O protocolo apresentado descreve um método cirúrgico microscópico para o tratamento da doença de Peyronie por meio de retificação elétrica rotativa das placas, seguida do uso da túnica vaginal ou pericárdio bovino como enxerto para o reparo dos defeitos da túnica albugínea.
Artigo de método
Moagem Rotativa Elétrica Microscópica de Placas Combinada com Reparo de Enxerto no Tratamento da Doença de Peyronie
Neste artigo
Resumo
Resumo
A Doença de Peyronie (DP) é clinicamente caracterizada pelo desenvolvimento de placas fibrosas localizadas, principalmente na túnica albugínea, especialmente na região dorsal do pênis. Essas placas são a característica marcante dessa condição, resultando em curvatura peniana, deformidade e ereções dolorosas para os indivíduos afetados. Embora existam várias opções de tratamento não cirúrgico, sua eficácia geral é limitada. Como resultado, a intervenção cirúrgica tornou-se a melhor escolha para pacientes com deformidades graves da curvatura peniana e disfunção erétil associada. Nossa equipe de pesquisa empregou com sucesso uma abordagem combinada envolvendo moagem rotativa elétrica microscópica das placas fibrosas e o uso de túnica vaginal ou pericárdio bovino como materiais de enxerto para o reparo dos defeitos da túnica albugínea no tratamento da DP. Essa abordagem tem produzido consistentemente resultados altamente satisfatórios em relação à restauração da forma peniana, com excelentes resultados cosméticos e satisfação sexual significativamente melhorada.
Este protocolo tem como objetivo apresentar uma estratégia abrangente de manejo cirúrgico utilizando a retificação rotativa elétrica das placas e reparando os defeitos da túnica albugínea usando a túnica vaginal, que representa uma estratégia cirúrgica ideal para o tratamento da DP.
Introdução
A doença de Peyronie (DP) é uma condição fibrótica crônica que contribui para a deformidade peniana, curvatura, dor, incapacidade sexual e até mesmo leva ao sofrimento psicológico1. A DP provavelmente representa uma condição heterogênea, com fatores epigenéticos hereditários e ambientais contribuindo para seu desenvolvimento e progressão2.
A epidemiologia relatada da DP varia e pode ser subnotificada devido ao constrangimento e equívocos sobre as opções de tratamento disponíveis, com 0,4% a 20,3% entre diferentes etnias e coortes 2,3. O tratamento para DP inclui terapia conservadora ou intervenção cirúrgica, dependendo da gravidade e estabilidade dos sintomas. A terapia conservadora é a recomendação mais comum durante a fase ativa, enquanto os tratamentos mais invasivos são reservados para a fase passiva4. Um recente estudo randomizado e controlado avaliando a eficácia da colagenase Clostridium Histolyticum (CCH) + tração peniana RestoreX vs. cirurgia + tração peniana RestoreX no tratamento da doença de Peyronie demonstrou resultados comparáveis entre essas duas estratégias5.
Embora a terapia de tração peniana e as injeções intralesionais resultem em melhorias modestas para muitos pacientes, a intervenção cirúrgica continua sendo a solução final para essa doença, especialmente para aqueles com curvatura grave e deformidades em ampulheta ou dobradiça1. Atualmente, o endireitamento peniano, como a plicatura peniana e a incisão da placa ou a excisão e enxertia parcial, representa a abordagem mais confiável para corrigir a curvatura ou deformidade peniana6. No entanto, os métodos relatados apresentam alta taxa de perda sensorial, perda da função de ereção ou insatisfação estética 5,7,8.
Um moedor elétrico é comumente usado em neurocirurgia e ortopedia como uma ferramenta eficaz para modelagem óssea. Ele exibe alta eficiência na trituração de tecidos duros, como ossos, enquanto causa danos mínimos aos tecidos moles. Esta característica confere-lhe uma vantagem única no tratamento de placas duras.
Neste estudo, desenvolvemos uma nova estratégia de manejo envolvendo a trituração elétrica rotativa microscópica das placas fibrosas e o uso de túnica vaginal ou pericárdio bovino como materiais de enxerto no tratamento da DP, o que proporcionou altos níveis de satisfação dos pacientes. Este protocolo é aplicável a pacientes com curvatura severa ou outras deformidades que limitam sua capacidade de se envolver em relações sexuais com penetração satisfatórias.
Protocolo
O protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque, e todos os métodos descritos aqui foram aprovados pelo comitê de ética do Hospital Daping (IRB: 2023168). O consentimento por escrito foi obtido dos pacientes.
1. Instrumentos de operação
- Realize todos os procedimentos sob um microscópio cirúrgico. Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos mencionados na Tabela de Materiais. Defina a ampliação entre 3x-6x durante a cirurgia, o que é suficiente para a dissecção.
2. Critérios de inclusão e exclusão
- Critérios de inclusão: Incluir pacientes que estão em estágio estável, com curvatura e deformidade peniana graves e incapazes de terminar a atividade sexual.
- Critério de exclusão: Não incluir pacientes durante o estágio ativo ou com leve curvatura do pênis, disfunção erétil ou ausência de desejo sexual.
3. Preparação para a cirurgia
- Anestesiar antes do procedimento com anestesia combinada raqui-peridural (ropivacaína a 0,5%, 2,5 mL) e, em seguida, colocar o paciente em decúbito dorsal.
- Use um elástico como torniquete para amarrar a base do pênis e injete solução salina normal no corpo cavernoso do pênis para induzir a ereção artificial. Avalie a localização e o grau de curvatura peniana usando a régua e o transferidor.
4. Procedimento
- Faça uma incisão circular sob o sulco coronal, execute o desenluvamento circunferencial do prepúcio junto com a fáscia superficial (dartos) e exponha a fáscia de Buck.
- Faça uma incisão longitudinal ao longo de ambos os lados da haste do pênis por uma pequena lâmina circular adjacente à uretra, no nível da fáscia de Buck, com um comprimento de aproximadamente 4-6 cm. Certifique-se de que ele expõe totalmente a área da placa no lado dorsal do pênis sem danificar os nervos e vasos sanguíneos no lado dorsal do pênis
- Disseque a fáscia de Buck e separe-a meticulosamente de ambos os lados em direção à área da linha média no lado dorsal. Use técnicas de dissecção precisas, empregando microtesouras ou um eletrodo de agulha fina (eletrodo de ablação por radiofrequência descartável) para cauterização para minimizar possíveis lesões nos feixes neurovasculares.
- Marque a extensão da placa após a exposição completa das placas na área dorsal da túnica albugínea.
- Utilize uma furadeira elétrica para remover as placas fibróticas.
NOTA: Não há necessidade de remover todo o tecido rígido da placa; O ponto final é liberar totalmente as placas fibróticas, permitindo que o corpo cavernoso e a túnica albugínea se estendam normalmente. - Use enxertos de túnica vaginal unilateral ou bilateral ou pericárdio bovino para reparar os defeitos da túnica albugínea com base no tamanho do defeito.
NOTA: Certifique-se de que o tamanho do material de reparo seja significativamente maior do que a área do defeito. - Certifique-se de alongamento máximo do pênis durante a sutura, permitindo que a túnica vaginal ou o pericárdio bovino cubram frouxamente o defeito sem tensão, proporcionando potencial de extensão adequado para a ereção.
- Reposicione os feixes neurovasculares e a fáscia de Buck.
- Re-induza a ereção artificial para a avaliação da curvatura peniana. Faça uma pequena plicatura da túnica albugínea para obter a retificação completa da curvatura, se necessário.
NOTA: O material de sutura é fio não absorvível 2-0. - Restaure e suture meticulosamente a fáscia e o prepúcio de dartos retraídos, respectivamente.
5. Cuidados pós-operatórios
- Comprima e enfaixe moderadamente o pênis, mantendo-o na posição vertical por pelo menos 2 semanas para evitar o inchaço inflamatório precoce do prepúcio e do pênis.
- Mantenha o tratamento antibiótico intravenoso pós-operatório a cada 12 h por 2-3 dias e mude para tratamento oral por 5-7 dias (Cefuroxima sódica, 1,5 g a cada 12 h).
- Use o dispositivo de vácuo para auxiliar na recuperação funcional do corpo cavernoso por pelo menos 8 semanas a partir de 4 semanas após a cirurgia.
- Aconselhe o paciente a tomar tadalafil em baixa dose (5 mg/dia) por via oral uma vez ao dia por 2-3 meses 2 semanas após a cirurgia.
- Aconselhe o paciente a tentar relações sexuais a partir de 8 semanas após a cirurgia.
Resultados
Um total de 21 pacientes foram incluídos de janeiro de 2021 a maio de 2023. A idade do paciente varia de 34 a 68 anos, com média de 51,5 ± 9,4 anos. Do total de pacientes, 8 (38,1%) eram diabéticos. Um total de 16 pacientes (76,2%) apresentou curvatura dorsal simples significativa do pênis, com um ângulo de curvatura de 60-90° e 5 pacientes (23,8%) apresentaram deformidades complexas semelhantes a ampulhetas com dorsiflexão e curvatura lateral, ou acompanhadas de deformidades semelhantes a constrições, com ângulos de flexão variando de 45-60° graus. As informações demográficas são apresentadas na Tabela 1.
A Tabela 2 demonstra os resultados intra e pós-operatórios. A área média da placa foi de 4,3 ± 2,6 cm2. Dois tipos de materiais de reparo foram adotados durante a cirurgia: a túnica vaginal do testículo e o pericárdio bovino. A duração cirúrgica média é de cerca de 4,5 h. Após a cirurgia, 9 (42,9%) pacientes apresentaram dormência na glande peniana e se resolveram em uma média de 3,2 meses. A maioria dos pacientes (17 casos, 81%) relatou pênis endireitado total, enquanto o restante relatou uma curva de <10°. Quanto à satisfação geral, quase todos os pacientes relataram satisfação.
Em um exemplo típico, um paciente de 54 anos apresentou-se à clínica de urologia com uma deformidade peniana que persistia há mais de 1 ano. O exame físico revelou uma placa irregular indolor, de aproximadamente 2 cm x 4 cm, no lado dorsal do pênis. O paciente relatou que, após atingir uma ereção, seu pênis se dobrou para trás em um ângulo maior que 60°, acompanhado de deformidade complexa, impossibilitando a relação sexual. Posteriormente, a paciente foi submetida a um procedimento envolvendo trituração elétrica rotativa microscópica da placa e enxerto autólogo de túnica vaginal para reparo do defeito da túnica albugínea (Figura 1). Não foram observadas complicações pós-operatórias ou eventos adversos graves. A paciente não apresentou dormência na glande peniana e retomou a relação sexual 3 meses após a cirurgia. No acompanhamento de 12 meses, a morfologia peniana foi completamente endireitada. A placa desapareceu. A dureza da ereção peniana foi classificada como 4. Não há perda da sensibilidade e comprimento peniano, e o acompanhamento mostrou que o paciente estava muito satisfeito com os resultados do tratamento.
Figura 1: Principais etapas cirúrgicas e efeitos corretivos da deformidade da curvatura em pacientes com doença de Peyronie. (A) A ereção artificial é induzida para observar e registrar o grau e a localização da curvatura e deformidade peniana. (B) A fáscia de Buck é isolada após o desenluvamento rotineiro do prepúcio. A fáscia de Buck é meticulosamente separada de ambos os lados em direção à área da linha média na superfície dorsal. (C) A área da placa na superfície dorsal da túnica albugínea é marcada. (D) A placa fibrótica é ablacionada usando uma broca elétrica até que um defeito semelhante a uma grade apareça na túnica albugínea, permitindo o alongamento completo e normal do corpo cavernoso. (E) Um lado da túnica vaginal foi excisado completamente. (F) O defeito da túnica albugínea e a borda da túnica vaginal são cobertos com o lado excisado da túnica vaginal, e a borda do defeito é firmemente suturada com um fio de poliglactina absorvível 5-0. (G) Devido à grande área do defeito no lado dorsal do paciente, a cobertura do defeito com um lado da túnica vaginal não é suficiente; A túnica vaginal do outro lado é retirada para cobrir o defeito restante. (H) Ambos os lados da túnica vaginal reparam completamente o defeito na túnica albugínea, garantindo espaço adequado para expansão. (I) A fáscia de Buck é meticulosamente reposicionada e suturada com fio de poliglactina absorvível 5-0. (J) A ereção artificial é induzida novamente para observar a correção da deformidade da curvatura peniana. As deformidades dorsais, laterais e estreitas originais desaparecem e o pênis retorna ao estado reto normal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variáveis | n (%) | Média ± DP | Mediana (mínimo, máximo) | |
| Idade (y / s) | - | 51,5 ± 9,4 | 55 (34, 68) | |
| Duração do fumo (ano) | - | 20 ± 10 | 18 (0, 35) | |
| Início da cirurgia (mês) | - | 26,4 ± 24,0 | 15 (12, 84) | |
| Diabetes | 8 (38.1) | - | - | |
| Deformidade da dobradiça/ampulheta | 5 (23.8) | - | - | |
Tabela 1: Características demográficas de 21 pacientes. Os pacientes com DP foram submetidos à trituração elétrica rotativa microscópica das placas combinada com o reparo do enxerto do defeito da túnica albugínea. DP: Doença de Peyronie; DP: desvio padrão.
| Variáveis | n (%) | Média ± DP | Mediana (mínimo, máximo) | |
| Tempo de cirurgia (min) | - | 272 ± 69 | 268 (170, 385) | |
| Área de superfície da placa (cm3) | - | 4,3 ± 2,6 | 4.0 (2.0, 12.0) | |
| Tipo de enxerto | ||||
| Túnica albugínea unilateral autóloga | 12 (57.1) | - | - | |
| Túnica albugínea bilateral autóloga | 3 (14.3) | - | - | |
| Pericárdio bovino | 6 (28.6) | - | - | |
| Ligeira plicatura | 5 (23.8) | - | - | |
| Tempo de acompanhamento (mês) | - | 12,1 ± 7,2 | 12 (3, 24) | |
| Dormência na glande | 9 (42.9) | - | - | |
| Tempo persistente de dormência (mês) | - | 3,2 ± 1,9 | 3 (1, 6) | |
| Encurtamento# | 13 (61.9) | |||
| Encurtamento do comprimento (cm) | - | 1,1 ± 0,7 | 0.5 (0.5, 2.0) | |
| Fortalecimento completo (%) | 17 (81.0) | - | - | |
| Curvatura < 10 graus (%) | 4 (19.0) | - | - | |
| Dureza peniana após a ereção | - | 3,8 ± 0,4 | 4 (3, 4) | |
| Intervalo entre a cirurgia e a atividade sexual (mês) | - | 2,9 ± 1,4 | 3 (1, 12) | |
| Satisfação geral autorrelatada* | - | 4,4 ± 0,7 | 4.5 (3, 5) | |
Tabela 2: Informações intraoperatórias e resultados de acompanhamento entre 21 pacientes com DP. #Auto-relatado. *Pontuação de 1 a 5, de muito insatisfatório, insatisfatório, médio, satisfatório a muito satisfatório.
Discussão
Neste estudo, desenvolvemos uma nova estratégia cirúrgica combinando trituração rotativa elétrica microscópica de placas com reparo do enxerto para gerenciar a DP. Os resultados preliminares mostraram que o efeito corretivo é satisfatório. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo sobre a aplicação combinada de tecnologia microscópica e uma broca elétrica para a correção cirúrgica da DP.
Atualmente, várias opções de tratamento são recomendadas para pacientes com DP, desde medicações orais e injeção intralesional até intervenção cirúrgica, dependendo dos estágios e da gravidade dadeformidade9. No entanto, a eficácia geral das terapias não cirúrgicas permanece limitada, especialmente para aqueles com deformidade grave 1,10,11. Nessas condições, a intervenção cirúrgica torna-se a via definitiva, existindo três abordagens principais: encurtamento lateral convexo (procedimentos de plicatura ou encurtamento da túnica), alongamento do lado côncavo (técnicas de enxertia ou alongamento da túnica) e implante de prótese peniana 3,10.
A escolha de procedimentos cirúrgicos específicos é baseada na morfologia peniana e na preferência do paciente10. No entanto, os métodos cirúrgicos atuais são desafiados pelo encurtamento peniano12,13, endurecimento da placa irregular no pós-operatório7 e perda sensorial ou de rigidez14. Além disso, técnicas que envolvem incisões retangulares ou elípticas para remover seções de tecido da placa são desafiadoras em termos de controle de profundidade e escopo durante a excisão, o que pode levar a danos excessivos ao corpo cavernoso7.
À luz desses desafios, exploramos o uso da retificação rotativa elétrica no gerenciamento de placas sob microscopia. Essa abordagem oferece uma vantagem significativa: não apenas evita os defeitos em grande escala associados aos métodos tradicionais de excisão, mas também minimiza a extensão da placa endurecida, melhorando assim a satisfação tátil local. Além disso, a cirurgia sob microscopia pode fornecer precisão e confiabilidade durante o processo de mobilização do feixe neurovascular, o que pode prevenir a perda sensorial pós-operatória e a disfunção erétil (DE).
Atualmente, o método de excisão completa ou parcial da placa não é amplamente aceito e raramente é empregado, pois o defeito maior pode resultar em maior risco de disfunção erétil pós-operatória 7,8. O consenso geral é que é suficiente extirpar apenas a área mais gravemente afetada do tecido da placa responsável pela deformidade peniana sem a necessidade de remoção completa da placa. Alternativamente, alguns defendem o afrouxamento da túnica albugínea na região da placa para corrigir a curvatura.
Na literatura, várias técnicas têm sido empregadas em todo o mundo para o manejo da placabacteriana 15,16. Em uma análise sistemática recente abrangendo vários métodos cirúrgicos, a incidência geral de disfunção erétil pode chegar a 24,1%, a perda de sensibilidade pode ser tão pronunciada quanto 36% e os níveis de satisfação podem cair para 62%3. Em contraste, os resultados iniciais do nosso método demonstram resultados ideais em comparação com os dados relatados.
Neste estudo, descrevemos o procedimento cirúrgico para o tratamento da Doença de Peyronie (DP) com trituração elétrica rotativa de placas e reparo de enxertos de túnica albugínea ou pericárdio bovino e discutimos seus resultados promissores. Em comparação com os métodos cirúrgicos anteriores, este protocolo foi refinado e aprimorado em vários aspectos clínicos. Técnicas microscópicas precisas são empregadas durante todo o procedimento cirúrgico com aumento de 3x-6x. Ao abordar a fáscia de Buck, a ênfase está em iniciar o levantamento e a separação acentuada em locais o mais distantes possível do feixe neurovascular dorsal. Isso minimiza o risco de danificar o sistema neurovascular e evita tensão excessiva na fáscia de Buck e seu feixe neurovascular. Uma furadeira elétrica e uma combinação de técnicas de retificação "móvel" e "ponto disperso" são usadas para transformar a área da placa em um padrão semelhante a uma grade. Isso permite a expansão e o alongamento normais do corpo cavernoso. A túnica vaginal testicular é completamente removida e frouxamente sobreposta na área do defeito em forma de grade, seguida de sutura apertada com fio de poliglactina absorvível 5-0. A fáscia de Buck é substituída e suturada com fio de poliglactina absorvível 5-0 para evitar a expansão excessiva da túnica vaginal testicular reparada durante a ereção. Após a restauração completa e sutura da fáscia de Buck, uma ereção artificial é induzida para avaliar a recuperação da retidão peniana. Se necessário, pode ser realizada uma plicatura limitada da túnica albugínea. Para facilitar a recuperação da função de ereção peniana e reduzir o risco de encurtamento peniano devido à cicatrização, os pacientes são rotineiramente prescritos 5 mg de tadalafil para administração oral uma vez ao dia após a cirurgia. Além disso, os dispositivos de vácuo são usados para treinamento de reabilitação, envolvendo sessões diárias de 15 a 20 minutos cada, começando 4 semanas após a cirurgia e continuando por 2 a 3 meses.
Apesar dos pontos fortes mencionados acima, as limitações também devem ser observadas. O pequeno número de casos é a principal limitação deste estudo. É necessário um acompanhamento a longo prazo para se chegar a conclusões definitivas. Uma comparação direta com outras técnicas cirúrgicas é necessária para um estudo mais aprofundado. O uso de um torniquete pode, até certo ponto, afetar a medição precisa das anormalidades da ereção peniana em pacientes com DP. A aplicação de drogas vasoativas para induzir ereções pode ser mais benéfica para a avaliação precisa das deformidades penianas. Devido ao número limitado de casos, este estudo não observou diferenças de eficácia entre a túnica vaginal e o pericárdio bovino como materiais de enxerto. Mais casos e acompanhamentos mais longos ainda são necessários para chegar a um resultado conclusivo. Os tipos histológicos e as características da túnica vaginal e da túnica albugínea são diferentes. Portanto, como material de reparo, a túnica vaginal ainda necessita de acompanhamento de longo prazo para avaliar seu impacto na ereção peniana e a eficácia da correção de deformidades. No entanto, este estudo é o primeiro a demonstrar visualmente detalhes técnicos usando moagem rotativa elétrica microscópica combinada com túnica albugínea ou reparo de enxerto de pericárdio bovino para o tratamento da DP. Em conclusão, a retificação rotativa elétrica microscópica combinada com o reparo do enxerto é um método eficaz e seguro para pacientes com DP grave em termos de satisfação geral, forma cosmética e capacidade sexual.
Divulgações
Os autores não têm nada a divulgar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Pericárdio bovino | Guanhao Biotech, Guangzhou, Co. | TB-S6050 / TB-S3050 | |
| Cefuroxima sódica | Yiyi Saite, Co., Ltd | N / A | 0,75 g |
| Eletrodo de ablação por radiofrequência descartável (dissector cirúrgico multifuncional) | Chongqing Andiyingge Techology Developement Co.,Ltd | SZ02068 | |
| Sistema de microscópio operacional | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Polyglactin thread | Ethicon, LLC | Vicryl, W9981 | |
| Ropivacaína | Yiyi Saite, Co., Ltd | N / A | 0,5%, 2,5 mL |
| Dispositivo de vácuo | Shenzhen Chunyu Biotech Co. | CY078 |
Referências
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