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Ressecção laparoscópica da cabeça pancreática com preservação do duodeno por via infracólica inferior: uma abordagem cirúrgica para lesões benignas

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DOI:

10.3791/66251

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9 de fevereiro de 2024

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Este artigo fornece todo um processo técnico de ressecção laparoscópica da cabeça pancreática com preservação do duodeno por meio de uma abordagem infracólica inferior. Esta é uma abordagem cirúrgica para tumores benignos sem orientação por imagem de fluorescência intraoperatória.

Resumo

As ressecções pancreáticas minimamente invasivas estão ganhando popularidade, apesar de serem tecnicamente exigentes. No entanto, em contraste com a duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD), a ressecção laparoscópica da cabeça pancreática com preservação do duodeno (LDPPHR) ainda não obteve ampla aceitação. Isso pode ser atribuído aos desafios técnicos envolvidos na preservação do suprimento sanguíneo do duodeno e do ducto biliar.

Este estudo descreve e demonstra todas as etapas do LDPPHR. Uma mulher de 48 anos foi diagnosticada com uma massa cística de cabeça pancreática de 3,0 cm x 2,5 cm, que foi detectada inesperadamente. A cirurgia foi realizada por laparoscopia 3D por via infracólica inferior. A operação durou aproximadamente 310 min com 100 mL de perda de sangue. No pós-operatório, o paciente não apresentou complicações e recebeu alta 5 dias depois. O exame anatomopatológico revelou neoplasias mucinosas papilares intraductais.

O LDPPHR por meio de uma abordagem infracólica inferior é viável e seguro quando realizado por cirurgiões experientes em pacientes selecionados com finas camadas de gordura mesentérica. A técnica descrita para LDPPHR via abordagem infracólica inferior deve ser bem padronizada e realizada em centros de alto volume com cirurgiões experientes em pancreatologia aberta e laparoscópica.

Introdução

Em 1972, o Prof. Berger propôs pela primeira vez a ressecção da cabeça pancreática com preservação do duodeno (DPPHR) e a reconstrução pancreático-enteral em Y de Roux como tratamento para pancreatite crônica1. A RPDP tornou-se o principal tratamento cirúrgico para lesões benignas da cabeça do pâncreas devido à sua baixa incidência de complicações pós-operatórias e mortalidade, bem como sua capacidade de manter as funções endócrinas e exócrinas do pâncreas e alta taxa de remissão da dor abdominal 2,3,4. A DPPHR remove apenas a cabeça pancreática doente, preservando o duodeno, estômago, jejuno, colédoco e vesícula biliar que precisam ser removidos na cirurgia de Whipple, resultando em danos mínimos e alta qualidade de vida pós-operatória 3,5.

A ressecção laparoscópica da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno (LDPPHR) fez progressos significativos na última década e está gradualmente substituindo a ressecção da cabeça pancreática com preservação do duodeno (DPPHR)6,7. A chave para esse procedimento cirúrgico é garantir o suprimento sanguíneo do duodeno e do ducto biliar, a fim de evitar danos ao duodeno e ao ducto biliar, bem como necrose duodenal e estenose ou atresia do ducto biliar causada por isquemia 7,8. Alguns centros médicos experientes relataram LDPPHR 9,10,11. Como é necessário manter a integridade do duodeno e do sistema biliar e preservar suprimentos sanguíneos complexos, o procedimento cirúrgico é desafiador. É essencial estar muito familiarizado com a relação anatômica especial entre a cabeça do pâncreas e o duodeno durante a implementação do LDPPHR, que é uma cirurgia difícil que requer habilidades cirúrgicas e qualidades psicológicas mais fortes.

Estudos anteriores comprovaram que a preservação da integridade das arcadas arteriais pancreaticoduodenais anterior e posterior, bem como a preservação apenas dos ramos colaterais posteriores das artérias, não causará necrose isquêmica duodenal11,12. Alguns cirurgiões preservam uma fina camada de tecido pancreático aderida ao ducto colédoco para evitar isquemia do ducto biliar e duodeno, mas aumentam a incidência de fístula pancreática13. Neste estudo, optou-se pela via infracólica inferior para o RGPD devido ao paciente apresentar fina camada de gordura mesentérica. Aproveitando a amplificação da laparoscopia 3D, removemos com sucesso o pâncreas da parede lateral do ducto colédoco (CBD) e do lado medial do anel duodenal sem orientação por imagem de fluorescência intraoperatória. Essa abordagem garantiu a integridade do arco vascular e reduziu a perda sanguínea intraoperatória, minimizando assim o risco de fístula pancreática.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Sexto Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para a realização deste estudo.

NOTA: Paciente do sexo feminino, 48 anos, apresentou achado incidental de massa assintomática de 3,0 cm x 2,5 cm na cabeça do pâncreas. A história clínica do paciente mostrou um estado saudável. A ultrassonografia endoscópica (USE) mostrou uma lesão cística da cabeça do pâncreas.

1. Investigação pré-operatória

  1. Determine a abordagem cirúrgica com base na tomografia computadorizada (TC) para determinar a extensão do tumor e qualquer vasculatura anormal, veja a Figura 1.
  2. Verifique cuidadosamente se há contra-indicações.
    NOTA: Existem contraindicações relativas ao LDPPHR, incluindo tumores na veia porta ou na veia mesentérica superior que necessitam de reconstrução vascular, bem como cirurgias abdominais de grande porte prévias com possíveis complicações. Depende do diagnóstico por imagem pré-operatório e do diagnóstico intraoperatório de invasão vascular. As imagens pré-operatórias de TC e RM aprimoradas são valiosas.

2. Anestesia

  1. Aplique o antibiótico (2 g de ceftriaxona sódica) 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção. Puncione e cateterize a artéria radial (tamanho do cateter, 20 G) e uma venosa central (tamanho do cateter, 8 Fr) sob orientação de ultrassom.
    NOTA: A quantidade de anestesia administrada difere muito entre os pacientes, dependendo principalmente das características individuais, como idade e outros fatores médicos.

3. Técnica cirúrgica

  1. Configuração de operação
    1. Posicione o paciente em uma posição de Trendelenburg reversa com a cabeça elevada 30° e as pernas separadas, veja a Figura 2.
    2. Defina a posição de pé conforme ilustrado na Figura 2. Use uma técnica de 5 portas para realizar o procedimento.
      NOTA: O primeiro cirurgião está do lado direito, o segundo cirurgião está do lado esquerdo e o primeiro assistente fica entre as pernas do paciente, respectivamente.
    3. Coloque o trocarte subumbilical de 10 mm e, em seguida, quatro trocartes ao longo de um plano semicircular após a criação do pneumoperitônio. Coloque dois trocartes de 10 mm à esquerda e à direita do umbigo e dois trocartes de 10 mm quatro dedos subcostais à esquerda e à direita na linha axilar anterior, veja a Figura 2.
  2. Fase de exploração
    1. Descarte metástases peritoneais e hepáticas usando laparoscopia diagnóstica como etapa de rotina. Explore a parede abdominal anterior, a superfície das vísceras abdominais, a cavidade pélvica e a superfície das vísceras abdominais, o mesentério e o intestino delgado e o estômago e estruturas adjacentes, e a bursa omental em ordem.
      1. Certifique-se de que a exploração siga uma sequência específica, geralmente de cima para baixo, examinando primeiro os órgãos sólidos antes dos ocos, começando com a cavidade abdominal seguida pela cavidade pélvica.
      2. Realize um exame abrangente de todos os órgãos abdominais, como fígado, baço, estômago, intestinos, mesentério, peritônio, útero e anexos. Simultaneamente, realize um exame focado em áreas suspeitas de patologia.
      3. Utilizar pinças não traumáticas para inspecionar gradualmente o trato intestinal, progredindo em segmentos de aproximadamente 5 cm por exame do ligamento suspensor duodenal para a região ileocecal e repetindo o processo na direção oposta. Certifique-se de que o exame abranja o trato intestinal e o mesentério.
    2. Retraia o ligamento para a parede abdominal ventral, colocando uma agulha reta por via transcutânea na região epigástrica ao redor do ligamento redondo.
  3. Fase de dissecção
    1. Suspenda a gordura entérica do cólon transverso sobre o ligamento falciforme hepático para expor o compartimento infracólico (ver Figura 3A).
    2. Faça uma incisão na frente do mesocólon transverso do duodeno para expor a cabeça pancreática usando um bisturi ultrassônico (ver Figura 3B).
    3. Exponha o compartimento infracólico entre o cólon transverso e a cabeça do pâncreas, libere totalmente a veia mesentérica superior (SMV) do processo uncinado do pâncreas e atravesse sua tributária usando clipes (ver Figura 3C).
    4. Disseque a margem inferior do processo uncinado do pâncreas usando um bisturi ultrassônico e puxe para cima a margem do processo uncinado do pâncreas para expor os vasos subpancreaticoduodenais, ramificar-se no processo uncinado do pâncreas e seccioná-los usando clipes (ver Figura 3D).
    5. Restaure a posição transversa do cólon e seccione o ligamento gastrocólico para expor o pâncreas atrás do estômago. Posicione a cabeça do paciente para baixo e para a direita. Suspenda o corpo do estômago sobre o ligamento falciforme hepático para libertá-lo do pâncreas usando um cateter de urina vermelha e um clipe (ver Figura 3E).
    6. Exponha a artéria hepática comum (ACS) e a artéria gastroduodenal (GDA) (ver Figura 3F). Removido o pâncreas do lado medial do anel duodenal e da artéria pancreaticoduodenal ântero-superior (ASPDA) e ligando e destacando os ramos da ASPDA no processo uncinado do pâncreas usando um clipe.
    7. Corte o peritônio na margem inferior da cabeça do pâncreas, ligue e descole a veia gastroepiplóica direita. Vire o processo uncinado do pâncreas para o lado da cabeça para expor o SMV para transeccionar o colo pancreático com uma tesoura harmônica na frente do SMV.
      NOTA: O tumor cístico foi encontrado atrás do processo uncinado do pâncreas (ver Figura 3G).
    8. Separe a cabeça do pâncreas das bordas direita e dorsal do SMV. Em seguida, destaque a parte superior para expor o CBD distal.
    9. Realize a dissecção ao longo das margens esquerda e dorsal do ducto colédoco (CBD) para expor e proteger a artéria duodenal pancreática póstero-superior (PSPDA) (ver Figura 3H). Esta artéria se origina do GDA e estende seus ramos para o CBD distal e a ampola de Vater. Grave a artéria duodenal pancreática superior anterior (ASPDA) para facilitar a dissecção mais profunda.
    10. Disseque, ligue e corte o ducto pancreático principal até a ampola, finalmente, usando um bisturi ultrassônico (ver Figura 3I).
  4. Fase de reconstrução
    1. Tranecção do jejuno a uma distância de 20 cm do ligamento de Treinz distal para anastomose pancreatojejunal e anastomose jejunal.
    2. Insira um cateter de drenagem ventricular externa após identificar o ducto pancreático principal. Realize uma pancreaticojejunostomia término-lateral (ducto-mucosa) (ver Figura 3J) e jejunojejunostomia látero-lateral.
    3. Coloque a amostra dentro de um saco e remova-a através de uma incisão de 5 cm na parte inferior do abdômen. Coloque dois cateteres de drenagem perto da pancreaticojejunostomia e do CBD e traga-os para fora através de dois locais de porta do trocarte.
      NOTA: A textura do coto pancreático é bastante resistente, por isso realizamos uma pancreaticojejunostomia de ponta a ponta para reduzir o risco de fístula pancreática. O diâmetro dos cateteres de drenagem com orifícios laterais é de 1,5 cm.

Resultados

A cabeça pancreática total do paciente, incluindo o tumor cístico, foi removida em 3 h com 100 mL de perda sanguínea. A anastomose pancreatojejunal (PJ) e a anastomose jejunal foram concluídas em 60 min após a remoção da cabeça pancreática do corpo. Todo o período de recuperação após a cirurgia transcorreu sem problemas, sem sinais de fístula pancreática pós-operatória. Os níveis de amilase em ambos os drenos no 3º dia de pós-operatório foram de 1373 U/L e 804 U/L, respectivamente, mas diminuíram para níveis normais no 5º dia, quando os drenos foram removidos. A paciente recebeu alta hospitalar no6º dia de pós-operatório.

A patologia pós-operatória revelou uma neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) de 2,5 x 1,5 cm (ver Figura 4A-D). Microscopicamente, as margens de ressecção foram radicais (R0) e nenhum linfonodo apresentou células tumorais. A primeira imagem pós-operatória do paciente em aproximadamente 1 mês é mostrada na Figura 4E,F.

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Figura 1: Imagens de TC. (A-D) mostrou lesões císticas intercomunicantes múltiplas de baixa densidade dentro do processo uncinado do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Configuração da posição cirúrgica e colocação do trocarte. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Fase de dissecção da cirurgia. (A) Suspender a gordura entérica do cólon transverso sobre o ligamento falciforme hepático para expor o compartimento infracólico. (B) Dissecar o peritônio anterior da parte horizontal do duodeno para expor a cabeça do pâncreas. (C) Transecto SMV tributário usando clipes. (D) Transecto os vasos subpancreaticoduodenais ramificam-se no processo uncinado do pâncreas. (E) Suspenda o corpo do estômago sobre o ligamento falciforme hepático para libertá-lo do pâncreas usando um cateter de urina vermelho e um clipe. (F) Expor a artéria hepática comum (ACS) e a artéria gastroduodenal (GDA). (G) O tumor cístico foi circundado com uma linha tracejada enegrecida. (H) Expor e proteger o PSPDA. (I) O ducto pancreático principal para a ampola. (J) Configuração para a anastomose P-J. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Amostra de tumor. (A,B) Imagens da amostra do tumor, barras de escala = 1 cm. (C, D) A coloração H & E da amostra do tumor, barras de escala = 100 μm. (E, F) Imagens de tomografia computadorizada pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Duração da cirurgia180 minutos
Perda de sangue100 mL
Dia da alta6 dias
Movimento do tubo de drenagem5 dias
Tamanho do tumor2,5 cm × 1,5 cm
Tipo patológiconeoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN)
Metástase de linfonodosNegativo
Primeira TC pós-operatória1 mês após a operação

Tabela 1: Resultados cirúrgicos e detalhes pós-operatórios do paciente.

Discussão

O LDPPHR remove apenas a cabeça pancreática doente, preservando o duodeno, estômago, jejuno, ducto biliar comum e vesícula biliar que precisam ser removidos na cirurgia de Whipple. Em comparação com a duodenopancreatectomia (DP) e a duodenopancreatectomia com preservação do piloro (PPPD), a LDPPHR mostrou melhorias nos resultados a médio e longo prazo, abrangendo tempo de internação, qualidade de vida, recuperação pós-cirúrgica e manutenção da função exócrina 5,14. O DPPHR remove apenas a cabeça pancreática doente, o que reduz a extensão da ressecção pancreática e protege a integridade fisiológica e anatômica. Isso pode explicar por que o DPPHR tem uma melhor preservação da função exócrina em comparação com o DP15. Ainda é uma cirurgia desafiadora devido à necessidade de manter a integridade do duodeno e do sistema biliar e preservar o complexo suprimento sanguíneo. Classicamente, alguns tecidos pancreáticos são deixados no lado do duodeno e no CBD distal no procedimento de Beger para preservar a arcada arterial duodenal pancreática. Pode fornecer suprimento sanguíneo adequado para o duodeno, CBD distal e ampola de Vater16.

Aproveitando a amplificação da laparoscopia 3D aprimorada, a arcada arterial duodenal pancreática para o duodeno, CBD distal e ampola de Vater será melhor preservada devido à visão 3D mais clara. Além disso, sob uma visão 3D mais clara, é possível que o tecido do pâncreas seja removido da parede lateral do CBD e do lado medial do anel duodenal.

Da mesma forma com a cirurgia abdominal aberta, os principais pontos cirúrgicos do LDPPHR são garantir o suprimento de sangue no duodeno e no ducto biliar. Relata-se que um fator importante para evitar a isquemia é a preservação da artéria pancreatoduodenal póstero-superior17. Nesse caso, preservamos a fáscia retropancreática ao longo do CBD para garantir o suprimento de sangue e evitar lesões no CBD. A pancreaticojejunostomia confiável é um fator importante na diminuição da taxa de fístula pancreática.

Para melhorar o procedimento de LDPPHR, a utilização de indocianina verde fluorescente intravenosa pode ser implementada. Essa abordagem permite a navegação em tempo real com display fluorescente, facilitando a orientação da dissecção cirúrgica e mitigando o risco de lesão da via biliar 9,11,18,19,20. No entanto, em casos de inchaço da cabeça pancreática, o laparoscópio de fluorescência permanece menos do que satisfatório na proteção do segmento inferior do ducto colédoco. Por outro lado, com um sistema de imagem laparoscópica 3D, estruturas importantes podem ser preservadas com mais facilidade, resultando em uma recuperação mais rápida da continência. Não existe uma abordagem padronizada para LDPPHR. O LDPPHR é exigente no que diz respeito à experiência cirúrgica, proficiência em anatomia e habilidades de sutura. Além disso, requer um planejamento preciso que depende de imagens pré-operatórias. Devido às duas limitações, não é possível realizar esse procedimento em centros de nível relativamente baixo. A abordagem escolhida para LDPPHR provavelmente depende da anatomia local das lesões da cabeça pancreática. Em nossa opinião, a abordagem infracólica inferior é mais adequada para pacientes com fina camada de gordura mesentérica, pois é mais conveniente dissecar a artéria pancreaticoduodenal inferior por meio da abordagem infracólica inferior.

O método LDPPHR é seguro e viável para o tratamento de lesões benignas da cabeça do pâncreas. No entanto, mais estudos são necessários em métodos cirúrgicos, cirurgia minimamente invasiva e seleção pré-operatória de pacientes para melhorar os resultados a longo prazo.

Divulgações

Os autores relatam não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecemos aos anestesiologistas e enfermeiros da sala de cirurgia que ajudaram na operação.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Laparoscópio 3DSTORZTC200, TC302
Injeção de besilato de cisatracúrioHengrui PharmaH20183042
Cateteres de drenagemJiangsu YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
Harmônico ACE Dispositivos cirúrgicos ultrassônicosEthicon Endo-SurgeryHAR36
Clipes de ligaçãoTeleflex Medical
Sistema de monitoramento de anestesia NacrotrendMonitor TechnikBad Bramsted
TrocarteEthicon Endo-Surgery10 mm

Referências

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