Combinação de placas anatômicas e reforço do manguito rotador para tratamento minimamente invasivo de fraturas do tubérculo maior do úmero

Xiao Lu; Xiaodi Zou; Ahmad Alhaskawi; Yanzhao Dong; Sohaib Hasan Abdullah Ezzi; Vishnu Goutham Kota; Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla; Sahar Ahmed Abdalbary; Hui Lu

doi:10.3791/66384

Artigo de método

Combinação de placas anatômicas e reforço do manguito rotador para tratamento minimamente invasivo de fraturas do tubérculo maior do úmero

DOI:

10.3791/66384

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12 de julho de 2024

Xiao Lu^*¹ , Xiaodi Zou^*² , Ahmad Alhaskawi³ , Yanzhao Dong³ , Sohaib Hasan Abdullah Ezzi⁴ , Vishnu Goutham Kota⁵ , Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla⁵ , Sahar Ahmed Abdalbary⁶ , Hui Lu³^,⁷

¹Department of Orthopedics, Sanmen People's Hospital, ²Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, ³Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, ⁴Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, ⁵Zhejiang University School of Medicine, ⁶Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, ⁷Alibaba-Zhejiang University Joint Research Center of Future Digital Healthcare, Zhejiang University

^* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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Aqui, apresentamos um protocolo para utilizar placas anatômicas juntamente com reforço do manguito rotador em uma cirurgia minimamente invasiva para tratar com eficiência as fraturas do tubérculo maior do úmero, prometendo cicatrização mais rápida e melhor estabilidade.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

As fraturas do tubérculo maior do úmero podem ser difíceis de manejar devido à sua anatomia complexa e ao potencial de comprometimento da função do ombro. Apresentamos uma nova técnica para o tratamento de fraturas do tubérculo maior utilizando placas anatômicas especializadas e reforço do manguito rotador. A técnica envolve o uso de uma placa anatomicamente em forma de T projetada especificamente para a região do tubérculo maior do úmero, permitindo fixação e estabilidade precisas. Além disso, o reforço do manguito rotador é realizado usando suturas para melhorar a integridade estrutural e promover a mobilização precoce. O processo simplificado é o seguinte: Após a administração da anestesia, uma incisão de 3 cm é feita ao longo da face lateral do ombro para expor com precisão o local da fratura do tubérculo maior. Uma sutura de tamanho 5 é habilmente enfiada através do tendão resistente do manguito rotador para prender com segurança o úmero proximal à placa anatômica após a redução da tuberosidade maior. A fluoroscopia intraoperatória é utilizada para verificar o posicionamento preciso das placas e parafusos. Depois de garantir que tudo está correto, a cirurgia é concluída.

Introdução

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As fraturas do tubérculo maior do úmero são um tipo comum de fratura do membro superior, muitas vezes acompanhadas de dor articular e comprometimento funcional¹. Os métodos tradicionais de tratamento estão associados a incisões maiores e períodos de recuperação mais longos. Introduzimos um protocolo de tratamento refinado que maximiza os resultados do paciente e minimiza a invasividade cirúrgica. Decorrente de uma necessidade crescente de manejo eficiente de fraturas, a lógica dessa técnica é baseada no princípio da recuperação acelerada do paciente com complicações pós-operatórias mínimas. Nos últimos anos, o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas tem chamado a atenção². A aplicação de placas anatômicas especializadas combinadas com reforço do manguito rotador para fixação tem se tornado cada vez mais favorecida. A técnica se destaca como uma alternativa superior aos métodos tradicionais, caracterizados por suas incisões maiores e tempos de recuperação prolongados. As vantagens comparativas dessa abordagem, conforme evidenciado por estudos anteriores, incluem diminuição do trauma tecidual, reabilitação mais rápida e estabilidade reforçada, reduzindo crucialmente os riscos associados ao arrancamento da âncora - um problema prevalente nos procedimentos tradicionais ^3,4. Na literatura atual, essa técnica está ganhando reconhecimento por seu potencial para transformar o manejo das fraturas do úmero. Ele se alinha com a tendência atual de cirurgias minimamente invasivas, priorizando a recuperação funcional e a qualidade de vida do paciente. Os candidatos adequados para este método são aqueles que se beneficiam de um rápido retorno às atividades diárias e resultados cosméticos ideais devido à minimização das cicatrizes.

Este artigo fornecerá uma descrição detalhada das etapas do procedimento dessa técnica e destacará suas vantagens no tratamento das fraturas do tubérculo maior do^úmero5. Essa abordagem inovadora oferece várias vantagens distintas. Em primeiro lugar, a natureza minimamente invasiva do procedimento se traduz em redução do trauma tecidual e reabilitação pós-operatória acelerada. Isso facilita o envolvimento precoce em exercícios de reabilitação, promovendo assim uma recuperação funcional aprimorada. Em segundo lugar, a adição de reforço do manguito rotador torna a fixação da fratura mais estável, o que reduz o risco de arrancamento da âncora após a cirurgia. Além disso, a diminuição da extensão do trauma pós-operatório contribui para minimizar a formação de cicatrizes, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. À medida que os avanços tecnológicos continuam, a aplicação dessa modalidade de tratamento minimamente invasiva está prestes a ganhar força mais ampla no domínio do tratamento de fraturas de tubérculos. Nosso estudo demonstra que a utilização de placas anatômicas especializadas em conjunto com o reforço do manguito rotador apresenta um caminho novo e eficaz para o tratamento de fraturas de tubérculos maiores do úmero. Por meio de seu amálgama de trauma reduzido, estabilidade aprimorada e recuperação acelerada, essa técnica oferece uma alternativa atraente para pacientes com essas fraturas, anunciando uma nova era de estratégias de tratamento otimizadas.

Os critérios de inclusão incluem (i) Diagnóstico de fratura isolada do tubérculo maior: Pacientes com fraturas isoladas do tubérculo maior confirmadas radiologicamente adequadas para redução aberta e fixação interna. (ii) Idade: Pacientes adultos com 18 anos ou mais. (iii) Fratura sintomática: Pacientes com comprometimento funcional e dor devido à fratura. (iv) Qualidade óssea: Qualidade óssea adequada que é passível de fixação cirúrgica com parafusos e placas. (v) Falha do tratamento conservador: Pacientes que não obtiveram resultados satisfatórios com métodos de tratamento não cirúrgicos após um período razoável. (vi) Consentimento do paciente: Disposição e capacidade de dar consentimento informado para cirurgia e cumprir os protocolos de reabilitação pós-operatória.

Os critérios de exclusão incluem (i) Casos de politraumatismo: Pacientes com lesões múltiplas em que a condição geral do paciente contraindica a intervenção cirúrgica. (ii) Fratura patológica: Fratura resultante de tumores ósseos primários ou metastáticos. (iii) Má qualidade óssea: Osteoporose grave ou outras doenças ósseas metabólicas que comprometem a integridade da fixação. (iv) Infecções sistêmicas ou infecções cutâneas locais: Apresentar risco de infecção pós-operatória devido ao comprometimento da imunidade ou infecção existente no sítio cirúrgico. (v) Comprometimento neurovascular: Lesões neurovasculares pré-existentes no sítio cirúrgico que podem ser exacerbadas pelo procedimento. (vi) Comorbidades médicas: Diabetes não controlada, doenças cardiovasculares, pulmonares ou outras doenças sistêmicas graves que representam um risco anestésico ou cirúrgico inaceitável. (vii) Comprometimento cognitivo: Condições que impedem a compreensão e a cooperação do paciente com as necessidades cirúrgicas e pós-operatórias. (viii) Cirurgia ou deformidade anterior: Procedimentos cirúrgicos anteriores ou deformidades na área afetada que podem influenciar a abordagem e o resultado cirúrgico atuais. (ix) Pacientes incapazes de seguir o protocolo pós-operatório: Falta de um sistema de suporte ou outros fatores socioeconômicos que impeçam a adesão aos cuidados pós-operatórios e às instruções de reabilitação.

Protocolo

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O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para publicação. Este protocolo cirúrgico segue os padrões éticos estabelecidos pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição.

1. Preparo pré-operatório e avaliação anestésica

Preparo pré-operatório
1. Antes da cirurgia, garanta uma comunicação completa com o paciente. Explique o propósito, método, riscos e resultados esperados da cirurgia.
2. Obtenha o consentimento informado por escrito do paciente para garantir sua compreensão e concordância em se submeter ao procedimento minimamente invasivo.
3. Realize uma avaliação pré-operatória abrangente para o tratamento bem-sucedido das fraturas do tubérculo maior do úmero. Esse processo de avaliação geralmente envolve várias técnicas de imagem, como tomografia computadorizada (TC), raios-X e ressonância magnética (RM), para garantir uma compreensão abrangente da fratura e fornecer informações essenciais para o plano cirúrgico (Figura 1).
Avaliação e preparação da anestesia
NOTA: Um anestesiologista realiza a avaliação e o preparo da anestesia.
1. Antes da cirurgia, avalie os requisitos de anestesia do paciente para garantir a adequação à anestesia geral.
2. Avalie a respiração do paciente, o sistema cardiovascular e outros indicadores fisiológicos. Desenvolva um plano de anestesia personalizado com base na condição de saúde do paciente e no tipo de cirurgia.
Indução e manutenção da anestesia
1. Antes do início da cirurgia, administre medicamentos anestésicos ao paciente através de uma veia para induzir um estado de inconsciência. Assim que o paciente perder a consciência, mantenha a respiração do paciente usando um ventilador.
  NOTA: Na anestesia geral, o paciente não sentirá dor e permanecerá inconsciente durante todo o procedimento cirúrgico.

2. Procedimento cirúrgico minimamente invasivo e técnica de fixação

Realize o preparo e incisão do local cirúrgico:
1. Prepare o local cirúrgico com solução anti-séptica em movimentos circulares do local da incisão para fora.
2. Cubra o paciente, expondo apenas o campo operatório. Marque e crie com precisão uma incisão de 3 cm ao longo da face lateral do ombro, usando uma lâmina de bisturi estrategicamente posicionada para desvendar o local da fratura do tubérculo maior.
  NOTA: Esta incisão facilita a visualização ideal do úmero proximal e do ponto de inserção do manguito rotador, estabelecendo as bases para a redução perfeita e subsequente fixação da fratura (Figura 2).
Redução da tuberosidade maior
1. Passe suturas inabsorvíveis de tamanho 5 pelo tendão do manguito rotador em intervalos de 2 cm usando um passador de sutura ou chave de agulha. Reduza a fratura do tubérculo maior fazendo suturas.
2. Executar a redução da fratura do tubérculo maior com atenção meticulosa, garantindo um alinhamento impecável dos segmentos fraturados.
  NOTA: A seleção de uma placa anatômica adequada é imperativa; Sua colocação estratégica no úmero proximal prepara a área para o próximo processo de fixação. Esta etapa exige precisão e um compromisso inabalável para alcançar a congruência anatômica.
Reforço e fixação do manguito rotador
1. Selecione uma placa anatômica adequada dimensionada adequadamente para o úmero do paciente. Posicione a placa na face lateral do úmero usando orientação por imagem (Figura 3A).
2. Prenda a placa com parafusos do comprimento correto, normalmente variando de 25 a 45 mm. Amarre as suturas sobre a placa para prender o manguito à placa (Figura 3B).
  NOTA: A integridade desta fixação é fundamental, pois influencia diretamente na robustez da eventual união da fratura. Cada sutura, meticulosamente colocada, serve como guardiã da estabilidade, inaugurando o potencial para uma recuperação constante.
Fluoroscopia intraoperatória
1. Posicione o fluoroscópio para capturar as vistas AP (anteroposterior) e lateral do local operatório. Avalie a redução, o posicionamento da placa e do parafuso, ajustando conforme necessário para obter o alinhamento anatômico adequado (Figura 4).
Monitoramento anestésico
1. Durante todo o procedimento cirúrgico, monitore continuamente os sinais vitais do paciente para garantir que indicadores como pressão arterial, frequência cardíaca e respiração permaneçam dentro de faixas seguras.
2. Ajuste a dosagem dos medicamentos anestésicos para manter a condição estável do paciente.
Conclusão e recuperação da anestesia
1. Após a cirurgia, interrompa gradualmente a administração de medicamentos anestésicos, permitindo que o paciente desperte do estado de inconsciência.
2. Transfira o paciente para uma sala de recuperação, onde profissionais médicos qualificados continuarão monitorando os sinais vitais do paciente. Isso garante um processo de despertar suave e um retorno gradual à consciência.

3. Cuidados pós-operatórios e plano de reabilitação

Cuidados pós-operatórios e reabilitação
1. Após a conclusão do procedimento cirúrgico, começa a jornada para a recuperação. Suture a incisão meticulosamente para garantir uma hemostasia eficaz e promover a cicatrização ideal da ferida.
2. No pós-operatório, oriente o paciente através de um plano de reabilitação personalizado orquestrado por profissionais de saúde bem versados nas nuances da recuperação do membro superior.
Mobilização precoce e amplitude de movimento
1. Incentive a mobilização precoce do membro afetado dentro dos limites da orientação médica.
  NOTA: Movimentos suaves e controlados destinados a preservar a mobilidade articular e prevenir a rigidez desempenham um papel fundamental nos estágios iniciais da recuperação.
Restauração gradual da força e funcionalidade
1. À medida que a cura progride, enfatize exercícios graduais de fortalecimento adaptados ao progresso do indivíduo. Colabore com fisioterapeutas para elaborar um regime que encontre um equilíbrio entre desafiar o membro em recuperação e garantir sua segurança.
Acompanhamento e avaliação dos progressos
1. As consultas regulares de acompanhamento permitem que a equipe de saúde monitore o progresso do paciente e faça os ajustes necessários no plano de reabilitação.
  NOTA: As avaliações radiológicas podem avaliar o grau de consolidação da fratura e orientar as próximas etapas da jornada de recuperação.
Educação e capacitação do paciente
1. Envolva o paciente em uma educação abrangente sobre seu processo de recuperação. Capacite-os com conhecimento sobre marcos esperados, desafios potenciais e o papel crucial que desempenham em sua própria recuperação.
  NOTA: Pacientes informados são mais propensos a aderir aos planos de reabilitação e contribuir ativamente para sua jornada de cura. A abordagem inovadora de utilizar placas anatômicas especializadas em conjunto com o reforço do manguito rotador apresenta resultados promissores a longo prazo. Além da cicatrização de fraturas, o potencial para melhorar a função articular e melhorar a qualidade de vida serve como um impulso para os pacientes se comprometerem com sua jornada de reabilitação.

Resultados

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Um paciente que atendeu aos critérios de inclusão descritos acima foi submetido à técnica minimamente invasiva para tratamento de fratura do tubérculo maior do úmero. A reconstrução tridimensional (3D) pré-operatória por TC mostra fratura do tubérculo maior do úmero (Figura 1). Após a administração da anestesia, uma incisão de 3 cm ao longo da face lateral do ombro é marcada com precisão (Figura 2). O cirurgião incisa a pele junto com o marcador usando um bisturi e separa o tecido subcutâneo para revelar o local da fratura do tubérculo maior. As suturas não absorvíveis são passadas através do tendão do manguito rotador usando um passador de sutura ou chave de agulha. A fratura do tubérculo maior é reduzida por meio de suturas. Uma placa anatômica adequada é selecionada adequadamente para o úmero do paciente e posicionada na face lateral do úmero (Figura 3A). As suturas são amarradas sobre a placa para prender o manguito à placa (Figura 3B). A fluoroscopia intraoperatória captura as incidências anteroposterior (AP) e lateral claras do local da operação, mostrando a redução da fratura, a colocação da placa e do parafuso (Figura 4A, B).

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Figura 1: Imagens radiológicas pré-operatórias das fraturas do tubérculo maior do úmero. Na imagem, a tuberosidade maior afetada é claramente representada como fraturada com deslocamento evidente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Diagrama das incisões cirúrgicas. A linha tracejada transversal denota o acrômio. A linha tracejada vertical marca a incisão cirúrgica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Etapas cirúrgicas para reforço e fixação do manguito rotador ilustrativo (A) Imagem que descreve as etapas cirúrgicas sequenciais envolvidas no reforço e fixação do manguito rotador. (B) Imagem destacando a passagem de suturas tamanho 5 pelo tendão do manguito rotador e sua fixação segura à placa anatômica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Radiografias de redução de fratura e colocação de placa anatômica. (A) Radiografias AP e (B) laterais mostrando a redução bem-sucedida da fratura do tubérculo maior e a colocação precisa da placa anatômica no úmero proximal. O alinhamento das extremidades da fratura e a fixação estável alcançada são evidentes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

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A incorporação de placas anatômicas especializadas juntamente com reforço do manguito rotador revolucionou o manejo das fraturas do úmero do tubérculo maior, oferecendo uma alternativa minimamente invasiva que promove melhora da cicatrização e funcionalidade ^6,7,8. As etapas críticas neste procedimento inovador incluem imagens pré-operatórias precisas para avaliar o padrão de fratura, colocação cuidadosa da incisão para minimizar os danos aos tecidos e posicionamento meticuloso da placa para garantir a redução e estabilidade ideais da fratura. O uso da fluoroscopia intraoperatória é fundamental para a colocação precisa do hardware, enquanto o reforço do manguito rotador é essencial para evitar a mobilização pós-operatória e agilizar a reabilitação. É importante levar em consideração que a borda inferior da incisão está próxima ao nervo axilar, e precauções devem ser implementadas para evitar qualquer dano potencial ao nervo.

Modificações e solução de problemas são componentes integrais do refinamento dessa técnica. Os cirurgiões adaptaram a abordagem para levar em conta a variabilidade nos padrões de fratura e na anatomia do paciente, personalizando as formas das placas e empregando diferentes materiais de reforço. Nos casos em que as placas padrão não fornecem estabilidade suficiente, as placas impressas em 3D personalizadas podem oferecer uma solução⁹. Além disso, a curva de aprendizado da técnica requer treinamento para evitar complicações como o posicionamento incorreto do parafuso ou a redução inadequada. A solução de problemas inclui a avaliação intraoperatória e o possível reposicionamento do hardware para garantir o alinhamento anatômico¹⁰.

No entanto, a técnica tem suas limitações. Embora minimamente invasivo, não está isento de riscos. As complicações potenciais incluem infecção, lesão nervosa e falha de hardware, que podem ser mais prevalentes em fraturas ósseas osteoporóticas ou complexas¹¹. Há também a limitação da abordagem em fraturas significativamente cominutivas, onde o próprio manguito rotador pode ser gravemente lesado, complicando o aspecto de reforço¹².

A importância dessa técnica está em seu afastamento dos métodos tradicionais e mais invasivos. Ao reduzir a pegada cirúrgica e o dano associado aos tecidos moles, os pacientes se beneficiam de tempos de recuperação mais curtos, menos dor e menor incidência de rigidez pós-operatória em comparação com os métodos abertos tradicionais¹³. Essas vantagens são críticas, pois fornecem um caminho aprimorado para a recuperação do paciente em cenários de curto e longo prazo.

Em termos de aplicações futuras, a pesquisa em andamento está se concentrando na integração de terapias biológicas para aumentar a cicatrização e instrumentação específica do paciente adaptada por modelos 3D pré-operatórios¹⁴. Ao assimilar técnicas de imagem inovadoras e planejamento cirúrgico virtual, os cirurgiões puderam refinar ainda mais a precisão dessa técnica. Isso pode anunciar uma nova era de atendimento ortopédico personalizado que não apenas agiliza os procedimentos cirúrgicos, mas também melhora drasticamente os resultados específicos do paciente¹⁵.

A evolução meticulosa desta técnica minimamente invasiva é uma prova da natureza progressiva da cirurgia ortopédica, buscando continuamente tratamentos que otimizem a cicatrização, melhorem a funcionalidade e melhorem a qualidade de vida de pacientes com fraturas de tubérculos maiores.

A aplicação de placas anatômicas especializadas combinadas com reforço do manguito rotador para tratamento minimamente invasivo de fraturas do tubérculo maior do úmero é uma abordagem inovadora e eficaz. Ao reduzir o trauma, proporcionar fixação estável e promover a recuperação precoce, esse método tem o potencial de melhorar a dor e a função pós-operatória, oferecendo uma melhor escolha para o tratamento de fraturas do tubérculo maior do úmero.

Divulgações

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Monitor de anestesia	Drager	USRN-0094	N/A
C-arm	GE	B3SS1700060	Fluoroscopia intraoperatória
ETHIBOND Excel sutura de poliéster tamanho 5	Johnson& johnson	130705031046294	N / A
Injeção de citrato de fentanil	Renfu Pharmaceutical	31D090113	drogas anestésicas
Injeção de Cloridrato de Remifentanil	Renfu Pharmaceutical	30A11011	drogas anestésicas
Caneta marcadora	Deli Group Co., Ltd.	6921734968258	N/A
Agulha deriver	Shanghai Medical Devices Co., Ltd. Fábrica de Instrumentos Cirúrgicos	J32100	N/A
Monitor de paciente	Drager	SQC19090042HA	N/A
Iodopovidona	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd.	532310292	solução anti-séptica
Injeção de emulsão de propofol	Xi'an Libang Pharmaceutical Co., Ltd.	12312072I	medicamentos anestésicos
Placa de compressão de bloqueio proximal do úmero (T)	WEGO	MB66G	É usado para fratura por avulsão da tuberosidade maior do úmero.
Injeção de brometo de rocurônio	Emeishan Tonghui Pharmaceutical Co., Ltd.	23112001	medicamentos de anestesia
Lâmina cirúrgica	Hangzhou Huawei Medical Supplies Co., Ltd.	20152020713	N/A