A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) do sistema renal e geniturinário (GU-renal) pode ajudar a rastrear certas causas de disfunção renal. No entanto, apesar de sua utilidade clínica, o POCUS renal-GU permanece subutilizado devido à falta de treinamento entre os médicos. Para resolver essa lacuna, este artigo descreve a aquisição e interpretação de imagens de GU renal.
Artigo de método
Ultrassonografia renal e geniturinária no local de atendimento em adultos: aquisição de imagens
Neste artigo
Resumo
Resumo
Uma série de condições envolvendo os rins e a bexiga urinária pode causar complicações com risco de órgãos que podem ser evitadas se diagnosticadas prontamente com diagnóstico por imagem. As modalidades comuns de imagem incluem tomografia computadorizada ou ultrassonografia diagnóstica. Tradicionalmente, a ultrassonografia do sistema renais-geniturinários requer equipes consultivas compostas por um ultrassonografista realizando a aquisição de imagens e um radiologista realizando a interpretação das imagens. No entanto, o ultrassom diagnóstico no local de atendimento (POCUS) surgiu recentemente como uma ferramenta útil para solucionar lesões renais agudas à beira do leito. Estudos mostraram que os não radiologistas podem ser treinados para realizar POCUS diagnóstica dos rins e da bexiga com alta precisão para um determinado número de condições importantes. Atualmente, a POCUS diagnóstica do sistema reno-geniturinário permanece subutilizada na prática clínica atual. Isso provavelmente ocorre porque a aquisição de imagens para esse sistema de órgãos não é familiar para a maioria dos médicos em especialidades que encontram lesão renal aguda, incluindo cuidados primários, medicina de emergência, terapia intensiva, anestesiologia, nefrologia e urologia. Para abordar essa lacuna educacional de várias especialidades, esta revisão narrativa foi desenvolvida por um grupo multidisciplinar para fornecer uma estrutura independente de especialidade para aquisição de imagens POCUS geniturinárias renais: indicações/contraindicações, posicionamento do paciente, seleção de transdutores, sequência de aquisição e limitações do exame. Finalmente, descrevemos conceitos fundamentais na interpretação de imagens de ultrassom geniturinário renal, incluindo os principais achados anormais que todo clínico à beira do leito que realiza essa modalidade deve saber.
Introdução
A lesão renal aguda (LRA), resultante de uma variedade de etiologias, é um diagnóstico médico frequente identificado em pacientes hospitalizados. A LRA precipita uma diminuição abrupta da função renal que leva ao acúmulo de líquido extracelular, uréia e outros resíduos nitrogenados, juntamente com a desregulação dos eletrólitos. Além disso, o diagnóstico de LRA pressagia piores resultados a curto e longo prazo e está associado ao consumo de maiores recursos de saúde1. De acordo com o Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos (USRDS), entre os beneficiários do Medicare Fee-For-Service em 2020, a taxa de hospitalização com LRA foi de 62 internações por 1000 pacientes-ano2. Além disso, uma revisão sistemática de 154 estudos que adotaram os critérios diagnósticos de LRA do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) descobriu que entre as 3.585.911 pessoas nesses ensaios, principalmente da América do Norte, Norte da Europa e Leste Asiático, a incidência de LRA em diferentes ambientes de internação variou de 20% a 32%3. No ambiente hospitalar, a LRA é comumente identificada na unidade de terapia intensiva e está associada ao aumento da mortalidade4. As máquinas de ultrassom no local de atendimento (POCUS) estão prontamente disponíveis em ambientes como a UTI, mas a ultrassonografia diagnóstica rim-GU é frequentemente subutilizada, apesar de ser capaz de avaliar rapidamente várias etiologias de LRA5.
Em comparação com o ultrassom consultivo, no qual o provedor principal de um paciente solicita que um ultrassom formal seja realizado por um técnico de radiologia e lido por um radiologista, o POCUS diagnóstico é realizado e interpretado pelo provedor principal do paciente no ponto de atendimento6. Há evidências crescentes de que os não radiologistas podem usar o POCUS diagnóstico de forma eficaz e precisa para uma variedade de condições7. Por exemplo, o estudo de coorte prospectivo de 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) comparou o POCUS compressivo de trombose venosa profunda (TVP) realizado por hospitalista com o ultrassom vascular de TVP realizado por técnico consultivo/radiologista. O estudo mostrou acurácia semelhante da POCUS realizada pelo hospitalista à ultrassonografia vascular consultiva realizada pelo técnico/radiologista com sensibilidade de 100% e especificidade de 96%8. Da mesma forma, um estudo de 2020 descobriu que o POCUS de GU renal realizado por provedores de serviços de emergência com experiência variada teve precisão moderada (especificidade de 72% e sensibilidade de 77%) na detecção de hidronefrose quando comparado à tomografia computadorizada9. É importante ressaltar que o POCUS realizado pelo provedor primário permite diagnóstico e intervenção mais oportunos em comparação com a imagem do técnico/radiologista.
As causas de LRA podem ser divididas em pré-renais (lesão hemodinamicamente mediada), intrarrenais (patologias glomerulares ou intersticiais) e pós-renais (etiologias urológicas, mais comumente uropatia obstrutiva). Este último, especialmente, pode ser diagnosticado com POCUS. A uropatia obstrutiva tem uma incidência anual de 1,7 por 1000 pessoas e estima-se que seja responsável por cerca de 10% das doenças renais agudas e crônicas10. Da hiperplasia prostática à nefrolitíase, existem muitas causas de obstrução urinária. A principal manifestação patológica dessas condições ao nível do rim é a hidronefrose. Isso é facilmente visualizado no POCUS, e a velocidade no diagnóstico pode ser crítica no tratamento de pacientes agudamente enfermos com insuficiência renal.
Além da LRA, a POCUS continua sendo uma modalidade econômica e segura para avaliar a doença renal crônica. A POCUS pode ser utilizada para identificar lesões indicativas de carcinoma de células renais, dada a capacidade de visualizar cistos maiores ou iguais a 3 cm e discriminar características consideradas preocupantes paramalignidade11. O POCUS permite a avaliação rápida da doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), evitando o agendamento desnecessário de biópsias renais e trabalhos laboratoriais caros. Além disso, a medição ultrassonográfica do comprimento do rim demonstrou prognosticar o risco de progressão na DRPAD precoce quando comparada à medida do volume renal total ajustado à altura (htTKV) padrão-ouro baseada em ressonância magnética e ajustada à altura12.
Embora a tomografia computadorizada tenha uma vantagem na detecção de neoplasias, cálculos e calcificações, não houve benefício comprovado da tomografia computadorizada sobre a ultrassonografia no diagnóstico de etiologias de LRA13. Além disso, alguns pacientes podem estar doentes demais para sair de seus quartos, impedindo o transporte para o tomógrafo ou mesmo para a sala de radiologia para um técnico/radiologista realizar o ultrassom consultivo. Nesses casos, o POCUS oferece uma alternativa de diagnóstico segura e confiável. Apesar disso, o diagnóstico de POCUS de RIN GU continua sendo uma ferramenta subutilizada, provavelmente devido à falta de treinamento entre os médicos da linha de frente14. Para abordar essa lacuna de conhecimento, esta revisão narrativa reúne a experiência de várias especialidades (medicina hospitalar, cuidados intensivos, anestesiologia e nefrologia) para propor um protocolo de aquisição de imagem POCUS rim-GU baseado em evidências, incluindo indicações/contraindicações, posicionamento do paciente, seleção do transdutor, sequência de aquisição e limitações do exame. Finalmente, descrevemos conceitos fundamentais na interpretação de imagens de ultrassom de rim e GU, incluindo os principais achados anormais que todo clínico à beira do leito que realiza essa modalidade deve saber.
Protocolo
Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Duke University Health System e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. As imagens incluídas foram realizadas nos próprios autores para imagens normais e como parte de ultrassonografias educacionais de rotina feitas para fins didáticos para imagens positivas, com consentimento prévio de acordo com os padrões institucionais. Os pacientes foram incluídos com base nos seguintes critérios: qualquer paciente com lesão renal aguda, débito urinário diminuído ou qualquer outro motivo para suspeitar de função renal anormal. Os critérios de exclusão incluíram pacientes com abdome aberto. A dor é uma contraindicação relativa aos exames de ultrassonografia, especialmente quando a dor é tão intensa que proíbe a colocação de sonda (por exemplo, hipertensão intra-abdominal). Os reagentes e os equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.
Terminologia: os três planos do corpo são chamados de coronal, sagital e transversal
Isso pode ser confuso porque o último termo ("transversal") também pode ser usado para se referir ao eixo curto de um único órgão ao lado do uso do termo "longitudinal" para se referir ao eixo longo do órgão. Para minimizar a confusão, este protocolo usará exclusivamente coronal, sagital e transversal para se referir aos planos do corpo humano e usará o eixo longo e o eixo curto para se referir aos planos do rim. Além disso, como a forma dinâmica da bexiga impede que ela tenha um eixo longo ou curto permanente, as duas vistas da bexiga só serão nomeadas com base em qual das duas no plano do corpo a visão se alinha: sagital ou transversal.
1. Seleção do transdutor
- Selecione um transdutor de baixa frequência: de preferência, este deve ser o transdutor curvilíneo (2-5 MHz). Se um transdutor curvilíneo não estiver disponível, uma matriz de setor (também conhecida como "phased array"; 1-5 MHz) pode servir como um substituto.
NOTA: O transdutor curvilíneo é a melhor escolha para visualizar o rim através de uma única visualização porque sua pegada cria um grande campo de visão e seus cristais piezoelétricos de baixa frequência permitem a penetração profunda o suficiente no corpo. No entanto, a sonda curvilínea pode ser difícil de usar ao olhar para os rins através das costelas.
2. Configurações da máquina
- Defina a profundidade para que o rim apareça no terço médio da tela de ultrassom (a configuração típica é entre 16 cm e 20 cm).
- Defina o ganho de forma que as pirâmides medulares renais pareçam anecóicas (pretas), o complexo sinusal renal pareça hiperecogênico (brilhante) e o córtex renal pareça intermediário entre esses extremos.
3. Modo e predefinições
- Selecione o modo bidimensional (2D), também chamado de modo de brilho (modo B). Este é um modo de ultrassom em escala de cinza bidimensional.
- Depois de ativar o modo 2D, selecione a predefinição abdominal.
4. Posicionamento do paciente
- Durante a maior parte do exame, posicione o paciente em decúbito dorsal.
NOTA: Ao fazer imagens do rim direito, pode ser necessário reposicionar o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo para melhor visualização do rim direito. Ao fazer imagens do rim esquerdo, pode ser necessário reposicionar o paciente na posição de decúbito lateral direito para melhor visualização do rim esquerdo. - Antes do exame, exponha a parte inferior do tórax e o abdômen do paciente.
- Posicione a máquina de ultrassom de forma que a mão dominante do ultrassonografista possa segurar a sonda de ultrassom. Isso permite uma manipulação mais precisa da sonda de ultrassom e libera a mão não dominante para operar a máquina de ultrassom.
NOTA: Os ultrassonografistas destros devem se posicionar com o paciente do lado direito e vice-versa.
5. Imagem do rim direito
- Aplicação de gel
- Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
- Visão coronal
- Posicionar a sonda no flanco direito, ao longo da linha axilar média, 5ºao 7º espaço intercostal, indicador apontando cranialmente (Figura 1).
- Ajuste a posição da sonda (deslizando para cima/para baixo, inclinando anterior/posterior) até que o rim direito seja visto em sua extensão longitudinal máxima (ver Figura 2).
- Ventile de anterior a posterior para rastrear hidronefrose e outras anormalidades grosseiras (Vídeo 1).
- Aquisição de clipe de cinema: Para máquinas configuradas para aquisição de imagem retrospectiva, clique em adquirir antes da etapa 5.2.4. Para máquinas configuradas para aquisição de imagem prospectiva, clique em adquirir após a etapa 5.2.4.
- Medição do diâmetro do eixo longo do rim
- Centralize o rim na imagem, clique em Congelar e meça a altura do rim (Figura 3).
- Clique em Salvar (ou no botão equivalente).
- Vista transversal
- Depois de centralizar no rim direito, gire a sonda 90 graus no sentido horário até que o marcador da sonda esteja voltado para a frente, revelando o rim na vista transversal (Figura 4).
- Ajuste a posição da sonda (deslizando para cima/para baixo, inclinando anterior/posterior) até que o rim direito seja visto em seu tamanho máximo neste plano transversal (Figura 5).
- Ventile cranialmente a caudalmente para rastrear hidronefrose e outras anormalidades macroscópicas (Vídeo 2). Repita a etapa.
6. Imagem do rim esquerdo
- Repita as etapas 5.1-5.3 para o rim esquerdo.
7. Imagem da bexiga
- Aplicação de gel: repita a etapa 5.1.1.
- Vista transversal
- Posição da sonda: posicione a sonda logo cranial à sínfise púbica com o indicador da sonda apontando para o lado direito do paciente (Figura 6).
- Incline o feixe de ultrassom caudalmente na pelve até que a bexiga esteja visível em seu tamanho máximo.
- Otimização de imagem
- Ajuste a profundidade até que a bexiga fique visível no terço central da tela.
- Ajuste o ganho até que o lúmen da bexiga esteja grosseiramente anecoico (preto) e o plano tecidual diretamente posterior à bexiga esteja ligeiramente hiperecogênico (brilhante).
- Aquisição de clipe de cinema
- Ventile a bexiga de cranial para caudal para visualizar toda a estrutura. Repita a etapa 5.2.3.
- Medidas da dimensão transversal da bexiga
- Centralize a visão na dimensão máxima da bexiga, clique em Congelar e meça os diâmetros ântero-posterior e lateral-medial da bexiga (Figura 7, painel esquerdo).
- Clique em Salvar (ou no botão equivalente).
- Visão sagital
- Mantendo a visão transversal, centralize a visão na bexiga e gire a sonda 90 graus no sentido horário até que o marcador da sonda esteja voltado cranialmente, revelando o rim no plano sagital (Figura 8).
- Aquisição de clipe de cinema
- Ventile a bexiga de um lado para o outro para visualizar toda a estrutura. Repita a etapa 5.2.3.
- Medidas da dimensão transversal da bexiga
- Centralize a visualização na dimensão máxima da bexiga, clique em Congelar e meça o diâmetro cranial-caudal da bexiga (Figura 7, painel direito).
- Clique em Salvar (ou no botão equivalente).
Resultados
Exame ultrassonográfico normal
Ultrassonografia renal normal
A ecogenicidade da cápsula renal e a variabilidade anatômica limitada (exceto para o rim pélvico ocasional ou o rim em ferradura ainda mais raro) permitem a fácil identificação dos rins com POCUS à beira do leito. Os rins terão uma aparência típica em forma de feijão, medindo em média 9-13 cm, embora o tamanho varie com a altura e o peso do paciente (Figura 2, Vídeo 1). O córtex externo é tipicamente hipoecoico em relação ao baço e fígado adjacentes. No interior do córtex está a medula renal, que é composta por pirâmides anecóicas com tecido cortical que se estende para dentro da medula e separa as pirâmides. O seio renal é composto pela pelve renal, sistema coletor, gordura sinusal, vasos e vasos linfáticos. A gordura sinusal contribui para o aspecto hiperecogênico dessa região do rim (Figura 9). O eixo transversal ou curto do rim, visto pela rotação da sonda em 90 graus, é caracterizado pela porção média do rim aparecendo como um padrão em forma de C com a localização dos vasos renais e ureter (Figura 5, Figura 10 e Vídeo 2, Vídeo 3 e Vídeo 4).
Ultrassonografia normal da bexiga
Sempre que possível, a bexiga deve ser visualizada nos planos transverso e sagital. A visão transversal é obtida com o indicador da sonda apontando para o lado direito do paciente e normalmente mostra a bexiga em uma seção transversal circular (Figura 7, esquerda). A visão da bexiga sagital é obtida com o indicador da sonda apontando cranialmente e normalmente mostra a bexiga como uma estrutura irregular com uma porção larga caudalmente e uma porção estreita cranialmente (Figura 7, à direita). À medida que a bexiga se distende, a visão sagital tenderá a mostrar uma forma de bexiga cada vez mais circular/ovóide.
Principais achados anormais
Principais achados renais anormais
A identificação de anormalidades renais com ultrassonografia à beira do leito pode fornecer pistas críticas sobre a patologia do paciente e as causas da disfunção renal. A avaliação do tamanho do rim, presença e grau de hidronefrose e a identificação de cálculos, cistos e massas são os objetivos predominantes da ultrassonografia à beira do leito.
Avaliação do tamanho do rim
A medição do comprimento do rim pode ajudar a distinguir LRA de doença renal crônica (DRC) ou lesão renal aguda sobre crônica, pois espera-se que o tamanho do rim diminua com a diminuição da função renal15. O tamanho normal do rim é de 9 a 13 cm em sua maior dimensão, 3 a 7 cm de largura (no plano coronal) e 3 a 6 cm de espessura (no plano transversal)16. Além disso, como o tamanho do rim varia dentro da população adulta, as diferenças de tamanho entre os rins esquerdo e direito podem sugerir função renal diferencial entre eles. O córtex renal também é conhecido por diminuir de tamanho no cenário de DRC de sua espessura normal de 7-10 mm, bem como se tornar mais ecogênico17 (Vídeo 5). Certas patologias renais também podem estar associadas a um aumento no tamanho do rim. Estados inflamatórios (como NIA ou glomerulonefrite) e processos infiltrativos podem estar associados a um aumento no tamanho do rim.
Hidronefrose
Um processo obstrutivo que leva a uma pelve renal dilatada e cálices é denominado hidronefrose. Em contraste, o termo pelvicaliectasia é usado quando a pelve renal e os cálices estão dilatados sem qualquer evidência de obstrução. O POCUS é frequentemente usado para avaliar a hidronefrose como um indicador de obstrução. A obstrução pode ser decorrente de um cálculo distal ao rim, como junção ureteropélvica, ureter ou junção ureterovesical. Além disso, uma massa vesical obstruindo uma junção ureterovesical ou orifício uretral (Figura 11), uma massa prostática ou hipertrofia podem levar à hidronefrose. Finalmente, a compressão extrínseca de uma massa ou linfadenopatia é outra causa potencial. A hidronefrose dos rins, independente da causa, tem uma aparência ultrassonográfica semelhante. No entanto, deve-se observar se a hidronefrose é unilateral ou bilateral, pois isso apoiará ou refutará certos diagnósticos.
Como observado acima, o parênquima renal normal inclui gordura, o que lhe confere uma aparência hiperecogênica. O trato urinário obstruído resulta em um sistema coletor distendido, alterando a aparência ultrassonográfica do rim de hiperecogênica para hipoecogênica e, às vezes, anecóica. À medida que a gravidade da hidronefrose aumenta, a aparência torna-se mais anecóica, estendendo-se proximalmente ao córtex renal. A hidronefrose é classificada como leve, moderada ou grave. A hidronefrose leve é caracterizada pela dilatação da pelve renal e dos cálices (Figura 12A, Vídeo 6). À medida que a hidronefrose progride para moderada, as pontas das pirâmides renais se achatam e se tornam côncavas devido ao aumento do volume e da pressão da urina (Figura 12B, C, Vídeo 7). Nos casos de hidronefrose grave, a pelve renal e os cálices sofrem dilatação adicional, enquanto o córtex começa a ficar mais fino, resultando em uma aparência de garra de urso frequentemente descrita (Figura 12D e Figura 13, Vídeo 8). Além disso, um importante falso positivo para hidronefrose é uma variante normal comum denominada pelve extra-renal18. Isso descreve o achado de uma pelve renal localizada fora do próprio rim e pode estar presente em até 10% da população18. Os cálices nos casos de pelve extra-renal não são ultrassonograficamente visíveis, em contraste com os cálices facilmente visíveis na hidronefrose devido à sua dilatação (Figura 14, Vídeo 9).
Cistos renais
Os cistos renais, esporádicos e hereditários, são comumente vistos na POCUS e caracterizados como simples ou complexos. Cistos simples são observados como estruturas redondas ou ovais, bem definidas e de paredes finas, exibindo realce acústico na parede distal (ecogenicidade aumentada atribuída ao aumento dos ecos). A tomografia computadorizada (Figura 15, Vídeo 10, Vídeo 11) usa os critérios de Bosniak para a classificação de cistos. Embora a validação dos critérios de Bosniak em imagens de ultrassom não seja tão extensa, eles são comumente empregados para categorizar os pacientes em dois grupos: aqueles que necessitam de imagens de acompanhamento e aqueles que não necessitam. Qualquer cisto que não atenda aos seguintes critérios: ser oval/circular, ter parede fina sem septações e sem realce acústico posterior na parede oposta deve ser submetido a nova avaliação por imagem 19-22. Se múltiplos cistos forem observados bilateralmente, deve-se considerar a possibilidade de doença renal policística ou doença renal cística adquirida23.
Massas renais
Como observado acima, as anormalidades observadas na ultrassonografia renal que não são consistentes com um cisto simples devem receber avaliação radiográfica adicional. A malignidade predominante é o carcinoma de células renais, caracterizado por uma massa parcialmente cística com características heterogêneas (Figura 16, Vídeo 12 e Vídeo 13). As massas renais benignas são mais comumente angiomiolipomas e oncocitomas24.
Principais achados anormais da bexiga
Na avaliação de oligúria/anúria e/ou LRA, a POCUS de bexiga e rim pode auxiliar no estreitamento do diagnóstico diferencial (Figura 17). A etapa inicial, descrita no algoritmo, é determinar se o paciente possui um cateter urinário invasivo de demora (Foley). Se um cateter de Foley estiver presente, o exame subsequente envolve a verificação do balão do cateter na bexiga. Se o balão não estiver visível, isso sugere o posicionamento incorreto do cateter (por exemplo, a ponta do cateter está na uretra). Se o balão do cateter estiver visível, mas a bexiga estiver distendida (Figura 18), é provável que haja obstrução. Se a bexiga for pequena/descomprimida (Figura 19), indica obstrução ureteral completa, doença renal pré-renal/intrínseca ou obstrução unilateral em pacientes com rim solitário. Para diferenciar, a ultrassonografia renal é crucial; A hidronefrose aumenta significativamente a probabilidade de obstrução ureteral, enquanto sua ausência argumenta contra ela. Observe que esse algoritmo serve como uma ferramenta heurística e não definitiva para o diagnóstico, pois alguns casos de baixo débito urinário e LRA podem coexistir, como um paciente com hidronefrose crônica que desenvolve doença renal aguda pré-renal/intrínseca.
Em referência ao algoritmo da Figura 17, quando o paciente não possui um cateter urinário de demora, a triagem ultrassonográfica para baixo débito urinário e/ou LRA começa com a avaliação qualitativa ou quantitativa do tamanho da bexiga. Uma bexiga grosseiramente distendida (Figura 20) sugere causas potenciais, como obstrução da saída da bexiga (por exemplo, hiperplasia prostática benigna) ou ação ineficaz do músculo detrusor (por exemplo, raquianestesia ou peridural). Nos casos em que a bexiga é pequena/descomprimida, o diagnóstico diferencial reflete o de um cateter urinário de demora com uma bexiga pequena/descomprimida - (1) obstrução ureteral completa ou (2) doença renal pré-renal ou intrínseca. Para distinguir entre essas possibilidades, é essencial uma avaliação dos rins do paciente quanto a sinais de hidronefrose, conforme descrito anteriormente.
Durante a avaliação da bexiga quanto a fatores que contribuem para o baixo débito urinário, é possível observar ocasionalmente ecodensidades dentro do lúmen da bexiga. Por exemplo, a Figura 11 (ver também Vídeo 14) ilustra uma bexiga contendo uma ecodensidade considerável e irregular, determinada como uma combinação de um tumor de bexiga e coágulos sanguíneos. Em termos práticos, o uso do ultrassom enfrenta desafios na diferenciação entre massas e coágulos sanguíneos dentro da bexiga. No entanto, ambos os achados são considerados grosseiramente anormais e requerem mais exames de imagem e/ou consulta com Urologia para orientação sobre cuidados de longo prazo.
Figura 1: Sonda curvilínea para a linha axilar média no lado direito para visualizar o rim direito na visão longitudinal. O marcador da sonda está apontando para a cabeça do paciente e, portanto, não é visível na imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Visão longitudinal de um rim direito funcionando normalmente. O rim cranial direito, o fígado e o diafragma são vistos. Medial ao rim, as vértebras individuais são vistas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Vistas longitudinais do rim direito e esquerdo, respectivamente. Os rins medem pouco mais de 10 cm cada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Sonda curvilínea para a linha axilar média no lado direito para visualizar o rim direito na visão do eixo curto. O marcador da sonda está apontando posteriormente e, portanto, não é visível na imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Visão do eixo curto de um rim de aparência normal. Observe a sombra da costela à direita do rim. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Sonda curvilínea para a área suprapúbica para visualizar a bexiga na orientação transversal. O marcador da sonda está apontando para a direita do paciente e, portanto, não é visível na imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Vistas transversal (painel esquerdo) e sagital (painel direito) de uma bexiga grosseiramente normal. Os três diâmetros desta bexiga foram medidos como 9,2 cm (lateral a medial), 6,1 cm (anterior a posterior) e 4,7 cm (cranial-caudal). Inserindo esses três diâmetros e um fator de correção para a bexiga triangular de 0,69 (passo do protocolo 7.3.3.1), obtém-se a seguinte estimativa para o volume da bexiga = 0,69 * 9,2 cm * 6,1 cm * 4,7 cm = 182 cm3 (mL). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Sonda curvilínea para a área suprapúbica para visualização da bexiga na orientação sagital. O marcador da sonda está apontando para a cabeça do paciente e, portanto, não é claramente visível na imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: O córtex renal é tipicamente visto como hipoecoico ao fígado (não rotulado, superior ao rim). A medula renal é visível distal ao córtex com pirâmides renais visíveis. O sistema coletor é visto como uma estrutura hiperecogênica devido à gordura do seio renal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Visão do eixo curto do rim. A imagem mostra estruturas ocas no centro (painel esquerdo). O Doppler colorido confirma que essas estruturas representam a vasculatura renal (painel direito). Azul representa fluxo para longe da sonda e vermelho representa fluxo em direção à sonda (lembrado pelo mnemônico "BART"; azul longe, vermelho em direção). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Vista transversal da bexiga. Vista transversal não rotulada (painel esquerdo) e rotulada (painel direito) da bexiga mostrando uma densidade de eco grande e irregular dentro do lúmen da bexiga que acabou sendo uma combinação de tumor e coágulos sanguíneos (ver também Vídeo 14). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Hidronefrose de graus variados. (A) mostra hidronefrose leve, (B,C) hidronefrose moderada e (D) hidronefrose grave. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 13: Visão coronal do rim direito mostrando hidronefrose grave. Visão coronal não rotulada (painel esquerdo) e rotulada (painel direito) do rim direito mostrando hidronefrose grave, definida pela dilatação de cálices maiores e menores e afinamento cortical (ver também Vídeo 8). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 14: Achados ultrassonográficos no rim direito. Vistas não rotuladas (canto superior esquerdo, A) e rotuladas (canto superior direito, B) do rim direito mostrando os achados ultrassonográficos de uma pelve extra-renal (asterisco amarelo). A pelve extra-renal é uma variante normal encontrada em até 10% da população, onde a pelve renal fica fora do rim. A pelve extra-renal pode mimetizar a hidronefrose, exceto que, na hidronefrose, os cálices são visíveis e dilatados, enquanto que, na pelve extra-renal, os cálices são de tamanho normal e, portanto, não visíveis. Para fins ilustrativos, uma tomografia computadorizada do mesmo paciente é mostrada nos painéis inferiores (não rotulada em C e marcada em D, com pelve extra-renal vista bilateralmente (asterisco amarelo em D) (ver também Vídeo 9). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 15: Presença de cisto renal no rim direito. Uma imagem não rotulada (painel esquerdo) de um cisto renal simples no centro do rim direito é visualizada no eixo longo. Imagem não rotulada (painel direito) de um cisto renal simples maior no polo inferior do rim direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 16: Visão coronal do rim direito mostrando uma massa renal. Vista coronal não rotulada (painel esquerdo) e rotulada (painel direito) do rim direito mostrando uma massa renal (*) que está surgindo do córtex renal e interrompeu a forma oval normal esperada normalmente vista nesta visão (ver Vídeo 13). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 17: Um algoritmo que mostra como a ultrassonografia combinada de bexiga e rim pode ser usada para restringir o diagnóstico diferencial de oligúria/anúria. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 18: Vista transversal não rotulada (painel esquerdo) e rotulada (painel direito) de uma bexiga distendida com balão de Foley visível no interior. Esse achado, quando associado ao baixo débito urinário, restringe o diagnóstico diferencial de oligúria/anúria a um cateter de Foley obstruído (ver Figura 17). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 19: Vista transversal não rotulada (painel esquerdo) e rotulada (painel direito) de uma bexiga vazia com balão de Foley visível dentro. Esse achado, quando associado ao baixo débito urinário, restringe o diagnóstico diferencial de oligúria/anúria a (1) obstrução ureteral, (2) rim intrínseco ou (3) doença pré-renal (ver Figura 17). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 20: Vistas transversal (painel esquerdo) e sagital (painel direito) de uma bexiga sem balão de Foley dentro e distensão vesical grosseira visível. O volume de urina na bexiga pode ser quantificado pelo método descrito na seção Discussão deste artigo. Após a escolha de um fator de correção de 0,81 para uma bexiga elipsóide, o volume vesical estimado neste caso = 0,81 x diâmetro1 x diâmetro2 x diâmetro3 = 0,81 * 10cm * 12cm * 13cm = 1.263mL +/- 13%. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 21: Imagens não rotuladas (painel esquerdo) e rotuladas (painel direito) de líquido peritoneal livre (neste caso, ascite). Estes são vistos posteriormente à bexiga na visão transversal pélvica (ver também Vídeo 15). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo 1: Ventilando o rim direito a longo prazo. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 2: Ventilando o rim direito em uma visão curta. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 3: Vasculatura renal saindo da aorta. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 4: Vasculatura renal com Doppler colorido. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 5: Rim em visão de longo prazo com doença renal médica crônica. Observe o pequeno tamanho do rim. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 6: O rim direito no plano coronal mostrando hidronefrose leve. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 7: Rim direito no plano coronal mostrando hidronefrose moderada, definida por dilatação dos cálices maiores e menores, mas sem afinamento cortical. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 8: O rim direito no plano coronal mostrando hidronefrose grave, definida por dilatação de cálices maiores e menores e afinamento cortical. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 9: O rim direito em um paciente com pelve extrarrenal bilateral. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 10: O rim direito na visão longitudinal com um cisto simples no centro. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 11: O rim direito na visão longitudinal com um cisto maior e de aparência simples no pólo inferior do rim. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 12: O rim direito na visão longitudinal com uma massa no centro. Observe que não é tão hipoecoico quanto os cistos que foram mostrados anteriormente (Vídeo 11). Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 13: O rim direito no plano coronal mostrando uma massa renal que está surgindo do córtex renal e interrompeu a forma oval normal esperada normalmente vista nesta visão. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 14: A bexiga em uma visão transversal mostrando uma densidade de eco grande e irregular dentro do lúmen da bexiga que acabou sendo uma combinação de tumor e coágulos sanguíneos. Clique aqui para baixar este vídeo.
Vídeo 15: Vista transversal pélvica mostrando líquido peritoneal livre (neste caso, ascite) posterior à bexiga. Consulte também a Figura 21 para obter uma imagem estática rotulada deste vídeo. Clique aqui para baixar este vídeo.
Discussão
A LRA geralmente se manifesta em pacientes hospitalizados gravemente enfermos, ampliando o risco de mortalidade. Para executar com proficiência as etapas descritas acima e diferenciar os achados normais dos patológicos, é essencial uma compreensão abrangente da anatomia normal e das aparências ultrassonográficas, juntamente com a adesão precisa às etapas específicas do protocolo.
Anatomia/etapas críticas do protocolo
Rim- Os rins são órgãos retroperitoneais que se encontram em um plano coronal oblíquo no corpo, exigindo que o transdutor seja posicionado obliquamente para imagens precisas. Para auxiliar na visualização do rim esquerdo e direito, o baço e o fígado, respectivamente, podem ser usados pelos médicos como janelas acústicas. Além disso, o rim esquerdo tende a ficar em uma posição mais cranial e posterior, enquanto o rim direito tende a ser mais caudal e lateral. As visualizações dos verdadeiros eixos longos e curtos são essenciais para uma medição precisa. Além disso, o abanamento ou inclinação através de eixos longos e curtos é crucial para avaliar completamente a hidronefrose, cistos, atrofia e nefrolitíase16.
Bexiga- A bexiga é uma estrutura cheia de líquido com uma forma altamente variável, dependendo do volume de seu conteúdo em um determinado momento e das estruturas anatômicas adjacentes. Para referência, a bexiga adulta tem capacidade de 400-600 mL, começa a sinalizar um desejo de evitar em torno de 150 mL e ativa os receptores de tensão em cerca de 300 mL, momento em que se espera uma sensação de plenitude25. Dada a forma complexa e dinâmica da bexiga, é prudente visualizar esse órgão nos planos transversal e sagital para estimar com mais precisão o volume de urina presente. O volume pode ser obtido multiplicando o diâmetro em todas as três dimensões por um fator de correção para a forma. Uma bexiga cubóide estaria mais próxima de um retângulo, então o fator de correção é mais próximo de 1,0 em 0,89, seguido por uma bexiga elipsóide em 0,81 e uma bexiga triangular em forma de prisma em 0,69. Um fator de correção de 0,72 é usado quando o formato da bexiga não se encaixa em um prisma predefinido26.
Limitações e solução de problemas
Rim - Para uma imagem ideal, o paciente é colocado em decúbito dorsal. Se a visualização do rim estiver abaixo do ideal, faça com que o paciente role para o lado contralateral, ajustando a sonda para a linha axilar média (à direita) e axilar posterior (à esquerda). Observe que as sombras das nervuras podem obscurecer a imagem, necessitando de ajustes da sonda (por exemplo, girar a sonda obliquamente para que o plano do ultrassom fique entre as costelas). Uma sonda de matriz de setor (muitas vezes coloquialmente chamada de "phased array") permite imagens entre as costelas, mas pode não capturar todo o rim em uma visualização. A sonda curvilínea pode capturar facilmente todo o eixo longo do rim em uma única visão, mas sua ampla pegada pode encontrar sombras de costelas como compensação. Essas mesmas limitações se aplicam igualmente aos dispositivos de ultrassom portáteis. Os ureteres são tipicamente difíceis de visualizar devido à obstrução dos gases intestinais, exceto no caso da hidroureteronefrose, quando os ureteres podem ser visualizados como túbulos distendidos que se estendem da pelve renal16.
Bexiga - O líquido livre na pelve pode ser facilmente confundido com urina na bexiga (Figura 21 e Vídeo 15). Embora essa limitação afete mais claramente os scanners automatizados da bexiga, ela também é relevante para a avaliação da bexiga por ultrassom em escala de cinza. Os provedores de POCUS devem ter o cuidado de diferenciar o fluido na bexiga do líquido peritoneal livre. O líquido peritoneal livre geralmente não tem uma borda clara, e o líquido na bexiga é confinado por uma borda de tecido hiperecoico que representa o músculo detrusor e a parede da bexiga. Além disso, pode-se ser enganado sobre as dimensões da bexiga ao visualizá-la apenas em um único plano bidimensional. Embora o protocolo renal-GU descrito neste manuscrito não inclua Doppler colorido ou de potência, ocasionalmente é possível visualizar jatos ureterais na bexiga usando apenas ultrassom em escala de cinza. No entanto, os provedores de POCUS devem estar cientes de que a presença de tais jatos não exclui de forma confiável a obstrução ureteral, e sua ausência não exclui a obstrução16.
Significado
Rins - A hidronefrose é visualizada como uma coleção de líquido anecóico dentro do seio renal, causando dilatação dos cálices maiores e / ou menores. A gravidade é categorizada em leve, moderada ou grave, muitas vezes correlacionando-se com o tamanho de um cálculo renal obstrutivo27. Classicamente, os termos são definidos da seguinte forma: (1) hidronefrose leve envolve cálices maiores aumentados com papilas renais preservadas; (2) moderado envolve dilatação de cálices maiores e menores com papilas obliteradas; e (3) características graves, balonamento calicinal maior e menor com afinamento cortical28. No entanto, os critérios para a classificação precisa da hidronefrose variam dependendo das diferentes diretrizes específicas da especialidade e da modalidade, portanto, nos casos em que os achados parecem se sobrepor a duas dessas categorias, é razoável classificar a hidronefrose como tal. Por exemplo, a hidronefrose, que tem características leves e moderadas, pode ser classificada como leve-moderada29. As complicações da hidronefrose incluem ruptura do cálice e extravasamento de urina, representando um risco aumentado de infecção. A hidronefrose pode ser unilateral ou (raramente bilateral). A etiologia mais comum é a nefrolitíase ("nefrolitíase"), mas o diagnóstico diferencial também inclui compressão ureteral, linfadenopatia retroperitoneal ou obstrução da saída da bexiga. A ausência de hidronefrose não exclui nefrolitíase, pois pequenos cálculos podem não causar obstrução significativa16. A hipovolemia pode levar a uma subestimação da hidronefrose, tornando imperativa a repetição de exames de imagem pós-ressuscitação. Por outro lado, a hidratação agressiva pode criar a aparência radiográfica de hidronefrose leve sem consequências clínicas. Além disso, várias condições podem mimetizar a aparência ultrassonográfica da hidronefrose, como vasos renais dilatados, cistos corticais e parapélvicos, pelve extrarrenal e pirâmides medulares. O escrutínio da arquitetura renal é crucial, e o Doppler colorido pode ser empregado para distinguir entre vasos renais e cálices dilatados16. No processo de triagem para hidronefrose, os provedores de POCUS podem encontrar cistos renais rotineiramente. Embora os cistos renais sejam geralmente benignos, um subconjunto deles pode abrigar malignidade. Para determinar quais cistos renais encontrados com POCUS requerem acompanhamento adicional, pode-se empregar os critérios de Bosniak. Embora os critérios de Bosniak sejam validados principalmente para imagens de TC, uma aplicação conservadora desses critérios é comumente usada para categorizar os cistos renais em dois grupos: aqueles que requerem imagens de acompanhamento e aqueles que não necessitam. Os cistos que não precisam de imagens de acompanhamento têm TODAS as seguintes características benignas: (1) são lisos e de paredes finas (a parede deve ter menos de <2 mm); (2) não têm septações, calcificações, ecos internos ou elementos sólidos; (3) são redondos ou ovais, bem demarcados do parênquima adjacente e parecem homogêneos em todos os planos de imagem; e (4) gerar realce acústico posterior atrás do cisto. Qualquer massa renal ou cisto renal detectado incidentalmente que não atenda aos critérios acima deve ser investigado mais 19,20,21,22.
Bexiga- Os usuários de POCUS devem estar familiarizados com vários achados ultrassonográficos que podem ser encontrados na bexiga. As massas vesicais geralmente se apresentam como projeções irregulares e ecogênicas da parede da bexiga ou como áreas de espessura aumentada. O diagnóstico diferencial para uma massa vesical engloba malignidade, divertículos vesicais, bolsas congênitas, coágulos sanguíneos e espessamento da parede da bexiga devido a cistite crônica ou recorrente. Normalmente, a espessura da parede da bexiga varia de 3 a 6 mm, mas varia com o enchimento da bexiga16.
A avaliação dos rins e da bexiga com ultrassom no local de atendimento tem um valor crescente para os médicos à beira do leito. No entanto, a adoção mais ampla dessa modalidade de POCUS é impedida pela falta de treinamento padronizado em aquisição e interpretação de imagens 7,14,30. Para abordar essa lacuna educacional, esta revisão narrativa apresenta uma estrutura abrangente para aquisição e interpretação de imagens de GU renal de um grupo multidisciplinar que abrange prestadores de cuidados agudos e crônicos de quatro especialidades (medicina interna, nefrologia, anestesiologia e cuidados intensivos). O protocolo resultante tem o potencial de aprimorar o ensino e a aprendizagem do POCUS renal-GU em uma infinidade de cenários de cuidados à beira do leito.
Divulgações
O MAS relata ter recebido honorários da Elsevier-Nephrology Secrets; servindo como membro do Conselho Americano de Nefrologia de Medicina Interna; recebe honorários da NKF por fazer parte do comitê executivo do NephMadness; recebe honorários do Medscape pela série de podcasts CKD; Recebe honorários por atuar como editor de comunicações do ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB relata ter recebido honorários da Sociedade Americana de Anestesiologistas pelo trabalho do Conselho Editorial em Ultrassom Point-of-Care e de OpenAnesthesia.org pela criação de conteúdo educacional relacionado ao POCUS. Os demais autores não têm divulgações.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Transdutor Curvilíneo | Philips | C5-2 USB | 2-5 MHz, também chamado de sonda abdominal |
| Transdutor Curvilíneo | SonoSite | C5-1 | 1-5 MHz, também chamado de sonda abdominal |
| Máquina de ultrassom Edge 1 | SonoSite | Usado para obter um subconjunto do | |
| Transdutor Phased-Array | de | 1-5 MHz, também chamado de sonda | |
| Transdutor Phased-Array | SonoSite | P5-1 | 1-5 MHz, também chamado de sonda cardíaca |
| Sistema de ultrassom | Philips | Affiniti30 | Usado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos |
Referências
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Reimpressões e permissões
