Medindo a gravidade da psoríase em casa

Resumo

Este artigo detalha a criação de um Cartão de Referência de Espessura de Psoríase, permitindo que pacientes com psoríase autoavaliem a espessura da placa de psoríase sem a necessidade de assistência médica. Além disso, é avaliada a precisão da autoavaliação da vermelhidão e descamação da psoríase, empregando imagens de referência que retratam vários tons de pele.

Resumo

As métricas de gravidade da placa de psoríase, como endurecimento (espessura), eritema (vermelhidão) e descamação (descamação), estão associadas ao desenvolvimento subsequente de artrite psoriática (APs) entre pacientes com psoríase apenas cutânea (pacientes com psoríase cutânea ou ungueal, mas sem artrite psoriática). Essas métricas podem ser usadas para triagem de APs. No entanto, um dos principais desafios na triagem de APs é otimizar a acessibilidade e minimizar os custos para os pacientes, ao mesmo tempo em que reduz a carga sobre os sistemas de saúde. Portanto, uma ferramenta de triagem ideal consiste em perguntas que os pacientes podem responder sem a ajuda de um médico. Embora as imagens de referência possam ser usadas para ajudar um paciente a autoavaliar a gravidade do eritema e da descamação, um paciente precisaria de um cartão de referência de endurecimento tátil para autoavaliar a gravidade do endurecimento. Este protocolo descreve como criar um cartão de referência de endurecimento, o Cartão de Referência de Espessura da Psoríase, bem como usá-lo para avaliar a gravidade do endurecimento da lesão. A administração de imagens de referência para eritema e descamação e um Cartão de Referência de Espessura de Psoríase para endurecimento a 27 pacientes com psoríase mostrou que os pacientes foram moderadamente bem-sucedidos na autoavaliação da gravidade dessas três métricas. Esses achados apóiam a viabilidade de um futuro teste de triagem de APs que os pacientes podem concluir sem a necessidade de assistência médica.

Introdução

A artrite psoriásica (APs) é uma artrite inflamatória que se desenvolve em aproximadamente 2,9% dos pacientes com psoríase a cada ano ^1,2. A previsão precoce de quais pacientes desenvolverão APs é crucial para a qualidade de vida do paciente, pois um atraso no diagnóstico de apenas seis meses pode causar danos irreversíveis às articulações³. Um estudo anterior identificou características associadas à APs em estágio inicial. Os três componentes da Avaliação Global do Investigador (IGA) - endurecimento (espessura), eritema (vermelhidão) e descamação (descamação) - foram altamente correlacionados entre si e foram nominalmente associados ao desenvolvimento subsequente de APs. A análise multivariada mostrou que uma história de psoríase ungueal e endurecimento não tratado de lesões de psoríase foram preditores independentes de APs⁴. Outros estudos também identificaram a gravidade da psoríase associada à artrite psoriásica ^2,5,6. A coleta desses fatores clínicos provavelmente será importante no rastreamento futuro da APs.

Existem vários testes de rastreamento de APs 7,8,9,10, mas requerem médicos para realizá-los. Um teste de triagem baseado em questionário que pode ser preenchido por pacientes sem assistência médica é um formato ideal porque não sobrecarregará as clínicas de dermatologia e cuidados primários. Anteriormente, os autores descreveram um questionário com imagens que retratam diferentes gravidades de eritema e descamação em múltiplos tons de pele¹¹. No entanto, a medida do endurecimento requer um cartão de referência correspondente a várias gravidades de placa, como o desenvolvido pela National Psoriasis Foundation¹². O cartão de referência é caracterizado por várias áreas elevadas de elevações variadas, cada uma correspondendo a um número que representa a gravidade do endurecimento. Para avaliar a gravidade da psoríase de um paciente em termos de endurecimento, o usuário do cartão compara a mancha de psoríase mais espessa no corpo de um paciente com as áreas elevadas do cartão.

No entanto, distribuir um cartão de referência para pacientes com psoríase pode não ser a abordagem mais eficiente para atingir um público amplo, especialmente para pacientes localizados fora dos EUA e para estudos de pesquisa online. Para pesquisadores e médicos que coletam autoavaliações de endurecimento de vários pacientes, uma opção alternativa poderia envolver a criação de um cartão de endurecimento caseiro usando material de escritório barato. Para os pacientes, criar um dispositivo caseiro a partir de material de escritório barato pode ser mais econômico do que comprar alternativas disponíveis comercialmente. Este protocolo descreve como criar o Cartão de Referência de Espessura da Psoríase, um cartão de referência de endurecimento que os pacientes com psoríase podem sentir para avaliar a gravidade de sua endurecimento da psoríase. O cartão pode ser feito com material de escritório padrão e é barato de fazer.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Utah (IRB_00137694). Vinte e sete pacientes com psoríase na clínica de dermatologia da Universidade de Utah foram recrutados para preencher um questionário sobre a gravidade da psoríase no momento da aplicação do questionário. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e responderam ao questionário sem instruções da equipe médica ou da pesquisa, antes ou imediatamente após a avaliação do dermatologista.

1. Procedimento para fazer um cartão de referência de espessura de psoríase

1. Imprima o modelo do Cartão de Referência de Espessura da Psoríase (Figura Suplementar S1) em um pedaço de papel de impressora padrão. Se uma impressora não estiver acessível, anote manualmente os números como no modelo em qualquer papel e siga as etapas subsequentes.
2. Coloque notas adesivas.
   1. Compre um pacote de notas adesivas. As notas adesivas de menor tamanho (5,08 cm de altura x 5,08 cm de largura ou 5,08 cm de altura x 3,81 cm de largura) funcionarão. A espessura de cada post-it deve estar entre 0,09 e 0,1 mm.
      NOTA: Os autores testaram várias marcas de notas adesivas (consulte a Tabela de Materiais) no mercado e descobriram que todas atendem a esse requisito. Em caso de dúvida, pode-se calcular a espessura de cada página dividindo a espessura total de uma pilha de notas adesivas pelo número de páginas da pilha.
   2. Coloque uma pilha de três notas adesivas na caixa rotulada como "3".
   3. Coloque uma pilha de 5 notas adesivas na caixa rotulada como "5".
   4. Coloque uma pilha de 8 notas adesivas na caixa rotulada como "8".
   5. Coloque uma pilha de 10 notas adesivas na caixa rotulada como "10".
   6. Coloque uma pilha de 13 notas adesivas na caixa rotulada como "13".
3. Alinhe o lado adesivo das notas adesivas no lado esquerdo de cada caixa correspondente e pressione-as para baixo para aderir cada pilha firmemente à folha de papel.
4. Aplique uma tira de fita adesiva ao longo do lado direito de cada pilha de notas adesivas (Figura 1). Certifique-se de que a fita adira suavemente, criando uma inclinação suave entre a parte superior da pilha e o papel.
   NOTA: Se o lado esquerdo de cada pilha não estiver aderido firmemente ao papel por meio do adesivo de notas adesivas, prenda o lado esquerdo com fita adesiva da mesma forma que o lado direito.

2. Uso do Cartão de Referência de Espessura da Psoríase

1. Deslize um dedo pelo lado colado de cada pilha de notas adesivas para ter uma noção de sua espessura ou elevação do papel ao qual está aderido.
2. De maneira semelhante, deslize um dedo pela borda do adesivo de psoríase mais espesso, sentindo sua elevação da pele circundante não afetada.
3. Identifique a pilha que é mais semelhante em elevação ao adesivo de psoríase mais espesso e registre a pontuação correspondente de 0 a 13.

Resultados

Para validar se as avaliações dos pacientes sobre descamação, eritema e endurecimento são comparáveis às de um dermatologista, 27 pacientes com psoríase na clínica de dermatologia da Universidade de Utah foram recrutados para preencher um questionário sobre a gravidade da psoríase no momento da aplicação do questionário. Cada participante recebeu um Cartão de Referência de Espessura da Psoríase junto com o questionário. O dermatologista forneceu sua avaliação independente do estado atual de cada paciente usando as mesmas escalas de medição.

A gravidade da psoríase foi categorizada em dois grupos, leve versus moderada a grave. O agrupamento da psoríase moderada e grave está alinhado com o manejo clínico de pacientes com psoríase. Para endurecimento, moderado corresponde a 5-8 notas adesivas e grave corresponde a 10-13 notas adesivas. A acurácia das avaliações dos pacientes sobre descamação, eritema e endurecimento foi avaliada pela sensibilidade (a capacidade do teste de identificar corretamente um indivíduo como portador da doença) e especificidade (a capacidade do teste de identificar corretamente um indivíduo como não portador da doença) usando as avaliações do médico como padrão-ouro. O teste de Wilcoxon foi usado para examinar se as avaliações dos pacientes sobre a gravidade da psoríase diferiam significativamente daquelas do dermatologista assistente. O kappa de Cohen foi usado para avaliar se as duas avaliações eram comparáveis.

Os resultados demonstraram que as respostas dos pacientes e do médico a algumas perguntas sobre a gravidade da psoríase são moderadas a altamente concordantes (Figura 2 e Tabela 1). O número de avaliações de gravidade médico-paciente com valores correspondentes foi de 23 (85,2%), 25 (92,6%) e 22 (84,6%) para descamação, eritema e endurecimento (que foi respondido por 26 dos 27 participantes), respectivamente. Não houve diferença significativa entre os relatos de pacientes e médicos de descamação (p = 0,42), eritema (p > 0,99) e endurecimento (p > 0,99) pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. A sensibilidade variou de 0,83 a 0,93 e a especificidade de 0,77 a 0,92. Os valores de kappa de Cohen revelaram pelo menos algum nível de concordância entre as avaliações do médico e do paciente de todas as três variáveis (escores kappa > 0,69, valores de p < 0,000002). Usando as interpretações kappa de Cohen sugeridas por McHugh¹³, observou-se concordância moderada entre as medidas de descamação e endurecimento do médico e do paciente; As medidas de eritema do médico e do paciente exibiram forte concordância.

Figura 1: Cartão de referência de espessura de psoríase preenchido. O número abaixo de cada quadrado no cartão indica o número de notas adesivas em cada pilha. As pilhas de notas adesivas são fixadas no papel usando o lado adesivo das notas à esquerda e um pedaço de fita adesiva à direita. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Proporções de avaliações de pacientes que corresponderam ou não às avaliações médicas. Cada paciente classificou a gravidade de suas lesões atuais de psoríase com base em três características psoriáticas; O dermatologista assistente também classificou a gravidade da psoríase de cada paciente na mesma escala. Cada uma das três colunas representa as classificações dos médicos; A largura de cada coluna representa a proporção de pacientes que receberam essa classificação do médico. Dentro de cada coluna, as diferentes cores representam a proporção dos pacientes que receberam uma classificação médica específica que também receberam uma classificação específica do paciente, por exemplo, aproximadamente 50% dos pacientes que foram avaliados como tendo eritema grave por um médico foram autoavaliados como tendo eritema moderado. (A) Descamação, (B) eritema e (C) endurecimento. Abreviatura: NA = não aplicável (o paciente não forneceu uma avaliação). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

	Descamação	Eritema	Endurecimento
Verdadeiro positivo*	13	14	10
Falso positivo*	3	1	2
Falso negativo*	1	1	2
Verdadeiro negativo*	10	11	12
Sensibilidade	0.93	0.93	0.83
Especificidade	0.77	0.92	0.86
Exatidão	0.85	0.93	0.85
Teste de postos sinalizados de Wilcoxon valor de p	0.42	>0.99	>0.99
Valor kappa de Cohen [IC 95%]	0.70 [0.43,0.97]	0.85 [0.65,1.00]	0.69 [0.41,0.97]
Categoria kappa de Cohen	Moderado	Forte	Moderado

Tabela 1: Valor preditivo, sensibilidade e especificidade das classificações de gravidade da psoríase do paciente. As classificações dos médicos foram tratadas como os valores verdadeiros com os quais as classificações dos pacientes foram comparadas. *Positivo é psoríase moderada a grave; negativo é leve ou sem psoríase. Abreviatura: IC = intervalo de confiança.

Figura Suplementar S1: Modelo de Cartão de Referência de espessura da psoríase. O modelo pode ser impresso e usado para colocar diretamente as notas adesivas, ou pode ser usado como um guia para numerar e colocar notas adesivas em uma folha de papel se nenhuma impressora estiver disponível. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

A etapa 1.4 do protocolo é um aspecto crucial da construção adequada do Cartão de Referência de Espessura da Psoríase. Para obter uma representação precisa da espessura da placa, é imperativo evitar colocar a fita verticalmente ou nivelada com a borda vertical da pilha de notas adesivas. Se a fita for posicionada dessa maneira, a borda afiada de cada pilha não imitará a sensação de uma placa de psoríase. A fita deve ser aplicada de forma a criar uma inclinação suave conectando a pilha ao papel.

Como o método é relativamente simples, há casos limitados em que modificações e solução de problemas podem ser necessárias. Se a folha de papel da impressora for muito frágil, um pedaço de cartolina pode ser usado como alternativa. Além disso, caso os lados esquerdos das pilhas de notas adesivas percam sua aderência, o lado esquerdo de cada pilha pode ser colado no papel usando as mesmas instruções descritas na etapa 1.4 do protocolo.

O principal método alternativo para pontuação de endurecimento envolve o médico avaliando a gravidade do endurecimento dos pacientes. Embora essa abordagem se beneficie da experiência de um profissional treinado, ela requer tempo adicional durante a visita e pode não ser prática para pacientes em locais remotos. Para enfrentar esses desafios, o Cartão de Referência de Espessura da Psoríase oferece uma solução, capacitando os pacientes a realizar a avaliação de endurecimento antes da visita à clínica ou mesmo no conforto de sua casa. Essa abordagem orientada para o paciente fornece um meio conveniente e eficiente de monitorar a gravidade do endurecimento. Além disso, pesquisas indicam que a gravidade do endurecimento em seu pior momento tem um valor preditivo maior para APs do que a gravidade do endurecimento no momento de uma visita clínica⁴. Portanto, o monitoramento frequente da espessura da psoríase pelos pacientes tem maior probabilidade de produzir dados relevantes para a previsão da APs, aumentando a precisão da avaliação e potencialmente levando à detecção e intervenção precoces.

Os pacientes podem utilizar o cartão para avaliar a gravidade do endurecimento em suas lesões de psoríase, mas demonstra apenas concordância moderada com a avaliação do médico. A causa da discordância entre as avaliações do paciente e do médico não é totalmente clara.

Um estudo de 2022 descobriu que um Índice de Área e Gravidade da Psoríase Orientado ao Paciente teve boa confiabilidade entre avaliadores e foi positivamente correlacionado com o Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI) conforme calculado pelos médicos. O presente estudo não incluiu a porcentagem de superfície corporal afetada (SCQ) e o PASI. Embora a BSA tenha se mostrado associada à APs ^5,14, pesquisas anteriores demonstram que o endurecimento é um preditor mais forte⁴. Além disso, tanto a BSA quanto a PASI são mais difíceis de medir, tornando-as menos adequadas para a autoavaliação do paciente. Como resultado, a BSA e a PASI não foram incorporadas ao estudo.

Em conclusão, o uso do Cartão de Referência de Espessura da Psoríase capacita os pacientes com psoríase a medir independentemente a espessura de suas lesões de psoríase. Essa abordagem pode ser utilizada em um teste de triagem para prever o desenvolvimento de APs em indivíduos com psoríase apenas cutânea. As vantagens incluem simplicidade, custo-benefício e autossuficiência, permitindo uma administração conveniente mesmo para pacientes situados em locais remotos. Essa abordagem tem o potencial de expandir a acessibilidade à avaliação de risco de APs e reduzir os custos de pesquisa relacionados à psoríase e APs.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Post-it Notes, 1 3/8 in x 1 7/8 in, Canary Yellow, 6 Pads/Pack	3M	00021200569029	As notas adesivas de menor tamanho (5,08 cm de altura x 5,08 cm de largura ou 5,08 cm de altura x 3,81 cm de largura) funcionam melhor com o modelo impresso. A espessura de cada post-it deve estar entre 0,09 e 0,1 mm; notas adesivas das marcas Post-it, Pen+Gear e Office Works atendem a esses requisitos.
Impressora Printworks e Papel de Cópia - Pacote de 500 - Branco	0009014600006		Qualquer marca de papel de impressora é aceitável; se recriar o modelo manualmente em vez de imprimir, qualquer marca de papel é aceitável.
R	http://www.r-project.org		A linguagem de programação R versão 4.3.1 foi utilizada para analisar os dados deste estudo.
Rolos dispensados de fita mágica escocesa	3M	00021200000041	Qualquer marca de fita adesiva lisa é aceitável; não use fita com textura grossa.