A varicocele é responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local, o que proporciona um atendimento mais humanizado aos pacientes e reduz o ônus econômico.
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Artigo de método
Varicocelectomia Microscópica sob Anestesia Local como Tratamento da Varicocele
Neste artigo
Resumo
Resumo
A varicocele, caracterizada pela dilatação das veias dentro do cordão espermático, é uma doença prevalente no sexo masculino, sendo responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. Essa condição pode interromper a neurorregulação normal, o suprimento sanguíneo e a regulação da temperatura nos testículos, afetando assim a contagem de espermatozoides, a qualidade (morfologia, taxa de fragmentação) e a funcionalidade (motilidade). Pode até induzir sintomas como dor e atrofia testicular. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Isso exige que os pacientes jejuem antes da cirurgia e requer recuperação e cuidados de jejum no pós-operatório. A queda da pressão arterial causada pela anestesia pode obscurecer a flutuação da artéria espermática, tornando mais desafiador o isolamento e a proteção intraoperatória precisos da artéria espermática. Portanto, este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local. Este método facilita a identificação rápida e precisa da artéria espermática flutuante, reduzindo o risco de danos à artéria espermática. Também oferece cuidados mais humanos aos pacientes, reduz a carga econômica e oferece uma nova perspectiva sobre o tratamento da varicocele.
Introdução
Com o avanço da sociedade moderna, a infertilidade masculina emergiu gradualmente como um problema de saúde global, sendo a varicocele uma das causas predominantes. A prevalência de varicocele é estimada em 15% na população saudável em geral, 35% naqueles com infertilidade primária e pode chegar a 80% no grupo de infertilidade secundária1. A varicocele não apenas leva a um declínio na contagem e qualidade do esperma2, mas também afeta profundamente o bem-estar psicológico e a qualidade de vida dos homens afetados.
Modalidades de tratamento contemporâneas, como a varicocelectomia microscópica, têm sido amplamente adotadas 3,4. No entanto, suas limitações estão se tornando cada vez mais evidentes. A varicocelectomia microscópica tradicional exige que os pacientes sejam submetidos à anestesia geral, o que não apenas exige jejum pré-operatório e inconvenientes de recuperação pós-operatória, mas também representa um desafio significativo. As alterações hemodinâmicas induzidas pela anestesia podem obscurecer as pulsações da artéria espermática, aumentando posteriormente a complexidade de isolar e preservar o vaso durante o procedimento5.
Diante desses desafios, foi proposto e implementado um método de realização de varicocelectomia microscópica sob anestesia local. A vantagem saliente dessa abordagem única reside em sua capacidade de identificar com rapidez e precisão a artéria espermática pulsante, reduzindo assim o risco de lesão ao vaso. Além disso, a anestesia local oferece uma experiência cirúrgica mais centrada no paciente, evitando os efeitos adversos da anestesia geral e potencialmente reduzindo os custos médicos, apresentando uma opção de tratamento mais econômica e eficiente. Além disso, considerando as realidades práticas e as experiências clínicas na China, este método inovador oferece uma nova perspectiva no tratamento da varicocele e promete uma aplicação clínica mais ampla. Por meio dessa pesquisa, seria fornecida uma alternativa de tratamento mais segura e eficaz para os pacientes, com o objetivo de melhorar suas capacidades reprodutivas e qualidade de vida geral.
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Protocolo
Esta pesquisa é aprovada pelo Hospital Afiliado do Instituto de Tecnologias Biomédicas e Farmacêuticas de Xangai, e o número de ética é 2022001. O consentimento informado por escrito foi obtido dos sujeitos humanos para participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: (1) Diagnóstico de varicocele por ultrassonografia clínica; (2) Idade entre 20 e 40 anos; (3) Anormalidades detectadas no exame de sêmen, indicando a necessidade de cirurgia e consentimento para a realização do procedimento. Os critérios de exclusão foram: (1) Febre anormal superior a 38,5 °C nos últimos 6 meses; (2) Presença de doenças graves, como tumores, disfunção cardíaca, pulmonar, hepática e renal grave e doenças mentais. Os reagentes e equipamentos necessários para este procedimento estão listados na Tabela de Materiais.
1. Instrumentação
- Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos necessários para a cirurgia, incluindo os seguintes itens específicos importantes: microscópio cirúrgico, clipes de titânio e instrumentos microscópicos.
2. Preparação do paciente
- Realize o preparo pré-operatório da pele.
- Aplique creme de lidocaína composto para cobrir uma área da espinha ilíaca ântero-superior lateralmente, inferiormente ao nível do tubérculo púbico e superiormente até 3 cm abaixo da linha umbilical 1 h antes da cirurgia (ver Figura 1).
- Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação. Insira uma agulha retida na veia dorsal do metacarpo e use um monitor de ECG para monitorar os batimentos cardíacos e a pressão arterial do paciente.
- Desinfete a área cirúrgica com solução de iodóforo e cubra-a com campos estéreis.
3. Varicocelectomia microscópica
- Identifique o anel inguinal externo acima do tubérculo púbico usando os dedos para palpar o cordão espermático na base do escroto, seguindo-o para cima até que o anel inguinal externo seja sentido a 1,5 cm acima do ponto médio do ligamento inguinal.
- Use uma pinça hemostática para agarrar a pele para avaliar a eficácia da anestesia (Figura 2A) e marque o local da incisão com azul de metileno (Figura 2B).
- Misture lidocaína (5 mL, 0,1 g) e ropivacaína (10 mL, 0,1 g) na proporção de 1:1 e infiltre usando uma seringa de 20 mL em camadas até uma profundidade de cerca de 5 cm (ver Figura 3).
- Faça uma incisão transversal de 3 cm no anel inguinal externo usando um bisturi. Sequencialmente, faça uma incisão na pele, na fáscia do Camper e na fáscia de Scarpa usando um eletrótomo.
- Identifique o cordão espermático (sob visão direta, ele aparece como uma faixa com veias azuis profundas dilatadas visíveis, e o ducto deferente pode ser palpado abaixo dele) e exteriorize-o a partir da incisão com um afastador de apêndice.
NOTA: Preste atenção à frequência cardíaca e à pressão arterial do paciente durante esta etapa. Se ocorrer uma diminuição na pressão arterial e na frequência cardíaca, interrompa a operação e aguarde 3-5 min. Se necessário, administre 1 mg de injeção de atropina e 10 mg de injeção de dopamina por via intravenosa. Prenda o cordão espermático no lugar (veja a Figura 4).- Use um eletrótomo para dissecar o músculo cremaster e a fáscia espermática externa e interna do cordão.
- Sob ampliação de 8-10x, observe a pulsação das artérias para determinar sua localização.
- Identifique cuidadosamente a artéria espermática (que é cercada por pequenas veias, tem pulsação visível e uma parede tensa). Use microtesouras e pinças para dissecção sem corte e marque-a com uma tira umedecida para identificação. Se disponível, a ultrassonografia com Doppler intraoperatório pode ser usada para confirmação (Figura 5).
- Identifique e isole as grandes veias espermáticas. Use clipes de microtitânio para prender ambas as extremidades antes de cortar (Figura 6).
- Dissecar e identificar ainda mais pequenas veias adjacentes à artéria espermática. Use clipes de microtitânio para prendê-los antes de cortar. Para vasos difíceis de prender com titânio, use seda trançada revestida 4-0 para ligar antes de cortar.
- Ligue todas as varizes, garantindo que pelo menos uma veia normal seja preservada para o retorno venoso (Figura 7).
- Após a ligadura, suture o músculo cremaster e a fáscia espermática interna e externa usando uma sutura cirúrgica absorvível 6-0. Feche e suture a incisão (Figura 8).
4. Cuidados pós-operatórios
- Aplicar um saco de areia de 1 kg para compressão e hemostasia 1 h após a cirurgia.
- Administre antibióticos orais no pós-operatório (fosfomicina trometamol em pó, 3 g) para prevenção de infecções. Administre supositórios analgésicos anti-inflamatórios por via retal se for observada dor pós-operatória.
- Troque o curativo em 3 dias e retire os pontos em 7 dias.
- Realize um exame de sêmen após 1 mês.
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Resultados
De julho de 2022 a maio de 2023, um total de 158 pacientes foram diagnosticados em nosso hospital com varicocele acompanhada de declínio na qualidade do sêmen e foram submetidos à cirurgia. A idade média dos 158 homens foi de 32,15 anos ± 4,8 anos (variação: 21-51 anos). Todos os homens assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para se submeterem à varicocelectomia sob anestesia local, com tempo médio de cirurgia de 100,11 min ± 9,48 min. Os pacientes não sentiram dor significativa durante a cirurgia; no ent...
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Discussão
A varicocele apresenta uma prevalência relativamente alta em homens inférteis em idade reprodutiva, chegando a 35%-44%6. O impacto desta doença na fertilidade masculina não pode ser negligenciado, pois pode levar a desequilíbrios na função testicular, instabilidade no suprimento sanguíneo e distúrbios termorregulatórios, afetando posteriormente a qualidade e a quantidade de espermatozoides. Consequências mais graves incluem atrofia testicular potencial e outras co...
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Divulgações
O autor não tem conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Sem fontes de financiamento.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Solução de cloreto de sódio a 0,9% | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparação para injeção de medicação durante a cirurgia |
| 20 MHz Microvascular Doppler System | Vascular Technology, Inc. | 102802 | ultrassom Doppler foi usado para identificar a artéria espermática |
| 4-0 revestida, seda trançada | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | ligadura da veia espermática |
| 5-0 sutura cirúrgica absorvível | HORCON | MY313G4 | Sutura cutânea e fascial |
| 6-0 sutura cirúrgica absorvível | HORCON | JE1264 | Sutura profunda |
| lidocaína composta | cremeO Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25mg de propacaína e 25mg de lidocaína por grama para anestesia de infiltração epidérmica |
| Desinfetante de pele Dianerkang Iodophor | Shanghai Likang Desinfetante HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Para desinfecção da pele e o teor efetivo de iodo é de 4,5 g / L-5,5 g / L |
| eletrótomo | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Usado para abrir a camada da fáscia |
| Fosfomicina Trometamol em pó | Shanxi C & Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Antibióticos orais para prevenção de infecções |
| hemostática | SHINVA | ZH240RN | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| Injeção de cloridrato de lidocaína | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Misturado com injeção de cloridrato de ropivocoína para infiltração profunda |
| anestesia azul de metileno | JUMPCAN | H32025285 | Marcador |
| micro tesoura | SHINVA | ZF123RN | Usado em procedimentos |
| cirúrgicos micro pinças | SHINVA | ZD274RN | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| porta-agulhas | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 EUA | Limpador de Feridas |
| oftálmica | SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| Injeção de cloridrato de ropivocoína | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Misturado com injeção de cloridrato de lidocaína para anestesia de infiltração profunda |
| Microscópio cirúrgico | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | para operações microscópicas |
| Clipes de titânio | WECK HORIZON | 002200 | usados para prender veia cava |
| Clipes de titânio | WECK HORIZON | 005200 | usados para prender a vênula |
Referências
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Reimpressões e permissões
