Artigo de método

Técnicas de Ossiculoplastia Endoscópica

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DOI:

10.3791/66155

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26 de janeiro de 2024

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, 2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 3Department of Medical and Surgical Sciences, Alma Mater Studiorum University of Bologna

Neste artigo

Resumo

A ossiculoplastia endoscópica exclusiva (EEO) é uma abordagem promissora e minimamente invasiva para o tratamento da perda auditiva condutiva devido a rupturas da cadeia ossicular e patologias associadas da orelha média. Aqui, são apresentadas instruções passo a passo e uma discussão de várias técnicas de ossiculoplastia endoscópica.

Resumo

A utilização de endoscópios na otologia moderna evoluiu de propósitos diagnósticos para o desenvolvimento de cirurgia endoscópica exclusiva da orelha. Essa técnica oferece uma visão panorâmica da orelha média e proporciona uma ótima ampliação da região da janela oval, da supraestrutura do estribo e da platina, permitindo grande precisão no posicionamento da prótese durante a ossiculoplastia (LPO). Várias técnicas de reconstrução da cadeia ossicular têm sido descritas na literatura. Materiais autólogos ou sintéticos podem ser usados para reconstrução. O uso do próprio tecido do paciente minimiza o risco de rejeição do implante ou extrusão da prótese através da membrana timpânica. Por outro lado, materiais sintéticos como o titânio são leves e rígidos e não requerem remodelação demorada da prótese. O principal objetivo deste artigo é apresentar um guia passo a passo abrangente que serve como um manual cirúrgico para LPO endoscópica exclusiva. Este guia explicará várias formas de OPL usando materiais sintéticos e autólogos. O objetivo é fornecer uma compreensão abrangente das várias técnicas cirúrgicas e apoiar a integração na prática clínica.

Introdução

O uso de endoscópios tornou-se predominante na otologia moderna. Originalmente usada para fins diagnósticos, a técnica endoscópica ganhou popularidade ao longo do tempo, levando a abordagens exclusivas de cirurgia endoscópica da orelha. A técnica endoscópica é realizada através do conduto auditivo e requer manobras precisas e delicadas, pois a técnica deve ser realizada com uma só mão. Proporciona uma visão panorâmica da orelha média e permite o acesso a áreas de difícil acesso, facilitando a eliminação da doença com o uso de endoscópios angulados 1,2. No reparo da cadeia ossicular, a endoscopia moderna de alta definição (HD) ou 4k, juntamente com suas capacidades iluminativas direcionadas a estruturas específicas de interesse, como o estribo ou sua platina, auxilia muito no reconhecimento de variâncias anatômicas e patológicas 3,4,5.

A destruição da cadeia ossicular geralmente resulta de otite média crônica (OMC), mas traumas e neoplasias podem alterar a orelha média normal e, portanto, reduzir sua capacidade de transmissão de som 6,7. A restauração da função normal da membrana timpânica (MT) e da cadeia ossicular tem suas raízes na década de 19508. As técnicas cirúrgicas utilizadas para tratar várias patologias da orelha média visam não apenas eliminar o processo subjacente da doença, mas também restaurar a função auditiva normal9. Nas últimas sete décadas, várias técnicas e próteses de ossiculoplastia (LPO) foram estudadas e relatadas na literatura 7,10,11. Materiais bioinertes como o titânio ganharam popularidade devido à sua leveza, rigidez e boa visualização de sua extremidade distal durante a cirurgia. No entanto, essas próteses são bastante caras, e a taxa de extrusão relatada (1%-5%) não é desprezível12. Os materiais autólogos demonstraram eficácia comparável às próteses sintéticas. No entanto, apresentam algumas desvantagens, como maior tempo cirúrgico necessário para o processo de remodelação, potencial de retenção do colesteatoma e limitações de disponibilidade dependendo da condição da cadeia ossicular13,14.

De acordo com Tsetsos et al., a ossiculoplastia endoscópica exclusiva (EEO) está associada a resultados auditivos pós-operatórios semelhantes em comparação com a abordagem microscópica tradicional15. Observou-se uma tendência à redução da morbidade e ao menor tempo operatório para a abordagem endoscópica. Portanto, a EEO pode ser considerada uma opção cirúrgica válida para restabelecer uma cadeia ossicular funcionante com restauração auditiva aceitável em crianças e adultos16.

Este estudo tem como objetivo fornecer uma visão abrangente dos vários refinamentos técnicos e desenvolvimentos mais recentes para EEO. Apresenta diferentes técnicas de LPO, juntamente com dados de resultados representativos.

Protocolo

O protocolo do estudo estava em conformidade com as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Inselspital Bern e foi aprovado pelo conselho de revisão local (KEK-BE 2019-00555). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os indivíduos humanos envolvidos no estudo. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral (seguindo protocolos aprovados institucionalmente) com hipotensão controlada, utilizando instrumentos otológicos padrão e hemostasia apropriada17,18. O preparo do sítio cirúrgico, o acesso transcanal exclusivo, o exame da orelha média e o fechamento do defeito da MT são descritos em artigos publicados anteriormente por Beckmann et al. e Anschuetz et al.19,20. Medidas reconstrutivas adicionais, mais frequentemente timpanoplastias, são frequentemente necessárias19. Normalmente, o LPO é realizado no final após o posicionamento dos enxertos para timpanoplastia ou reconstrução do escudo. No entanto, essas técnicas não serão abordadas neste protocolo. Além disso, muitas outras técnicas de LPO são descritas na literatura21,22. Este artigo aborda os métodos com os quais temos uma experiência forte e positiva. A Figura 1 ilustra a técnica de substituição ossicular parcial e a Figura 2 mostra a técnica de substituição ossicular total. As ferramentas cirúrgicas e os equipamentos necessários estão listados na Tabela de Materiais.

1. Interposição de bigorna

  1. Use um dissector de agulha para dissecar e separar a corda do tímpano do longo processo da bigorna e prossiga para ressecar levemente o escudo com uma cureta óssea.
    NOTA: A ressecção do escudo fornece amplo acesso ao mesotímpano posterior e ajuda a identificar a articulação incudostapedial entre o longo processo da bigorna e a cabeça do estribo20.
  2. Identifique a articulação incudostapedial e desarticule cuidadosamente o processo lenticular da cabeça do estribo usando um microgancho ou uma pequena faca redonda. Em seguida, empurre suavemente a bigorna para cima para separá-la da cabeça do martelo. Remova a bigorna puxando o processo longo inferiormente e depois lateralmente. Preservar a bigorna destacada para a utilização prevista no procedimento de interposição.
  3. Examine minuciosamente a bigorna em busca de sinais de erosão, garantindo sua adequação para a próxima reconstrução.
  4. Triture o enxerto usando as seguintes etapas23:
    1. Segure a bigorna usando uma pinça.
    2. Use uma broca de diamante para perfurar cuidadosamente os processos longo e curto da bigorna até atingir o nível do corpo da bigorna.
    3. No lado oposto do processo longo anterior, perfure um acetábulo de aproximadamente 1 mm de largura para acomodar a cabeça do estribo.
    4. Verifique se o comprimento da interposição está alinhado com a faixa de 2-2,5 mm, dependendo da anatomia do paciente.
  5. Utilize uma ponta de microaspiração e/ou uma agulha para posicionar a bigorna remodelada dentro da cavidade timpânica e localizar com precisão o acetábulo na cabeça do estribo e, se apropriado, na superfície anterior em contato com a alça do martelo.

2. Interposição da cabeça de martelo

  1. Após a remoção da bigorna (etapa 1), identifique o martelo e disseque a corda do tímpano para longe de seu pescoço.
  2. Use a pinça de martelo para atravessar o colo do martelo e remova sua cabeça para o uso pretendido no procedimento de interposição.
  3. Examine minuciosamente a cabeça do martelo em busca de sinais de erosão, garantindo sua adequação para a próxima reconstrução.
  4. Triture o enxerto usando as seguintes etapas24:
    1. Segure a cabeça do martelo usando uma pinça.
    2. Se todo o martelo for usado, use uma broca de diamante para perfurar cuidadosamente o manúbrio, o processo lateral e anterior até que o nível do colo do martelo seja alcançado.
    3. Na cabeça do martelo, perfure um acetábulo com aproximadamente 1 mm de largura para acomodar a cabeça do estribo.
    4. Verifique se o comprimento do enxerto é de aproximadamente 2-2,5 mm, dependendo da anatomia do paciente.
  5. Depois de transportar o enxerto em direção à cavidade timpânica, utilize uma ponta de microssução e/ou um microgancho/agulha para posicionar a interposição da cabeça do martelo precisamente na cabeça do estribo.
    NOTA: O tratamento adequado da patologia subjacente do ouvido médio geralmente requer a ressecção da bigorna e do martelo. Enquanto o corpo da bigorna permanecer intacto, é adequado para um enxerto de interposição. Use a interposição da cabeça do martelo nos casos em que a bigorna está ausente ou corroída, e a cabeça do martelo ainda está intacta.

3. Prótese de substituição ossicular parcial (PORP)

  1. Confirme a integridade da supraestrutura do estribo e certifique-se de que a cabeça do martelo e a bigorna estejam ausentes ou inadequadas para uso na ossiculoplastia de interposição.
  2. Avalie o tamanho do defeito e decida o tamanho do implante. Muitos produtos diferentes estão disponíveis comercialmente; Aqui, o uso de um implante à base de titânio é mostrado de forma exemplar. Escolha o tamanho apropriado do implante ou apare a haste de titânio no comprimento desejado. Nenhuma pressão deve ser exercida sobre a supraestrutura do estribo para evitar o estiramento do ligamento anular.
  3. Após transportar a prótese em direção à cavidade timpânica, utilize uma ponta de microaspiração e/ou um microgancho/agulha para posicionar o pé do PORP precisamente na cabeça do estribo.
  4. Apoie a cabeça do PORP contra o manúbrio (se houver). Cubra a cabeça da prótese com cartilagem e certifique-se de que o implante cubra levemente a MT.

4. Bloco de cartilagem dupla (DCB) PORP

  1. Confirme a integridade da supraestrutura do estribo e certifique-se de que a cabeça do martelo e a bigorna estejam ausentes ou inadequadas para interposição de OPL.
  2. Prepare o enxerto de bloco de dupla cartilagem (DCB) usando as seguintes etapas25:
    1. Obter um bloco retangular de cartilagem tragal ou conchal e retirar o pericôndrio apenas de um lado.
    2. Use um bisturi para cortar a cartilagem ao meio; Evite cruzar o pericôndrio no lado oposto.
      1. Crie um acetábulo raso de aproximadamente 1 mm de largura para receber o capítulo do estribo no bloco livre de pericôndrio.
      2. Dobre o bloco de cartilagem no pericôndrio intacto.
  3. Utilize uma ponta de microsucção e/ou um microgancho/agulha para posicionar o DCB com precisão na cabeça do estribo. Estabeleça um contato com o manúbrio do martelo, se aplicável.

figure-protocol-1
Figura 1: Técnicas de substituição ossicular parcial. (A) Interposição de bigorna (ii). (B) Interposição de cabeça de martelo (mai). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (carro). Abreviaturas: martelo (ma), promontório (p), estribo (s), membrana timpânica (tm). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

5. Prótese de substituição ossicular total (TORP)

  1. Confirme a integridade da platina do estribo e limpe-a de doenças, aderências ou cicatrizes.
  2. Avalie o tamanho do defeito entre a MT e a placa de pé e decida o tamanho do implante. Muitos produtos diferentes estão disponíveis comercialmente; Aqui, o uso de um implante à base de titânio é mostrado de forma exemplar. Escolha o tamanho apropriado do implante ou apare a haste de titânio no comprimento desejado. Certifique-se de que o implante se encaixe levemente na MT sem exercer muita pressão na placa de pé.
  3. Utilize uma ponta de microssução e/ou uma agulha para posicionar o TORP dentro da cavidade timpânica e para localizar o pé do TORP precisamente na platina do estribo.
  4. Apoiar a cabeça do TORP contra o manúbrio (se presente) e cobrir a sua cabeça com cartilagem.

6. Prótese de substituição ossicular total semi-sintética (ssyTORP)

  1. Confirme a integridade da platina do estribo e limpe-a de doenças, aderências ou cicatrizes.
  2. Prepare a prótese semi-sintética26:
    1. Escolha uma prótese de estapedotomia de platina/politetrafluoretileno (PTFE) de acordo com o tamanho pretendido da reconstrução.
    2. Corte o fio de platina na base do gancho.
    3. Obtenha um bloqueio de cartilagem da cartilagem tragal ou conchal. De acordo com a distância entre o TM e a placa de pé, crie um ssyTORP de 5 mm de comprimento.
    4. Crie um bloco quadrado de cartilagem tragal com pericôndrio deixado em ambos os lados.
    5. Use uma agulha de insulina para criar um pequeno orifício no pericôndrio no meio do bloco.
    6. Insira a ponta romba da haste no orifício do pericôndrio e empurre-a suavemente para penetrar na cartilagem.
    7. Para criar um ssyTORP de 6 mm ou 7 mm, obtenha um bloqueio de cartilagem duplo ou triplo, respectivamente, tomando um retângulo (2-5 mm), de preferência da cartilagem tragal, com o pericôndrio deixado em ambos os lados.
    8. Corte a cartilagem ao meio. Evite a transecção do pericôndrio no lado oposto.
    9. Faça um pequeno orifício no pericôndrio no meio do bloco.
    10. Insira a ponta romba da haste no bloco de cartilagem. Dobre a cartilagem de volta sobre si mesma com a camada de pericôndrio intacta dobrada entre os dois/três blocos de cartilagem.
      NOTA: Em todas as técnicas acima mencionadas, garantir a estabilidade da reconstrução usando esponjas de gelatina reabsorvíveis ao redor do enxerto de interposição, se considerado apropriado.

figure-protocol-2
Figura 2: Técnicas de substituição ossicular total. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). Abreviaturas: cartilagem (carro), platina (f), promontório (p), membrana timpânica (tm). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

7. Cuidados pós-operatórios

  1. Garanta o controle adequado da dor no período pós-operatório. Não administre antibióticos profiláticos, a menos que clinicamente indicado.
  2. Aconselhe os pacientes a não assoar o nariz e enfatize a proteção rigorosa contra água por duas semanas no pós-operatório para evitar possíveis danos ao local da cirurgia.
  3. Dar alta aos pacientes no dia da cirurgia ou no dia seguinte, dependendo da recuperação pós-operatória e da avaliação clínica.
  4. Agende um acompanhamento duas semanas após a cirurgia para remoção completa do curativo e avaliação do local cirúrgico.
    NOTA: Este é um protocolo padrão de cuidados pós-operatórios. As necessidades individuais do paciente e os cenários clínicos podem exigir modificações.

Resultados

Este estudo envolveu uma análise abrangente de 60 casos de EEO. Para cada técnica aqui apresentada, foram incluídos os últimos dez casos consecutivos com período de seguimento (UF) de pelo menos três meses. Todos os procedimentos foram realizados por cirurgiões experientes no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Berna e Bolonha entre abril de 2019 e junho de 2023. A média de idade (± desvio padrão (DP)) na data da cirurgia foi de 39,28 anos (±19,04). Do total de casos, 30 (50,0%) foram cirurgias de revisão. A distribuição entre os lados esquerdo e direito operados foi quase igual, com 31 casos (51,7%) à esquerda e 29 casos (48,3%) à direita. Em 55 (91,7%) casos, a doença de base foi OMC, e 38 pacientes (63,3%) apresentaram colesteatoma.

Resultados cirúrgicos
A taxa de admissão de enxerto (GIR) apresentou uma taxa de sucesso de 98,3% na última UF, e apenas um caso apresentou reperfuração da MT. O período médio de UF foi de 11,15 meses (DP ± 9,38 meses). A extrusão da prótese ocorreu em 1 caso (2,1%), com 19 meses de pós-operatório. Além disso, um subconjunto de casos, 7 no total (11,7%), necessitou de cirurgia de revisão devido a perda auditiva condutiva persistente (3 casos) ou colesteatoma recorrente (4 casos).

Resultados audiológicos
Cada paciente foi submetido à audiometria tonal liminar pré e pós-operatória, relatada como média tonal (APT) representada como limiar auditivo (dB NA) nas frequências de 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz. No pré-operatório, o gap aéreo-ósseo (ABG) médio foi de 30,46 dB ± 13,23 dB. Após a cirurgia, foi observada uma melhora significativa com uma redução da gasometria arterial pós-operatória para uma média de 21,41 dB ± 10,64 dB. A melhora foi estatisticamente significativa conforme determinado por um teste t pareado (p < 0,01). Uma visão abrangente dos resultados cirúrgicos pode ser encontrada na Tabela 1.

Tabela 1: Características da doença dos pacientes e resultado cirúrgico. Abreviaturas: gap aéreo-ósseo (ABG), Média (M), Intervalo (R), Desvio padrão (DP). Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Este artigo fornece instruções passo a passo para EEO. Existem várias técnicas, tipos de enxertos e próteses para reconstruir a cadeia ossicular10,11. Dependendo da presença ou ausência da supraestrutura do estribo, é necessário um PORP ou TORP. O uso de um endoscópio permite a visualização e avaliação detalhada da cadeia ossicular e sua funcionalidade. Mesmo em condições anatômicas difíceis, o endoscópio fornece uma visão ideal da janela oval e da supraestrutura ou placa do estribo para posicionar o enxerto com grande precisão. A incisão pós-auricular e a mastoidectomia muitas vezes podem ser evitadas27. Além disso, é uma excelente ferramenta para educar cirurgiões inexperientes em aspectos anatômicos e cirúrgicos28.

A literatura publicada recentemente demonstrou resultados audiológicos comparáveis entre LPO endoscópica e microscópica2 7,29. Das e col. relataram melhora significativa no fechamento da gasometria arterial após um mês com PORP OPL endoscópica, mas os resultados audiológicos a longo prazo não mostraram diferença estatisticamente significativa em relação à técnica microscópica4. Uma revisão sistemática publicada por Tsetsos et al. também mostrou resultados audiológicos comparáveis para as técnicas microscópica e endoscópica15. Observaram também uma tendência de menor tempo operatório e menor morbidade, como dor pós-operatória e infecções de feridas, com o método endoscópico. A análise dos dados da avaliação audiométrica pré e pós-operatória mostrou gasometria arterial média de 30,46 dB e 21,41 dB, respectivamente. Houve melhora estatisticamente significativa na realização da gasometria arterial de 9,05 dB ± 14,72 dB entre a gasometria arterial pré e pós-operatória (p < 0,01). A publicação de Soloperto e col. mostrou resultados comparáveis com fechamento médio da gasometria arterial de 7,85 dB NA (p < 0,01) em pacientes submetidos à reconstrução autóloga do enxerto16.

Vários autores compararam próteses sintéticas, particularmente próteses de titânio, e enxertos autólogos em termos de resultado auditivo e complicações. Aminth et al. realizaram um estudo prospectivo comparando um autoenxerto de bigorna com um PORP de titânio e encontraram resultados auditivos e captação de enxerto significativamente melhores no grupo bigorna30. Além disso, complicações pós-operatórias, como extrusão da prótese e perfuração residual da MT, ocorreram com maior frequência no grupo PORP de titânio.

Verificou-se que a LPO realizada com enxerto de DCB oferece vantagens ainda maiores na redução do risco de deslocamento ou fixação da prótese em comparação com o uso de autoenxerto de bigorna31. No campo dos enxertos autólogos, diferentes opções, como o enxerto DCB e o aloenxerto de martelo, têm mostrado resultados audiológicos comparáveis. Ambas as opções restauraram a gasometria arterial para menos de 20 dB em 81% dos pacientes2 5,32. O uso do próprio tecido do paciente minimiza o risco de rejeição do implante ou extrusão da prótese através da MT, levando a uma maior biocompatibilidade e redução das complicações pós-operatórias15. No entanto, os materiais autólogos apresentam certas desvantagens. Isso inclui maiores durações cirúrgicas necessárias para o processo de remodelação, o potencial de retenção de pedaços microscópicos de colesteatoma e limitações de disponibilidade dependendo da condição da cadeia ossicular13,14. Um único caso de extrusão de prótese (5%) foi registrado em uma coorte de 20 próteses sintéticas. Não ocorreram casos de extrusão quando foram utilizados materiais autólogos.

A OMC, com ou sem colesteatoma, é a causa mais frequente de ruptura da cadeia ossicular. Do total de 60 casos, a OMC representou 55 (91,7%) casos, e um total de 38 pacientes (63,3%) apresentaram colesteatoma confirmado histologicamente. Ainda há um debate sobre o momento mais adequado para a reconstrução da cadeia ossicular. Nos casos de LPO em estágio único, a reconstrução endoscópica da cadeia ossicular é realizada ao mesmo tempo que a cirurgia de OMC. Se a doença residual for um problema potencial, a reconstrução da cadeia ossicular pode ser adiada para um procedimento posterior, geralmente agendado de 12 a 18 meses após a cirurgia inicial e referido como um segundo OPL. Neste estudo, uma abordagem uniforme com cirurgia em estágio único foi adotada em toda a coorte para alcançar a recuperação auditiva precoce. No entanto, em cenários em que a doença afeta a platina do estribo, pode ser apropriado considerar a LPO de segundo estágio. Tanto a LPO de estágio único quanto a de segundo estágio parecem alcançar resultados auditivos semelhantes16.

O longo processo da bigorna é a parte mais vulnerável à necrose secundária tanto a traumas quanto a infecções33. Nos casos com erosão exclusiva do processo bigorno longo, a reconstituição da lacuna ossicular com cimento ósseo oferece uma alternativa válida aos procedimentos de LPO apresentados neste artigo. Vários autores relataram resultados audiológicos comparáveis a longo prazo associados a essa técnica 34,35.

O tamanho limitado da amostra deste estudo e o período de FU relativamente curto impedem resultados estatísticos robustos e uma avaliação abrangente dos resultados de longo prazo das técnicas individuais de OPL. Além disso, a análise estatística paramétrica de pequenos subgrupos pode levar a superestimação ou conclusões enganosas. O foco predominante nos casos de OMC limita a generalização dos resultados para outras patologias da orelha média. A inclusão de casos de revisão múltipla apresenta um desafio particular e pode não representar totalmente os resultados cirúrgicos primários.

Em conclusão, a EEO é uma opção cirúrgica válida para reconstrução da cadeia ossicular com material autólogo ou sintético. É um procedimento seguro e minimamente invasivo com restauração auditiva aceitável.

Divulgações

LA é consultor da Stryker ENT.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Solução antiembaçanteKarl Storz15006H
Endoscópios 3 mm de diâmetro, 15 cm de comprimento 0°, 30°, 45° e  70°Karl Storz7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
Epinefrina 1 mg/mLDr. Bichsel AG2824248 
Esponja gelatinosa (Gelfoam)PfizerGTIN 00300090315085 
Imagem 1S 4KKarl StorzTH120
ME 102KLS Martin80-010-02-04 
Tubos de microsucção Spiggle& Theis301004 - Monitor 301014
32" 4K/3DMonitor 32" 4K/3DTM350
NIM-Neuro 3.0Medtronic8253402
OsseoDuoBien Air1700524-001
Otosporina (polimixina, neomicina, hidrocortison)GlaxoSmithKline2262911000001100.00
Dispositivo de piezocirurgiaMectronN/A
PM2 Line DrillBien Air1600765-001
PORP mCLIP ARC Prótese Parcial MED-EL58502 - 58520
Povidona-iodo (Betadine)Mundi-Pharma7680342821377     
Solução de RingerB. Braun3570000
Instrumentos otológicos padrão (dissectores otológicos, dissector de agulha, facas redondas, ganchos, cureta, microtesouras (Bellucci) e micropinças (Hartmann)Karl StorzN/A
Prótese de estribo Platin/PTFESpiggle& Theis1054040600/10560600
Rebarbas de aço e diamanteBien Air1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
Seringa Injekt Solo 10 mLSeringa Injekt Solo 10 mL4606108N
Implante TORP para encurtamentoSpiggle& Theis11830 - 11870

Referências

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