Descompressão cirúrgica minimamente invasiva dos nervos occipitais

A neuralgia occipital (ON) é uma condição crônica de cefaleia que causa dor persistente e incômoda na parte de trás da cabeça¹. A dor, que difere das enxaquecas típicas, é frequentemente resistente aos tratamentos padrão da enxaqueca devido à compressão mecânica nos nervos occipitais², particularmente ao longo de seu curso através da linha nucal³. Por outro lado, as opções cirúrgicas podem ser eficazes, mas envolvem procedimentos invasivos e tempos de recuperação prolongados ^4,5. Apresentamos aqui uma nova abordagem para os nervos occipitais, permitindo descompressão minimamente invasiva, tempo de inatividade mínimo e preservação de ramos musculares e nervosos sensitivos⁶.

O diagnóstico de NO depende de bloqueios nervosos direcionados, que reduzem temporariamente a dor e ajudam a identificar a área exata de compressão nervosa⁷, orientando a descompressão cirúrgica ^8,9. Ao contrário do manejo típico da enxaqueca, nossa abordagem visa a causa mecânica raiz da NO, fornecendo uma opção terapêutica viável além da medicação.

Numerosos estudos clínicos e anatômicos levaram à técnica de descompressão do nervo occipital, conforme descrito em 2,3,10,11,12,13. Embora essa técnica tenha se mostrado segura e eficaz, as vantagens da técnica minimamente invasiva apresentada aqui incluem redução da morbidade do paciente, períodos de recuperação pós-operatória abreviados e menores riscos de dor induzida por iatrogenia devido à potencial formação de neuroma. Em particular, a preservação das estruturas neurais e musculares contribui para resultados rápidos e favoráveis. Os nervos occipitais maiores e menores podem ser expostos e descomprimidos por meio da abordagem descrita. Para o propósito deste artigo, apenas uma maior descompressão do nervo occipital é descrita para melhorar a neuralgia occipital, que é devida à menor neuralgia occipital. O terceiro nervo occipital é responsável por casos raros de neuralgia occipital em nossa prática, que são tratados com uma abordagem separada devido à sua localização medial. A técnica descrita inclui a exploração sistemática da passagem do nervo occipital maior através do semiespinhal da cabeça, que pode representar um ponto de compressão. Mais pesquisas e validação clínica são necessárias para determinar o escopo completo de sua eficácia e segurança.

A coleta de dados foi conduzida como um estudo retrospectivo de avaliação de qualidade e a análise dos resultados foi aprovada pelo comitê de revisão interna da Universidade de Pádua. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com os padrões éticos do comitê nacional de pesquisa e a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido permitindo que os autores usem anonimamente os dados retrospectivos. Para este estudo, foram incluídos 87 pacientes.

1. Seleção dos candidatos

1. Selecione os pacientes com base em uma constelação de sintomas compatíveis com neuralgia occipital, incluindo pelo menos três das seguintes características: dor, queimação e dor latejante, começando na fosseta entre a inserção do músculo trapézio e o músculo esternocleidomastóideo (aqui definido como triângulo occipital); a dor viaja no couro cabeludo ao longo da trajetória dos nervos occipitais da parte de trás da cabeça até as têmporas e a frente em um ou ambos os lados da cabeça; a dor pode se assemelhar a um choque elétrico; a dor pode ser provocada/agravada por posições específicas da cabeça (hiperextensão do pescoço, rotação da cabeça, etc.) também durante o sono; a dor geralmente é sentida atrás dos olhos; o couro cabeludo pode exibir alodinia; Os pacientes podem ter enxaquecas e cefaleias em salvas, além de neuralgia occipital.
2. Para ser incluído, certifique-se de que os pacientes respondam com pelo menos 50% de diminuição da dor após bloqueios seletivos dos nervos occipitais.
3. Use os seguintes critérios de exclusão: dor iniciada após trauma como lesão cervical; dor iniciada após cirurgia ou radioterapia com lesão nervosa direta ou indireta; pacientes que não respondem a bloqueios nervosos seletivos.

2. Procedimento de bloqueio nervoso

1. Prepare a mistura de infiltração como 1,5 mL de lidocaína a 1% com epinefrina (Rapidocaína a 1% 10 mg / mL) e 1 cc de Triancinolona 40 mg (40 mg / mL) em uma seringa de 5 cc preparada com uma agulha 30G.
2. Transfira a mistura para uma seringa de 5 mL (Luer Lock) com uma agulha de 30G (0,3 mm x 13 mm).
3. Identifique o local da injeção por palpação. Identifique a borda lateral da inserção do trapézio proximal e a borda medial da inserção do músculo esternocleidomastóideo proximal (SCM), logo abaixo da linha nucal. O poço entre essas estruturas corresponde ao ponto de injeção alvo.
4. Palpe a passagem da artéria occipital acima da linha nucal. Confirme a posição do feixe neurovascular occipital (nervo occipital maior e menor e artéria occipital) abaixo da linha nucal usando Doppler (10 MHz). Mova a sonda doppler caudalmente em direção ao triângulo occipital e confirme a passagem da artéria neste local por um sinal arterial.
5. Realize uma aspiração suave com a seringa antes da injeção (se o sangue for aspirado, a agulha é retraída alguns mm) para evitar a injeção intravascular. Se o paciente sentir choques elétricos ao longo do trajeto do nervo occipital, retire a agulha alguns mm para evitar injeção intraneural e danos aos nervos.
6. Para garantir que o bloqueio do nervo foi realizado corretamente, palpe o couro cabeludo posterior para permitir que o paciente confirme a diminuição da sensibilidade.

3. Preparação da mesa de instrumentação

1. Cubra a mesa de instrumentação com fluxo laminar com roupas estéreis. Prepare os seguintes instrumentos: Faca cirúrgica com lâmina nº 15, pinça cirúrgica Hudson, porta-agulhas, tesoura de dissecação, pinça bipolar, afastador iluminado, sutura de nylon 5/0, luvas estéreis, desinfecção com clorexidina, fita de papel estéril.

4. Preparação do paciente

1. Identifique o ponto mais sensível com o paciente sentado ereto usando palpação dentro da área onde o bloqueio do nervo foi realizado.
2. Marque o local da incisão com uma linha de incisão oblíqua de 2 a 3 cm na área sensível. Raspe a área que compreende a linha de incisão e 1 cm ao redor com um barbeador cirúrgico.

5. Preparação do cirurgião

1. O cirurgião usa alças de aumento de 2,5x a 3,5x, touca cirúrgica e máscara. Lave as mãos com sabão e desinfete-as com solução anti-séptica.

6. Técnica cirúrgica

1. Posicionamento do paciente: Posicione os pacientes lateralmente (no caso de ON unilateral) ou em decúbito ventral (para ON bilateral) na mesa cirúrgica.
2. Anestesia local: Administre anestesia local, consistindo de 5 mL de lidocaína com epinefrina, injetada ao longo da linha de incisão por meio de uma agulha 30G.
3. Incisão: Fazer uma incisão oblíqua, chanfrada, medindo 2,5 a 3,5 cm, centrada em uma região definida como triângulo occipital, delimitada cranialmente pela linha nucal, medialmente pela borda lateral do trapézio e lateralmente pela borda medial do músculo esternocleidomastóideo usando uma lâmina cirúrgica nº 15.
4. Exposição da linha nucal: Incisar a camada superficial da linha nucal com o bisturi e dissecar com uma tesoura de dissecção para expor o nervo occipital maior (GON), a artéria occipital e os linfonodos.
5. Exploração do nervo: Siga o NOM meticulosamente ao longo de todos os pontos de compressão possível usando uma tesoura de dissecção para criar o espaço. Realize a liberação proximal da fáscia inferior do músculo trapézio com tesoura de dissecção, fáscia do músculo semiespinhal e fibras da linha nucal distal.
6. Estruturas vasculares e linfáticas: Nos casos em que a artéria occipital e os gânglios linfáticos entram em contato com os nervos, reposicione ou excise essas estruturas delicadamente com a pinça cirúrgica de Hudson. Desengate suavemente os tecidos adventícios e periarteriais com pinça cirúrgica de Hudson, abundante em fibras aferentes e eferentes do sistema nervoso autônomo, em todos os casos (arteriólise).
7. Abordando pontos de contato neurovascular: Quando um conflito não endereçável for encontrado (como um ramo da artéria passando pelas fibras nervosas), divida esse segmento arterial (arteriotomia).
8. Bloqueios nervosos: Antes do fechamento, execute bloqueios nervosos usando lidocaína a 1% com epinefrina pulverizada diretamente nos ramos nervosos por meio de uma agulha 30G. Peça ao paciente para mover a cabeça e falar para confirmar a descompressão completa.
9. Fechamento: Repare a pele com pontos únicos de suturas de nylon 5-0. Cubra a abertura com curativo em spray permeável à umidade e gazes estéreis, mantidas no lugar por fita adesiva.

7. Protocolo pós-operatório

1. Movimentos pós-operatórios da cabeça: Após o procedimento, peça ao paciente para mover suavemente a cabeça em todas as direções pelo menos 3x ao dia para evitar a formação de aderências entre as fibras nervosas e a cicatriz por um período de 2 a 3 semanas.
2. Remoção de sutura: Remova as suturas 10 dias após o procedimento.
3. Peça aos pacientes que continuem seus medicamentos em caso de dores de cabeça. Diga ao paciente para esperar diminuição da sensibilidade ou anestesia no território do nervo occipital maior por um período variável entre algumas horas e alguns dias após a operação.
4. Instrua os pacientes a tomar ibuprofeno 400-600 mg, 3x ao dia por 3 dias após o procedimento.

Diante de 1 ano após a descompressão cirúrgica, houve uma redução notável nos dias de dor crônica, com uma diminuição substancial de uma média inicial de 25 dias para 4,3 dias (p <0,01), refletindo uma redução de 80,5% (redução de 5,8 vezes) na frequência de dor crônica (Figura 1)6. Além disso, o número de dias de crise de dor por mês apresentou um declínio notável, caindo de 19 dias para 3,7 dias (p <0,01), significando uma redução de 82,8% (uma redução de 5,1 vezes) na frequência de crises de dor (Figura 1 e Figura 2)6.

Os pacientes relataram uma intensidade média de dor de fundo de 3,7 em uma escala de 10 antes da cirurgia, que melhorou substancialmente para 0,7 (p <0,01) após a cirurgia, correspondendo a uma redução impressionante de 76,1% (uma diminuição de 5,2 vezes) na intensidade da dor de fundo6. Além disso, o pico de intensidade da dor experimentado durante as crises diminuiu significativamente de 8,8/10 para 2,1/10 após a cirurgia (p <0,01), refletindo uma redução substancial de 81,1% (uma diminuição de 4,2 vezes) no pico de intensidade da dor (Figura 1 e Figura 2)6.

Notavelmente, houve uma redução significativa na utilização de todos os tipos de medicamentos, incluindo AINEs, triptanos e medicamentos modificadores da doença, após a intervenção cirúrgica6 (não mostrado).

Figura 1: Evolução clínica após descompressão cirúrgica minimamente invasiva. Após a descompressão cirúrgica, os dias de dor crônica diminuíram 5,8 vezes. Os dias de crise de dor/mês diminuíram 5,1x. A intensidade da dor de fundo diminuiu 5,2x após a cirurgia e os picos de intensidade da dor durante as crises diminuíram 4,2x. (*p <0,01, Testes t pareados bicaudais, n=87). Este número foi modificado de6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ilustração da anatomia da área occipital pré e pós-descompressão. No quadro pré-descompressão, a camada externa da aponeurose nucal cobre os nervos occipitais e os vasos sanguíneos. Após a descompressão, o nervo occipital maior e a artéria occipital são visíveis. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes.