Este protocolo envolve uma ressecção anatômica laparoscópica do segmento VII do fígado com transecção do parênquima hepático seguindo uma abordagem prioritária. Esta técnica não é afetada por variações anatômicas.
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Ressecção Anatômica Laparoscópica do Segmento VII do Fígado com Transecção do Parênquima Hepático Seguindo uma Abordagem Prioritária
Neste artigo
Resumo
Resumo
Os procedimentos de ressecção hepática laparoscópica desenvolveram-se rapidamente, incluindo técnicas cirúrgicas que vão desde a ressecção local precoce da margem hepática e lesões superficiais até a semi-hepatectomia e até mesmo a ressecção complexa do segmento hepático. O segmento VII do fígado está localizado na base do espaço subfrênico, dificultando o acesso e resultando em um procedimento de ressecção demorado e desafiador. Esta ressecção do segmento hepático envolve grandes volumes de perda de sangue durante todo o procedimento. Para reduzir o sangramento causado pela anatomia da porta hepática, nosso centro utiliza uma técnica cirúrgica guiada pela veia hepática direita. Essa técnica não é afetada por variações anatômicas, como o ramo dorsal do pedículo hepático cruzando a veia hepática direita para inervar o segmento hepático VII. Aqui, fornecemos um método e abordagem para a ressecção anatômica do segmento VII do fígado com variações anatômicas da veia porta, que pode ser recomendado para a prática clínica.
Introdução
O carcinoma hepatocelular (CHC) está globalmente entre os cânceres mais prevalentes1. Em 2022, a China relatou 367.700 novos casos de câncer de fígado, marcando a doença como o quarto câncer mais comumente diagnosticado no país2. Essa alta taxa de incidência exerce uma pressão substancial sobre o sistema de saúde da China, representando um desafio considerável para a saúde pública. A hepatectomia anatômica geralmente pode remover completamente a bacia da veia porta portadora do tumor, garantindo a preservação do parênquima hepático para evitar insuficiência hepática pós-operatória3. Portanto, a segmentectomia anatômica hepática tornou-se um dos principais métodos cirúrgicos para o tratamento do CHC4. A ressecção hepática laparoscópica é amplamente utilizada devido ao seu trauma mínimo, baixa incidência de complicações, rápida recuperação pós-operatória e capacidade de remover tumores no mesmo grau que a cirurgia aberta 5,6. A segurança e a eficácia da ressecção hepática laparoscópica para o tratamento do CHC têm sido amplamente reconhecidas em todo o mundo 7,8. No entanto, a cirurgia laparoscópica de ressecção do segmento VII do fígado tem vários desafios, incluindo exposição, manipulação e dissecção do segmento VII do fígado, bem como a abordagem do pedículo hepático9. O campo operatório para ressecção do segmento VII hepático está situado na base do espaço subfrênico, e a visualização laparoscópica é suscetível de ser obstruída na posição supina10. Assim, visibilidade limitada e espaço de manobra restrito durante a dissecção do parênquima hepático podem resultar em hemorragia intraoperatória incontrolável. Além disso, a manipulação e compressão excessivas do fígado comprometem o "princípio do não toque" crítico para o manejo oncológico, aumentando assim o risco de disseminação de células tumorais11. Portanto, a segmentectomia anatômica laparoscópica hepática apresenta desafios para a ressecção do segmento hepático VII9. Além disso, o plano que separa os segmentos VII e VIII do fígado é difícil de identificar12. Um dos principais desafios na dissecção do fígado é determinar o plano anatômico correto. Há duas considerações principais. Primeiro, o ramo dorsal do pedículo hepático no segmento VIII do fígado geralmente se ramifica na área onde a veia hepática direita supre o segmento VII do fígado. Em segundo lugar, a borda isquêmica entre os segmentos VII e VIII pode não abranger adequadamente a área do tumor ou fornecer margens suficientes. Como resultado, atualmente é impossível estabelecer um limite claro entre os segmentos VII e VIII dissecando apenas o pedículo hepático no segmento VII.
Nosso centro implementou o método de prioridade do parênquima hepático após anos de experiência, priorizando a dissecção do parênquima hepático em detrimento da desconexão do pedículo hepático13. Durante a realização dessas cirurgias, todo o suprimento sanguíneo hepático é bloqueado à medida que o parênquima hepático é descolamento intermitente, tudo sem estender o escopo cirúrgico. A única modificação feita é na ordem dos processos cirúrgicos, facilitando o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático de entrada e diminuindo a chance de sangramento por dissecção hilar. O método de prioridade do parênquima hepático não é influenciado por variações anatômicas, como inervações do segmento VII hepático pelo ramo dorsal do pedículo hepático cruzando a veia hepática direita, o que é vantajoso para o avanço e uso da cirurgia anatômica de ressecção hepática.
Aqui, apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 54 anos internado em nosso hospital em setembro de 2022, cuja massa hepática estava presente há uma semana. A anamnese revelou hepatite B. A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou massa com realce heterogêneo localizada no segmento VII do fígado (tamanho: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Figura 1). O valor medido da alfafetoproteína neste paciente foi de 559,6 ng/mL. O escore de Child-Pugh indicou função hepática grau A, e a taxa de depuração de indocianina verde (ICG) R15 foi de 6,2% (<10%). O câncer foi classificado como estágio A de acordo com o algoritmo BCLC e estágio Ia de acordo com o algoritmo CNLC. Além disso, a reconstrução 3D revelou que o ramo dorsal do segmento VIII do pedículo hepático cruza a veia hepática direita e supre a área do segmento VII do fígado. Se a abordagem tradicional de dissecção preferencial for usada para alcançar o pedículo hepático do segmento VII para revelar a linha isquêmica ou se a coloração por fluorescência for usada, a faixa de ressecção não cobrirá completamente toda a área do segmento VII. Portanto, adotamos a abordagem prioritária do parênquima hepático para a ressecção anatômica do segmento VII, evitando, assim, erros causados por essa variação específica na faixa de ressecção.
Esta cirurgia se aplica a todas as ressecções do segmento VII contendo variações especiais da veia porta.
Protocolo
Todos os métodos descritos neste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong (Aprovação Ética nº: ZE2024-226-01). As indicações e contraindicações cirúrgicas foram baseadas nas diretrizes primárias de diagnóstico e tratamento do câncer de fígado da CSCO.
1. Critérios de inclusão/exclusão
- Critério de inclusão:
- Confirme se a massa está localizada no segmento VII do fígado e identifique-a como um tumor maligno primário ou secundário ou doença hepática benigna.
- Verifique se o procedimento cirúrgico planejado é a ressecção do segmento VII do fígado usando o método de prioridade do parênquima.
- Certifique-se de que o grau de Child-Pugh pré-operatório seja A.
- Verifique se o futuro remanescente hepático (FLR) representa mais de 40% do volume hepático padrão (SLV).
- Critério de exclusão:
- Exclua os casos em que os tumores invadem as veias porta ou hepática.
- Excluir casos com metástases intra-hepáticas ou à distância do tumor.
- Exclua pacientes com patologia de órgãos vitais que impeça a administração de anestesia e a tolerância à intervenção cirúrgica.
2. Preparo pré-operatório
- Garantir a disponibilidade de sistemas de imagem laparoscópica, imagens de pneumoperitônio e bisturis de ultrassom.
- Certifique-se de que o paciente seja submetido a uma preparação intestinal pré-operatória e avaliação de risco pré-operatória antes da administração da anestesia. Para pacientes que tomam aspirina, a aspirina deve ser descontinuada antes da cirurgia.
- Administrar antibióticos por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia. Diluir a cefuroxima sódica (1,5 g) em 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.
- Realize a intubação traqueal sob anestesia geral. Coloque um cateter arterial e um cateter venoso central. Garantir a pressão venosa central em 2-3 mmHg14.
- Posição cirúrgica: Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas divididas. Levante a cintura direita em 15° e certifique-se de que o cirurgião-chefe fique entre as pernas do paciente (Figura 2).
3. Cirurgia
- Fase de preparação
- Certifique-se de que o cirurgião lave as mãos antes do procedimento. Desinfetar a pele no sítio cirúrgico, estendendo-se 15 cm duas vezes com tintura de iodo a 5% e três vezes com álcool a 75%.
- Coloque toalhas estéreis na linha do mamilo, na linha médio-clavicular esquerda, na linha axilar média direita e nas espinhas ilíacas ântero-superiores bilaterais, expondo a área cirúrgica.
- Colocação do trocarte
- Faça uma incisão de 2 cm à direita do umbigo como um orifício laparoscópico (Figura 3).
- Insira uma agulha de pneumoperitônio seguindo o método de Veress para estabelecer um pneumoperitônio. Manter a pressão pneumoperitônio em 12-14 mmHg11 (Figura 4).
- Coloque um trocarte de 12 mm a 4 cm abaixo da linha média da clavícula direita a partir da margem da costela. Coloque um trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, 4 cm abaixo da margem da costela. Em seguida, colocar Trocartes de 5 mm e 10 mm na frente da linha média do esterno e a 2 cm da borda inferior do apêndice xifóide, respectivamente (Figura 5).
- Ajuste o ângulo da mesa cirúrgica de forma que a cabeça do paciente fique posicionada mais alta que os pés (15-20°), alta à direita e baixa à esquerda (15-20°) (Figura 6).
NOTA: Este ângulo resulta na inclinação do trato intestinal para um lado, o que, por sua vez, ajuda a exibir melhor a área do hilo hepático e girar o fígado para a esquerda.
- Disseque o fígado direito e suspenda a veia hepática direita.
- Incisar e dissecar o peritônio na frente da veia cava inferior e do terceiro portal hepático usando uma faca de ultrassom após a exploração de rotina da cavidade abdominal.
- Trace a veia cava inferior do lado do pé em direção ao lado da cabeça. Exponha a veia hepática inferior posterior direita espessa e as veias hepáticas curtas. Use suturas (# 4) para ligar a veia hepática póstero-inferior direita e, em seguida, corte-a usando uma faca ultrassônica. Use clipes vasculares para ligar as veias hepáticas curtas, liberando os túneis hepáticos posteriores (Figura 7).
NOTA: Isso permite a exposição adequada do espaço intersticial anterior da veia cava inferior e do espaço intersticial adjacente à veia cava inferior. - Descole o ligamento triangular direito e o ligamento coronário do fígado usando uma faca de ultrassom com um assistente realizando exposição adequada, liberando completamente o fígado direito.
- Separe o ligamento de Makuuchi usando uma faca de ultrassom (Figura 8). Puxe o fígado direito em direção ao abdômen esquerdo com a ajuda de um assistente para expor a raiz da veia hepática direita e a veia cava inferior.
- Separe a veia hepática direita sem rodeios ao longo do recesso da veia hepática e do espaço anterior da veia cava inferior e suspenda a raiz da veia hepática direita com uma cinta de identificação vascular como marcador para dissecção subsequente do parênquima hepático (Figura 9).
- Seção hepática
- Disseque o parênquima hepático ao longo da área nua do fígado usando uma faca ultrassônica e localize o tronco principal da veia hepática direita.
- Use uma combinação de separação cega e nítida usando uma faca de ultrassom para dissecar a veia hepática direita.
- Localize o ramo dorsal cortado do segmento VIII do pedículo hepático na frente do tronco principal da veia hepática direita, ligue e desconecte-o (Figura 10). Encontre o pedículo hepático do segmento VII atrás da veia hepática direita principal e use home-o-lock para prendê-lo e desconectá-lo usando uma faca ou tesoura ultrassônica (Figura 11).
- Corte o parênquima hepático ao longo da veia hepática direita, do lado do pé para o lado, com a raiz da veia hepática direita como marcador no lado da cabeça e a veia cava inferior como marcador na parte de trás para determinar o nível de dissecção do fígado.
- Exponha o tronco principal da veia hepática direita dentro do segmento hepático ao longo da veia hepática direita durante todo o processo (Figura 12). A equipe de anestesia deve reduzir a pressão venosa central e minimizar o sangramento do orifício da peneira superficial causado pelo enchimento venoso.
- Use eletrocoagulação bipolar para sangramento de pequenos orifícios da peneira; Grandes orifícios de peneira geralmente requerem sutura para parar o sangramento.
- Preste atenção à proteção do ramo dorsal do segmento VIII que flui de volta da veia hepática direita na frente da veia hepática direita enquanto segmenta o parênquima hepático entre o segmento VII e o segmento VIII.
- Dissecar o fígado no lado direito da veia hepática que flui de volta do ramo dorsal do segmento VIII. Além disso, corte os ramos da veia hepática que fluem de volta para a veia hepática direita, um por um.
- Exponha totalmente a veia hepática direita do tronco principal até a raiz e corte o parênquima hepático do lado direito da veia hepática direita, com o tronco principal da veia e a veia cava inferior como plano, para remover completamente o segmento VII do fígado.
- Retire a amostra.
- Coloque a amostra cirúrgica na bolsa de amostra. Dependendo da situação, estenda a incisão da manga A e remova a amostra (Figura 13).
- Coloque um dreno abdominal no local da hepatectomia e outro no forame de Winslow.
- Suturar todas as incisões do trocarte camada por camada.
- Cuidados pós-operatórios.
- Faça com que o paciente fique deitado na sala de recuperação anestésica após a cirurgia por aproximadamente 1 h até que o paciente esteja totalmente acordado.
- Monitore o suprimento de oxigênio para garantir a oxigenação do paciente durante esse período.
- Devolva o paciente da sala de cirurgia para a enfermaria assim que o paciente estiver totalmente acordado.
- Seguimento
- Instrua o paciente a retornar ao hospital após 1 mês, com acompanhamentos subsequentes a cada 3-6 meses para exames de sangue e exames de TC aprimorados.
Resultados
Neste caso representativo, a abordagem prioritária do parênquima hepático para ressecção anatômica do segmento VII hepático foi seguida com sucesso em um paciente do sexo masculino de 54 anos. O tempo operatório total foi de 110 minutos, com perda sanguínea intraoperatória estimada de 100 mL. O paciente recuperou-se com sucesso no sétimo dia de pós-operatório e recebeu alta hospitalar sem complicações pós-operatórias, como sangramento, vazamento biliar, infecção subfrênica, hidropisia do tórax direito ou insuficiência hepática (Tabela 1). Os resultados anatomopatológicos mostraram que o CHC e a TC pós-operatória sugeriram ressecção completa do tumor (Figura 14).
De janeiro de 2019 a abril de 2023, 27 pacientes foram tratados com sucesso com ressecções anatômicas laparoscópicas prioritárias do segmento VII do fígado do parênquima hepático, e nenhuma das cirurgias foi convertida em cirurgia aberta. A média de idade dos pacientes foi de 56,8 ± 13,0 anos. O diâmetro médio do tumor foi de 3,24 ± 1,47 cm, e o tempo cirúrgico médio foi de 74,5 ± 49,7 min. A perda sanguínea média encontrada durante a cirurgia foi de 260,9 ± 391,8 mL. Nenhum paciente necessitou de transfusão de sangue durante a operação. O tempo de retirada do tubo de drenagem foi de 7,7 ± 1,9 dias, e o tempo de internação pós-operatória foi de 8,6 ± 2,1 dias. As análises anatomopatológicas pós-operatórias confirmaram 1 caso de adenoma hepatocelular, 1 caso de colangiocarcinoma e 25 casos de CHC. Todos os pacientes receberam alta com sucesso, e dois pacientes desenvolveram derrame pleural direito após a cirurgia, que foi curado por drenagem por punção torácica (Tabela 2).
Nenhum paciente apresentou complicações graves, como fístula biliar, infecção subfrênica ou insuficiência hepática. Após a cirurgia, 22 pacientes receberam tratamento adjuvante de quimioembolização transarterial (TACE) e foram submetidos a exames laboratoriais e de imagem em ambulatórios de rotina. O reexame pós-operatório da função hepática revelou que indicadores como alanina transaminase (ALT), fosfatase alcalina, bilirrubina sérica e albumina plasmática se recuperaram rapidamente e voltaram ao normal no quinto dia após a cirurgia. Não houve óbitos durante a operação. O período de acompanhamento variou de 1 a 44 meses, com mediana de 13 meses. Dois pacientes apresentaram recidiva tumoral pós-operatória. Os dados detalhados de todos os pacientes são mostrados na Tabela 3. Esse procedimento foi utilizado para o tratamento cirúrgico de todos os 27 pacientes incluídos no estudo. Em comparação com a ressecção anatómica laparoscópica tradicional do segmento hepático VII com abordagem de pedículo hepático prioritário15, este procedimento reduz significativamente o tempo cirúrgico sem aumentar o sangramento intraoperatório, o tempo de internação pós-operatória ou a incidência de complicações (Tabela 4).
Figura 1: A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou massa com realce heterogêneo localizada no segmento VII do fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posição cirúrgica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Incisão laparoscópica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Pressão do pneumoperitônio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Posição do TROCARTE. (A) A porta de exame está localizada no lado direito do abdômen, a 2 cm de distância do umbigo. (B) O ponto de entrada para o cirurgião-chefe está localizado 4 cm abaixo da linha média da clavícula direita a partir da margem da costela e 4 cm abaixo da linha axilar anterior direita da margem da costela. (C) Os orifícios cirúrgicos auxiliares estavam localizados anteriormente na linha média do esterno, a 2 cm da borda inferior do apêndice xifóide e a 8 cm da borda inferior do apêndice xifóide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Posição da mesa cirúrgica com a cabeça elevada a 15-20°. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Anatomia do terceiro portal hepático do túnel retro-hepático livre. VCI: veia cava inferior, RAG: glândula adrenal direita, s-HV: veia hepática curta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Exposição e ruptura do ligamento de Makuuchi. VCI: veia cava inferior, s-HV: veia hepática curta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Suspensão da veia hepática direita (RHV). VCI: Veia cava inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: Ramo dorsal do pedículo hepático do segmento VIII abrangendo a inervação da veia hepática direita no segmento VII. O ramo dorsal do pedículo hepático do segmento VIII do fígado abrange a área onde a veia hepática direita (RHV) inerva o segmento VII do fígado. P8d: ramo dorsal da veia porta do segmento VIII. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: Exposição do pedículo hepático do segmento VII. O pedículo hepático do segmento VII foi exposto atrás do tronco principal da veia hepática direita (RHV). P7: veia porta do segmento VII. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 12: Exposição do tronco principal e de vários ramos da veia hepática direita (VDS). VCI: veia cava inferior, V7: veia hepática do segmento VII, V8d: ramo dorsal da veia hepática do segmento VIII, RHV: veia hepática direita, P8d: ramo dorsal da veia porta do segmento VIII. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 13: Espécime ressecado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 14: Tomografia computadorizada pós-operatória. A TC mostrou alterações após ressecções anatômicas do segmento VII do fígado, sem remanescentes tumorais. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Idade (anos) | 54 |
| Diâmetro do tumor (cm) | 2.8 |
| Tempo operatório (min) | 110 |
| Perda sanguínea intraoperatória (mL) | 100 |
| Tempo de internação pós-operatória (dias) | 7 |
| Complicações pós-operatórias (Sim/Não): | |
| hemorragia | Não |
| vazamento biliar | Não |
| infecção subfrênica | Não |
| hidropisia do tórax direito | Não |
| insuficiência hepática | Não |
Tabela 1: Características gerais e detalhes pós-operatórios do paciente.
| Parâmetros | Dados |
| Idade (anos, M±DP) | 56,8±13,0 |
| Diagnóstico patológico pós-operatório: | |
| carcinoma hepatocelular | 25 |
| colangiocarcinoma | 1 |
| adenoma hepatocelular | 1 |
| Diâmetro do tumor (cm, M±DP) | 3,24±1,47 |
| Tempo operatório (min, M±DP) | 74,5±49,7 |
| Sangramento (mL, M±SD) | 260,9±391,8 |
| Taxa de transfusão de sangue (%) | 0 |
| Remoção do cateter (dias, M±DP) | 7,7±1,9 |
| Tempo de internação pós-operatória (dias, M±DP) | 8.6±2.1 |
| Complicações pós-operatórias: | |
| hemorragia | 0 |
| vazamento biliar | 0 |
| infecção subfrênica | 0 |
| hidropisia do tórax direito | 2 |
| insuficiência hepática | 0 |
Tabela 2: Características basais da população estudada.
| Data de Operação | Tempo operatório (min) | Sangramento (mL) | Tempo de internação pós-operatória (dias) | Níveis de bilirrubina total no quinto dia de pós-operatório (umol/L) | Diagnóstico patológico |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Adenoma hepatocelular |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Colangiocarcinoma |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
Tabela 3: Dados detalhados para todos os pacientes.
| Abordagem cirúrgica inovadora | Abordagem cirúrgica tradicional | |
| Número de casos (n) | 27 | 24 |
| A idade média (anos) | 56.8 | 52.2 |
| O diâmetro médio do tumor (cm) | 3.24 | 3.4 |
| O tempo cirúrgico médio (min) | 74.5 | 216.5 |
| A perda média de sangue (mL) | 260.9 | 320 |
| A principal complicação pós-operatória (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabela 4: Comparação dos dados entre a ressecção anatómica laparoscópica tradicional do segmento hepático VII e a abordagem do pedículo hepático prioritário.
Discussão
A determinação da secção cirúrgica é crucial na ressecção anatômica do fígado. As técnicas tradicionais de ressecção anatômica do fígado dependem principalmente do bloqueio do pedículo hepático alvo para exibir a linha isquêmica na superfície do fígado. No entanto, devido aos limites irregulares entre os segmentos hepáticos e às variações nos vasos sanguíneos intra-hepáticos, o nível e a extensão da ressecção hepática durante a cirurgia muitas vezes não são precisos16. Nos últimos anos, muitos estudiosos aplicaram a tecnologia de fluorescência verde de indocianina a cirurgias anatômicas de ressecção hepática15. No entanto, para os casos em que o ramo dorsal do pedículo hepático no segmento VIII do fígado cruza a área onde a veia hepática direita inerva o segmento VII, a punção laparoscópica da veia porta guiada por ultrassom é mais difícil, e o verde de indocianina se difunde facilmente através dos ramos comunicantes intra-hepáticos, afetando a avaliação17. Os investigadores estão empenhados em investigar a segmentectomia hepática laparoscópica usando a transecção do parênquima hepático como técnica prioritária18. As técnicas e estratégias de dissecção da veia hepática foram refinadas com base na rica experiência em cirurgias de ressecção anatômica hepática laparoscópica precoce, conforme demonstrado pelo exame do autor sobre o caminho preferido através do parênquima hepático19,20.
As ressecções anatômicas do segmento VII do fígado com prioridade no parênquima hepático requerem o uso de pontos anatômicos naturais do fígado e das veias hepáticas profundas no parênquima hepático para determinar o plano de dissecção hepática, pois não há pré-bloqueio da linha isquêmica do pedículo hepático alvo. Nesse procedimento, durante a cirurgia, os ligamentos ao redor do fígado foram cortados sequencialmente, e o segundo hilo hepático foi dissecado para expor a veia cava hepática superior e inferior e a raiz da veia hepática direita. Ao separar as aderências do fígado direito e da glândula adrenal direita, se as aderências da glândula adrenal estivessem apertadas, parte da cápsula hepática era removida com uma faca de ultrassom porque a hemostasia é relativamente difícil se a glândula adrenal estiver danificada. O sangramento da ferida hepática foi interrompido por eletrocoagulação bipolar, enquanto o sangramento adrenal foi interrompido pela sutura contínua dos vasos sanguíneos. Além disso, dissecamos e suspendemos a raiz da veia hepática direita como guia e a localizamos na área nua do fígado ou marcamos o trajeto da veia hepática direita com ultrassom durante a cirurgia, abrimos o parênquima hepático, procuramos o tronco principal da veia hepática direita, priorizamos a dissecção do ramo da veia hepática direita, e seguiu a direção do ramo da veia hepática direita para expor totalmente a veia hepática direita na área do fígado cortado. Para atender aos requisitos de ressecção anatômica, o pedículo hepático do segmento VII abaixo da veia hepática direita principal foi exposto e ligado. Ao mesmo tempo, o segmento dorsal variante VIII em frente à veia hepática direita principal foi exposto e ligado, cruzando o ramo inervado da veia hepática direita.
A ressecção laparoscópica do segmento VII do fígado com prioridade de parênquima hepático adota um método de "prioridade fácil". Este procedimento prioriza a exposição da veia hepática direita e seus ramos, expande a lacuna relativa para expor a seção transversal, facilita a exposição do pedículo hepático do segmento VII, reduz o risco de lesão e sangramento causados pela separação anatômica do pedículo de Glisson sob exposição insuficiente e resolve o problema da dificuldade em determinar o nível de transecção hepática devido à variação do pedículo hepático, cobrindo totalmente a área do tumor e fornecendo margens suficientes. Em contraste, a ressecção laparoscópica do segmento VII do fígado com prioridade para o parênquima hepático segue a veia hepática direita como orientação anatômica, preservando ao máximo os vasos sanguíneos normais e importantes e removendo completamente o tumor, garantindo a remoção completa da lesão, evitando danos a vasos sanguíneos importantes e maximizando a preservação de um fígado funcional21.
No entanto, este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, a técnica requer um alto nível de habilidade cirúrgica do operador para dissecar a veia hepática direita. Isso requer que o operador tenha acumulado experiência suficiente em hepatectomia laparoscópica. Além disso, a dissecção intraoperatória da veia hepática deve ser realizada a uma baixa pressão venosa central para minimizar o sangramento da peneira superficial causado pelo enchimento venoso. Isso requer estreita colaboração com equipes de anestesia treinadas.
O segmento hepático VII é uma área desafiadora para ressecção por meio de segmentectomia hepática anatômica laparoscópica, com alto risco de hemorragia substancial, e a segmentectomia hepática anatômica laparoscópica tem uma alta taxa de conversão para cirurgia aberta. Em nosso estudo, um novo método prioritário de transecção do parênquima hepático foi desenvolvido. O parênquima hepático foi dissecado antes de ser cortado e desconectado em caso de interrupção do fluxo sanguíneo hepático total. Sem aumentar o escopo da cirurgia ou otimizar a função hepática, esse procedimento agiliza os processos envolvidos na prevenção do fluxo sanguíneo para o fígado. Assim, este estudo fornece novas evidências para o desenvolvimento e aplicação da hepatectomia anatômica.
Divulgações
Não há conflitos de interesse financeiros a serem divulgados.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| sistemas de imagiologia laparoscópica | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA, N90X0666 | |
| Cartucho de grampeador de corte curvo laparoscópico | Reach Surgical (Pequim), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Grampeador de corte curvo laparoscópico | Reach Surgical (Pequim), Inc. | ENDO SRC | |
| para excisão de tecidos moles e hemostasia | Reach Surgical (Pequim), Inc. | CH14PD |
Referências
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Reimpressões e permissões
