Comparação de três métodos estereoscópicos clínicos para medir a função visual binocular durante o tratamento amblíope na ambliopia unilateral

Resumo

Aqui, apresentamos três métodos comuns de medição de estereopsia para medir pacientes com ambliopia e a comparação da eficácia de diferentes métodos.

Resumo

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados da medição da estereopsia da ambliopia unilateral durante o tratamento amblíope, empregando alguns dos testes clínicos mais utilizados. Trinta e quatro indivíduos com ambliopia unilateral não tratada previamente, com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram incluídos no estudo. As funções visuais monoculares (melhor acuidade visual corrigida [BCVA] à distância) e binoculares (incluindo estereopsia de Titmus, Random-dot e Frisby) foram medidas no início e nas visitas de 2 e 6 meses após o tratamento sintético.

Descobrimos que a estereopsia de Titmus foi sempre significativamente melhor do que a estereopsia de pontos aleatórios (p < 0,001). A estereopsia de Frisby também foi sempre significativamente melhor do que a estereopsia de pontos aleatórios (p < 0,001). No entanto, não houve diferença significativa entre a estereopsia de Titmus e a estereopsia de Frisby (p = 0,562). No entanto, curiosamente, não houve diferença significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 2 meses, F = 1,158, p = 0,318.

Da mesma forma, também faltou uma diferença significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Concluímos que haverá resultados diferentes obtidos a partir de diferentes métodos de medição de estereopsia usados para medir a ambliopia em pacientes. Recomendamos a realização de pelo menos dois tipos de medições estereoscópicas para avaliar cada caso de ambliopia. No entanto, para observar os efeitos terapêuticos, cada método de medição tem o mesmo desempenho para resultados clínicos durante o tratamento amblíope.

Introdução

A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento do sistema visual que resulta de entrada visual anormal durante a fase crítica do desenvolvimento inicial, afetando entre 1% e 5% da população geral 1,2,3,4. Freqüentemente, afeta apenas um olho, causado por estrabismo, anisometropia ou privação de forma durante o desenvolvimento visual. Pessoas com ambliopia unilateral têm visão clara em condições normais de visualização diária, mas a visão é dominada pelo olho forte. Webber sugeriu que a estereopsia reduzida é o déficit visual mais comum associado à ambliopia⁵. Além disso, a estereopsia é mais degradada pelo borrão monocular (ou redução do contraste monocular) do que pelo embaçamento de ambos os olhos ^6,7. Mesmo que a acuidade visual (AV) do olho amblíope tenha sido corrigida com sucesso, sua estereopsia permaneceu prejudicada⁸.

O comprometimento associado à ambliopia pode ter grande influência na vida das pessoas: os movimentos das mãos guiados visualmente demoram mais e são menos precisos em condições de visão monocular do que na visão binocular⁹. Além disso, o desempenho de tarefas de habilidades motoras está relacionado à estereoacuidade do sujeito e, em uma grande coorte de crianças e adultos, aqueles com estereoacuidade normal foram os que melhor executam tarefas motoras¹⁰. O desempenho da caminhada também é significativamente degradado; Em relação às pessoas com visão binocular normal, os caminhantes são retardados em ~ 10% em condições de visão monocular e levantam os pés mais alto ao passar por cima de obstáculos¹¹. Também foi relatado que a redução da estereoacuidade afeta tarefas visuomotoras mais complexas, incluindo a capacidade de leitura em crianças de 5 a 6 anos e o desempenho acadêmico em leitura, escrita, matemática e ortografia em crianças de 5 a 9 anos ^12,13. A estereopsia prejudicada também pode limitar as opções de carreira para ambliopes.

Portanto, nas últimas décadas, percebemos que a restauração do VA não é o único objetivo do tratamento da ambliopia. Em vez disso, deve-se prestar atenção à recuperação da função visual binocular de um paciente, especialmente em termos de estereopsia. Pesquisas anteriores demonstraram que a função binocular pode ser melhorada com o aumento da AV no processo de tratamento da ambliopia 14,15,16. Por exemplo, Lee mostrou que, ao empregar terapia de oclusão para ambliopia, à medida que a AV melhora, a estereopsia geralmente melhora junto com ela (usando o teste de Titmus)¹⁴. Wallace descobriu que um melhor resultado relacionado à estereoacuidade (usando o teste de estereoacuidade pré-escolar de Randot) foi associado a uma melhor estereoacuidade basal e melhor acuidade ocular amblíope como resultado¹⁵. Stewart descobriu que a estereoacuidade (usando o teste de Frisby) melhorou para quase metade dos participantes do estudo após o tratamento¹⁶. No entanto, os métodos usados para medir e quantificar a estereopsia em seu estudo foram significativamente diferentes. Portanto, as diferenças entre essas melhorias não podem ser comparadas.

Os resultados da estereoacuidade também são afetados pelo método de medição. Por exemplo, no amplamente utilizado Teste de 'Círculos' de Randot, os círculos são apresentados em um fundo de pontos aleatórios. No entanto, esses pontos são altamente visíveis monocularmente, o que pode ser propício para que pacientes amblíopes com visão deficiente ainda os vejam¹⁷. Outro teste estereoscópico amplamente utilizado é o Titmus Stereo Test. No entanto, também possui pistas monoculares, que dão origem a resultados falso-positivos¹⁸. Por exemplo, a inclusão de pistas monoculares possibilita que os sujeitos passem nos dois a quatro níveis iniciais do teste sem estereopsia^18,19. Da mesma forma, no teste de Frisby, verificou-se que várias crianças com ambliopia que passaram no teste apresentaram diferenças interoculares de 4-5 linhas no VA²⁰. Outro ponto é que a repetibilidade e a concordância nas medidas de estereoacuidade são diferentes. A repetibilidade das medidas de estereoacuidade foi considerada baixa em pacientes com visão binocular ruim, mas bastante boa em pacientes com visão binocular normal, exceto no teste de estereopsia de pontos aleatórios²¹.

Como mencionado acima, a estereopsia é uma função visual binocular particularmente importante para todos. No entanto, existem muitos problemas que dificultam a medição da estereopsia na realidade (por exemplo, limitações do método de medição, repetibilidade, concordância). Pesquisas anteriores se concentraram principalmente em um teste de estereopsia como padrão de recuperação. Portanto, fazemos a seguinte pergunta: Este padrão é confiável? Se usarmos diferentes métodos de medição de estereopsia para avaliar a recuperação da estereopsia, os resultados serão iguais ou diferentes? Quando há uma mudança durante o tratamento da ambliopia usando uma determinada medida de estereopsia, como sabemos se a mudança é suficiente para ser clinicamente significativa ou se os resultados podem ser atribuídos à técnica usada para medição? Para responder a essas questões, no presente estudo, comparamos os resultados da medição da estereopsia para ambliopia unilateral durante o tratamento da ambliopia usando três testes clínicos a seguir, que são algumas das abordagens mais utilizadas: estereopsia de ponto aleatório, estereopsia de Titmus e estereopsia de Frisby. O estudo teve como objetivo avaliar as diferenças nos três métodos de medição da estereopsia relacionados à medição do grau de melhora da função visual binocular durante o tratamento da ambliopia e encontrar as correlações entre eles.

Protocolo

O protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade Médica de Anhui. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pais ou responsáveis legais de cada participante após uma explicação sobre a natureza e possíveis consequências do estudo. Os métodos e a coleta de dados foram realizados de acordo com diretrizes aprovadas. Trinta e quatro indivíduos com ambliopia unilateral, incluindo 21 meninos e 13 meninas com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram incluídos neste estudo. Eles foram recrutados no Departamento de Oftalmologia do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Anhui (Anhui, China).

1. Seleção de pacientes

1. Selecione pacientes que foram diagnosticados recentemente com ambliopia unilateral e nunca receberam nenhum tratamento (incluindo uso de óculos ou oclusão) antes do estudo.
2. Realize um exame oftalmológico inicial completo em todos os participantes, incluindo refração cicloplégica, melhor acuidade visual corrigida (BCVA) à distância (5 m) para cada olho, alinhamento ocular por teste de cobertura, biomicroscopia com lâmpada de fenda para exame do segmento anterior e exame de fundo dilatado.
3. Defina os critérios de inclusão como ambliopia unilateral, incluindo ambliopia anisometrópica e ambliopia estrábica.
4. Defina os critérios de exclusão deste estudo para incluir história de tratamento prévio com óculos, história de terapia de oclusão ou penalização, opacidade da córnea, catarata, glaucoma, patologia ocular e cirurgia ocular prévia.
5. Após realizar a retinoscopia de estrias objetivas, prescreva óculos para todos os pacientes (exceto aqueles com ambliopia estrábica) com base na refração cicloplégica com as seguintes prescrições:
   1. Corrija totalmente os erros de refração míope e astigmáticos.
   2. Corrija erros de refração hipermetrópica dentro de 1,00 D após a correção completa.
   3. Corrija a anisometropia para menos de 1,00 D.
      NOTA: Como a melhora da estereopsia durante o tratamento da ambliopia é autocomparada, e o objetivo é comparar as diferenças entre as três medidas estereoscópicas, não permita que pacientes com ambliopia anisometrópica sejam submetidos à adaptação refrativa.
6. Realize tratamento sintético para pacientes que precisam de correção refrativa. Prescreva 4 h contínuas de adesivos por dia a todos os participantes e peça aos pacientes que precisam de correção refrativa que usem óculos o dia todo. Na consulta de acompanhamento, pergunte aos pacientes e/ou seus pais por quanto tempo os óculos foram usados e por quanto tempo a oclusão foi realizada a cada dia. Inclua apenas pacientes com boa adesão relatada no estudo.

2. Teste de função visual

1. Meça a função visual monocular (BCVA à distância) e binocular (incluindo estereopsia de titmus, estereopsia de ponto aleatório e estereopsia de Frisby) no início e 2 meses e 6 meses após o tratamento. Certifique-se de que todos os testes de AV sejam realizados pela mesma enfermeira, que deve estar desinformada quanto ao objetivo do estudo, e que todas as medidas de estereopsia sejam conduzidas por um oftalmologista.
2. Avalie a estereopsia em uma sala silenciosa com luz suficiente (500 lux) usando o Titmus (borboleta, animais e anéis), Random-dot (testes de animais e formas) e estereopsia de Frisby. Antes do início da medição, faça demonstrações adequadas do teste e dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
3. Realizar os três métodos de medição de estereopsia aleatoriamente em cada participante e em cada medição; Mostre cada linha de optótipo separadamente. Para a análise estatística, atribua um valor de 3.000 segundos de arco aos pacientes que não apresentam estereopsia.
4. Melhor acuidade visual corrigida (BCVA)
   1. Prepare o gráfico de visão: meça monocularmente o melhor AV corrigido por óculos dos participantes usando o Tumbling E Chart completo a 5 m. Certifique-se de que o gráfico seja colocado em um ambiente bem iluminado.
   2. Configure o ambiente de teste: conduza o teste a uma distância de 5 m do mapa de visão. Se o espaço for limitado, use espelhos para criar um caminho visual equivalente de 5 m.
   3. Explique o processo de teste: Explique ao paciente o objetivo e as etapas do teste BCVA. Certifique-se de que o paciente entenda que o teste visa determinar o quão bem ele pode ver sob a correção ideal da visão.
   4. Certifique-se de que o paciente usa lentes corretivas ou óculos durante o teste, se normalmente os usa.
   5. Testar cada olho separadamente: examinar primeiro o olho amblíope durante a experiência. Cubra um olho e teste a visão do outro, depois troque e teste o outro olho. Certifique-se de que os olhos do paciente não fiquem cansados devido ao foco prolongado.
   6. Registre as leituras da visão: peça aos pacientes que leiam os optótipos um após o outro e os interrompam quando não puderem responder em 10 segundos usando um cronômetro. Observe a menor linha de visão que o paciente pode identificar claramente.
   7. Avalie os resultados: avalie a melhor acuidade visual corrigida do paciente com base nos valores de visão registrados. Expresse todos os escores de AV como o logaritmo do ângulo mínimo de resolução (logMAR) para as análises.
5. Estereopsia de Titmus
   1. Prepare o equipamento (consulte a Tabela de Materiais): certifique-se de que o testador de visão estereoscópica Titmus e os cartões de teste estereoscópicos que o acompanham estejam em boas condições. Realize a estereopsia de Titmus a uma distância de 40 cm com óculos polarizados sobre os óculos com melhor correção de refração.
   2. Definir o ambiente: escolha uma sala com iluminação adequada para o teste, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
   3. Explique ao paciente o propósito e o processo do teste. Certifique-se de que o paciente entenda que as imagens que ele verá podem parecer "saltar" da superfície do cartão. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
   4. Faça com que o paciente use os óculos polarizados especiais. Os óculos ajudam o paciente a perceber corretamente as imagens estereoscópicas nos cartões de teste.
   5. Realização do teste:
      1. Realize o teste de borboleta primeiro. Peça ao paciente para identificar diferentes partes da borboleta estereoscópica, como asas, antenas, etc.
      2. Realize o teste do círculo e peça ao paciente para observar uma série de círculos e determinar qual círculo parece "se destacar" mais do que os outros.
      3. Realizar o teste Animal para crianças, envolvendo a identificação de diferentes imagens de animais.
   6. Registre o desempenho do paciente em diferentes cartões de teste, prestando atenção especial à sua capacidade de identificar imagens estereoscópicas.
   7. Peça ao paciente que remova os óculos estereoscópicos após concluir o exame.
   8. Avalie as capacidades de visão estereoscópica dos pacientes com base em suas respostas. A visão estereoscópica deficiente pode indicar problemas de percepção de profundidade ou outras deficiências visuais.
      NOTA: Durante o teste de visão estereoscópica do titmus, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste suas explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão.
6. A estereopsia de pontos aleatórios
   1. Prepare os materiais de teste: prepare os gráficos de teste de estereopsia de pontos aleatórios. Esses gráficos geralmente consistem em pontos aparentemente aleatórios que formam uma imagem estereoscópica quando vistos com óculos especiais. A estereopsia de pontos aleatórios consiste em sete estereogramas de pontos aleatórios, que podem ser vistos em percepção de profundidade através de filtros vermelhos e verdes.
   2. Configure o ambiente de teste: escolha uma sala com iluminação uniforme para o teste, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
   3. Explique ao paciente o objetivo e as etapas do teste. Informe-os de que eles tentarão identificar imagens ocultas dentro do que parece ser um padrão de pontos aleatórios. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
   4. Faça com que o paciente use os filtros vermelho e verde, o que ajudará o paciente a diferenciar as várias camadas no gráfico de teste, criando um efeito estereoscópico.
   5. Realize o teste; apresentar o gráfico de teste de pontos aleatórios para o paciente usando os óculos estereoscópicos. Peça-lhes que descrevam as imagens que veem. Isso pode incluir formas, padrões ou figuras específicas. Os participantes identificam as formas ou figuras através dos filtros vermelho e verde sobre seus óculos com melhor correção de refração a uma distância de 40 cm.
   6. Observe a capacidade do paciente de reconhecer as imagens estereoscópicas. Concentre-se em saber se eles podem identificar com precisão as imagens estereoscópicas e o tempo que leva para fazê-lo. Os resultados variam de disparidades de 800 a 40 segundos de arco.
      NOTA: Neste estudo, os participantes foram classificados como respondedores 'negativos' se não conseguissem identificar corretamente a maior forma e atribuíssem uma pontuação nocional de 3.000 segundos de arco.
   7. Peça ao paciente que remova os filtros após concluir o exame.
   8. Avalie a visão estereoscópica dos pacientes com base em sua capacidade de reconhecer imagens estereoscópicas. A dificuldade em identificar ou identificar erroneamente as imagens pode indicar um problema com as funções da visão estereoscópica. Ao realizar o teste de estereopsia de pontos aleatórios, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste as explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão. Se necessário, repita certas partes do teste para garantir a precisão dos resultados.
7. Estereopsia de Frisby
   1. Prepare os materiais de teste: o teste de estereopsia de Frisby consiste em várias placas de plástico transparentes de diferentes espessuras, cada uma embutida com um padrão específico. Como a estereopsia de Frisby é um teste muito real, pois o fundo e o alvo são vistos em profundidade, não são necessários óculos especiais. O equipamento de teste consiste em placas transparentes, cada uma subdividida em quatro quadrados com pontas de seta de tamanhos diferentes e colocadas aleatoriamente impressas em uma superfície e com um quadrado contendo um alvo circular de pontas de seta impressas na outra superfície.
   2. Configure o ambiente de teste: escolha um ambiente bem iluminado e livre de distrações para o teste. Certifique-se de que a área de teste tenha iluminação uniforme, evitando luz solar direta forte ou condições excessivamente escuras.
   3. Explique ao paciente o objetivo e as etapas básicas do teste de estereopsia de Frisby. Certifique-se de que o paciente entenda que o teste visa avaliar suas capacidades de visão estereoscópica. Dê tempo de descanso suficiente aos participantes para evitar a fadiga e seus efeitos negativos nos resultados do teste.
   4. Como preparação pré-teste, peça ao paciente para se sentar a aproximadamente 40 cm de distância das placas de teste. Se os pacientes precisarem de óculos, peça-lhes que os usem durante o teste.
   5. Para a realização do teste, use as placas de teste de diferentes espessuras em sucessão. A cada vez, coloque um prato na frente do paciente e pergunte se ele consegue ver o padrão no prato "sair".
   6. Observe as respostas do paciente a cada placa, prestando atenção especial se eles podem perceber corretamente o efeito estereoscópico do padrão.
   7. Avalie sua visão estereoscópica com base em suas respostas a placas de diferentes espessuras. Placas mais finas requerem recursos de visão estereoscópica mais fortes para reconhecer o padrão. O teste tem três placas de diferentes espessuras - a saber, 6 mm, 3 mm e 1,5 mm - com valores respectivos de 340 segundos de arco, 170 segundos de arco e 55 segundos de arco a uma distância de 40 cm.
      NOTA: Uma ampla gama de disparidades pode ser obtida usando chapas de diferentes espessuras.
   8. Analise os resultados e determine o nível de sua visão estereoscópica com base em suas respostas às placas de teste. Ao realizar o teste de estereopsia de Frisby, certifique-se de que o paciente esteja confortável durante todo o processo e ajuste as explicações de acordo com sua idade e nível de compreensão. Se necessário, repita algumas etapas do teste para garantir a precisão dos resultados.
      NOTA: A incapacidade de perceber corretamente o efeito estereoscópico em todas as placas pode indicar um distúrbio da visão estereoscópica.

3. Métodos estatísticos

1. Para análise estatística, converta VA em logMAR.
2. Atribua aos participantes que não têm estereopsia uma estereoacuidade de 3.000 segundos de arco. Converta pontuações de estereoacuidade em segundos de arco em valores de log.
3. Compare a AV ou os níveis de estereopsia antes e depois do tratamento usando testes t de amostras pareadas.
4. Use a análise de covariância de medidas repetidas para comparar as diferenças das três medidas de estereopsia em diferentes visitas. Use uma análise de covariância para comparar as diferenças na melhora média dos três métodos de estereopsia em diferentes visitas.
5. Considere os valores de p < 0,05 significativos.

Resultados

Benefícios visuais do tratamento sintético na ambliopia unilateral
BCVA
A melhora média da BCVA do olho amblíope desde o início até a consulta de 2 meses com tratamento sintético foi de 0,19 ± 0,14 logMAR (intervalo de confiança [IC] de 95% da diferença foi de [0,14, 0,24]), e essa melhora foi estatisticamente significativa (média da BCVA ± desvio padrão [DP] no início do estudo, 0,60 ± 0,24 vs visita de 2 meses, 0,41 ± 0,21, t (33) = 7,903, p < 0,001; Figura 1A). Na visita de 6 meses, a melhora da linha de base foi de 0,30 ± 0,15 logMAR (IC 95% da diferença foi [0,24, 0,35]), e essa melhora também foi significativa (BCVA médio ± DP na visita de 6 meses, 0,31 ± 0,19, t (33) = 11,547, p < 0,001; Figura 1B).

Estereopsia de pontos aleatórios
A média de estereopsia de pontos aleatórios dos participantes melhorou significativamente desde o início até a visita de 2 meses com tratamento sintético (média ± DP no início do estudo, 2,89 ± 0,70 segundos de arco versus visita de 2 meses, 2,32 ± 0,82 segundos de arco; t (33) = 5,501, p < 0,001; Figura 2A). Essa melhora foi de 0,57 ± 0,60 segundos de arco, e IC de 95% da diferença foi de [0,36, 0,78]. Na visita de 6 meses, a melhora da linha de base foi de 0,62 ± 0,70 (IC 95% da diferença foi [0,38, 0,85]), e essa melhora também foi significativa (estereopsia média ± DP na visita de 6 meses, 2,27 ± 0,84, t (33) = 5,283, p < 0,001; Figura 2B).

Estereopsia de Titmus
A média de estereopsia de Titmus dos participantes no início do estudo foi de 2,54 ± 0,75 segundos de arco antes do tratamento, e melhorou significativamente para 2,08 ± 0,65 segundos de arco na visita de 2 meses, t (33) = 4,465, p < 0,001 (Figura 3A). A melhora média desde o início até a visita de 2 meses com tratamento sintético foi de 0,46 ± 0,60 segundos de arco (IC 95% da diferença foi de [0,25, 0,67]). Na visita de 6 meses, a melhora da linha de base foi de 0,60 ± 0,61 segundos de arco (IC 95% da diferença foi [0,38, 0,81]), e essa melhora também foi significativa (estereopsia média ± DP na visita de 6 meses, 1,94 ± 0,48, t (33) = 5,677, p < 0,001; Figura 3B).

Estereopsia de Frisby
A média de estereopsia de Frisby dos participantes no início do estudo foi de 2,39 ± 0,71 segundos de arco antes do tratamento, e melhorou significativamente para 2,05 ± 0,58 segundos de arco na visita de 2 meses, t (33) = 3,222, p = 0,003; (Figura 4A). A melhora média desde o início até a visita de 2 meses com tratamento sintético foi de 0,35 ± 0,63 segundos de arco (IC 95% da diferença foi de [0,13, 0,56]). Na visita de 6 meses, a melhora da linha de base foi de 0,50 ± 0,59 segundos de arco (IC 95% da diferença foi [0,30, 0,71]), e essa melhora também foi significativa (estereopsia média ± DP na visita de 6 meses, 1,89 ± 0,37, t (33) = 4,952, p < 0,001; Figura 4B).

Comparação dos três testes clínicos de estereopsia para ambliopia unilateral durante o tratamento sintético
O método de análise de variância de medidas repetidas foi utilizado para analisar se a estereopsia medida pelos três métodos era diferente com a mudança no tempo. O efeito da interação entre o método de medida e o tempo sobre o método de medida não foi estatisticamente significativo, F (2,377, 78,438) = 0,934, p = 0,411. Portanto, é necessário interpretar os principais efeitos dos fatores internos dos dois sujeitos (método de medição e tempo).

O fator tempo teve significância estatística para a estereopsia, F (1,602, 52,855) = 43,843, p < 0,001. A estereopsia no início do estudo foi 0,458 segundos de arco maior do que a da estereopsia na visita de 2 meses (IC 95%: 0,269-0,648), e a diferença foi estatisticamente significativa (p < 0,001). A estereopsia no início do estudo foi 0,572 segundos de arco maior do que a da estereopsia na visita de 6 meses (IC 95%: 0,399-0,746), a diferença também foi estatisticamente significativa (p < 0,001). A estereopsia na visita de 2 meses foi 0,114 maior do que a estereopsia na visita de 6 meses (IC 95%: -0,003-0,231) segundos de arco, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,059).

O principal efeito do método de medida sobre a estereopsia foi estatisticamente significativo, F (2,66) = 19,553, p < 0,001. A diferença entre a estereopsia de pontos aleatórios e a estereopsia de Titmus foi estatisticamente significativa (p < 0,001), a estereopsia de Titmus foi significativamente melhor em comparação com a estereopsia de pontos aleatórios, a diferença foi de 0,306 (IC 95%: 0,154-0,458) segundos de arco e a diferença entre a estereopsia de pontos aleatórios e a estereopsia de Frisby também foi estatisticamente significativa (p < 0,001), a estereopsia de Frisby foi significativamente melhor em comparação com a estereopsia de pontos aleatórios, a diferença foi de 0,380 (IC 95%: 0,188-0,572) segundos de arco. No entanto, não houve diferença significativa entre a estereopsia de Titmus e a estereopsia de Frisby (p = 0,562), e a diferença foi de 0,074 (IC 95%: -0,065-0,213) seg. A média da estereopsia medida pelos três métodos de medição é mostrada na Figura 5.

No entanto, curiosamente, não houve diferença significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 2 meses, F = 1,158, p = 0,318. Além disso, também não houve diferença significativa entre a melhora média da estereopsia de pontos aleatórios e da estereopsia de Titmus (melhora média da estereopsia ± DP, -0,57 ± 0,60 segundos de arco vs -0,46 ± 0,60 segundos de arco; p = 1,000), ou estereopsia de pontos aleatórios e estereopsia de Frisby (melhora média da estereopsia ± DP, -0,57 ± 0,60 segundos de arco vs -0,35 ± 0,63 segundos de arco; p = 0,394), ou estereopsia de Titmus e estereopsia de Frisby (melhora média da estereopsia ± DP, -0,46 ± 0,60 segundos de arco vs -0,35 ± 0,63 segundos de arco; p = 1,000) desde o início até a visita de 2 meses pelo teste de Bonferroni.

Da mesma forma, também faltou uma diferença estatisticamente significativa na melhora média dos três métodos de estereopsia desde o início até a visita de 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Além disso, também não houve diferença significativa entre a melhora média da estereopsia de pontos aleatórios e da estereopsia de Titmus (melhora média da estereopsia ± DP, -0,62 ± 0,68 segundos de arco vs -0,60 ± 0,61 segundos de arco; p = 1,000), ou estereopsia de pontos aleatórios e estereopsia de Frisby (melhora média da estereopsia ± DP, -0,62 ± 0,68 segundos de arco vs -0,50 ± 0,59 segundos de arco; p = 1,000), ou estereopsia de Titmus e estereopsia de Frisby (melhora média da estereopsia ± DP, -0,60 ± 0,61 segundos de arco vs -0,50 ± 0,59 segundos de arco; p = 1,000) desde o início até a visita de 6 meses pelo teste de Bonferroni. As melhorias médias da estereopsia medidas pelos três métodos de medição são mostradas na Figura 6.

Figura 1: A mudança na BCVA após 2 e 6 meses de tratamento sintético. Gráficos de dispersão mostrando BCVA no início versus nas visitas de (A) 2 meses e (B) 6 meses para participantes individuais submetidos a tratamento sintético. Trinta e quatro pacientes participaram deste estudo. Cada ponto representa os resultados de um participante; O símbolo vermelho representa seus resultados médios. Abreviaturas: BCVA = melhor acuidade visual corrigida; logMAR = logaritmo do ângulo mínimo de resolução. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: A mudança na estereopsia de pontos aleatórios (log arcsec) após 2 e 6 meses de tratamento sintético. Gráficos de dispersão mostrando estereopsia de pontos aleatórios na linha de base versus nas visitas de (A) 2 meses e (B) 6 meses para participantes individuais submetidos a tratamento sintético. Trinta e quatro pacientes participaram deste estudo. Cada ponto representa os resultados de um participante; O símbolo vermelho representa seus resultados médios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: A mudança na estereopsia de Titmus (log arcsec) após 2 e 6 meses de tratamento sintético. Gráficos de dispersão mostrando estereopsia de Titmus no início versus nas visitas de (A) 2 meses e (B) 6 meses para participantes individuais submetidos a tratamento sintético. Trinta e quatro pacientes participaram deste estudo. Cada ponto representa os resultados de um participante; O símbolo vermelho representa seus resultados médios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: A mudança na estereopsia de Frisby (log arcsec) após 2 e 6 meses de tratamento sintético. Gráficos de dispersão mostrando estereopsia de Frisby no início versus nas visitas de (A) 2 meses e (B) 6 meses para participantes individuais submetidos a tratamento sintético. Trinta e quatro pacientes participaram deste estudo. Cada ponto representa os resultados de um participante; O símbolo vermelho representa seus resultados médios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Gráfico de barras mostrando a média das três estereopsias (estereopsia de ponto aleatório, Titmus, Frisby) na linha de base e nas visitas de 2 e 6 meses. As barras de erro representam erros padrão entre os participantes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Gráfico de dispersão mostrando a melhora média das três estereopsias (estereopsia de ponto aleatório, titmus, frisby) desde o início até as visitas de 2 e 6 meses. As barras de erro representam erros padrão entre os participantes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características clínicas dos pacientes com ambliopia. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

Desenho do estudo e participantes
Os 34 participantes com ambliopia unilateral, incluindo 21 meninos e 13 meninas com idades entre 8,4 ± 2,7 anos, foram diagnosticados recentemente e nunca haviam recebido nenhum tratamento (incluindo uso de óculos ou oclusão) antes de participarem do estudo. Nos 34 participantes, a ambliopia anisometrópica foi a mais prevalente (25/34, 74%), enquanto a ambliopia estrábica foi menos prevalente (9/34, 26%). Os detalhes clínicos são mostrados na Tabela 1.

Geralmente, acredita-se que a pior estereopsia esteja associada a pior AV do olho amblíope em pacientes com ambliopia unilateral. Trabalhos anteriores sobre as consequências funcionais da perda de estereopsia em pacientes com ambliopia mostraram que a estereopsia é funcionalmente importante para a qualidade de vida relacionada à visão²². No entanto, muitos estudos demonstraram que os resultados da estereopsia seriam afetados pelo método de medição (mesmo o amplamente utilizado teste Randot 'Circles' tem pistas monoculares que darão origem a resultados falsos positivos)17,18,19,20 ou outros problemas de medição21,23,24. Neste estudo, comparamos as diferenças na medição dos resultados da estereopsia da ambliopia unilateral durante o tratamento amblíope usando estereopsia de Titmus, Random-dot e Frisby. Descobrimos que as três medidas de estereopsia foram diferentes durante o tratamento amblíope, mas não houve diferenças entre as melhorias da estereopsia pelos três métodos de medição nas visitas de acompanhamento durante o tratamento amblíope.

Sabe-se que a estereopsia e a AV podem ser efetivamente recuperadas apenas com óculos ou tratamento de oclusão 15,16,25,26. Lee e Isenberg descobriram que havia uma relação linear significativa entre AV e estereoacuidade¹⁴. Ao empregar terapia de oclusão para ambliopia, à medida que a AV melhora, a estereopsia (usando o teste de Titmus) geralmente também melhora (a estereoacuidade média melhorou de 1.167,4 segundos de arco para 101 segundos de arco; p < 0,0001). No presente estudo, prescrevemos 4 h de tamponamento por dia em combinação com óculos durante todo o dia entre pacientes com ambliopia anisometrópica. Descobrimos que todas as estereopsias medidas pelos três métodos poderiam ser significativamente melhoradas. A média de estereopsia de Titmus de nossos pacientes melhorou de 1.146 segundos de arco para 215 segundos de arco (p < 0,0001), o que é semelhante ao achado de Lee. No entanto, essa diferença delicada provavelmente se deve à idade dos pacientes (Lee vs este estudo, idade média: 5,1 anos vs 8,4 anos) ou ao período do tratamento (Lee vs este estudo, duração média: 36 semanas vs 6 meses). Os testes de estereopsia de Random-dot e Frisby tiveram os mesmos resultados. Isso sugere que qualquer um dos testes de estereopsia de Titmus, Random-dot e Frisby pode ser recomendado como um método eficaz para observar a eficácia clínica do tratamento amblíope.

Houve alguma diferença nos resultados desses três métodos estereoscópicos? Qual método de medição foi mais eficaz e confiável durante a medição? Para responder a essas perguntas, medimos a estereopsia dos pacientes em cada visita clínica usando os três métodos de estereopsia. Descobrimos que os resultados das três medidas de estereopsia diferiram durante o tratamento amblíope. A estereopsia de Titmus ou estereopsia de Frisby foi sempre melhor do que a estereopsia de pontos aleatórios durante o tratamento amblíope, mas não houve diferença significativa entre os testes de estereopsia de Titmus e Frisby. Esses resultados sugerem que existem diferenças nos resultados da estereopsia quando medidos com diferentes testes. Se medirmos a estereopsia de pacientes com ambliopia usando o teste de Titmus, os resultados reais podem não ser tão bons quanto as medições. No entanto, nosso estudo incluiu um número relativamente pequeno de pacientes. Além disso, embora esses resultados diferentes usando os três métodos de estereopsia tenham sido os mesmos na segunda e terceira visitas de acompanhamento e na visita inicial, os resultados podem ser afetados pelo tratamento amblíope síncrono. Além disso, a diferença de medição da estereopsia pode estar relacionada ao nível da estereopsia na visita inicial.

Por exemplo, Farvardin et al. compararam o teste de AV com a capacidade dos testes estéreo TNO, Titmus e Randot para a detecção de ambliopia²⁷. Em seu estudo, os valores médios de estereopsia foram de 420 ± 297,3 segundos de arco com o teste de Titmus e 388 ± 197,2 segundos de arco com o teste de Randot, exibindo resultados opostos aos nossos. Este resultado contrário é provavelmente devido aos diferentes níveis de estereopsia dos participantes (Titmus: 1.146 ± 1393 segundos de arco vs 420 ± 297,3 segundos de arco; Estereopsia de pontos aleatórios: 1.702 ± 1404 segundos de arco vs 388 ± 197,2 segundos de arco). Embora o nível de medição da estereopsia na terceira visita de acompanhamento tenha sido semelhante aos seus resultados (Titmus: 215 ± 519 segundos de arco vs 420 ± 297,3 segundos de arco; Estereopsia de pontos aleatórios: 950 ± 1.350 segundos de arco vs 388 ± 197,2 segundos de arco), o resultado contrário pode ser influenciado pelo tratamento amblíope síncrono.

Isso nos lembra que diferentes métodos de medição de estereopsia podem ter resultados diferentes quando medimos a estereopsia em pacientes com ambliopia. O grau de diferença entre os vários métodos pode estar relacionado ao nível de estereoscopia nos pacientes. Marsh et al. compararam sistematicamente quatro testes estereoscópicos disponíveis comercialmente (ROE, Randot, Titmus e TNO) em populações normais e de pacientes, na tentativa de determinar suas diferenças e utilidade clínica²⁸. Eles descobriram que a não testabilidade no grupo normal variou de 3,3% a 6,7% entre os testes, enquanto no grupo de pacientes, variou de 3,3% a 20,0%. Portanto, eles lançam sérias dúvidas sobre o valor dos atuais testes de estereoacuidade como um dispositivo de triagem para disfunção binocular em crianças pequenas. Consequentemente, recomendamos a realização de pelo menos dois tipos de medições estereoscópicas para avaliar cada ambliopia.

Qual é o mais eficaz dos três métodos de medição de estereopsia para observar a eficácia clínica durante o tratamento amblíope? Comparamos as melhorias de nossos pacientes com ambliopia durante o tratamento usando as três medidas de estereopsia. Curiosamente, não houve diferença entre a melhora média da estereopsia de Titmus e da estereopsia de pontos aleatórios desde o início até a visita de 2 meses ou da linha de base até a visita de 6 meses. Também não houve diferença entre a melhora média da estereopsia de Titmus e da estereopsia de Frisby desde o início até a visita de 2 meses ou 6 meses. Esses achados têm implicações importantes para o teste de estereopsia para observar a eficácia clínica durante o tratamento amblíope.

Para pacientes com ambliopia, a alteração na estereopsia é um indicador importante da função visual binocular para observar se o tratamento é eficaz. Para pacientes com exotropia intermitente, os limiares de estereopsia são frequentemente usados como um guia para o manejo na prática clínica. Se a estereopsia parecer reduzida de uma visita para outra, é provável que o oftalmologista conclua que a condição está piorando, possivelmente recomendando a cirurgia. Nossos resultados sugerem que qualquer um dos três métodos de medição de estereopsia tem o mesmo efeito medindo o efeito clínico durante o tratamento amblíope. Portanto, para observar o efeito terapêutico, cada método de medição teve o mesmo efeito durante o tratamento. No entanto, se pretendemos avaliar a função binocular atual, recomendamos a realização de pelo menos dois tipos de medidas estereoscópicas para avaliar cada caso de ambliopia. No entanto, não importa que tipo de método de medição de estereopsia seja usado, ele deve ser testado de acordo com a maneira padronizada.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
			de marca de 40 cm
Testador de visão estereoscópica Frisby	Frisby Stereotest Co., Reino Unido	-	Esta estereopsia consiste em três itens: placa de 6 mm (340 segundos de arco), 3 mm (170 segundos de arco), 1,5 mm (55 segundos de arco).
Testador de visão estereoscópica de pontos aleatórios	Baoshijia Co., China	-	Esta estereopsia consiste em  sete estereogramas de pontos aleatórios (de 800 a 40 segundos de arco).
SPSS 24.0	IBM Corp., Armonk, NY		Software de análise estatística
Standard Tumbling E Chart	Bjsibote Co.,	China-Número	padrão executivo: GB/T 11533-2011
Cronômetro
Testador de visão estereoscópica Titmus	Stereo Optical Co., América	SO005	Esta estereopsia consiste em três itens: a borboleta (3.000 segundos de arco), animais (800, 400, 200 segundos de arco) e círculos (800 segundos) 40 segundos de arco).