A varicocele é responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local, o que proporciona um atendimento mais humanizado aos pacientes e reduz o ônus econômico.
Artigo de método
Varicocelectomia Microscópica sob Anestesia Local como Tratamento da Varicocele
Neste artigo
Resumo
Resumo
A varicocele, caracterizada pela dilatação das veias dentro do cordão espermático, é uma doença prevalente no sexo masculino, sendo responsável por 35% a 40% dos casos de infertilidade entre homens em idade reprodutiva. Essa condição pode interromper a neurorregulação normal, o suprimento sanguíneo e a regulação da temperatura nos testículos, afetando assim a contagem de espermatozoides, a qualidade (morfologia, taxa de fragmentação) e a funcionalidade (motilidade). Pode até induzir sintomas como dor e atrofia testicular. O método de tratamento padrão internacional é a varicocelectomia microscópica, normalmente realizada sob anestesia geral. Isso exige que os pacientes jejuem antes da cirurgia e requer recuperação e cuidados de jejum no pós-operatório. A queda da pressão arterial causada pela anestesia pode obscurecer a flutuação da artéria espermática, tornando mais desafiador o isolamento e a proteção intraoperatória precisos da artéria espermática. Portanto, este estudo propõe e implementa a varicocelectomia microscópica sob anestesia local. Este método facilita a identificação rápida e precisa da artéria espermática flutuante, reduzindo o risco de danos à artéria espermática. Também oferece cuidados mais humanos aos pacientes, reduz a carga econômica e oferece uma nova perspectiva sobre o tratamento da varicocele.
Introdução
Com o avanço da sociedade moderna, a infertilidade masculina emergiu gradualmente como um problema de saúde global, sendo a varicocele uma das causas predominantes. A prevalência de varicocele é estimada em 15% na população saudável em geral, 35% naqueles com infertilidade primária e pode chegar a 80% no grupo de infertilidade secundária1. A varicocele não apenas leva a um declínio na contagem e qualidade do esperma2, mas também afeta profundamente o bem-estar psicológico e a qualidade de vida dos homens afetados.
Modalidades de tratamento contemporâneas, como a varicocelectomia microscópica, têm sido amplamente adotadas 3,4. No entanto, suas limitações estão se tornando cada vez mais evidentes. A varicocelectomia microscópica tradicional exige que os pacientes sejam submetidos à anestesia geral, o que não apenas exige jejum pré-operatório e inconvenientes de recuperação pós-operatória, mas também representa um desafio significativo. As alterações hemodinâmicas induzidas pela anestesia podem obscurecer as pulsações da artéria espermática, aumentando posteriormente a complexidade de isolar e preservar o vaso durante o procedimento5.
Diante desses desafios, foi proposto e implementado um método de realização de varicocelectomia microscópica sob anestesia local. A vantagem saliente dessa abordagem única reside em sua capacidade de identificar com rapidez e precisão a artéria espermática pulsante, reduzindo assim o risco de lesão ao vaso. Além disso, a anestesia local oferece uma experiência cirúrgica mais centrada no paciente, evitando os efeitos adversos da anestesia geral e potencialmente reduzindo os custos médicos, apresentando uma opção de tratamento mais econômica e eficiente. Além disso, considerando as realidades práticas e as experiências clínicas na China, este método inovador oferece uma nova perspectiva no tratamento da varicocele e promete uma aplicação clínica mais ampla. Por meio dessa pesquisa, seria fornecida uma alternativa de tratamento mais segura e eficaz para os pacientes, com o objetivo de melhorar suas capacidades reprodutivas e qualidade de vida geral.
Protocolo
Esta pesquisa é aprovada pelo Hospital Afiliado do Instituto de Tecnologias Biomédicas e Farmacêuticas de Xangai, e o número de ética é 2022001. O consentimento informado por escrito foi obtido dos sujeitos humanos para participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: (1) Diagnóstico de varicocele por ultrassonografia clínica; (2) Idade entre 20 e 40 anos; (3) Anormalidades detectadas no exame de sêmen, indicando a necessidade de cirurgia e consentimento para a realização do procedimento. Os critérios de exclusão foram: (1) Febre anormal superior a 38,5 °C nos últimos 6 meses; (2) Presença de doenças graves, como tumores, disfunção cardíaca, pulmonar, hepática e renal grave e doenças mentais. Os reagentes e equipamentos necessários para este procedimento estão listados na Tabela de Materiais.
1. Instrumentação
- Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos necessários para a cirurgia, incluindo os seguintes itens específicos importantes: microscópio cirúrgico, clipes de titânio e instrumentos microscópicos.
2. Preparação do paciente
- Realize o preparo pré-operatório da pele.
- Aplique creme de lidocaína composto para cobrir uma área da espinha ilíaca ântero-superior lateralmente, inferiormente ao nível do tubérculo púbico e superiormente até 3 cm abaixo da linha umbilical 1 h antes da cirurgia (ver Figura 1).
- Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação. Insira uma agulha retida na veia dorsal do metacarpo e use um monitor de ECG para monitorar os batimentos cardíacos e a pressão arterial do paciente.
- Desinfete a área cirúrgica com solução de iodóforo e cubra-a com campos estéreis.
3. Varicocelectomia microscópica
- Identifique o anel inguinal externo acima do tubérculo púbico usando os dedos para palpar o cordão espermático na base do escroto, seguindo-o para cima até que o anel inguinal externo seja sentido a 1,5 cm acima do ponto médio do ligamento inguinal.
- Use uma pinça hemostática para agarrar a pele para avaliar a eficácia da anestesia (Figura 2A) e marque o local da incisão com azul de metileno (Figura 2B).
- Misture lidocaína (5 mL, 0,1 g) e ropivacaína (10 mL, 0,1 g) na proporção de 1:1 e infiltre usando uma seringa de 20 mL em camadas até uma profundidade de cerca de 5 cm (ver Figura 3).
- Faça uma incisão transversal de 3 cm no anel inguinal externo usando um bisturi. Sequencialmente, faça uma incisão na pele, na fáscia do Camper e na fáscia de Scarpa usando um eletrótomo.
- Identifique o cordão espermático (sob visão direta, ele aparece como uma faixa com veias azuis profundas dilatadas visíveis, e o ducto deferente pode ser palpado abaixo dele) e exteriorize-o a partir da incisão com um afastador de apêndice.
NOTA: Preste atenção à frequência cardíaca e à pressão arterial do paciente durante esta etapa. Se ocorrer uma diminuição na pressão arterial e na frequência cardíaca, interrompa a operação e aguarde 3-5 min. Se necessário, administre 1 mg de injeção de atropina e 10 mg de injeção de dopamina por via intravenosa. Prenda o cordão espermático no lugar (veja a Figura 4).- Use um eletrótomo para dissecar o músculo cremaster e a fáscia espermática externa e interna do cordão.
- Sob ampliação de 8-10x, observe a pulsação das artérias para determinar sua localização.
- Identifique cuidadosamente a artéria espermática (que é cercada por pequenas veias, tem pulsação visível e uma parede tensa). Use microtesouras e pinças para dissecção sem corte e marque-a com uma tira umedecida para identificação. Se disponível, a ultrassonografia com Doppler intraoperatório pode ser usada para confirmação (Figura 5).
- Identifique e isole as grandes veias espermáticas. Use clipes de microtitânio para prender ambas as extremidades antes de cortar (Figura 6).
- Dissecar e identificar ainda mais pequenas veias adjacentes à artéria espermática. Use clipes de microtitânio para prendê-los antes de cortar. Para vasos difíceis de prender com titânio, use seda trançada revestida 4-0 para ligar antes de cortar.
- Ligue todas as varizes, garantindo que pelo menos uma veia normal seja preservada para o retorno venoso (Figura 7).
- Após a ligadura, suture o músculo cremaster e a fáscia espermática interna e externa usando uma sutura cirúrgica absorvível 6-0. Feche e suture a incisão (Figura 8).
4. Cuidados pós-operatórios
- Aplicar um saco de areia de 1 kg para compressão e hemostasia 1 h após a cirurgia.
- Administre antibióticos orais no pós-operatório (fosfomicina trometamol em pó, 3 g) para prevenção de infecções. Administre supositórios analgésicos anti-inflamatórios por via retal se for observada dor pós-operatória.
- Troque o curativo em 3 dias e retire os pontos em 7 dias.
- Realize um exame de sêmen após 1 mês.
Resultados
De julho de 2022 a maio de 2023, um total de 158 pacientes foram diagnosticados em nosso hospital com varicocele acompanhada de declínio na qualidade do sêmen e foram submetidos à cirurgia. A idade média dos 158 homens foi de 32,15 anos ± 4,8 anos (variação: 21-51 anos). Todos os homens assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para se submeterem à varicocelectomia sob anestesia local, com tempo médio de cirurgia de 100,11 min ± 9,48 min. Os pacientes não sentiram dor significativa durante a cirurgia; no entanto, 10 pacientes desenvolveram liquefação de gordura no pós-operatório, com a qualidade do sêmen reavaliada no terceiro mês de pós-operatório.
Na análise estatística final, 130 pacientes (82,4%, 130/158) foram incluídos. A concentração de espermatozóides pré-operatória foi de 21,53 (0,6-125,2) × 106/mL, e a concentração de espermatozóides pós-operatória aumentou significativamente para 41,94 (2-255,2) × 106/mL (p < 0,001). A taxa de motilidade progressiva (a%+b%) antes da cirurgia foi de 20,23% ± 13,85%, e aumentou para 25,84% ± 15,99% no pós-operatório (p < 0,01) (Tabela 1). Houve uma melhora notável na qualidade do sêmen nos pacientes três meses após a cirurgia.
Figura 1: Aplicação local de creme de lidocaína composto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: A incisão cirúrgica. (A) Pinças hemostáticas são usadas para agarrar a pele para avaliar a eficácia da anestesia. (B) O azul de metileno é usado para marcar o local da incisão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Infiltração camada por camada da anestesia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Fixação do cordão espermático usando uma régua. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Identificando a artéria espermática com ultrassom Doppler. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Uso dos clipes de microtitânio para prender ambas as extremidades antes do corte. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Ligadura de todas as varizes com uma preservada para retorno venoso. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Fechamento da incisão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Parâmetros | Valor | valor de p | ||
| Pacientes (total) (n) | 158 | |||
| Idade (anos), média ± desvio padrão (intervalo) | 32,15 ± 4,8 (21-51) | |||
| Tempo de operação (min), Média ± desvio padrão | 100,11 ± 9,48 | |||
| Pacientes incluídos na análise dos dados, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Concentração de espermatozóides pré-operatória (milhões/mL), média ± desvio padrão (intervalo) | 21,53 (0,6 ~ 125,2) | < 0,001 | ||
| Concentração de espermatozóides pós-operatória (milhões/mL), média ± desvio padrão (intervalo) | 41.94 (2~255.2) | |||
| Taxa de motilidade progressiva pré-operatória, média ± desvio padrão (intervalo) | 20.23 ± 13.85 | <0,01 | ||
| Taxa de motilidade progressiva pós-operatória, média ± desvio padrão (intervalo) | 25.84 ± 15.99 | |||
Tabela 1: Características dos pacientes submetidos à varicocelectomia microscópica sob anestesia local.
Discussão
A varicocele apresenta uma prevalência relativamente alta em homens inférteis em idade reprodutiva, chegando a 35%-44%6. O impacto desta doença na fertilidade masculina não pode ser negligenciado, pois pode levar a desequilíbrios na função testicular, instabilidade no suprimento sanguíneo e distúrbios termorregulatórios, afetando posteriormente a qualidade e a quantidade de espermatozoides. Consequências mais graves incluem atrofia testicular potencial e outras complicações relacionadas. Numerosos estudos comprovaram os efeitos do reparo da varicocele nos parâmetros do sêmen7, resultados da gravidez8 e hormônios reprodutivos. Além disso, em pacientes inférteis, a varicocelectomia também é realizada em pacientes adolescentes com dor testicular crônica e/ou parada do crescimento testicular. A varicocelectomia laparoscópica é o método amplamente aceito, mas a hidrocele é uma complicação comum10.
Nos últimos anos, a varicocelectomia microcirúrgica tornou-se gradualmente o tratamento "padrão ouro" para a varicocele11. Em comparação com os tratamentos tradicionais, essa técnica tem vantagens óbvias, incluindo menos complicações pós-operatórias, menor taxa de recorrência, invasividade mínima e rápida recuperação pós-operatória 12,13,14. No entanto, muitos médicos ainda optam por realizar essa cirurgia sob anestesia geral. A aplicação da anestesia geral exige que os pacientes jejuem no pré-operatório, resultando em uma recuperação pós-operatória mais longa, e a possível queda da pressão arterial durante a anestesia pode aumentar a dificuldade em isolar e proteger a artéria espermática durante a cirurgia.
Diante desses desafios, este estudo propõe e pratica uma técnica de varicocelectomia microcirúrgica sob anestesia local. A implementação deste método requer apenas duas aplicações de creme de lidocaína composto na enfermaria para anestesia epidérmica, seguidas de anestesia infiltrativa na sala de cirurgia. Essa nova técnica reduz significativamente o tempo de cirurgia necessário, evita as complexidades e os riscos da anestesia geral e oferece novas oportunidades cirúrgicas para pacientes com problemas cardiopulmonares que não podem ser submetidos à anestesia geral. Além disso, sob anestesia local, o cirurgião pode observar com mais clareza as pulsações da artéria espermática, permitindo um isolamento e proteção mais precisos. Isso não apenas reduz efetivamente os riscos cirúrgicos, mas também promove genuinamente a adoção generalizada da técnica cirúrgica.
A anestesia local utilizada neste estudo também reflete uma abordagem de cuidado mais centrada no paciente, reduzindo o desconforto pós-operatório e a carga econômica. Os dados de acompanhamento pós-operatório indicam que, três meses após a cirurgia, a qualidade do sêmen da paciente melhorou significativamente. No entanto, existem limitações para essa técnica. Os pacientes ainda podem sentir uma sensação de puxão durante a cirurgia, o que pode afetar sua conclusão. Além disso, este estudo não se comparou diretamente com a técnica tradicional de varicocelectomia microcirúrgica, representando outra limitação significativa. Além disso, as limitações desta cirurgia exigem uma boa cooperação do paciente, tornando-a inadequada para crianças menores de 14 anos que não podem cooperar. No entanto, com mais pesquisas e práticas, essa técnica ganhará maior aceitação e aplicação.
Em conclusão, a varicocelectomia microcirúrgica sob anestesia local fornece uma nova perspectiva para o tratamento da varicocele, mostrando seu valor e vantagens potenciais. No futuro, com pesquisas contínuas e avanços tecnológicos, essa técnica promete trazer melhores resultados terapêuticos e uma maior qualidade de vida para mais pacientes com varicocele.
Divulgações
O autor não tem conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Sem fontes de financiamento.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Solução de cloreto de sódio a 0,9% | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparação para injeção de medicação durante a cirurgia |
| 20 MHz Microvascular Doppler System | Vascular Technology, Inc. | 102802 | ultrassom Doppler foi usado para identificar a artéria espermática |
| 4-0 revestida, seda trançada | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | ligadura da veia espermática |
| 5-0 sutura cirúrgica absorvível | HORCON | MY313G4 | Sutura cutânea e fascial |
| 6-0 sutura cirúrgica absorvível | HORCON | JE1264 | Sutura profunda |
| lidocaína composta | cremeO Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25mg de propacaína e 25mg de lidocaína por grama para anestesia de infiltração epidérmica |
| Desinfetante de pele Dianerkang Iodophor | Shanghai Likang Desinfetante HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Para desinfecção da pele e o teor efetivo de iodo é de 4,5 g / L-5,5 g / L |
| eletrótomo | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Usado para abrir a camada da fáscia |
| Fosfomicina Trometamol em pó | Shanxi C & Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Antibióticos orais para prevenção de infecções |
| hemostática | SHINVA | ZH240RN | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| Injeção de cloridrato de lidocaína | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Misturado com injeção de cloridrato de ropivocoína para infiltração profunda |
| anestesia azul de metileno | JUMPCAN | H32025285 | Marcador |
| micro tesoura | SHINVA | ZF123RN | Usado em procedimentos |
| cirúrgicos micro pinças | SHINVA | ZD274RN | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| porta-agulhas | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 EUA | Limpador de Feridas |
| oftálmica | SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Usado em procedimentos cirúrgicos |
| Injeção de cloridrato de ropivocoína | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Misturado com injeção de cloridrato de lidocaína para anestesia de infiltração profunda |
| Microscópio cirúrgico | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | para operações microscópicas |
| Clipes de titânio | WECK HORIZON | 002200 | usados para prender veia cava |
| Clipes de titânio | WECK HORIZON | 005200 | usados para prender a vênula |
Referências
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Reimpressões e permissões
