A varicocele depende muito de técnicas de diagnóstico angiográfico para exame e avaliação relacionados à doença. Para diagnosticar melhor a varicocele, combinamos as posições supina e ortostática para imagens de varicocele, e o ultrassom com contraste é usado para pacientes com refluxo imperceptível. Essa abordagem facilita a detecção, o diagnóstico e o tratamento precoces da varicocele.
Artigo de método
Imagem combinada em decúbito dorsal e em pé para varicocele: uma abordagem diagnóstica aprimorada
Neste artigo
Resumo
Resumo
A varicocele, uma das principais doenças que afetam a saúde reprodutiva masculina, depende muito de técnicas de diagnóstico angiográfico para exame e avaliação relacionados à doença. A angiografia tradicional de varicocele geralmente emprega uma posição supina para facilitar o relaxamento dos músculos da região da virilha, a inserção do cateter de angiografia e a imagem. No entanto, a posição supina pode causar refluxo sanguíneo, subestimando assim a incidência clínica de varicocele, resultando particularmente em diagnósticos perdidos de varicocele do lado direito ou bilateral. Para resolver essa questão, este estudo propõe o uso combinado das posições supina e em pé para imagens de varicocele. A posição em pé aumenta a pressão abdominal mais baixa, tornando o grau de varicosidade mais proeminente nas imagens. Em comparação com o uso exclusivo da posição supina, o método empregado neste estudo reduz efetivamente a taxa de diagnóstico incorreto de varicoceles do lado direito ou bilateral. Essa abordagem visa facilitar a detecção precoce, o diagnóstico e o tratamento da varicocele, reduzindo efetivamente a ameaça potencial da doença à saúde reprodutiva masculina. Também ajuda a melhorar a precisão da avaliação da doença, fornecendo mais referências para a seleção de planos de tratamento subsequentes.
Introdução
Globalmente, a infertilidade emergiu gradualmente como uma questão de preocupação urgente para médicos e pesquisadores, com distúrbios relacionados recebendo atenção significativa. Dentre estas, a varicocele (CV) é considerada uma das principais causas de infertilidade masculina, especialmente com uma taxa de incidência de até 80% na população infértil secundária1. O diagnóstico preciso e oportuno para essas doenças é fundamental, pois determina diretamente a escolha subsequente do tratamento e sua eficácia.
O método diagnóstico convencional para varicocele baseia-se principalmente em manifestações clínicas e exames físicos2. A ultrassonografia com Doppler colorido é o método preferido de diagnóstico de varicocele, mas sua taxa de detecção depende da experiência do examinador3. Na prática, muitos ultrassonografistas optam por realizar o exame apenas em decúbito dorsal. No entanto, em comparação com a posição ortostática, a pressão abdominal é reduzida na posição supina, podendo levar a lesões negligenciadas ou subestimadas4, o que consequentemente influencia as decisões e os resultados do tratamento.
Para diagnosticar com mais precisão a varicocele, a pesquisa médica moderna começou a explorar métodos diagnósticos adicionais. A ultrassonografia com contraste (CEUS), uma técnica para avaliar a perfusão microvascular5, possui recursos superiores de imagem vascular e tem sido amplamente aplicada em órgãos como fígado6, mama 7 e rim8, mas sua aplicação em varicoceles permanece limitada. Este estudo propõe uma abordagem inovadora: combinar imagens nas posições supina e ortostática para varicocele. Na postura em pé, devido ao aumento da pressão abdominal inferior, as varicosidades parecem mais pronunciadas durante os exames de imagem. Em conjunto com as técnicas de contraste, o refluxo nos pacientes pode ser observado mais diretamente. Este método não apenas aumenta significativamente a precisão do diagnóstico e reduz o risco de diagnósticos perdidos, mas também fornece aos médicos uma visão mais abrangente da doença, permitindo uma avaliação mais precisa e, posteriormente, um plano de tratamento mais adequado. Em resumo, este estudo visa oferecer aos médicos e pesquisadores uma ferramenta de diagnóstico nova e mais eficaz, abordando a crescente preocupação de saúde pública com a varicocele de forma mais eficaz.
Protocolo
Este estudo recebeu aprovação do Hospital de Pesquisa de Planejamento Familiar de Xangai. Os critérios diagnósticos, indicações cirúrgicas e contra-indicações estão de acordo com o consenso de especialistas das "Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento Andrológico", da "Sociedade Chinesa de Andrologia" e da "Associação Europeia de Diretrizes de Saúde Sexual e Reprodutiva de Urologia". Pacientes com parceiras femininas portadoras de doenças que afetam a fertilidade foram excluídas deste estudo. O consentimento informado foi obtido dos pacientes incluídos no estudo.
1. Instrumentos de operação
- Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos mencionados na Tabela de Materiais.
2. Preparativos para o exame
- Certifique-se de que o paciente não seja alérgico ao agente de contraste.
- Defina as configurações de ultrassom usando a máquina de ultrassom, sonda i18LX5, com frequência de 5 MHz, índice mecânico de 0,07, faixa dinâmica de 50-55 dB, modo de onda base ajustado para a área de interesse e modo harmônico ajustado abaixo da área de interesse.
3. Exame combinado de angiografia de varicocele
- Faça com que o examinando primeiro assuma uma posição supina (Figura 1).
- Use a sonda perpendicular ao eixo longitudinal do examinando para realizar uma ultrassonografia bidimensional do anel inguinal externo até o segmento superior da cabeça do epidídimo.
- Fixe a visão da sonda no segmento onde as varizes são mais proeminentes (Figura 2A) e clique no botão de régua (distância) para registrar os diâmetros das veias do lado direito (Figura 2B).
- Da mesma forma, examine as veias espermáticas do lado esquerdo.
- Instrua o paciente a ficar de pé (Figura 3).
- Usando o mesmo método, meça o diâmetro das veias espermáticas em ambos os lados.
- Pressione o modo de ultrassom Doppler colorido no teclado e ative o modo Filme. Instrua o paciente a respirar Valsalva, selecionar a área vermelha na tela e registrar o tempo de refluxo venoso (Figura 4).
- Para pacientes com diâmetro da veia espermática em pé de >2,8 mm e sem refluxo evidente durante a manobra de Valsalva, prossiga com a venografia espermática interna.
- Desinfetar a veia central do cotovelo esquerdo com uma bola de algodão com álcool e usar uma seringa de 5 mL para injetar balisticamente 2,4 mL de agente de contraste, seguido de uma injeção de 5,0 mL de solução salina (Figura 5).
- Alterne para o modo de ultrassom com contraste aprimorado. Instrua o paciente a respirar Valsalva, registrar imagens em modo de ultrassom com contraste e registrar a duração do refluxo (Figura 6).
Resultados
De junho de 2022 a junho de 2023, nossa instituição realizou um total de 2.789 exames de ultrassonografia da veia testicular. Entre eles, a taxa de detecção positiva para varicocele foi de 84,51%. Especificamente, 24,35% dos pacientes tinham varicocele unilateral (esquerda), 2,34% tinham varicocele unilateral (direita) e 73,31% tinham varicocele bilateral. Destaca-se que, no exame ultrassonográfico em decúbito dorsal (Figura 1), aproximadamente 48,45% dos pacientes não apresentaram varizes no lado direito do cordão espermático (Figura 2), mas foi detectada varicocele no lado direito em pé (Figura 3), ao mesmo tempo em que se observa refluxo sanguíneo (Figura 4). Entre todos os pacientes com varicocele, a varicocele grau I° foi a mais comum, representando 56,34% do total de pacientes. Além disso, a varicocele em todos os pacientes mostrou uma tendência de piora quando em pé. Para 157 pacientes com varicocele grau I° ou superior, devido ao refluxo sanguíneo imperceptível, foram adicionados outros exames angiográficos (Figura 5). Dentre esses 157 pacientes, 136 realmente observaram refluxo nas imagens angiográficas ultrassonográficas (Figura 6). Os dados detalhados do exame para esses casos podem ser vistos na Tabela 1. Além disso, 367 pacientes foram submetidos com sucesso à varicocelectomia em nossa instituição, e a presença de varicocele foi confirmada durante a cirurgia.
Figura 1: Posição supina Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Detecção do diâmetro da veia espermática. (A) Fixe a visão da sonda no segmento onde as varizes são mais proeminentes. (B) Registre os diâmetros das veias do lado direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Posição em pé Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Tempo de refluxo de Vênus e duração do refluxo. Instrua o paciente a respirar Valsalva e (A) registrar o tempo de refluxo venoso. A parte vermelha representa o refluxo. (B) Meça a duração do refluxo usando ultrassom Doppler de espectro. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Injeção do agente de contraste. Injete balisticamente 2,4 mL de agente de contraste. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Gravação de imagens. Grave imagens em um modo de ultrassom com contraste aprimorado e a área branca destacada indica a presença de refluxo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Itens | Valor | |
| Provas (total) (n) | 2789 | |
| Idade (anos), média ± desvio padrão (intervalo) | 32.33 ± 4.03 | |
| Pacientes com varicocele, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| Varicocele unilateral (esquerda), n (%) | 574 (24.35%) | |
| Varicocele unilateral (direita), n (%) | 55 (2.34%) | |
| Varicocele bilateral, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| Grau I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > Grau I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| Varicocele observada apenas na posição ortostática, n (%) | 1142 (48.45%) |
Tabela 1: Características dos pacientes submetidos a exames de ultrassonografia da veia testicular.
Discussão
Com a intensificação da pesquisa no campo da saúde reprodutiva masculina nos últimos anos, a varicocele foi reconhecida como um dos principais fatores que afetam a fertilidade masculina. Embora suas manifestações clínicas sejam diversas, o diagnóstico preciso e eficaz continua sendo uma etapa fundamental na determinação dos resultados terapêuticos. O exame físico (EP) é extremamente importante no rastreamento da varicocele; Uma veia varicosa semelhante a um verme na base do escroto pode ser observada em pacientes com varicocele grave e, para pacientes com varicocele leve a moderada, o diagnóstico pode ser feito por palpação. No entanto, um estudo mostrou que a acurácia da EP no diagnóstico de varicocele foi de 63,5%, e a EP deve ser seguida por CDU para aumentar a acurácia diagnóstica9. A ultrassonografia escrotal é uma modalidade amplamente utilizada para o diagnóstico de varicoceles. Os achados típicos do Doppler incluem fluxo venoso em repouso com reversão de fluxo intermitente ou contínuo com Valsalva3. As classificações de Sarteschi e Dubin são as mais comumente utilizadas10,11. É amplamente aceito que a progressão da varicocele pode levar a um declínio na função espermatogênica testicular e, em casos graves, até resultar em atrofia testicular, prejudicando profundamente a capacidade reprodutiva do paciente12,13. Da mesma forma, o diagnóstico precoce oportuno e preciso, combinado com o tratamento racional, pode efetivamente neutralizar esse declínio na qualidade do sêmen14.
Embora a imagem supina tradicional ofereça aos médicos conveniência operacional e de procedimento, ela tem limitações diagnósticas, especialmente ao detectar varicoceles do lado direito ou bilaterais, levando a possíveis diagnósticos incorretos. Por meio de nossas observações clínicas, descobrimos que em posturas específicas, como a posição supina, os sintomas de varicocele não eram evidentes na veia espermática direita de 1030 pacientes. Por exemplo, na Figura 3, o diâmetro da veia espermática é de apenas 2 mm. No entanto, quando deslocados para a posição ortostática, esses sintomas tornaram-se marcadamente proeminentes (Figura 4 e Figura 6). Tais disparidades diagnósticas induzidas por alterações posturais podem ser atribuídas à alteração do refluxo sanguíneo e à diminuição da pressão intraluminal na postura supina, tornando a varizes direita menos perceptível. Além disso, quase todos os pacientes exibiram gravidade exacerbada da varicocele quando em pé em comparação com a posição supina. A utilização de uma abordagem combinada de imagem supina e em pé não apenas aumenta a precisão do diagnóstico, mas também auxilia na avaliação e tratamento oportunos e eficazes da varicocele, elevando a qualidade dos serviços médicos. Isso ajuda mais pacientes a obter um diagnóstico precoce preciso e um tratamento racional oportuno, mitigando o impacto da condição que ameaça a fertilidade.
Simultaneamente, a ultrassonografia com contraste, como técnica de avaliação da perfusão microvascular, ainda não foi amplamente adotada na avaliação diagnóstica de varicoceles. A detecção convencional de refluxo de varicocele geralmente emprega ultrassom Doppler colorido, mas esse método tem limitações inerentes ao avaliar o refluxo vascular, particularmente produzindo resultados falso-negativos em cenários de fluxo sanguíneo lento, falhando assim em avaliar com precisão a gravidade da varicocele. Em contraste, usando agentes de contraste, a direção do fluxo sanguíneo pode ser observada mais claramente no modo de contraste e o tempo de refluxo pode ser discernido. A flebografia de ultrassom B de rotina para varicoceles adota principalmente a via da veia femoral, que é mais traumática e menos aceitável para os pacientes. Portanto, propomos a injeção do agente de contraste da veia cubital mediana esquerda. Esse método é menos invasivo, mais conveniente operacionalmente e não prolonga o tempo de imagem, servindo como um exame complementar crucial para pacientes diagnosticados com varicocele sem refluxo detectado. Isso pode efetivamente evitar avaliações errôneas da gravidade da varicocele pelos médicos, o que pode afetar o tratamento subsequente.
O ponto-chave da detecção ultrassônica de varicocele é que o valor crítico do diâmetro interno do vaso sanguíneo é apenas para referência. A presença ou ausência de sinal de refluxo é uma base importante para estabelecer o diagnóstico. Portanto, para pacientes com diâmetro interno maior, se nenhum refluxo for observado, deve-se realizar mais ultrassonografia com contraste. Leva um certo tempo para o agente de contraste fazer efeito, portanto, o teste não pode ser realizado imediatamente após a injeção do agente de contraste. Geralmente, é melhor realizar o teste 5-10 min após a injeção do agente de contraste. A limitação deste estudo é que o paciente precisa mudar a posição do corpo, portanto, o tempo de detecção é maior em comparação com outros métodos. Além disso, o uso de agentes de contraste aumentará os custos médicos.
Em resumo, em comparação com infecções do trato urogenital e epididimite, o diagnóstico e o tratamento de varicoceles parecem mais intrincados. No entanto, com os avanços na tecnologia e pesquisa médica, novos métodos de diagnóstico e estratégias de tratamento continuam a surgir, oferecendo um espectro terapêutico mais amplo para os pacientes. A técnica combinada de flebografia de imagem explorada neste estudo pode efetivamente evitar diagnósticos incorretos e inegavelmente fornece uma perspectiva inovadora e progressiva para o diagnóstico de varicoceles, abrindo caminho para futuras pesquisas e direções de tratamento.
Divulgações
O autor não tem conflitos de interesse a divulgar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Desinfetante da pele de Shanghai | Likang de Dianerkang Desinfetante da pele de Shanghai Likang HI-Tech Co, tampa | 31005102 | Para a desinfecção da pele e o índice eficaz do iodo são de 4.5g/L~5.5g/L |
| Pinça descartável do molho | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | Guardando bolas de algodão desinfetantes para a desinfecção |
| Instrumentos | médicos amáveis fisiológicos Co. de Shanghai da solução salina, Ltd | 2452161324 | Usado para injetar agentes de contraste |
| Sonda rasa (alta frequência) | General Electric Company | Voluson E6 | Dispositivos para transmissão e recepção de ondas ultrassônicas |
| Microbolhas de hexafluoreto de enxofre para injeção | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | Melhorar a taxa de eco ultrassônico do sangue, melhorando assim o contraste entre o sangue e os tecidos circundantes |
| Acoplamento ultrassônico agente | Shanghai Junkang Medical Equipment Co., Ltd | DS-1 | Elimine os espaços de ar entre a sonda e o objeto detectado, melhore a eficiência da transmissão do ultrassom |
| Equipamento de diagnóstico por ultrassom | General Electric Company | Voluson E6 | Processo e exiba o sinal recebido da |
| sonda Veia Detida Agulha | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | Canais venosos permanentes para reduzir o vazamento de medicamentos e economizar tempo |
Referências
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
Reimpressões e permissões
