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Artigo de método

Comparação de três métodos estereoscópicos clínicos para medir a função visual binocular durante o tratamento amblíope na ambliopia unilateral

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DOI:

10.3791/66753

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27 de setembro de 2024

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1Department of Ophthalmology, Second Affiliated Hospital, Anhui Medical University, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Anhui Medical University

Neste artigo

Resumo

Aqui, apresentamos três métodos comuns de medição de estereopsia para medir pacientes com ambliopia e a comparação da eficácia de diferentes métodos.

Resumo

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados da medição da estereopsia da ambliopia unilateral durante o tratamento amblíope, empregando alguns dos testes clínicos mais utilizados. Trinta e quatro indivíduos com ambliopia unilateral não tratada previamente, com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram incluídos no estudo. As funções visuais monoculares (melhor acuidade visual corrigida [BCVA] à distância) e binoculares (incluindo estereopsia de Titmus, Random-dot e Frisby) foram medidas no início e nas visitas de 2 e 6 meses após o tratamento sintético.

Descobrimos que a estereopsia de Titmus foi sempre significativamente melhor do que a estereopsia de pontos aleatórios (p < 0,001). A estereopsia de Frisby também foi sempre significativamente melhor do que a estereopsia de pontos aleatórios (p < 0,001). No entanto, não houve diferença significativa entre a estereopsia de Titmus e a estereopsia de Frisby (p = 0,562). No entanto, curiosamente, não houve diferença significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 2 meses, F = 1,158, p = 0,318.

Da mesma forma, também faltou uma diferença significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Concluímos que haverá resultados diferentes obtidos a partir de diferentes métodos de medição de estereopsia usados para medir a ambliopia em pacientes. Recomendamos a realização de pelo menos dois tipos de medições estereoscópicas para avaliar cada caso de ambliopia. No entanto, para observar os efeitos terapêuticos, cada método de medição tem o mesmo desempenho para resultados clínicos durante o tratamento amblíope.

Introdução

A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento do sistema visual que resulta de entrada visual anormal durante a fase crítica do desenvolvimento inicial, afetando entre 1% e 5% da população geral 1,2,3,4. Freqüentemente, afeta apenas um olho, causado por estrabismo, anisometropia ou privação de forma durante o desenvolvimento visual. Pessoas com ambliopia unilateral têm visão clara em condições normais de visualização diária, mas a visão é dominada pelo olho forte. Webber sugeriu que a estereopsia reduzida é o déficit visual mais comum associado à ambliopia5. Além disso, a estereopsia é mais degradada pelo borrão monocular (ou redução do contraste monocular) do que pelo embaçamento de ambos os olhos 6,7. Mesmo que a acuidade visual (AV) do olho amblíope tenha sido corrigida com sucesso, sua estereopsia permaneceu prejudicada8.

O comprometimento associado à ambliopia pode ter grande influência na vida das pessoas: os movimentos das mãos guiados visualmente demoram mais e são menos precisos em condições de visão monocular do que na visão binocular9. Além disso, o desempenho de tarefas de habilidades motoras está relacionado à estereoacuidade do sujeito e, em uma grande coorte de crianças e adultos, aqueles com estereoacuidade normal foram os que melhor executam tarefas motoras10. O desempenho da caminhada também é significativamente degradado; Em relação às pessoas com visão binocular normal, os caminhantes são retardados em ~ 10% em condições de visão monocular e levantam os pés mais alto ao passar por cima de obstáculos11. Também foi relatado que a redução da estereoacuidade afeta tarefas visuomotoras mais complexas, incluindo a capacidade de leitura em crianças de 5 a 6 anos e o desempenho acadêmico em leitura, escrita, matemática e ortografia em crianças de 5 a 9 anos 12,13. A estereopsia prejudicada também pode limitar as opções de carreira para ambliopes.

Portanto, nas últimas décadas, percebemos que a restauração do VA não é o único objetivo do tratamento da ambliopia. Em vez disso, deve-se prestar atenção à recuperação da função visual binocular de um paciente, especialmente em termos de estereopsia. Pesquisas anteriores demonstraram que a função binocular pode ser melhorada com o aumento da AV no processo de tratamento da ambliopia 14,15,16. Por exemplo, Lee mostrou que, ao empregar terapia de oclusão para ambliopia, à medida que a AV melhora, a estereopsia geralmente melhora junto com ela (usando o teste de Titmus)14. Wallace descobriu que um melhor resultado relacionado à estereoacuidade (usando o teste de estereoacuidade pré-escolar de Randot) foi associado a uma melhor estereoacuidade basal e melhor acuidade ocular amblíope como resultado15. Stewart descobriu que a estereoacuidade (usando o teste de Frisby) melhorou para quase metade dos participantes do estudo após o tratamento16. No entanto, os métodos usados para medir e quantificar a estereopsia em seu estudo foram significativamente diferentes. Portanto, as diferenças entre essas melhorias não podem ser comparadas.

Os resultados da estereoacuidade também são afetados pelo método de medição. Por exemplo, no amplamente utilizado Teste de 'Círculos' de Randot, os círculos são apresentados em um fundo de pontos aleatórios. No entanto, esses pontos são altamente visíveis monocularmente, o que pode ser propício para que pacientes amblíopes com visão deficiente ainda os vejam17. Outro teste estereoscópico amplamente utilizado é o Titmus Stereo Test. No entanto, também possui pistas monoculares, que dão origem a resultados falso-positivos18. Por exemplo, a inclusão de pistas monoculares possibilita que os sujeitos passem nos dois a quatro níveis iniciais do teste sem estereopsia18,19. Da mesma forma, no teste de Frisby, verificou-se que várias crianças com ambliopia que passaram no teste apresentaram diferenças interoculares de 4-5 linhas no VA20. Outro ponto é que a repetibilidade e a concordância nas medidas de estereoacuidade são diferentes. A repetibilidade das medidas de estereoacuidade foi considerada baixa em pacientes com visão binocular ruim, mas bastante boa em pacientes com visão binocular normal, exceto no teste de estereopsia de pontos aleatórios21.

Como mencionado acima, a estereopsia é uma função visual binocular particularmente importante para todos. No entanto, existem muitos problemas que dificultam a medição da estereopsia na realidade (por exemplo, limitações do método de medição, repetibilidade, concordância). Pesquisas anteriores se concentraram principalmente em um teste de estereopsia como padrão de recuperação. Portanto, fazemos a seguinte pergunta: Este padrão é confiável? Se usarmos diferentes métodos de medição de estereopsia para avaliar a recuperação da estereopsia, os resultados serão iguais ou diferentes? Quando há uma mudança durante o tratamento da ambliopia usando uma determinada medida de estereopsia, como sabemos se a mudança é suficiente para ser clinicamente significativa ou se os resultados podem ser atribuídos à técnica usada para medição? Para responder a essas questões, no presente estudo, comparamos os resultados da medição da estereopsia para ambliopia unilateral durante o tratamento da ambliopia usando três testes clínicos a seguir, que são algumas das abordagens mais utilizadas: estereopsia de ponto aleatório, estereopsia de Titmus e estereopsia de Frisby. O estudo teve como objetivo avaliar as diferenças nos três métodos de medição da estereopsia relacionados à medição do grau de melhora da função visual binocular durante o tratamento da ambliopia e encontrar as correlações entre eles.

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Protocolo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade Médica de Anhui. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais ou responsáveis legais de cada participante após uma explicação sobre a natureza e possíveis consequências do estudo. Os métodos e a coleta de dados foram realizados de acordo com diretrizes aprovadas. Trinta e quatro indivíduos com ambliopia unilateral, incluindo 21 meninos e 13 meninas com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram incluídos neste estudo. Eles foram recrutados no Departamento de Oftalmologia do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Anhui (Anhui, China).

1. Seleção de pacientes

  1. Selecione pacientes que foram diagnosticados recentemente com ambliopia unilateral e nunca receberam nenhum tratamento (incluindo uso de óculos ou oclusão) antes do estudo.
  2. Realize um exame oftalmológico inicial completo em todos os participantes, incluindo refração cicloplégica, melhor acuidade visual corrigida (BCVA) à distância (5 m) para cada olho, alinhamento ocular por teste de cobertura, biomicroscopia com lâmpada de fenda para exame do segmento anterior e exame de fundo dilatado.
  3. Defina os critérios de inclusão como ambliopia unilateral, incluindo ambliopia anisometrópica e ambliopia estrábica.
  4. Defina os critérios de exclusão deste estudo para incluir história de tratamento prévio com óculos, história de terapia de oclusão ou penalização, opacidade da córnea, catarata, glaucoma, patologia ocular e cirurgia ocular prévia.
  5. Após realizar a retinoscopia de estrias objetivas, prescreva óculos para todos os pacientes (exceto aqueles com ambliopia estrábica) com base na refração cicloplégica com as seguintes prescrições:
    1. Corrija totalmente os erros de refração míope e astigmáticos.
    2. Corrija erros de refração hipermetrópica dentro de 1,00 D após a correção completa.
    3. Corrija a anisometropia para menos de 1,00 D.
      NOTA: Como a melhora da estereopsia durante o tratamento da ambliopia é autocomparada, e o objetivo é comparar as diferenças entre as três medidas estereoscópicas, não permita que pacientes com ambliopia anisometrópica sejam submetidos à adaptação refrativa.
  6. Realize tratamento sintético para pacientes que precisam de correção refrativa. Prescreva 4 h contínuas de adesivos por dia a todos os participantes e peça aos pacientes que precisam de correção refrativa que usem óculos o dia todo. Na consulta de acompanhamento, pergunte aos pacientes e/ou seus pais por quanto tempo os óculos foram usados e por quanto tempo a oclusão foi realizada a cada dia. Inclua apenas pacientes com boa adesão relatada no estudo.

2. Teste de função visual

  1. Meça a função visual monocular (BCVA à distância) e binocular (incluindo estereopsia de titmus, estereopsia de ponto aleatório e estereopsia de Frisby) no início e 2 meses e 6 meses após o tratamento. Certifique-se de que todos os testes de AV sejam realizados pela mesma enfermeira, que deve estar desinformada quanto ao objetivo do estudo, e que todas as medidas de estereopsia sejam conduzidas por um oftalmologista.
  2. Avalie a estereopsia em uma sala silenciosa com luz suficiente (500 lux) usando o Titmus (borboleta, animais e anéis), Random-dot (testes de animais e formas) e estereopsia de Frisby. Antes do início da medição, faça demonstrações adequadas do teste e dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
  3. Realizar os três métodos de medição de estereopsia aleatoriamente em cada participante e em cada medição; Mostre cada linha de optótipo separadamente. Para a análise estatística, atribua um valor de 3.000 segundos de arco aos pacientes que não apresentam estereopsia.
  4. Melhor acuidade visual corrigida (BCVA)
    1. Prepare o gráfico de visão: meça monocularmente o melhor AV corrigido por óculos dos participantes usando o Tumbling E Chart completo a 5 m. Certifique-se de que o gráfico seja colocado em um ambiente bem iluminado.
    2. Configure o ambiente de teste: conduza o teste a uma distância de 5 m do mapa de visão. Se o espaço for limitado, use espelhos para criar um caminho visual equivalente de 5 m.
    3. Explique o processo de teste: Explique ao paciente o objetivo e as etapas do teste BCVA. Certifique-se de que o paciente entenda que o teste visa determinar o quão bem ele pode ver sob a correção ideal da visão.
    4. Certifique-se de que o paciente usa lentes corretivas ou óculos durante o teste, se normalmente os usa.
    5. Testar cada olho separadamente: examinar primeiro o olho amblíope durante a experiência. Cubra um olho e teste a visão do outro, depois troque e teste o outro olho. Certifique-se de que os olhos do paciente não fiquem cansados devido ao foco prolongado.
    6. Registre as leituras da visão: peça aos pacientes que leiam os optótipos um após o outro e os interrompam quando não puderem responder em 10 segundos usando um cronômetro. Observe a menor linha de visão que o paciente pode identificar claramente.
    7. Avalie os resultados: avalie a melhor acuidade visual corrigida do paciente com base nos valores de visão registrados. Expresse todos os escores de AV como o logaritmo do ângulo mínimo de resolução (logMAR) para as análises.
  5. Estereopsia de Titmus
    1. Prepare o equipamento (consulte a Tabela de Materiais): certifique-se de que o testador de visão estereoscópica Titmus e os cartões de teste estereoscópicos que o acompanham estejam em boas condições. Realize a estereopsia de Titmus a uma distância de 40 cm com óculos polarizados sobre os óculos com melhor correção de refração.
    2. Definir o ambiente: escolha uma sala com iluminação adequada para o teste, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
    3. Explique ao paciente o propósito e o processo do teste. Certifique-se de que o paciente entenda que as imagens que ele verá podem parecer "saltar" da superfície do cartão. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
    4. Faça com que o paciente use os óculos polarizados especiais. Os óculos ajudam o paciente a perceber corretamente as imagens estereoscópicas nos cartões de teste.
    5. Realização do teste:
      1. Realize o teste de borboleta primeiro. Peça ao paciente para identificar diferentes partes da borboleta estereoscópica, como asas, antenas, etc.
      2. Realize o teste do círculo e peça ao paciente para observar uma série de círculos e determinar qual círculo parece "se destacar" mais do que os outros.
      3. Realizar o teste Animal para crianças, envolvendo a identificação de diferentes imagens de animais.
    6. Registre o desempenho do paciente em diferentes cartões de teste, prestando atenção especial à sua capacidade de identificar imagens estereoscópicas.
    7. Peça ao paciente que remova os óculos estereoscópicos após concluir o exame.
    8. Avalie as capacidades de visão estereoscópica dos pacientes com base em suas respostas. A visão estereoscópica deficiente pode indicar problemas de percepção de profundidade ou outras deficiências visuais.
      NOTA: Durante o teste de visão estereoscópica do titmus, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste suas explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão.
  6. A estereopsia de pontos aleatórios
    1. Prepare os materiais de teste: prepare os gráficos de teste de estereopsia de pontos aleatórios. Esses gráficos geralmente consistem em pontos aparentemente aleatórios que formam uma imagem estereoscópica quando vistos com óculos especiais. A estereopsia de pontos aleatórios consiste em sete estereogramas de pontos aleatórios, que podem ser vistos em percepção de profundidade através de filtros vermelhos e verdes.
    2. Configure o ambiente de teste: escolha uma sala com iluminação uniforme para o teste, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
    3. Explique ao paciente o objetivo e as etapas do teste. Informe-os de que eles tentarão identificar imagens ocultas dentro do que parece ser um padrão de pontos aleatórios. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
    4. Faça com que o paciente use os filtros vermelho e verde, o que ajudará o paciente a diferenciar as várias camadas no gráfico de teste, criando um efeito estereoscópico.
    5. Realize o teste; apresentar o gráfico de teste de pontos aleatórios para o paciente usando os óculos estereoscópicos. Peça-lhes que descrevam as imagens que veem. Isso pode incluir formas, padrões ou figuras específicas. Os participantes identificam as formas ou figuras através dos filtros vermelho e verde sobre seus óculos com melhor correção de refração a uma distância de 40 cm.
    6. Observe a capacidade do paciente de reconhecer as imagens estereoscópicas. Concentre-se em saber se eles podem identificar com precisão as imagens estereoscópicas e o tempo que leva para fazê-lo. Os resultados variam de disparidades de 800 a 40 segundos de arco.
      NOTA: Neste estudo, os participantes foram classificados como respondedores 'negativos' se não conseguissem identificar corretamente a maior forma e atribuíssem uma pontuação nocional de 3.000 segundos de arco.
    7. Peça ao paciente que remova os filtros após concluir o exame.
    8. Avalie a visão estereoscópica dos pacientes com base em sua capacidade de reconhecer imagens estereoscópicas. A dificuldade em identificar ou identificar erroneamente as imagens pode indicar um problema com as funções da visão estereoscópica. Ao realizar o teste de estereopsia de pontos aleatórios, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste as explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão. Se necessário, repita certas partes do teste para garantir a precisão dos resultados.
  7. Estereopsia de Frisby
    1. Prepare os materiais de teste: o teste de estereopsia de Frisby consiste em várias placas de plástico transparentes de diferentes espessuras, cada uma embutida com um padrão específico. Como a estereopsia de Frisby é um teste muito real, pois o fundo e o alvo são vistos em profundidade, não são necessários óculos especiais. O equipamento de teste consiste em placas transparentes, cada uma subdividida em quatro quadrados com pontas de seta de tamanhos diferentes e colocadas aleatoriamente impressas em uma superfície e com um quadrado contendo um alvo circular de pontas de seta impressas na outra superfície.
    2. Configure o ambiente de teste: escolha um ambiente bem iluminado e livre de distrações para o teste. Certifique-se de que a área de teste tenha iluminação uniforme, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
    3. Explique ao paciente o objetivo e as etapas básicas do teste de estereopsia de Frisby. Certifique-se de que o paciente entenda que o teste visa avaliar suas capacidades de visão estereoscópica. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
    4. Como preparação pré-teste, peça ao paciente para se sentar a aproximadamente 40 cm de distância das placas de teste. Se os pacientes precisarem de óculos, peça-lhes que os usem durante o teste.
    5. Para a realização do teste, use as placas de teste de diferentes espessuras em sucessão. A cada vez, coloque um prato na frente do paciente e pergunte se ele consegue ver o padrão no prato "sair".
    6. Observe as respostas do paciente a cada placa, prestando atenção especial se eles podem perceber corretamente o efeito estereoscópico do padrão.
    7. Avalie sua visão estereoscópica com base em suas respostas a placas de diferentes espessuras. Placas mais finas requerem recursos de visão estereoscópica mais fortes para reconhecer o padrão. O teste tem três placas de diferentes espessuras - a saber, 6 mm, 3 mm e 1,5 mm - com valores respectivos de 340 segundos de arco, 170 segundos de arco e 55 segundos de arco a uma distância de 40 cm.
      NOTA: Uma ampla gama de disparidades pode ser obtida usando chapas de diferentes espessuras.
    8. Analise os resultados e determine o nível de sua visão estereoscópica com base em suas respostas às placas de teste. Ao realizar o teste de estereopsia de Frisby, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste as explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão. Se necessário, repita algumas etapas do teste para garantir a precisão dos resultados.
      NOTA: A incapacidade de perceber corretamente o efeito estereoscópico em todas as placas pode indicar um distúrbio da visão estereoscópica.

3. Métodos estatísticos

  1. Para análise estatística, converta VA em logMAR.
  2. Atribua aos participantes que não têm estereopsia uma estereoacuidade de 3.000 segundos de arco. Converta pontuações de estereoacuidade em segundos de arco em valores de log.
  3. Compare a AV ou os níveis de estereopsia antes e depois do tratamento usando testes t de amostras pareadas.
  4. Use a análise de covariância de medidas repetidas para comparar as diferenças das três medidas de estereopsia em diferentes visitas. Use uma análise de covariância para comparar as diferenças na melhora média dos três métodos de estereopsia em diferentes visitas.
  5. Considere os valores de p < 0,05 significativos.

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Resultados

Benefícios visuais do tratamento sintético na ambliopia unilateral
BCVA
A melhora média da BCVA do olho amblíope desde o início até a consulta de 2 meses com tratamento sintético foi de 0,19 ± 0,14 logMAR (intervalo de confiança [IC] de 95% da diferença foi de [0,14, 0,24]), e essa melhora foi estatisticamente significativa (média da BCVA ± desvio padrão [DP] no início do estudo, 0,60 ± 0,24 vs visita de 2 meses, 0,41 ± 0,21, t (33) = 7,903, p < 0,001;

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Discussão

Desenho do estudo e participantes
Os 34 participantes com ambliopia unilateral, incluindo 21 meninos e 13 meninas com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram diagnosticados recentemente e nunca haviam recebido nenhum tratamento (incluindo uso de óculos ou oclusão) antes de participarem do estudo. Nos 34 participantes, a ambliopia anisometrópica foi a mais prevalente (25/34, 74%), enquanto a ambliopia estrábica foi menos prevalente (9/34, 26%). Os detalhes clínicos são most...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa em Ciências Naturais de Anhui de Faculdades e Universidades KJ2021A0328 às Testemunhas de Jeová; Projeto de Pesquisa Médica Translacional 2022ZHYJ05 para JW. Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
de marca de 40 cm
Testador de visão estereoscópica Frisby Frisby Stereotest Co., Reino Unido-  Esta estereopsia consiste em três itens: placa de 6 mm (340 segundos de arco), 3 mm (170 segundos de arco), 1,5 mm (55 segundos de arco).
Testador de visão estereoscópica de pontos aleatóriosBaoshijia Co., China-  Esta estereopsia consiste em  sete estereogramas de pontos aleatórios (de 800 a 40 segundos de arco).
SPSS 24.0 IBM Corp., Armonk, NYSoftware de análise estatística
Standard Tumbling E ChartBjsibote Co.,China-Númeropadrão executivo: GB/T 11533-2011
Cronômetro
Testador de visão estereoscópica Titmus Stereo Optical Co., AméricaSO005Esta estereopsia consiste em três itens: a borboleta (3.000 segundos de arco), animais (800, 400, 200 segundos de arco) e círculos (800 segundos) 40 segundos de arco).
Régua

Referências

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