Ressecção Endoscópica Transumbilical de Tumor Mesenquimal Intra-abdominal

Resumo

O artigo apresenta o método cirúrgico, dissecção endoscópica da submucosa (ESD) para a remoção completa de tumores intra-abdominais usando cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES). O procedimento chega ao estômago por meio de endoscopia gastrointestinal, criando uma perfuração controlada para remoção do tumor, seguida de sutura da incisão gástrica.

Resumo

Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) geralmente ocorrem no estômago e no intestino delgado proximal, mas também podem ser encontrados em qualquer outra parte do trato digestivo, incluindo a cavidade abdominal, embora raramente. No presente caso, o tumor foi ressecado endoscopicamente através da parede gástrica anterior. A tomografia computadorizada (TC) e a gastroscopia de uma mulher de 60 anos revelaram lesões submucosas no corpo gástrico. A possibilidade de um tumor estromal foi considerada mais provável. A cirurgia endoscópica foi realizada sob anestesia endotraqueal. Após a injeção de uma solução no local da lesão no estômago, toda a parede gástrica foi dissecada para expor o tumor. Como a lesão estava na cavidade abdominal e sua base estava aderida à parede abdominal, ela foi acessada com um colonoscópio PCF esterilizado. Uma injeção de cloreto de sódio foi administrada na base. O tumor foi então descascado ao longo de seus limites usando a faca de gancho e excisão combinada com a faca de pré-corte. Posteriormente, o tumor foi puxado para dentro do estômago através da incisão feita no estômago e, em seguida, extraído externamente através do trato digestivo superior usando a cesta de tela espiral CPRE. Após a confirmação da ausência de sangramento no local da incisão, o endoscópio foi devolvido ao estômago e a abertura do estômago foi fechada com pontos em bolsa. O paciente se recuperou satisfatoriamente após a cirurgia e recebeu alta no 4º dia. O exame histológico revelou um tumor estromal de baixo risco (tipo de célula fusiforme, <5 mitose/50 campos de grande potência [HPF]). A imuno-histoquímica revelou coloração positiva para CD34 e CD117, coloração negativa para SMA, coloração positiva para DOG1 e coloração negativa para S100. Além disso, a expressão de ki67 foi de 3%.

Introdução

Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) se originam do tecido mesenquimal da parede gastrointestinal. Os GISTs contêm células-tronco mesenquimais pluripotentes e exibem o potencial de comportamento maligno. Os GISTs podem se manifestar em vários locais ao longo do trato digestivo, sendo o estômago o local mais comum e, ocasionalmente, aparecem no omento, mesentério e peritônio. Histologicamente, os GISTs contêm células fusiformes, células epitelioides e, ocasionalmente, células pleomórficas dispostas em um padrão difuso ou difuso, refletindo sua diferenciação não direcional. O risco de GIST é estratificado com base no tamanho do tumor e na contagem mitótica nuclear¹.

Historicamente, as intervenções cirúrgicas para GISTs compreendiam principalmente cirurgia aberta e procedimentos laparoscópicos². No entanto, avanços recentes nas técnicas de tratamento endoscópico digestivo introduziram a possibilidade de ressecção endoscópica para certos GISTs, isoladamente ou combinada com laparoscopia³. A endoscopia digestiva usa os orifícios naturais do corpo para minimizar a interferência na cavidade abdominal, levando a uma recuperação mais rápida em comparação com a cirurgia tradicional ou laparoscópica. Além disso, o desenvolvimento de técnicas de perfuração ativa e sutura endoscópica permite que a endoscopia acesse a cavidade abdominal e remova efetivamente as lesões intra-abdominais seguindo os princípios da cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES). A ressecção endoscópica de GISTs é baseada em técnicas endoscópicas de dissecção submucosa (ESD) e endoscopia em túnel. Por meio do exame endoscópico, os tumores ou lesões gastrointestinais podem ser localizados com precisão no lúmen digestivo. Os instrumentos endoscópicos são então usados para incisar com precisão a mucosa, identificar lesões localizadas na camada submucosa, camada muscular intrínseca ou mesmo originadas da camada serosa e removê-las completamente ao longo das bordas das lesões. Devido à natureza minimamente invasiva da endoscopia, há um distúrbio mínimo na cavidade abdominal. Em comparação com a cirurgia tradicional, as técnicas endoscópicas não apenas garantem a remoção completa das lesões, mas também maximizam a preservação da integridade e continuidade do trato digestivo. Os pacientes podem retomar a ingestão oral precoce, ter uma recuperação rápida e ter internações hospitalares significativamente reduzidas. ^4,5,6 Com o desenvolvimento das técnicas de perfuração ativa endoscópica e sutura endoscópica, a endoscopia pode penetrar na cavidade abdominal através de orifícios naturais, explorar e ressecar lesões intra-abdominais, alcançando os efeitos do NOTES ^7,8.

À medida que as técnicas de tratamento endoscópico continuam a evoluir, juntamente com o refinamento do instrumento relacionado e o aumento do foco na triagem, a ressecção endoscópica da submucosa está prestes a se tornar uma abordagem convencional para o tratamento dessas lesões. Este artigo relata um caso de GIST intra-abdominal raro adjacente ao estômago. A ressecção bem-sucedida do tumor foi alcançada usando técnicas de tratamento endoscópico digestivo, mostrando o potencial da endoscopia neste domínio.

Protocolo

Este protocolo segue os princípios éticos do Shantou Second People's Hospital e obteve a aprovação do Comitê de Ética do Hospital, bem como o consentimento informado dos pacientes e suas famílias para este estudo e vídeos relacionados.

1. Preparação pré-operatória e planejamento da abordagem cirúrgica para ressecção GIST

1. Use os seguintes critérios de inclusão: A localização do crescimento do tumor foi confirmada por meio de exames de TC ou gastroscopia. O tumor é solitário e seus limites superficiais são claramente visíveis. A TC aprimorada indica uma presença relativamente esparsa de vasos sanguíneos circundantes. A gastroscopia revela uma clara projeção do tumor dentro da cavidade gástrica, com diâmetro estimado de aproximadamente 2 cm. Prevê-se que o tumor possa ser removido com sucesso através do trato digestivo superior. Antes do procedimento, ocorreu a comunicação com o paciente e familiares, e seu consentimento foi obtido para a cirurgia de excisão do tumor por meio de endoscopia.
2. Use os seguintes critérios de exclusão: Para indivíduos com coagulação e função cardiopulmonar anormais, incapazes de tolerar anestesia; tumores que não se projetam claramente à gastroscopia; tumores excepcionalmente grandes que devem ser inacessíveis através do trato digestivo superior; lesões múltiplas que não podem ser completamente excisadas por endoscopia; tumores circundados por vasos sanguíneos proeminentes, que se espera que sejam inadequados para o tratamento endoscópico.
3. No caso específico mostrado aqui, tanto a gastroscopia pré-operatória quanto a tomografia computadorizada revelaram a posição do tumor como anterior à curvatura menor e dentro da seção média do corpo gástrico. A TC aprimorada exibiu a ausência de vasculatura circundante substancial. Como a distensão gástrica ideal não afeta a localização discernível do tumor, selecione uma incisão na parede gástrica no local do tumor para entrada na cavidade abdominal para exploração e subsequente excisão do tumor (Figura 1A-B).
   NOTA: Esta avaliação pré-operatória abrangente e a estratégia cirúrgica subsequente exemplificam a integração de técnicas avançadas de diagnóstico em conjunto com insights anatômicos precisos para garantir resultados cirúrgicos ideais nos procedimentos de ressecção GIST.

2. Preparação asséptica para cirurgia de ressecção GIST

NOTA: A adesão meticulosa aos princípios assépticos é fundamental durante essas cirurgias, dada a presença de bactérias no trato gastrointestinal superior justapostas à natureza estéril da cavidade abdominal. Esta condição requer medidas rigorosas para manter a esterilidade.

1. Ambiente cirúrgico estéril: Realize o procedimento cirúrgico em um ambiente de sala de cirurgia asséptica.
2. Técnicas de barreira e manuseio de instrumentos: Análogo às práticas cirúrgicas convencionais, para o local da cirurgia use campos estéreis. Realize a desinfecção adequada das áreas cirúrgicas expostas. Desembale os instrumentos cirúrgicos e coloque-os em mesas cirúrgicas estéreis, respeitando rigorosamente os requisitos assépticos.
3. Traje e higiene dos cirurgiões: Certifique-se de que todo o pessoal cirúrgico cumpra estritamente os protocolos de trajes cirúrgicos. Os protocolos abrangem a lavagem completa das mãos, o uso de aventais cirúrgicos e o uso de luvas estéreis.
4. Esterilização do endoscópio: Para os endoscópios destinados ao tratamento, realize uma esterilização rigorosa. Garanta a esterilidade necessária usando ácido peracético para desinfetar o endoscópio e gás óxido de etileno para esterilizar os componentes do endoscópio.
5. Manuseio e troca de instrumentos: Certifique-se de que os princípios de assepsia regem a troca de instrumentos durante todo o procedimento. Certifique-se de que os instrumentos que entram e saem do campo cirúrgico sigam protocolos assépticos e sejam colocados em superfícies estéreis designadas após a troca para evitar contaminação.
   NOTA: Essas medidas rigorosas protegem coletivamente contra o risco de contaminação microbiana durante as cirurgias de ressecção GIST, aumentando a segurança do paciente e otimizando os resultados cirúrgicos.

3. Administração profilática de antibióticos para cuidados pré-operatórios

1. Forneça ao paciente antibióticos profiláticos antes da cirurgia. Escolha os antibióticos com base nos tipos de patógenos potenciais no trato gastrointestinal superior.

4. Considerações sobre instrumentação e equipamento

1. Use o gastroscópio terapêutico (consulte a Tabela de Materiais para obter detalhes) para o procedimento, levando em consideração a estabilidade e a confiabilidade do instrumento e do equipamento. Use o insuflador de dióxido de carbono para fornecer dióxido de carbono de grau médico para insuflação. Para o fluido de lavagem, use solução de cloreto de sódio a 0,9%.
2. Use a unidade eletrocirúrgica em paralelo e a faca de pré-corte e a faca de engate e excisão para manobras cirúrgicas. Injete fluido de injeção submucosa consistindo de cloreto de sódio a 0,9%.
3. Adicione 0,5 mL de azul de metileno à solução de cloreto de sódio para cromoendoscopia. Usando uma agulha de injeção submucosa endoscópica para injeção submucosa, injete a solução composta por solução de cloreto de sódio a 0,9% mais 0,5 mL de solução de azul de metileno. A adição de azul de metileno destina-se a corar a camada submucosa após a injeção. A injeção inicial é de aproximadamente 3 mL, garantindo elevação suficiente da mucosa.
   NOTA: Essas escolhas meticulosas de equipamentos e técnicas enfatizaram o compromisso dos autores com a precisão e segurança durante a ressecção GIST, melhorando os resultados do procedimento e o bem-estar do paciente.

5. Procedimento de operação

1. De acordo com os protocolos padrão, realize o procedimento cirúrgico usando as seguintes etapas, que duraram um total de 2 h. Transporte o paciente com segurança para a sala de cirurgia, onde recebe intubação endotraqueal para anestesia geral.
2. Após a conclusão da anestesia, coloque um bloco de mordida oral com um endoscópio inserido para realizar a desinfecção cirúrgica nas áreas que podem entrar em contato com instrumentos cirúrgicos, incluindo a mucosa oral e a pele. Coloque campos estéreis, expondo apenas a cavidade oral. Instrumentos cirúrgicos e endoscópios seguem estritamente os princípios estéreis, pois são abertos na mesa de operação.
3. Preparação gástrica inicial: Inicie o exame gastrointestinal superior de rotina introduzindo o gastroscópio por via oral, navegando suavemente na cavidade gástrica. Lave a cavidade gástrica com solução de cloreto de sódio a 0,9% até que o fluido fique claro. Aspire a cavidade completamente.
4. Insuflação de dióxido de carbono: Insufla suavemente o gás dióxido de carbono na cavidade gástrica, facilitando a visualização da projeção intragástrica do tumor. Utilizando gás dióxido de carbono de grau médico (pureza ≥ 99,999%), introduza na seção de conexão de fornecimento de ar e água do endoscópio por meio de uma bomba de dióxido de carbono. Injete suavemente gás dióxido de carbono na cavidade gástrica através do endoscópio, facilitando uma observação mais clara da projeção do tumor dentro do estômago.
5. Injeção submucosa e localização do tumor: Marque uma via adequada para injeção submucosa na área projetada do tumor na parede gástrica. Incisar a camada mucosa com a faca de pré-corte, seguida de dissecção gradual camada a camada. Mantenha a hemostasia nas bordas dissecadas, com atenção especial à hemostasia durante a incisão da parede gástrica de espessura total. Comprima a cavidade gástrica progressivamente à medida que o dióxido de carbono entra na cavidade abdominal através da incisão (Figura 2A-B).
6. Entrada endoscópica e dissecção do tumor: Insira o gastroscópio na cavidade abdominal através da incisão gástrica e exponha a localização do tumor. Realize a injeção submucosa na base do tumor e disseque usando a faca de pré-corte combinada e a faca de engate e excisão ao longo das bordas do tumor, garantindo o descolamento sem prejudicar a lesão. Inspecione cuidadosamente a camada submucosa em busca de vasos ramificados. Exponha todos os vasos identificados e coagule usando pinças eletrocirúrgicas para evitar hemorragia (Figura 2C-E).
7. Recuperação do tumor: À medida que a dissecção do tumor se aproxima da conclusão, confirme se apenas uma quantidade mínima de tecido submucoso está conectada ao tumor à base e essa conexão é desprovida de estruturas vasculares. Segure o tumor e guie-o para o estômago usando uma cesta de rede em espiral. Remover o tumor por via oral (Figura 2F).
8. Hemostasia e fechamento: Aplique hemostasia completa na ferida intra-abdominal, garantindo a ausência de sangramento ativo. Retraia o gastroscópio para dentro da cavidade gástrica e use pontos de náilon ou clipes metálicos endoscopicamente para realizar suturas em bolsa, fechando com segurança o local da incisão gástrica (Figura 2G-I).
9. Fechamento e medidas pós-operatórias: Aspire a cavidade gástrica após outra rodada de insuflação de dióxido de carbono para confirmar a insuflação gástrica adequada e a firmeza do fechamento e retire o gastroscópio. Introduza um tubo de descompressão gastrointestinal e conclua o procedimento cirúrgico.
   NOTA: As fases processuais sistemáticas refletem a atenção meticulosa aos detalhes e a adesão às técnicas endoscópicas avançadas, ressaltando a precisão e o rigor que caracterizam a cirurgia de ressecção GIST bem-sucedida.

6. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento

1. Forneça ao paciente antibióticos profiláticos novamente após a intervenção cirúrgica. Monitore a condição abdominal do paciente continuamente. Remova o tubo gástrico quando uma passagem retal de gás começar entre o 2º e o 3º dia de pós-operatório. Inicie uma transição gradual de uma dieta líquida para uma dieta regular com base na ausência de desconforto após a remoção do tubo.
2. Recuperação sustentada e avaliação de acompanhamento: A recuperação pós-operatória do paciente foi positiva. O monitoramento ambulatorial contínuo demonstrou a normalização da saúde do paciente. Notavelmente, nenhuma indicação de recorrência do tumor foi detectada até o momento, proporcionando otimismo em relação ao bem-estar sustentado do paciente.
   NOTA: Esta abordagem abrangente para cuidados pós-operatórios e acompanhamento contínuo ressalta nosso compromisso em otimizar os resultados dos pacientes e garantir a longevidade da recuperação após a cirurgia de ressecção GIST.

Resultados

Com um meticuloso trabalho de base pré-operatório, as técnicas de tratamento endoscópico digestivo e a abordagem inovadora de perfuração controlada facilitaram a viabilidade da ressecção intraperitoneal do GIST adjacente ao estômago. Notavelmente, essa abordagem cirúrgica não apenas apresenta rápida recuperação pós-operatória, mas também capitaliza os méritos do NOTES.

A fusão de metodologias endoscópicas avançadas e técnicas inovadoras redefiniu o cenário de ressecção GIST. Essa abordagem é c...

Discussão

Apesar da eficácia demonstrada de agentes direcionados, como o imatinibe, no tratamento de GISTs ^1,2, a ressecção cirúrgica continua sendo a principal abordagem terapêutica para GISTs primários ^2,9. Avanços recentes nas técnicas diagnósticas e terapêuticas endoscópicas, combinados com a evolução dos princípios do NOTES, geraram um espectro de técnicas

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Agulha de injeção de endoscópio descartável	Boston Scientific Corporation
Faca dupla	Olympus	KD-650L
Dispositivo de ligadura endoscópica (sutura de nylon)	Leao Company
IT2 faca	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Sistema Host Olympus	Endoscópio Olympus
Insuflador Dedicado	Olympus
Endoscópio Olympus Bomba de Água Dedicada	Gastroscópio Terapêutico Olympus
Olympus GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Endoscópio Reutilizável Rotativo Clipe de Metal	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd