Estimulação Elétrica Neuromuscular Transcutânea para Tratamento da Dor Escrotal Induzida por Varicocele

Resumo

Este protocolo descreve o uso de estimulação elétrica neuromuscular transcutânea para o tratamento da dor escrotal induzida por varicocele. Ele compara os escores da escala visual analógica (EVA) e as alterações de imagem antes e depois do tratamento para avaliar a eficácia. Os resultados indicam que os pacientes apresentaram melhora dos sintomas de dor escrotal após o tratamento.

Resumo

A varicocele é um distúrbio vascular prevalente que afeta o sistema reprodutor masculino, levando à dor escrotal e disfunção testicular. Estudos epidemiológicos mostraram que a varicocele ocorre em aproximadamente 10% a 15% dos homens adultos, enquanto a dor escrotal afeta 2% a 10% da população. Atualmente, as opções de tratamento clínico para a dor escrotal induzida por varicocele incluem terapia geral, medicação e cirurgia. Dentre estes, a intervenção cirúrgica é considerada o método mais eficaz, com uma taxa de sucesso de 80%. No entanto, traz riscos como sangramento pós-operatório, infecção e recorrência, tornando-o menos desejável para alguns pacientes. Nos últimos anos, a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea ganhou ampla aceitação para o tratamento de várias condições andrológicas, incluindo disfunção erétil e ejaculação precoce, produzindo resultados positivos. Essa técnica não invasiva oferece uma alternativa promissora para o manejo da dor escrotal induzida por varicocele, reduzindo potencialmente a necessidade de intervenção cirúrgica e seus riscos associados. Sua crescente popularidade ressalta a necessidade de mais pesquisas e ensaios clínicos para validar sua eficácia e segurança no tratamento dessa condição.

Introdução

A varicocele é uma anormalidade vascular prevalente que afeta o sistema reprodutor masculino, caracterizada pelo aumento, alongamento e tortuosidade do plexo venoso do cordão espermático. Muitas vezes causa dor escrotal, desconforto e hipogonadismo testicular progressivo, e é um dos principais fatores que contribuem para a infertilidade masculina. Estudos epidemiológicos mostraram que a varicocele afeta aproximadamente 10% a 15% dos homens adultos. Entre os homens inférteis, a prevalência de varicocele pode chegar a 40%, e a dor escrotal ocorre em 2% a 10% dos casos¹.

As varizes geralmente ocorrem no lado esquerdo do cordão espermático, o que pode ser atribuído a dois fatores principais. Em primeiro lugar, a veia espermática esquerda é anatomicamente mais longa que a veia espermática direita. Em segundo lugar, a veia espermática direita se conecta à veia cava inferior, experimentando menor pressão, enquanto a veia espermática esquerda se une à veia renal esquerda em ângulo reto, resultando em maior pressão². O aumento da pressão venosa na veia renal esquerda, situada entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior, leva a uma pressão elevada dentro da veia espermática^{correspondente3}.

O mecanismo exato subjacente à dor escrotal na varicocele permanece obscuro. Os fatores contribuintes potenciais incluem temperatura testicular elevada, estresse oxidativo, lesão hipóxica testicular, desregulação endócrina e a influência de toxinas metabólicas renais/adrenais. Esses fatores estimulam os receptores, desencadeando a geração de potenciais de ação que se propagam por vias neurais dentro da medula espinhal, transmitindo sinais elétricos ao cérebro através dos tratos talâmicos localizados nas faces medial e posterior da medula espinhal, resultando na percepção da dor⁴.

Os tratamentos clínicos para dor escrotal associada à varicocele abrangem medidas gerais, medicamentos e intervenções cirúrgicas. O tratamento geral envolve ajustes no estilo de vida e na dieta, que podem proporcionar algum grau de redução dos sintomas. As abordagens farmacológicas geralmente incluem a administração de saponinas hepáticas, como Aescuven Forte, que exibem propriedades anti-inflamatórias e anti-exsudativas e ajudam a manter a integridade estrutural das paredes venosas, particularmente as fibras colágenas⁵. O tratamento com saponinas hepáticas, como Aescuven Forte, restaura gradualmente a elasticidade e a função contrátil das paredes venosas, aumentando assim a taxa de refluxo sanguíneo venoso, reduzindo a pressão venosa e aliviando sintomas como desconforto escrotal. Flavonóides e anti-inflamatórios não esteroidais são outros agentes terapêuticos comumente empregados que oferecem alguma eficácia na melhora dos sintomas de dor escrotal. Embora o resfriamento físico e o repouso escrotal tenham sido utilizados para dor escrotal associada à varicocele, seu uso é limitado devido à diminuição da aceitação do paciente⁶.

Intervenções cirúrgicas, como cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica, cirurgia microscópica e cirurgia intervencionista, são comumente selecionadas para pacientes com varicocele que apresentam sintomas de dor escrotal mais pronunciados ou infertilidade. O tratamento cirúrgico é atualmente considerado a abordagem mais eficaz, alcançando uma taxa de sucesso de até 80% no alívio dos sintomas de dor. No entanto, é importante reconhecer possíveis complicações pós-operatórias, incluindo sangramento, infecção da ferida, derrame da bainha testicular e atrofia testicular. Independentemente do método cirúrgico escolhido, a taxa de recorrência da varicocele varia de 1,9% a 17,2%⁷.

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é uma fisioterapia não invasiva amplamente empregada que aplica estimulação elétrica na superfície da pele, levando ao alívio da dor e melhora da função nervosa. Ao transmitir correntes elétricas através de eletrodos para o tecido nervoso, o TENS influencia a atividade nervosa e encontra aplicações generalizadas, incluindo: (1) Alívio da dor: O TENS alivia efetivamente vários tipos de dor, incluindo dores musculares, neuralgia e dores nas articulações. A estimulação das terminações nervosas através da TENS promove a secreção de substâncias analgésicas naturais, como as endorfinas, reduzindo assim a dor; (2) Treinamento de reabilitação: O TENS serve como uma ferramenta valiosa no treinamento de reabilitação, auxiliando na restauração da função muscular e nervosa prejudicada. Por exemplo, após uma lesão esportiva, a TENS pode ser usada para aliviar a dor e facilitar o processo de recuperação; (3) Neuromodulação: A TENS também é utilizada para fins de neuromodulação, como o controle de sintomas associados à incontinência urinária e constipação⁸.

O potencial terapêutico diversificado da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no controle da dor, reabilitação e neuromodulação destaca sua eficácia e aplicabilidade. Por meio da estimulação das terminações nervosas, a TENS promove respostas neuromusculares desejáveis, melhorando efetivamente os sintomas associados. Notavelmente, a TENS demonstrou eficácia favorável no tratamento de condições masculinas, como disfunção erétil e ejaculação precoce. Os pacientes adotam prontamente a TENS devido às suas características vantajosas de segurança, confiabilidade e acessibilidade. Além disso, o tratamento TENS para doenças vasculares venosas produz resultados benéficos, incluindo alívio da dor, aumento do fluxo sanguíneo e cicatrização acelerada^{de feridas 9}.

Este estudo utiliza tecnologia relacionada à terapia eletrofisiológica para examinar a eficácia da estimulação elétrica neuromuscular transcutânea no alívio da dor escrotal associada à varicocele. Os resultados desta investigação têm o potencial de oferecer uma abordagem de tratamento alternativa valiosa para indivíduos com dor escrotal relacionada à varicocele.

Protocolo

Antes da implementação, o Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular do Norte de Jiangsu avaliou minuciosamente e concedeu aprovação para todos os procedimentos detalhados no protocolo subsequente. Neste estudo, os pacientes recebem explicações abrangentes sobre os processos envolvidos, e seu consentimento informado é devidamente obtido antes de empregar a tecnologia eletrofisiológica para fins diagnósticos e terapêuticos. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes

1. Defina os seguintes critérios de inclusão
   1. Com base no padrão de referência estabelecido⁷ para varicocele usando imagens de fluxo com Doppler colorido (CFDI), identifique a varicocele clínica pela presença de pelo menos três veias espermáticas dentro do plexo venoso espermático durante um estado relaxado. Confirme se uma dessas veias tem um diâmetro interno superior a 2,2 mm ou mostra um aumento significativo no diâmetro quando a pressão abdominal é aplicada.
      1. Avaliar o refluxo evidente do fluxo sanguíneo venoso após o teste de Valsalva como outro fator indicativo de varicocele¹⁰. Procure sintomas relacionados à dor escrotal.
   2. Certifique-se de que o sujeito tenha entre 18 e 50 anos.
   3. Confirme se o sujeito não tomou nenhum medicamento para tratamento de varicocele no último mês.
2. Defina os seguintes critérios de exclusão
   1. Exclua varicocele secundária.
   2. Excluir indivíduos com orquite, epididimite ou siringomielia¹¹.
   3. Exclua indivíduos com estimuladores médicos metálicos (por exemplo, marca-passos) no corpo.
   4. Exclua aqueles que são alérgicos a materiais de eletrodos de pele.
   5. Exclua aqueles com pele quebrada no local do tratamento.

2. Processo de diagnóstico e tratamento

NOTA: A anestesia não é necessária para este procedimento.

1. Preparação pré-exame
   1. Faça com que o paciente fique quieto ou deitado para descansar por 15 minutos.
   2. Peça ao paciente para entrar no compartimento de exame, remover todas as roupas e ficar de frente para o scanner (Figura 1).
   3. Peça ao paciente para seguir as instruções de voz do sistema para movimentos. Clique em Congelar (Figura 2) no lado da operação para salvar a imagem (realizada pelo médico).
      NOTA: O sistema utiliza imagens térmicas infravermelhas combinadas com um gravador. As instruções incluem levantar os braços para capturar as axilas ou virar para trás para capturar as costas. Nenhuma pergunta é feita.
2. Encontrando a área de temperatura anormal
   1. Mova o mouse para os testículos na tela de ação do paciente. Observe a região anormal da temperatura corporal. A região de temperatura normal é exibida em amarelo, a região de alta temperatura em vermelho e a região de baixa temperatura em verde (Figura 3).
      NOTA: Áreas anormais de temperatura corporal em pacientes com varicocele são frequentemente encontradas na área inguinal e no testículo no lado afetado.
   2. Subtraia a temperatura do testículo saudável da temperatura do testículo afetado para obter a diferença bilateral de temperatura escrotal.

3. Concluindo o tratamento

1. Aplique eletrodos no abdômen do paciente e nas regiões inguinais bilaterais.
2. Ajuste a intensidade da corrente e a largura do pulso (4 Hz, 400 μs) nas almofadas dos eletrodos para níveis aceitáveis para o paciente.
3. Registre a intensidade da corrente e a largura do pulso na qual a área de anormalidade de temperatura no scanner retorna ao normal.
4. Localize o protocolo de tratamento no sistema que corresponde à intensidade da corrente e à largura de pulso registradas.
5. Insira o protocolo de tratamento no dispositivo de terapia neuromuscular removível de baixa frequência. Guie o paciente durante o tratamento, selecionando parâmetros apropriados dentro de uma faixa de frequência de 1-400 Hz e uma largura de pulso de 50-1000 μs.

4. Etapas de acompanhamento do paciente

1. Providencie para que o paciente retorne para visitas de acompanhamento para monitorar o progresso e avaliar a eficácia do tratamento.
2. Instrua o paciente a relatar quaisquer alterações nos sintomas, incluindo melhorias ou novos desconfortos, durante as consultas de acompanhamento.
3. Realize imagens de acompanhamento para avaliar o estado da varicocele e garantir que o tratamento tenha tido o efeito desejado.
4. Com base nos relatórios de imagem e sintomas de acompanhamento, ajuste o plano de tratamento conforme necessário para otimizar os resultados.
5. Revise o progresso do tratamento do paciente e documente todas as descobertas e alterações em seu prontuário médico.
6. Ofereça orientação sobre como controlar os sintomas, mudanças no estilo de vida e quaisquer tratamentos ou terapias adicionais que possam ser necessários.
7. Avalie o paciente quanto a quaisquer efeitos colaterais ou complicações resultantes do tratamento e resolva-os prontamente.

Resultados

O protocolo atual descreve o uso de estimulação elétrica neuromuscular transcutânea para o tratamento da dor escrotal induzida por varicocele. O equipamento terapêutico utilizado pelos pacientes está apresentado na Figura 4. Eventualmente, 38 pacientes completaram o tratamento, e os seguintes resultados foram obtidos após a realização de um teste de normalidade nos dados (Tabela 1). A pontuação média da Escala Visual Analógica (EVA)¹² dos pacientes antes do tratamento foi de 3,00 (3,00, 4,00), que diminuiu para 2,00 (1,00, 2,00) três semanas após o tratamento (P < 0,01). Essa diferença foi estatisticamente significativa. O índice de atrofia testicular foi de 0,15 ± 0,01 antes do tratamento e 0,16 ± 0,01 após o tratamento (P = 0,278), indicando que não houve alteração estatisticamente significativa. Essa falta de mudança significativa pode estar relacionada à menor duração do tratamento e ao fato de o crescimento e desenvolvimento testicular adulto ter atingido um certo nível. A diferença bilateral da temperatura escrotal foi de 1,58 ± 0,34 antes do tratamento e 1,29 ± 0,23 após o tratamento (P < 0,01), mostrando uma diferença estatisticamente significativa. O diâmetro interno da veia espermática era de 2,50 (2,30, 2,50) mm antes do tratamento e 2,20 (2,00, 2,20) mm após o tratamento, indicando uma redução no diâmetro pós-tratamento. O tempo de refluxo sanguíneo na veia espermática foi de 3,00 s (2,00 s, 4,50 s) antes do tratamento, que diminuiu para 2,00 s (1,00 s, 3,00 s) após o tratamento, sendo a diferença estatisticamente significativa (P < 0,01).

A partir desses resultados, fica evidente que o escore EVA, a diferença bilateral de temperatura escrotal, o diâmetro interno da veia espermática e o tempo de refluxo apresentaram melhora em pacientes com varicocele após tratamento eletrofisiológico. Isso indica que o tratamento eletrofisiológico para dor escrotal relacionada à varicocele demonstrou alguma eficácia.

Figura 1: Configuração do exame do paciente. O paciente é posicionado de frente para a tela para facilitar a captura clara do processo de exame. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Processo de captura de imagem. Pressionando o botão Congelar para capturar a imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Identificando áreas de temperatura anormal. Cores diferentes representam temperaturas variadas, destacando regiões onde a temperatura do paciente se desvia da faixa normal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Equipamento terapêutico. O equipamento terapêutico utilizado pelos pacientes é mostrado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

	Pré-tratamento	Pós-tratamento	P
Pontuações VAS	3.00 (3.00, 4.00)	2.00 (1.00, 2.00)	<0,01
Índice de atrofia testicular	0,15 ± 0,01	0,16 ± 0,01	0.278
Diferença bilateral de temperatura escrotal (°C)	1,58 ± 0,34	1,29 ± 0,23	<0,01
Diâmetro interno da veia espermática (mm)	2.50 (2.30,2.50)	2.20 (2.00,2.20)	<0,01
Tempo(s) de refluxo	3.00 (2.00,4.50)	2.00 (1.00,3.00)	<0,01

Tabela 1: Comparação dos dados antes e após o tratamento. Esta tabela apresenta uma análise comparativa dos dados registrados antes e após o tratamento.

Discussão

A etiologia da dor testicular na varicocele permanece indefinida, com mecanismos potenciais incluindo aumento da temperatura testicular, estresse oxidativo, lesão hipóxica testicular, fatores endócrinos e envolvimento de toxicidade metabólica renal/adrenal. Quando causas alternativas de dor escrotal são excluídas e o tratamento conservador se mostra ineficaz, a intervenção cirúrgica torna-se uma abordagem terapêutica crucial para pacientes que sofrem de varicocele dolorosa. As técnicas cirúrgicas incluem abordagens retroperitoneais ou inguinais envolvendo ligadura da veia espermática, ligadura laparoscópica da veia espermática, ligadura microscópica da veia espermática ou embolização intervencionista da veia espermática¹³, entre outras. Cada método cirúrgico tem suas próprias vantagens e desvantagens: (1) Abordagem retroperitoneal com alta ligadura: Esta técnica envolve incisões cirúrgicas mais profundas, que podem precisar ser estendidas para pacientes obesos. A identificação visual dos vasos linfáticos pode ser desafiadora, potencialmente obstruindo o retorno linfático testicular e levando a condições como a siringomielia, com taxas de incidência variando de 7% a 33%. O risco de dano arterial pode resultar em varizes permanecendo desamarradas para preservar a integridade vascular durante a operação, levando a uma maior taxa de recorrência de varicocele, aproximadamente 11% a 15%; (2) Ligadura laparoscópica da veia espermática: Em comparação com a cirurgia tradicional, as técnicas laparoscópicas oferecem cirurgia menos traumática e a possibilidade de realizar procedimentos bilaterais simultaneamente. No entanto, existe o risco de lesão de outros órgãos na cavidade^abdominal14; (3) Ligadura microscópica da veia espermática: Este método apresenta vantagens distintas sobre a laparoscopia. O uso de um microscópio permite maior ampliação, facilitando a identificação precisa da artéria testicular, veia espermática e vasos linfáticos espermáticos. Essa precisão minimiza o trauma cirúrgico e reduz significativamente a taxa de recidiva pós-operatória, variando de 0,8% a 4%. Devido a esses benefícios, a ligadura microscópica da veia espermática é atualmente considerada uma opção cirúrgica altamente preferida; (4) Embolização intervencionista da veia espermática: envolve a injeção de um agente esclerosante na veia varicosa¹⁵, que pode melhorar a veia varicosa em um curto período com um rápido início de efeito. No entanto, o procedimento é tecnicamente desafiador e não foi amplamente adotado. Quando a veia espermática se apresenta como múltiplos vasos minúsculos, a embolização intervencionista precisa torna-se mais difícil, necessitando de métodos cirúrgicos alternativos. Em conclusão, vários métodos cirúrgicos estão disponíveis para o tratamento da varicocele, cada um com suas próprias vantagens e desvantagens. A escolha do método deve ser baseada nas condições específicas do paciente.

Neste estudo, os índices de atrofia testicular antes e após o tratamento foram inferiores a 20%. Além disso, não foi observada diferença estatisticamente significativa nos índices de atrofia testicular entre os grupos pré e pós-tratamento. Estudos anteriores³ relataram atrofia testicular no testículo afetado por varicocele em comparação com o lado não afetado, um achado apoiado por Steeno. No entanto, o presente estudo não produziu resultados semelhantes, potencialmente devido à duração relativamente curta da inclusão dos pacientes e ao tamanho limitado da amostra. Portanto, uma investigação mais aprofundada incorporando estudos multicêntricos com amostras maiores é necessária para determinar a eficácia da TENS no tratamento da atrofia testicular em pacientes com varicocele.

O estudo mostrou que a diferença de temperatura entre os escrotos dos pacientes foi menor após o tratamento em comparação com antes do tratamento, o que se alinha com os achados de Garolla et ^al.5. A relação entre a magnitude da diferença de temperatura escrotal e a varicocele não foi extensivamente investigada em estudos anteriores, potencialmente devido à obstrução do retorno sanguíneo nas veias espermáticas causada pela varicocele. Da mesma forma, nenhuma pesquisa examinou a correlação entre a diferença de temperatura escrotal e a gravidade da dor em pacientes com varicocele. Além disso, Garolla et ^al.5 sugeriram que a avaliação da diferença bilateral de temperatura escrotal poderia servir como um método não invasivo eficaz para a detecção de varicocele.

Neste estudo, o tratamento resultou em diminuição do diâmetro interno da veia espermática e do tempo de refluxo sanguíneo durante a manobra de Valsalva. Essas melhorias podem ser atribuídas aos seguintes fatores: A TENS promove a liberação de substâncias analgésicas endógenas, servindo como terapia de neuromodulação para maior alívio da dor. Além disso, o TENS ativa o receptor VEGF, levando à regulação positiva do VEGF¹³. Esse processo facilita a neovascularização e aumenta a migração direcional e o arranjo das células endoteliais vasculares, aumentando assim a velocidade de refluxo sanguíneo e aliviando a estagnação venosa associada à varicocele.

A terapia de estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENS) influencia a despolarização celular, pois diferentes células teciduais respondem a várias frequências de estimulação elétrica. Os receptores somáticos reagem à estimulação elétrica em frequências específicas, e a estimulação de longo prazo promove a remodelação do circuito neural¹⁴. Em comparação com as abordagens cirúrgicas, a TENS oferece várias vantagens: (1) Alta segurança: a TENS é uma terapia não invasiva com trauma corporal mínimo; (2) Alta reprodutibilidade: Os efeitos da TENS são consistentes e confiáveis; (3) Alta aceitação: Os pacientes podem se submeter convenientemente ao tratamento em casa usando dispositivos portáteis, o que reduz o estresse psicológico em comparação com as intervenções cirúrgicas; (4) Baixa dependência de efeitos farmacológicos: a TENS não depende de medicamentos, distinguindo-a de outras opções de tratamento¹⁶.

Este estudo utilizou termografia infravermelha para avaliar a diferença bilateral da temperatura escrotal e sua variação antes e após o tratamento em pacientes com dor escrotal relacionada à varicocele. Essa abordagem teve como objetivo desenvolver um plano de tratamento personalizado e preciso para a TENS no tratamento da dor escrotal relacionada à varicocele. No entanto, o uso da termografia infravermelha em combinação com a TENS para o tratamento da varicocele ainda não é amplamente adotado. O estudo tem várias limitações: (1) Curta duração do estudo: A eficácia a longo prazo da TENS não foi completamente avaliada devido à duração relativamente curta do estudo; (2) Viés de centro único: A inclusão de pacientes de um único centro introduz viés potencial; (3) Tamanho da amostra pequeno: O pequeno tamanho da amostra impediu uma classificação detalhada das varicoceles do tipo clínico de acordo com o CFDI, resultando em uma avaliação incompleta da eficácia do tratamento para diferentes graus de varicocele. Assim, uma avaliação mais aprofundada por meio de estudos clínicos multicêntricos e de grande amostra é necessária para avaliar de forma abrangente a eficácia da TENS e refinar as estratégias de tratamento.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Dispositivo de terapia neuromuscular de baixa frequência	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	BioStim pro	Instrumentos terapêuticos destacáveis e portáteis
Termovisor infravermelho médico Foshan	Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM 640A, PRISM 384A	Instrumento para varredura de imagens térmicas infravermelhas do corpo humano
Sistema	médico de imagens térmicas infravermelhasFoshan Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM X 1.0.3	Termovisor infravermelho médico com suporte a sistema de computador
Eletrodos de superfície para fisioterapia	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	JB50100, E6596, placa de eletrodo B50180