A fusão intersomática da coluna lombar pode ser alcançada cirurgicamente usando diferentes técnicas. Técnicas minimamente invasivas, incluindo fusão intersomática lateral, foram desenvolvidas nas últimas décadas para reduzir as taxas de complicações e permitir uma recuperação mais rápida do paciente. Fornecemos informações sobre a fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, destacando possíveis complicações e armadilhas.
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Artigo de método
Abordagem cirúrgica e complicações da fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma
Neste artigo
Resumo
Resumo
A fusão intersomática da coluna lombar é um procedimento padrão para doença degenerativa sintomática da coluna lombar se o tratamento conservador falhar. A descompressão cirúrgica e a fusão do segmento podem ser alcançadas usando várias técnicas diferentes. Nas últimas décadas, técnicas minimamente invasivas, como a fusão intersomática lateral (LLIF), foram desenvolvidas para reduzir danos e complicações teciduais e permitir uma recuperação mais rápida do paciente. Com a crescente popularidade, as indicações para LLIF se expandiram para tratar deformidades da coluna vertebral e estenose foraminal/central. Mecanicamente, permite uma fixação insuperável através da colocação do anel apofisário da esquerda para a direita da gaiola. O LLIF utiliza um corredor retroperitoneal minimamente disruptivo e inclui abordagens trans-psoas e pré-psoas. Para a abordagem pré-psoas, o risco de danos causados pela manipulação do plexo lombar intramuscular é reduzido em comparação com uma abordagem trans-psoas. No entanto, são relatados riscos aumentados de lesões vasculares, ureterais, intestinais importantes e danos ao plexo simpático.
Este artigo tem como objetivo fornecer um guia detalhado e abrangente sobre a fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, incluindo suas indicações, procedimento cirúrgico, possíveis complicações e resultados com base em uma década de experiência em um único centro.
Introdução
A dor lombar, um sintoma importante da doença lombar degenerativa (DLD), é comum em pacientes com mais de 65 anos1. Outros sintomas de DLD incluem radiculopatia e claudicação. Quando o tratamento não cirúrgico falha, a descompressão cirúrgica ou, se indicada, a fusão intersomática da coluna vertebral pode ser uma opção de tratamento viável2. Várias técnicas e abordagens foram desenvolvidas para alcançar a fusão intersomática ou descompressão do segmento. As abordagens tradicionais incluem fusão intersomática lombar posterior (PLIF), fusão intersomática lombar transforaminal (TLIF) e fusão intersomática lombar anterior (ALIF). As abordagens da coluna lombar estão ilustradas na Figura 1.
Figura 1: Diferentes abordagens da coluna lombar para fusão intersomática12. Visão geral das diferentes abordagens usadas para fusão intersomática lombar. O LLIF é uma abordagem trans-psoas e o OLIF é uma abordagem pré-psoas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Nas últimas décadas, técnicas minimamente invasivas para fusão intersomática da coluna lombar foram desenvolvidas para reduzir danos e complicações teciduais, permitindo uma recuperação mais rápida do paciente, reduzindo complicações e superando as limitações técnicas das abordagens tradicionais da coluna vertebral. Em 2001, Pimenta et al. introduziram uma abordagem retroperitoneal minimamente invasiva para a coluna lombar, dividindo o psoas, proporcionando exposição direta do disco por meio da expansão do espaço retroperitoneal. Isso foi introduzido como a abordagem trans-psoas lateral 3,4. Essa técnica foi modificada com o uso de afastadores especiais e popularizada por Ozgur et al.5. Nos últimos anos, desenvolveu-se a fusão intersomática lateral extrema em posição prona do paciente. Essa técnica oferece eficiência com procedimentos posteriores combinados e melhora da lordose lombar 6,7.
A fusão intersomática lateral (LLIF) pode ser alcançada utilizando várias abordagens. Isso inclui abordagens trans-psoas (fusão intersomática lateral extrema (XLIF8), fusão intersomática lateral direta (DLIF9) usando diferentes instrumentos) e uma abordagem pré-psoas (fusão intersomática lateral oblíqua (OLIF10). A abordagem utilizada para o procedimento depende do paciente e do treinamento do cirurgião, entre outros. Estudos anatômicos mostraram benefícios notáveis para as abordagens trans-psoas (perda mínima de sangue, preservação da musculatura posterior e da cadeia ligamentar, capacidade de realizar uma discectomia extensa e colocação de um grande enxerto intervertebral), mas também desvantagens (paralisias nervosas pós-operatórias, lesões abdominais viscerais)11. As complicações maiores, mas raras, relatadas incluem perfuração intestinal, lesão da veia ilíaca comum, subsidência da gaiola, fraturas do corpo vertebral ao redor do dispositivo intersomático, hematoma retroperitoneal e pneumorretroperitônio com pneumoescrotoassociado 12. No geral, as abordagens pré-psoas estão associadas a uma taxa de complicações ligeiramente menor e menos déficits neurológicos pós-operatórios13. Para permitir o resultado ideal, a indicação de uma fusão intersomática lateral precisa ser feita com cuidado. Aconselhamos a obtenção de uma tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) da coluna lombar. Para avaliar a hipermobilidade ou instabilidade do segmento, obtenha-se radiografias de flexo-extensão, além de anteroposterior (AP) e lateral regulares. As indicações comuns são pacientes com instabilidade segmentar e radiculopatia concomitante que falharam no tratamento não cirúrgico. No caso de instabilidade segmentar ou cirurgia de deformidade, pode ser necessária fixação interna adicional. O LLIF pode ser limitado na parte inferior da coluna lombar, dependendo da altura da crista ilíaca. A fixação posterior suplementar pode adicionar rigidez de construção valiosa e redução de deformidade para pacientes com instabilidade de alto grau, deformidade ou estabilidade óssea questionável. As contraindicações para este procedimento são tipicamente malignidade, deformidades de alto grau ou anormalidades de bifurcação. Uma história de infecção ou doença retroperitoneal e cirurgia ou lesão retroperitoneal prévia são considerações importantes. Os fatores de risco para desfechos ruins incluem osteoporose, tabagismo, uso prolongado de esteróides, deformidades graves e hipermobilidade segmentar devido a derrame facetário ou laminectomia prévia 14,15,16. Além disso, pacientes com índice de massa corporal muito baixo e localização anterior do psoas são pacientes potencialmente adversos para maior complexidade de acesso. Na cirurgia de revisão, uma abordagem pré-psoas pode ser favorável para evitar tecido cicatricial.
O objetivo deste artigo é fornecer orientação passo a passo aos cirurgiões sobre uma fusão intersomática trans-psoas lateral autônoma, incluindo armadilhas e taxas de complicações após 10 anos de experiência em um único centro.
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Protocolo
O estudo retrospectivo foi aprovado por nosso comitê de revisão institucional (STUDY2021000113), e uma isenção de consentimento informado foi concedida devido à natureza do estudo. O procedimento demonstrado no vídeo foi realizado em um espécime humano que foi obtido e utilizado seguindo as diretrizes e protocolos éticos estabelecidos por nossa instituição. A amostra foi manuseada com respeito e em conformidade com todos os padrões éticos relevantes.
1. Seleção de pacientes
- Selecione pacientes com doença lombar degenerativa e tratamento não cirúrgico malsucedido.
- Avalie a hipermobilidade ou instabilidade do segmento com radiografias de flexo-extensão, além das incidências ântero-posterior (AP) e lateral regulares (Figura 2). Em casos de instabilidade do segmento, realizar uma fixação posterior adicional.
- Obtenha uma tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) da coluna lombar.
Figura 2: Imagens radiográficas pré-operatórias e de acompanhamento em A.P e perfil. (AB) Doença degenerativa da coluna lombar multinível com espaço discal colapsado L3/4, bem como L4/5 e estenose neuroforaminal. Não foram observados sinais de instabilidade ou hiperflexibilidade. (CD) Acompanhamento pós-operatório de um ano. Posição correta das gaiolas de PEEK no espaço de disco L3/4 e L4/5 sem subsidência. Tanto a altura do disco quanto a altura neuroforaminal são restauradas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
2. Posicionamento
- Posicione o paciente, sob anestesia geral, em decúbito do lado direito com quadris e joelhos parcialmente flexionados em uma mesa cirúrgica radiolúcida. Almofada de proeminências ósseas para evitar danos aos tecidos moles devido à pressão.
- Prenda o paciente com fita cirúrgica e cintos/almofadas para evitar movimentos e garantir a segurança.
- Flexione a mesa de operação para gerar mais espaço, se necessário.
3. Fase pré-operatória
- Confirme o nível cirúrgico desejado com imagens de fluoroscopia AP/lateral.
- Use marcadores cutâneos para visualizar o espaço discal e os corpos vertebrais do nível desejado na superfície da pele (Figura 3).
- Colocar eletrodos para eletromiografia (EMG) nos músculos de referência para nervos que poderiam estar em risco durante a cirurgia17.
4. Abordagem
- Depois de desinfetar a pele e cobrir a área com o campo cirúrgico, de acordo com os padrões institucionais, faça uma incisão na pele de 3-5 cm de comprimento usando um bisturi estéril sobre o espaço do disco em uma cirurgia de nível único.
- Use eletrocautério para dissecar a fáscia abdominal.
- Abra a fáscia e use pinças/afastadores para dividir sem rodeios as três camadas dos oblíquos até que o espaço retroperitoneal seja alcançado.
- Identifique o psoas e divida-o na direção longitudinal (por exemplo, usando afastadores).
5. Neuromonitoramento
- Fique atento a quaisquer alterações nos potenciais evocados somatossensoriais (PESS), potenciais evocados motores (PEmáx) e eletromiografia espontânea (EMG) durante a abordagem e ao dissecar o psoas17.
- Usando uma sonda EMG portátil, identifique a raiz nervosa existente no nível desejado.
6. Retractores
- Após confirmar fluoroscopicamente o nível desejado, coloque um sistema retrator auto-retentor (Figura 4).
7. Preparação do espaço intradiscal
- Use um bisturi para realizar uma anulotomia e ressecção todo o material discal usando um rongeur.
NOTA: Na degeneração grave, o espaço do disco pode ser obscurecido por osteófitos. Estes podem precisar de ressecção antes da evacuação do espaço discal. - Coloque um espalhador para abrir o espaço intervertebral colapsado.
NOTA: Em casos de degeneração grave, apenas a restauração parcial do espaço intervertebral pode ser possível. - Remova cuidadosamente o material do disco e a cartilagem de ambas as placas terminais usando curetas ou elevadores de Cobb (Figura 4).
8. Colocação da gaiola de trilha
- Use diferentes componentes de teste para restaurar a altura normal do disco e aliviar qualquer pressão nas raízes nervosas.
NOTA: A posição do teste é verificada usando fluoroscopia das vistas AP e lateral. As placas terminais devem ser simetricamente elevadas (Figura 4).
9. Implantação da gaiola
- Após identificar o tamanho correto, implante a gaiola sob orientação fluoroscópica (Figura 5).
- Obtenha imagens fluoroscópicas finais em AP e vista lateral.
10. Encerramento
- Use irrigação e faça uma verificação final de hemostasia.
- Remova cuidadosamente todos os retratores e espalhadores.
- Feche a ferida de forma multifacetada.
Figura 3: Identificação do nível do disco. (A-B): Marcação do nível desejado em incidência anteroposterior (AP) e lateral. (C) Identificação do nível desejado na fluoroscopia em vista lateral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Visão interoperatória durante o LLIF. (A) Posição dos afastadores na visão AP. (B) Verificação intraoperatória do nível correto por meio de vista lateral de fluoroscopia com afastadores colocados. (C) Vista no nível do disco através dos retratores. O disco foi removido, restando alguma cartilagem. (D) Visão AP de fluoroscopia intraoperatória, com uma gaiola de teste instalada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Visão intraoperatória com gaiola implantada. (A) Visão intraoperatória através de afastadores. Visualização da gaiola implantada. (B-C) Fluoroscopia com a gaiola no lugar. Posicionamento correto da gaiola com restauração da altura do disco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
11. Pós-operatório intra-hospitalar
- Incentive os pacientes a se mobilizarem sem órtese em poucas horas, fornecendo analgésicos adequados ou outras técnicas de controle da dor.
- Forneça ao paciente uma dieta clara até que ele tenha passado por flatulência e, em seguida, avance para uma dieta regular.
- Realize uma inspeção recomendada e palpação manual dos flancos e uma verificação formal do curativo antes da alta.
12. Pós-operatório ambulatorial
- Após duas semanas, faça uma verificação formal da ferida.
- Aconselhe os pacientes a não realizar movimentos de flexão/elevação/torção superiores a 15 libras.
13. Acompanhamento
- Com seis semanas, obter radiografias pós-operatórias e iniciar 6 semanas de fisioterapia formalizada e educação em mecânica do tronco (Figura 2).
- Aos 3 meses realizar uma avaliação formal. Se surgir preocupação com pseudoartrose, obtenha uma TC com MPR (reformatação multiplanar) ou MIP (projeção de intensidade máxima)
- Aos seis meses, realizar uma avaliação neurológica e obter radiografias padrão.
- Liberar o paciente dos cuidados após um último acompanhamento clínico e radiológico um ano após a cirurgia.
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Resultados
Em nosso estudo recente, investigamos as taxas de complicações após uma fusão intersomática lateral autônoma12. Investigamos retrospectivamente 158 pacientes (145 trans-psoas, 13 pré-psoas) que receberam um LLIF entre 2016 e 2020, com um seguimento médio de 14 meses (Tabela 1).
| Características do paciente | Todas (n=158)<... |
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Discussão
A Fusão Intersomática Lombar Lateral (LLIF) tornou-se uma técnica minimamente invasiva popular para alcançar a artrodese. Desde a sua introdução, as indicações se expandiram para o tratamento de várias condições lombares, como doenças degenerativas, deformidades e patologias da coluna lombar. Permite o implante de gaiolas intersomáticas maiores do que TLIF ou PLIF através da apófise, levando à correção efetiva das deformidades coronais e descompressão indireta dos neuroforames, restauran...
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Divulgações
Conflito de interesses Jens Chapman MD recebe honorários de consultoria da Globus Medical Inc. Rod Oskouian MD recebe royalties da Stryker e honorários de consultoria da Seaspine, Globus Medical Inc., Stryker, DePuy Synthes, Medtronic e ATEC. Todos os outros autores não têm interesses financeiros ou não financeiros relevantes a divulgar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Lâmina Central de Alumínio 100mm | Nuvasive | 3244100 | |
| 100mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243100 | |
| 100mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241100 | |
| 100mm | Lâmina Central de Alumínio Nuvasive | 3242100 | |
| 110mm | Nuvasive | 3244110 | |
| 110mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243110 | |
| 110mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241110 | |
| 110mm | Nuvasive | 3242110 | |
| 120mm | Nuvasive | 3244120 | |
| 120mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243120 | |
| 120mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241120 | |
| 120mm | Lâmina Central de | Nuvasive | |
| 130mm | Nuvasive | 3244130 | |
| 130mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243130 | |
| 130mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241130 | |
| 130mm | Lâmina | Central de Alumínio Nuvasive 3242130 | |
| 140mm | Nuvasive | 3244140 | |
| 140mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243140 | |
| 140mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241140 | |
| 140mm | Nuvasive | 3242140 | |
| 150mm | Nuvasive | 3244150 | |
| 150mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243150 | |
| 150mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241150 | |
| 150mm | Nuvasive | 3242150 | |
| 160mm | Nuvasive | 3244160 | |
| 160mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243160 | |
| 160mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241160 | |
| 160mm | Nuvasive | 3242160 | |
| 50mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3244050 | |
| 50mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241050 | |
| 50mm | Nuvasive | 3242050 | |
| 60mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3244060 | |
| 60mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241060 | |
| 60mm | Nuvasive | 3242060 | |
| 70mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3244070 | |
| 70mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241070 | |
| 70mm | Nuvasive | 3242070 | |
| 80mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3244080 | |
| 80mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241080 | |
| 80mm | Nuvasive | 3242080 | |
| 90mm | Nuvasive | 3244090 | |
| 90mm | Lâmina Esquerda Nuvasive | 3243090 | |
| 90mm | Lâmina Direita Nuvasive | 3241090 | |
| 90mm | Nuvasive | 3242090 | |
| ALGI Penfield, Long Push | anterior 3300118 | Nuvasive | |
| de baioneta 3240003 | Nuvasive | ||
| de Rotação de Lâmina 3200215 | Nuvasive | ||
| 3240005 | Nuvasivo | ||
| - 12mm | 1010968 | Nuvasivo | |
| - 6mm | 1010966 | Nuvasivo | |
| - 9mm | 1010967 | Nuvasive | |
| de Fluoro 3200052 | Nuvasive | ||
| Hexagonal 3220131 | Nuvasive | ||
| (3/32") | sextavada 1011691 | Nuvasive | |
| (3/32") | Inicial de | Nuvasive | |
| K 3230140 | Nuvasive | ||
| (13,5") | de Cabo de Luz 3230101 | Nuvasive | |
| , Storz | de | 1011811 | |
| 3240001 Nuvasive | |||
| 3240002 | |||
| MaXcess 4ª | Nuvasive | 3240004 | |
| Maxcess 4 | Nuvasive | com Dilatador XLIF e Retratores em diferentes apreensões | |
| Braço Articulado MaXcess 4 | Nuvasive | 3240121 | |
| MaXcess 4 Lâminas, Eletrodo de 180mm Ctr | de Agulha 3243180 | Nuvasive | |
| de Superfície do | Sistema NVM5 | 8050029 Nuvasive | |
| Sistema NVM5 | 8020029 Nuvasive | ||
| Implante Nuvasive | 3240000 | ||
| XL (18mm de largura) | Nuvasive | 1000-00-0716 | |
| XL-F (18mm de largura) | Implante Nuvasive | 1000-00-0719 | |
| XL-F Largo (22mm de largura) | Implante Nuvasive | 1000-00-0720 | |
| Cortador de Anel XLIF, 4x14mm | Nuvasive | 6942414 | |
| XLIF, 4x16mm | Nuvasive | 6942416 | |
| XLIF Cobb, 12mm Reto | Nuvasive | 6940012 | |
| XLIF Cobb, 18mm Down | Nuvasive | 6940118 | |
| XLIF Cobb, 18mm Reto | Nuvasive | 6940018 | |
| XLIF Cobb, 22mm Reto | Nuvasive | 6940022 | |
| XLIF Cobb, Serrilhado | 6940001 | XLIF Nuvasive | |
| , Disco de 8mm | Nuvasive | 6940151 | |
| XLIF, Bipolar Str Extra Longa | Cabo Nuvasive | 3200322 | |
| XLIF, Slide | 6940004 | XLIF Nuvasive | |
| , Angular XL | D6904485 | Nuvasive | |
| XLIF Kerrison, 2mm | 6940132 | Nuvasive | |
| XLIF Kerrison, 5mm | de Nervo 6940135 | XLIF Nuvasive | |
| , Extra Longo | Nuvasive | 3300319 | |
| XLIF, 4x16mm | Nuvasive | 6940416 | |
| XLIF, 6x18mm | Nuvasive | 6940618 | |
| XLIF, 6x22mm | Nuvasive | 6940622 | |
| XLIF Penfield, Puxador Extra Longo | Nuvasive | 3300318 | |
| XLIF Pituitária, Grande | Nuvasive | 6940431 | |
| XLIF Pituitário, Médio | Nuvasive | 6940430 | |
| XLIF Pituitário, Pequeno | Raspa Nuvasive | 6940429 | |
| XLIF | Raspador Nuvasive | 6940340 | |
| XLIF, Placa Final | Slide Nuvasive | 6940020 | |
| XLIF, Bayonetted | Nuvasive | 6940063 | |
| XLIF Slide, XW Bayonetted | Sucção Nuvasive | 6940064 | |
| XLIF, 12FR Extra Longo | Sucção Nuvasive | 3300320 | |
| XLIF, 15FR Extra Longo | Implante Nuvasive | 3300321 | |
| XL-W (22mm de largura) | Implante Nuvasive | 1000-00-0717 | |
| XL-XW (26mm de largura) | Implante Nuvasive | 1000-00-0718 |
Referências
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Reimpressões e permissões
