás, aliviando indiretamente a compressão do disco esclerótico para a medula espinhal ^9,16,17. Ambas as abordagens cirúrgicas podem produzir certos efeitos cirúrgicos, mas a cirurgia anterior, influenciada pela presença de pulmões, vasos sanguíneos e nervos, aumenta a dificuldade cirúrgica¹⁸. Em contraste, o efeito da cirurgia posterior na descompressão da medula espinhal é limitado para pacientes ^9,16,17, e o alívio completo da compressão pode não ser alcançado. No entanto, a vantagem reside na ausência de nervos e órgãos vasculares vitais na parte posterior, tornando-a facilmente exposta e conveniente para operações cirúrgicas¹⁵. No entanto, ainda há debate sobre qual cirurgia constitui o padrão-ouro para hérnia de disco torácica.

Sintomas graves podem se manifestar quando a medula espinhal ou as raízes nervosas são comprimidas devido à hérnia e calcificação do disco intervertebral torácico, uma condição conhecida como hérnia de disco torácica esclerosante¹⁹. Devido ao posicionamento típico do disco endurecido no lado ventral da medula espinhal, a remoção visual direta do disco endurecido é muitas vezes inviável. Nossa equipe relatou anteriormente uma técnica cirúrgica posterior modificada em casca de ovo para o tratamento da hérnia de disco torácica esclerosante²⁰. Esta técnica de casca de ovo modificada, realizada sob visão direta, permite a descompressão completa da medula espinhal em todas as direções. A abordagem de casca de ovo modificada pode remover completamente o disco esclerótico, reduzindo assim o risco de LME. O tratamento da hérnia de disco torácica esclerosante com este método cirúrgico é seguro e eficiente. Este artigo apresenta e demonstra o procedimento cirúrgico.

Protocolo

Este protocolo recebeu aprovação e segue as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. Os dados dos pacientes foram coletados após a obtenção do consentimento informado dos mesmos. Os critérios de inclusão para os pacientes foram os seguintes: pacientes com sintomas de lesão medular com tratamento conservador ineficaz, presença de tecido endurecido observado na radiografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) no lado ventral da medula espinhal e dados clínicos completos com acompanhamento regular. Pacientes com contraindicações coexistentes, como infecção ou tumor, ou aqueles incapazes de tolerar a operação, foram excluídos da cirurgia. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos utilizados para este estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Permitir que o paciente jejue por 6 h e prossiga com a anestesia via intubação endotraqueal²⁰ seguindo os protocolos aprovados institucionalmente.
2. Posicione o paciente em decúbito ventral.
3. Realizar uma dupla desinfecção da área cirúrgica com iodopovidona, seguida de duas rodadas de álcool. Coloque lençóis estéreis para cobrir o local da cirurgia.
4. Marque as posições para incisões cirúrgicas com um marcador. Coloque uma agulha de Kirschner horizontalmente e perpendicular à coluna na área cirúrgica. Verifique o posicionamento da agulha usando um fluoroscópio de arco em C.

2. Exposição do sítio cirúrgico

1. Faça uma incisão ao longo da linha média posterior do local cirúrgico designado, com aproximadamente 10 cm de comprimento. Exponha sucessivamente a pele, os tecidos subcutâneos e os músculos paraespinhais. Exponha completamente os segmentos vertebrais superiores e inferiores²⁰.
2. Retire cuidadosamente o tecido mole da superfície óssea para evitar danos ao nervo, artérias e veias intercostais. Exponha a saliência óssea da coluna, tanto acima quanto abaixo, bem como as articulações.

3. Inserção de parafusos pediculares

1. Insira os parafusos pediculares na seção de descompressão da coluna vertebral. Identifique a intersecção da linha vertical da margem lateral do pedículo e a linha média do processo transverso como o local para a inserção dos parafusos pediculares.
2. Use um rongeur para remover parte do osso cortical do processo articular onde um parafuso pedicular deve ser inserido. Estabeleça o caminho de um parafuso pedicular usando um furador e, em seguida, use uma sonda para confirmar a integridade do caminho do pedículo e medir o comprimento do caminho do parafuso pedicular. Insira o parafuso pedicular neste caminho.
3. Verifique a adequação da instrumentação do parafuso pedicular usando fluoroscopia intraoperatória²⁰. Certifique-se de que os parafusos pediculares permaneçam dentro das vias pediculares, evitando a extensão além da borda anterior das vértebras e ultrapassando o eixo central da coluna vertebral. Isso indica a localização apropriada dos parafusos pediculares.

4. Descompressão posterior

1. Use uma pinça de lâmina para extrair o osso situado na interseção da lâmina vertebral e o lado interno do pedículo. Empregue a técnica de descoberta para eliminar o processo espinhoso e a lâmina²⁰.
2. Remova as articulações facetárias bilaterais usando um rongeur para expor totalmente a dura-máter e a medula espinhal (ver Figura 1A e Figura 2A).

5. Técnica de casca de ovo modificada

1. Use uma braçadeira para remover o canto do corpo vertebral e abra a fibrose anular com uma lâmina de bisturi nº 11.
2. Esvazie o disco intervertebral extraindo o tecido do disco do espaço intervertebral, retendo apenas a seção anterior e uma porção da seção lateral do anel (ver Figura 1B e Figura 2B).
3. Empregue um afastador de nervo, uma lâmina de gancho ou uma lâmina de gancho para separar a adesão entre a hérnia de disco calcificada e a dura-máter. Em seguida, use uma cureta em ângulo reverso para empurrar o tecido do disco endurecido para o espaço intervertebral anterior (ver Figura 1C e Figura 2C).
   NOTA: Este procedimento é conhecido como "procedimento de casca de ovo modificada" e as ferramentas cirúrgicas utilizadas são representadas na Figura 3.
4. Utilize uma braçadeira curva para remover o tecido do disco endurecido.
5. Para separar o disco endurecido dos tecidos circundantes, use uma broca de moagem para remover os tecidos endurecidos. Se a adesão entre os tecidos endurecidos e a dura-máter espinhal for grave e representar um risco, considere torná-la "flutuante" em vez de tentar uma remoção arriscada.

6. Fortalecendo a estabilidade da coluna vertebral

1. Encha as gaiolas com osso colhido dos processos espinhoso, laminado e articular.
2. Implante uma gaiola verticalmente em ambos os lados no espaço intervertebral, mantendo uma distância mínima de 0,5 cm entre a borda posterior da gaiola e a borda posterior do corpo vertebral.
3. Prenda o sistema de haste de parafuso pedicular em sua posição atual. Pressione os parafusos pediculares longitudinalmente ao longo da haste e prenda as hastes com porcas. Evite qualquer pequena alteração na curvatura após a descompressão e minimize os danos à medula espinhal (ver Figura 1D e Figura 2D).

7. Sutura da incisão

1. Verifique se há sangramento e pare completamente usando eletrocautério.
2. Limpe bem a incisão com solução salina. Insira um conjunto de drenagem.
3. Suturar a incisão camada por camada. Use uma sutura absorvível nº 7 para a camada da fáscia, uma sutura absorvível nº 4 para os tecidos subcutâneos e uma sutura de seda nº 4 para a pele.

8. Procedimentos pós-operatórios

1. Administre antibióticos preventivos aos pacientes por 2 dias após a operação.
2. Prescreva repouso na cama por 1 semana.
3. Inicie a deambulação com uma cinta lombar para pacientes a partir de 1 semana após a cirurgia.

Resultados

Conforme relatado em nosso estudo anterior²⁰, a cirurgia de casca de ovo modificada foi realizada com sucesso em 25 pacientes. Os tecidos escleróticos de quatro pacientes estavam extensivamente aderidos ao saco dural, impossibilitando a remoção completa dos tecidos. No entanto, a força de compressão na medula espinhal causada pelo tecido esclerótico anterior foi completamente aliviada. Em dois pacientes, a ruptura do saco dural ocorreu devido à separação intraoperatória do tecido esclerótico e do ...

Discussão

A principal aplicação deste procedimento cirúrgico é obter uma descompressão completa da medula espinhal de todos os ângulos, utilizando a via posterior da coluna torácica. Complicações graves são comuns em pacientes com hérnia de disco torácica, principalmente devido à anatomia da coluna torácica. De acordo com Min et ^al.18, a descompressão anterior usando um método anterior tem um impacto definido, mas requer um procedimento desafiador. Além disso, o trauma exte...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pinças de eletrocoagulação bipolar	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1,2 mm x 190 mm
Cera óssea	ETHICON	W810T	2,5 g
Cureta	Qingniu	20739.01	300 x Ø 9 x 5°
Cureta	Qingniu	20739.02	300 x Ø 9 x 15°
Cureta	Qingniu	20739.03	300 x Ø 9 x 30°
Cureta	Qingniu	20739.04	300 x Ø 9 x 45°
Pinça articulada dupla	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
Eletrodos ativos de alta frequência	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomia rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Parafuso pedicular	WEGO	800386545	6,5 mm x 45 mm
Parafuso pedicular	WEGO	800386550	6,5 mm x 50 mm
Haste	WEGO	800386040	5,5 mm x 500 mm