As neoplasias pineais freqüentemente causam hidrocefalia obstrutiva e requerem diagnóstico histopatológico para decidir o regime de tratamento. Eles podem ser tratados por ressecção cirúrgica ou quimiorradioterapia de acordo com o diagnóstico patológico. Como um tratamento inicial minimamente invasivo, uma abordagem endoscópica do ponto de Kocher permite a terceira ventriculostomia e a biópsia.
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Artigo de método
Terceira Ventriculostomia Endoscópica e Biópsia Pineal de um Único Ponto de Entrada
Neste artigo
Resumo
Resumo
As neoplasias pineais têm um impacto significativo nas crianças, embora sejam relativamente incomuns. Eles representam aproximadamente 3-11% de todos os tumores cerebrais infantis, o que é consideravelmente maior do que os <1% observados em tumores cerebrais adultos. Esses tumores podem ser divididos em três categorias principais: tumores de células germinativas, tumores pineais parenquimatosos e tumores decorrentes de estruturas anatômicas relacionadas. A obtenção de um diagnóstico tecidual preciso e minimamente invasivo é crucial para selecionar o regime de tratamento mais adequado para pacientes com tumores da glândula pineal. Isso se deve às diversas opções de tratamento disponíveis e aos riscos potenciais associados à ressecção completa. Nos casos em que os pacientes apresentam hidrocefalia obstrutiva aguda causada por um tumor da glândula pineal, o tratamento imediato da hidrocefalia é necessário. A urgência decorre das possíveis complicações da hidrocefalia, incluindo aumento da pressão intracraniana e déficits neurológicos. Para enfrentar esses desafios, uma abordagem endoscópica minimamente invasiva oferece uma oportunidade valiosa. Essa técnica permite que os médicos aliviem prontamente a hidrocefalia e obtenham um diagnóstico histológico simultaneamente. Esse duplo benefício permite uma compreensão mais abrangente do tumor e auxilia na determinação da estratégia de tratamento mais eficaz para o paciente.
Introdução
A glândula pineal é uma glândula neuroendócrina localizada no epitálamo responsável pela regulação dos ritmos biológicos em vertebrados. Seus limites anatômicos incluem a superfície posterior da parede do terceiro ventrículo, que forma a base da glândula, o esplênio do corpo caloso superiormente e o tálamo circundando ambos os lados. Tem formato de pinha e se estende posterior e inferiormente na cisterna quadrigeminal 1,2.
As neoplasias pineais são tumores relativamente raros e são predominantemente neoplasias malignas infantis, representando 3-11% de todos os tumores cerebrais infantis em comparação com <1% dos tumores cerebrais adultos 1,3,4. Idade, sexo e etnia podem modificar a incidência relativa de neoplasias pineais5. Os tumores pineais são classificados em três tipos: tumores de células germinativas, tumores do parênquima pineal e tumores que se originam de regiões anatômicas vizinhas. Os germinomas são os tumores pineais mais frequentes, correspondendo a até 50% dos tumores pineais na Europa 1,3.
Os tumores da glândula pineal são patologicamente diversos e seu manejo ideal permanece controverso6. Os avanços na neuroendoscopia têm contribuído significativamente para o tratamento dos tumores da região pineal. As técnicas neuroendoscópicas são minimamente invasivas, eficazes e seguras no tratamento desses tumores. Com essa técnica, é possível tratar a hidrocefalia e obter uma biópsia simultaneamente7. Na maioria dos casos, a terceira ventriculostomia endoscópica (ETV) e a biópsia tumoral simultâneas são o procedimento cirúrgico de primeira escolha para tumores da região pineal devido à eficácia da radioterapia e quimioterapia na maioria dos subtipos histopatológicos. Várias técnicas de ETV e biópsia simultâneas têm sido descritas, e atualmente não existe uma técnica padrão para a realização desse procedimento8.
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Protocolo
O Comitê de Revisão Institucional da Faculdade de Medicina de Istambul aprovou o protocolo do estudo. Antes do início do estudo, o paciente foi solicitado a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido descrevendo a finalidade de uso e publicação de seus dados.
1. Procedimentos pré-operatórios
- Realize as operações sob anestesia geral. Prepare equipamentos endoscópicos e ópticos na sala de cirurgia.
- Verifique os instrumentos antes de iniciar o procedimento (Figura 1 e Tabela 1).
2. Técnica cirúrgica (Figura 2)
- Coloque o paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral. Apoie a cabeça do paciente com um apoio de cabeça macio e dobre-o em um ângulo de 10°.
- Palpe a sutura coronal. O ponto de Kocher é logo anterior à sutura coronal e aproximadamente 2,5 cm à direita da linha média.
- Comece a operação seguindo as regras de assepsia e anti-sépticas de rotina.
- Faça uma incisão curvilínea de 5 cm na região frontal direita, incluindo a ponta de Kocher, usando uma lâmina #20.
- Garanta a hemostasia com cautério bipolar e disseque a pele e o tecido subcutâneo.
- Coloque o retrator de pele automatizado.
- Raspe o periósteo usando um elevador periosteal Adson.
- Faça um furo na região anterior usando uma broca de alta velocidade e perfurador.
- Abra a dura-máter em forma de cruciforme com uma lâmina # 11 e coagule a pia subjacente com cautério bipolar.
- Insira a bainha do endoscópio no parênquima cerebral perpendicular ao orifício da rebarba e remova o obturador enquanto segura a bainha do endoscópio. Depois de entrar no ventrículo lateral, o líquido cefalorraquidiano é visto saindo da bainha do endoscópio.
NOTA: O exame de marcadores tumorais como alfa-fetoproteína e B-Hcg na amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) aumenta a precisão do exame histológico. - Insira o endoscópio de 6.1 mm de largura na bainha do endoscópio. Visualize a cavidade ventricular lateral.
- Identifique as veias septal e talamostriada no ventrículo lateral.
- Identifique o plexo coróide. Siga o plexo coróide anteriormente até o terceiro ventrículo passando pelo forame de Monro (FOM).
- Passe o ventriculoscópio pelo FOM para acessar o terceiro ventrículo.
- Encontre o assoalho do terceiro ventrículo, que geralmente é fino devido à hidrocefalia.
- Identifique os corpos mamilares e o recesso infundibular no terceiro ventrículo.
- Certifique-se de que o orifício na base do terceiro ventrículo esteja localizado no ponto mais translúcido entre o recesso infundibular e os corpos mamilares.
- Localize a artéria basilar e puncione anteriormente ao complexo arterial para evitar danos e hemorragia durante a cirurgia.
- Use a ponta do cateter 4F Fogarty para perfurar a base do terceiro ventrículo. Em seguida, infle e esvazie repetidamente o balão do cateter para alargar a abertura. Veja o fluxo de jato do líquido cefalorraquidiano quando o balão do cateter é esvaziado.
- Se ocorrer sangramento durante a cirurgia, irrigue com grandes quantidades de líquido quente até que todo o sangramento tenha parado visivelmente e o LCR tenha desaparecido.
NOTA: Existem diferentes opiniões na literatura sobre os fluidos usados para controlar o sangramento. No entanto, usamos a solução de lactato de Ringer em temperatura corporal normal em nossa clínica. - Mova o endoscópio para a região posterior do terceiro ventrículo, onde o tumor da glândula pineal está localizado.
NOTA: O ponto de entrada e o ângulo do endoscópio desempenham um papel fundamental no acesso a essas duas estruturas, que estão posicionadas em locais diferentes. Isso é essencial para evitar danos ao fórnice e às estruturas vasculares críticas. - Identificar a massa intermediária e realizar dissecção para permitir melhor visualização do terceiro ventrículo posterior.
- Identifique o tumor e examine o padrão de crescimento. Coagule cuidadosamente a superfície do tumor usando cautério bipolar.
- Após a coagulação completa da superfície do tumor, faça uma biópsia usando uma pinça de biópsia. Enviar a biópsia para a unidade de patologia para análise de congelação e ressecar o tumor de acordo com o diagnóstico histopatológico.
- Controle a hemorragia local com irrigação e cautério bipolar.
- Remova o sistema endoscópico.
- Feche a ferida com suturas sem dreno.
3. Procedimentos pós-operatórios
- A permanência hospitalar é mínima. Mobilize o paciente no segundo dia após a cirurgia.
- Realize TC craniana sem contraste e RNM de fluxo no LCR para avaliar a patência da terceira ventriculostomia e descartar a presença de sangramento.
- Dê alta aos pacientes no dia seguinte se não houver queixas.
- Solicite aos pacientes que acompanhem os resultados da patologia e compareçam ao ambulatório no décimo dia e no final do primeiro mês.
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Resultados
A ressonância magnética (RM) pré-operatória revelou um tumor pineal e hidrocefalia triventricular. Antes da cirurgia, garantimos que nosso conjunto de endoscópios, cateter balão Fogarty 4F (ver Figura 1) e todos os materiais necessários (ver Tabela 1) fossem verificados. O tamanho do tumor pineal foi medido inicialmente em 30 mm x 15 mm x 20 mm. No entanto, em exames de ressonância magnética pós-operatória, observou-se que o tumor havia aumentado de tamanho ...
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Discussão
A descrição do ETV e a biópsia para tumores pineais foram descritas pela primeira vez na década de 1970. Historicamente, o medo de hemorragia descontrolada sempre existiu. No entanto, devido aos avanços nas técnicas de cirurgia endoscópica, o controle do sangramento não é uma complicação importante para cirurgiões experientes atualmente 9,10. De acordo com vários casos na literatura, o tratamento endoscópico mostrou-se eficaz como um passo inicial para tumores da...
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Divulgações
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Agradecimentos
Este estudo não recebeu nenhum financiamento.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Elevador periosteal Adson | Ruggles-Redmond | RO263 | Semi-afiado, 5 mm, curvado 6-3/8, comprimento 164 mm |
| Afastadores automáticos de pele | Integra | 3,72,245 | Heiss Afastador de Pele Automático Comprimento - Total (mm): 102 Comprimento 1 - Ponta/Mandíbula (mm): 8 |
| Cateter balão | Edwards Fogarty | 120804FP | Comprimento (cm): 80, Tamanho do cateter (F): 4, Diâmetro do balão inflado (mm): 9 |
| Pinça de biópsia | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Pinça de preensão | 28164 LE | Mandíbulas rotativas, desmontadoras, de acção simples, diâmetro 2,7 mm, comprimento de trabalho 30 cm |
| Eléctrodo de coagulação bipolar | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Diâmetro 1,3 mm, comprimento de trabalho 30 cm |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. No: 20 e No: 11 |
| Furadeira de alta velocidade | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8™ Electric Plus EM850 | Ponta perfuradora usada |
| Obturador | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Uso com bainhas de operação para punção ventricular |
| Bainha de operação | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | graduado, rotativo, diâmetro externo 6,8 mm, comprimento de trabalho 13 cm |
| Ventriculoscópio | Karl Storz LOTTA Ventriculoscópio com HOPKINS | 28164 LAB | Telescópio grande angular 30 graus, ocular angular, diâmetro externo 6,1 mm, comprimento 18 cm, diâmetro do canal de trabalho 2,9 mm, diâmetro do canal de irrigação/sucção 1,6 mm |
Referências
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Reimpressões e permissões
