Colheita de autoenxerto de tendão fibular longo

Resumo

Este artigo fornece um método para colher com segurança o autoenxerto do tendão fibular longo de espessura total. Ele descreve etapas críticas, modificações e solução de problemas para o procedimento.

Resumo

Os autoenxertos são sempre usados na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Fontes tradicionais, como tendões isquiotibiais, osso-tendão patelar-osso e tendão do quadríceps, são escolhas populares, mas podem resultar em desequilíbrios musculares e diferenças dinâmicas na cinemática do joelho. O tendão fibular longo (PLT) surgiu como um autoenxerto alternativo para reconstrução do LCA, oferecendo resultados funcionais comparáveis e evitando interferência com os complexos flexor-extensores do joelho. No entanto, preocupações sobre parestesia do local doador e disfunção do tornozelo foram levantadas na coleta de PLT. Este artigo apresenta um protocolo detalhado para a obtenção segura e eficaz deste autoenxerto. O protocolo enfatiza etapas críticas, modificações e possíveis métodos de solução de problemas. Neste estudo, avaliamos escores funcionais, parestesia do doador e outras complicações em 20 pacientes seis meses após a coleta do PLT. Nossos achados indicam que esse protocolo para aquisição de PLT não resultou em complicações significativas. Portanto, confirmamos a eficácia deste protocolo e oferecemos orientações sobre preparos pré-operatórios essenciais e técnicas cirúrgicas.

Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), muitas vezes incorridas por atletas de alto nível, representam um desafio substancial para aqueles que desejam retornar ao esporte¹. A reconstrução do LCA com autoenxertos é a abordagem de tratamento predominante nesses casos, com escolhas populares de enxertos em todo o mundo, abrangendo tendões isquiotibiais, osso-tendão patelar-osso e tendão do quadríceps ^2,3,4. Embora essas fontes de autoenxerto ofereçam eficácia, elas compartilham uma semelhança por serem componentes integrais dos complexos flexores-extensores do joelho. Essa interconexão levantou preocupações sobre desequilíbrios musculares entre o quadríceps e os isquiotibiais e diminuiu a circunferência da coxa, levando a diferenças dinâmicas na cinemática do joelho após a coleta do autoenxerto. Essas questões afetam significativamente o retorno de um atleta ao esporte ^5,6,7.

Explorações recentes destacaram o tendão fibular longo (PLT) como uma alternativa promissora de autoenxerto para reconstrução do LCA, apresentando resultados funcionais em comparação com autoenxertos estabelecidos⁸. Uma vantagem distintiva do PLT é sua localização extra no joelho, evitando as complexidades impostas pelos autoenxertos tradicionais. No entanto, essa inovação tem desafios únicos, notadamente no que diz respeito à parestesia do local doador ^9,10. Relatórios indicam que os pacientes submetidos à retirada de autoenxerto PLT podem apresentar parestesia do tornozelo, embora em taxas variadas, variando de 0% a 14,1% e, às vezes, tão baixas quanto 4,3% com base em uma meta-análise ^8,10,11. A etiologia dessas parestesias permaneceu controversa, com hipóteses sugerindo envolvimento do nervo fibular ou do nervo sural, ou ambos¹². Essas discrepâncias de resultados podem ser atribuídas a diferenças nos locais de incisão e técnicas de colheita. O nervo sural, que se estende superficialmente na perna posterior, proporciona sensação ao tornozelo lateral, enquanto o nervo fibular inerva os músculos fibular longo e curto e oferece sensação à face lateral do pé dorsal e à perna. Consequentemente, a parestesia pode se originar da lesão de um ou ambos os nervos. Portanto, considerando as complicações na coleta de PLT, um protocolo detalhado deve ser padronizado com urgência.

Aqui apresentamos um protocolo padronizado para a coleta do autoenxerto PLT de espessura total, com o objetivo de orientar os médicos na minimização de complicações.

Protocolo

O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética humana do terceiro Hospital Xiangya da Universidade Central South e o consentimento informado foi obtido do paciente antes de fazer o vídeo para fins educacionais.

1. Critérios de inclusão/exclusão

1. Critério de inclusão:
   1. Confirme se o ligamento cruzado anterior (LCA) está completamente rompido e se todos os pacientes são unilaterais.
   2. Realize a reconstrução de feixe único como um tipo de operação.
   3. Utilize o método de posicionamento ideal para o posicionamento do túnel no lado do fêmur.
   4. Empregue a placa do botão final para fixação no lado do fêmur e um parafuso de aperto para fixação no lado da tíbia.
   5. Certifique-se de que todas as operações sejam conduzidas pelo mesmo cirurgião.
   6. Confirme se o paciente está disposto a cooperar com o acompanhamento e possui dados clínicos completos.
2. Critérios de exclusão
   1. Exclua pacientes que perderam o acompanhamento ou abandonaram o estudo.
   2. Exclua pacientes com outras lesões ligamentares ou suturas de menisco.
   3. Exclua pacientes com deformidades relacionadas a lesões no pé e tornozelo ou outras histórias relevantes.
   4. Exclua pacientes diagnosticados com doença do tendão fibular longo.

2. Preparo pré-operatório

1. Confirme a identidade do paciente e obtenha o consentimento informado. Faça uma marcação adequada do local cirúrgico.
2. Administrar anestesia de acordo com as necessidades do paciente e histórico médico.
3. Use o ultrassom para localizar a área do enxerto PLT acima do maléolo lateral posterior e preveja com precisão o diâmetro do autoenxerto PLT medindo a área da seção transversal na extremidade proximal da incisão a 1 cm de distância.
4. Posicione o paciente em decúbito dorsal ou lateral com o membro operatório adequadamente exposto, desinfetado e cubra com um campo estéril.

3. Isolamento do local e do tendão da incisão

1. Faça uma incisão longitudinal de 1-2 cm 1 cm posterior e 2 cm proximal ao ponto médio do maléolo lateral usando um bisturi (Figura 1).
2. Dissecar delicadamente o tecido subcutâneo com tesoura de tecido, tendo o cuidado de identificar e preservar o nervo sural¹³.
3. Exponha e isole o PLT de espessura total usando uma pinça. Confirme a ausência de conexões fibrosas entre o PLT e as estruturas ligamentares essenciais próximas. Aproximadamente menos de 5 minutos de tempo cirúrgico são necessários para colher o PLT, o que pode ser econômico em comparação com a colheita do tendão isquiotibial.
4. Não colha o tendão fibular curto (PBT) próximo, que é mais anterior e mais profundo em relação à localização do PLT.

4. Colhendo o tendão

1. Eleve o PLT e costure a parte proximal do PLT por meio de um estilo de ponto de chicote para posterior colheita de autoenxerto e marque a porção distal do PLT com outro tipo de sutura (Figura 2).
2. Coloque o tornozelo em flexão plantar e o joelho a 90° ou extensão total.
3. Corte transversalmente o PLT com tesoura de tecido.
4. Suturar a porção distal do PLT ao PBT com uma sutura (Figura 3).
5. Colha o PLT de espessura total com um removedor de tendão fechado padrão e sem corte. O stripper também é mantido paralelo e superficial à fíbula para evitar lesão do nervo fibular superficial e parado 5 cm abaixo da cabeça da fíbula para evitar lesão do nervo fibular profundo (Figura 4).
6. Feche a incisão cirúrgica em planos usando suturas, garantindo hemostasia e alinhamento adequado da borda da pele.
7. Aplique curativo estéril sobre a ferida e forneça um curativo estéril para proteger o local da cirurgia conforme necessário.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Transfira o paciente para a área de recuperação, monitorando os sinais vitais e implementando o controle adequado da dor.
2. Eduque o paciente sobre as instruções de cuidados pós-operatórios, incluindo diretrizes de imobilização e reabilitação.
3. Agende consultas de acompanhamento para avaliação de feridas, remoção de sutura e progressão da reabilitação.

Resultados

Nossos experimentos anteriores bem-sucedidos demonstraram a coleta ideal de enxertos deste protocolo, complicações mínimas e resultados positivos para os pacientes. As medidas pré-operatórias da área de secção transversa do PLT usando ultrassom de alta resolução, particularmente 1 cm proximal à incisão da colheita distal, predizem com precisão o diâmetro intraoperatório do enxerto PLT (Figura 5)¹⁴. Essa consistência confirma a confiabilidade do método na seleção do ta...

Discussão

Escolher o enxerto certo é fundamental para o sucesso de qualquer cirurgia de reconstrução ligamentar. O tendão fibular longo (PLT) oferece vantagens significativas sobre outras opções de enxerto, como os tendões semitendíneos, principalmente devido ao seu diâmetro médio geralmente maior, o que pode proporcionar maior resistência e estabilidade⁸. Em nosso estudo, os enxertos de PLT tipicamente atingiram um diâmetro de 8-10 mm após serem dobrados e trançados

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Ultrassom	GE LOGIQ, EUA		Transdutor de matriz linear de 12-13 MHz
Instrumentos cirúrgicos gerais	Smtih & Sobrinho, EUA
Decapador de tendões	Smtih & Sobrinho, EUA		Decapador de tendão fechado com ponta romba