Usando modelos de simulação para treinar médicos no uso de ultrassom point-of-care

Summary

O presente protocolo descreve uma solução ideal para treinar novatos no uso de dispositivos de ultrassom no local de atendimento para a habilidade clínica prática de avaliar visualmente condições vasculares anatômicas individuais distintas antes e durante uma canulação vascular venosa pretendida usando ultrassom no local de atendimento em um paciente.

Abstract

O uso do ultrassom point-of-care (POCUS) tem se mostrado um método benéfico de avaliação de acesso vascular não invasivo pelos médicos, que pode fornecer elementos críticos de informações visuais e mensuráveis que se mostram úteis no contexto da canulação de acesso vascular, em combinação com a habilidade prática do clínico que realiza a canulação. No entanto, o uso do POCUS neste contexto é treinar e capacitar de forma prática os indivíduos que são novatos no uso dessa técnica para se tornarem proficientes na realização dessa tarefa posteriormente em pacientes de maneira cuidadosa e bem-sucedida. A simulação dessas condições vasculares pode ser útil para ajudar os profissionais de saúde a aprender, entender, aplicar e estabelecer essas habilidades práticas para a canulação vascular com segurança para alcançar os resultados desejados. Este projeto pretendeu, através da participação num workshop de meio dia, estabelecer competências para utilizar o POCUS em ligação com modelos de simulação e realizar tarefas específicas para capacitar os clínicos a utilizar este método na sua prática clínica para canulação de acesso vascular em doentes. Um desenho de estudo longitudinal de métodos mistos foi usado para avaliar o efeito de um workshop de ultrassom no local de atendimento para inserção de cânula intravenosa periférica, incluindo tarefas específicas para os participantes a serem realizadas em modelos de simulação. Um total de 81 indivíduos participaram de 11 workshops de meio dia em 2021 e 2022. Oferecer um workshop que usa modelos de simulação em combinação com vários dispositivos POCUS é útil para estabelecer essa habilidade recém-aprendida em médicos, como medições de profundidade, paquímetro e direção de uma veia com POCUS antes da canulação, fornecendo fatos anatômicos essenciais ao operador, o que aumenta a probabilidade de sucesso na primeira vez na canulação.

Introduction

A maioria dos pacientes internados em hospitais agudos recebe pelo menos um cateter intravenoso periférico (PIVC), com o objetivo de retirada de sangue, administração de fluidos e/ou medicamentos e para fins diagnósticos¹. É comum que as primeiras tentativas de inserção falhem, e tem sido relatado que até 50% dos pacientes hospitalizados têm acesso intravenoso difícil (DIVA)². Para aliviar isso, o uso da inserção de PIVC guiada por ultrassom (USGPIVC) demonstrou melhorar as taxas de sucesso de inserção, e treinamento e educação prática foram recomendados para várias profissões de saúde ^3,4,5. O ultrassom point-of-care (POCUS) à beira do leito é hoje mais frequentemente usado para obter acesso vascular. O POCUS também tem sido descrito como uma ferramenta útil para aumentar o ensino e a aprendizagem do exame físico⁶. Embora vários estudos tenham descrito que o treinamento em USGPIVC provavelmente melhorará as habilidades dos médicos 7,8,9,10, ainda não foi descrito em detalhes quais elementos específicos desse treinamento são os componentes essenciais para alcançar os resultados desejados ao aplicar o POCUS para USGPIVC. Para conseguir isso, foi desenvolvido um currículo de treinamento combinado de POCUS e USGPIVC cobrindo os aspectos essenciais do treinamento, que foram considerados como sendo os aspectos elementares e objetivos de aprendizagem para os workshops do USGPIVC, incluindo a base teórica e os aspectos práticos.

O treinamento de novatos no uso de POCUS antes e durante a canulação do acesso vascular requer um ambiente de simulação ideal para permitir o sucesso efetivo do aprendizado que replica condições anatômicas semelhantes às de um ambiente anatômico humano¹¹. Portanto, modelos de simulação criados a partir de peito de frango e balões de modelagem cheios de líquido foram considerados ideais e podem ser usados para gerar tal modelo de simulação¹². Essa abordagem ensina ao aluno a habilidade observacional de avaliar as condições vasculares em um nível individual do paciente primeiro em um ambiente seguro e simulado, o que ajuda no processo geral de tomada de decisão de escolher o comprimento da cânula necessário, avaliação da profundidade e largura vascular e direção do vaso para um paciente individual. Isso permite uma avaliação crítica das condições anatômicas individuais de qualquer paciente futuro, onde um médico pode querer decidir posteriormente se a canulação planejada provavelmente será bem-sucedida ou não. Para obter essas informações, as imagens obtidas pelo POCUS, quando interpretadas corretamente, geralmente fornecem elementos confiáveis e críticos de informações, que, além da experiência e destreza manual dos médicos, provavelmente levarão ao sucesso da canulação.

Na segunda etapa, o aluno aprende, neste ambiente simulativo, o desenvolvimento da destreza manual para o uso da sonda de ultrassom simultaneamente com a habilidade manual de inserir uma cânula, sob visão, observando a tela POCUS e o local de inserção, no vaso sanguíneo simulado. Essa habilidade observacional de visualizar constantemente o vaso simulado e observar meticulosamente a ponta da agulha durante o processo de inserção é o aspecto mais importante do objetivo geral de aprendizado desta atividade de simulação até que a ponta da agulha seja finalmente colocada na área anatômica de interesse, neste caso no centro de um vaso simulado. Esse processo é crucial para evitar lesões vasculares não intencionais e desnecessárias, tecidos, sangramento ou extravasamento, pois essa técnica deve ser usada posteriormente em um paciente em ambientes clínicos pelo participante.

Alguns autores recomendaram anteriormente a implementação e integração do ultrassom no currículo da faculdade de medicina, usando modelos de simulação de baixo custo e pequenos grupos de ensino¹³. Outros recomendaram o desenvolvimento de programas de treinamento estruturados seguidos de uma sessão prática em um ambiente simulado¹⁴. Também foi descrito que o uso do ultrassom auxilia no sucesso do procedimento e pode reduzir os riscos para os pacientes¹⁵. Outros observaram que o uso do POCUS e do USGPIVC para treinar médicos no departamento de emergência (DE) aumentou o uso dessa abordagem no curto prazo. Ainda assim, também pode existir uma falta de consistência nos programas formais de educação para o acesso vascular ^7,16,17. Em contraste, outros descreveram que o treinamento de acesso vascular formalizado leva a uma melhor adesão às melhores práticas para inserção de PIVC¹¹.

O objetivo dessa abordagem educacional era simular uma experiência visual e de destreza comparável para os alunos, para que eles pudessem replicar e aplicar essa habilidade em um ambiente clínico e em pacientes no futuro. Optou-se por uma abordagem de estudo observacional longitudinal de métodos mistos e pesquisas eletrônicas foram usadas para avaliar o nível de confiança dos participantes do workshop usando ultrassom (POCUS) em conexão com a canulação venosa periférica. Os inquéritos foram utilizados inicialmente em modelos de simulação e posteriormente utilizados na especialidade clínica dos participantes de workshops em doentes internados.

O workshop foi dividido em três partes. Primeiramente, os participantes foram apresentados a alguns princípios básicos e teorias do uso do ultrassom no espaço da canulação de acesso vascular em um ambiente de aprendizagem interativo. Em uma segunda abordagem, o facilitador do workshop demonstrou a abordagem de avaliação do acesso vascular usando um simulador com um vaso artificial simulado criado, demonstrando a observação da profundidade, tamanho e direção do vaso por meio de visão transversal e longitudinal e observação usando POCUS. Isso foi seguido por uma canulação demonstrada usando POCUS e o simulador por meio do facilitador do workshop, pois os participantes foram convidados a praticar essa tarefa em seus simuladores individuais. Na conclusão do workshop, os participantes foram avaliados individualmente em sua habilidade de identificar e medir o tamanho, profundidade e direção do vaso usando vistas transversais e longitudinais no simulador, seguidas de canulação guiada por ultrassom do vaso simulado. Após a participação no workshop, os participantes foram convidados a avaliar suas habilidades de confiança no uso do USPIVC em uma pesquisa eletrônica. Às 8 semanas após a participação no workshop, os participantes foram novamente convidados a responder em uma pesquisa eletrônica se haviam aplicado essa habilidade adotada em seu ambiente clínico individual.

Protocol

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Universidade Edith Cowan, Número de Referência REMS 2021-02489-STEINWANDEL. O consentimento informado foi obtido dos participantes do workshop e uma cópia de uma folha de informações do participante foi fornecida. Apenas os participantes da oficina que participaram de uma das oficinas de ultrassonografia durante o período de entrega entre os anos de 2021 e 2022 foram convidados a participar e incluídos neste estudo. Todos os participantes subsequentes do workshop em 2023 e 2024 foram excluídos da participação neste estudo.

1. Criação e elaboração do modelo de simulação¹²

1. Corte um peito de frango cru normal com uma faca de cozinha afiada horizontalmente para permitir a inserção de três ou mais vasos sanguíneos artificiais cheios de líquido, que simularão vasos sanguíneos humanos neste experimento.
2. Preparação dos vasos sanguíneos artificiais
   1. Encha balões de modelagem (tamanho 260Q) com chá frio de rosa mosqueta ou água preparada com corante vermelho usando uma seringa com ponta de cateter de 50 mL. Encha o balão de modelagem com o fluido preparado e remova qualquer excesso de ar do balão.
   2. Empurre o fluido no balão e remova todas as bolhas de ar ao mesmo tempo, empurrando repetidamente a seringa para dentro e para fora do balão de modelagem. Quando esse processo repetitivo for concluído, o balão deve estar livre de bolhas de ar e levemente pressurizado.
   3. Aperte o balão de modelagem com um nó para evitar vazamentos de fluido.
3. Coloque o balão de modelagem cheio de líquido na metade inferior do peito de frango. Dobre o outro peito de frango até a metade (colocado) por cima. Enrole este modelo de simulação de peito de frango com um filme transparente e coloque-o em uma bandeja (Figura 1).

Figura 1: Modelo de simulação. O modelo de simulação foi criado a partir de peito de frango cru e balões de modelagem cheios de líquido (260Q). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Canulação de acesso vascular simulada

1. Coloque um dispositivo POCUS carregado (portátil ou estacionário) com uma sonda linear e uma tampa de sonda neste modelo de simulação de tecido do paciente preparado na etapa 1.
2. Aplique um pouco de gel de ultrassom na área de interesse no modelo de simulação. Coloque um par de luvas não estéreis.

3. Medição da profundidade e calibre de um recipiente

1. Em uma visão transversal do vaso sanguíneo simulado no modelo de simulação, visualize um vaso simulado e obtenha uma boa visão do vaso de interesse colocando a sonda de ultrassom em cima do modelo de simulação e centralizando a visão do vaso no meio da tela do dispositivo de ultrassom, onde aparecerá como uma estrutura circular preta. Certifique-se de que um tamanho razoável da embarcação possa ser identificado, ocupando pelo menos 1/^{3 da tela} .
2. Coloque este vaso no centro da tela do dispositivo POCUS movendo a sonda de ultrassom pelo modelo de simulação para que toda a estrutura vascular fique visível. Ajuste o tamanho da imagem e as configurações de contraste no dispositivo de ultrassom, se necessário, para obter uma visão ideal do vaso e do tecido circundante, para distinguir entre o espaço do vaso e o tecido circundante. Congele a imagem pressionando o botão de função Congelar no dispositivo de ultrassom.
3. Na imagem congelada, coloque marcadores digitais, para indicar a profundidade do centro do recipiente. Coloque também marcadores digitais para medir o diâmetro (paquímetro) do vaso (Figura 2).
   NOTA: Essas informações ajudam o observador a tomar decisões críticas sobre o tamanho e o comprimento da cânula necessária, o que pode ser adequado para atingir potencialmente esse vaso sanguíneo específico e permitir uma canulação bem-sucedida.

Figura 2: Medição do vaso. Medição do vaso simulado (vista transversal) na tela de ultrassom. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

4. Observação da direção do navio

1. Gire a sonda de ultrassom em 90° para obter uma visão longitudinal do vaso sanguíneo. Essa visão permite que o observador tome uma decisão sobre a direção do vaso e a canulação pretendida, fornecendo informações cruciais antes do processo subsequente da canulação real.
2. Observe a direção do vaso alinhado com a sonda de ultrassom. Uma vez observada a direção do vaso, use-a para decidir qual direção de colocação da cânula pode ser útil e também bem-sucedida para a inserção e colocação da cânula, mesmo quando o vaso pode parecer estar em um nível mais profundo e pode não ser palpável ou visível do lado de fora (Figura 3).

Figura 3: Vista longitudinal de uma embarcação simulada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

5. Canulação de um vaso profundo

NOTA: Combinando todas essas informações, uma imagem virtual dessa nave é criada na mente do observador; o processo de canulação vascular seguirá.

1. Coloque a sonda linear em uma visão transversal do recipiente. Remova a tampa protetora da agulha da cânula PIVC para iniciar o procedimento de canulação.
2. Coloque a visão transversal do vaso centralmente na tela do dispositivo POCUS. Lenta e cuidadosamente canular (perpendicular) no meio da sonda linear o modelo de simulação em um ângulo de cerca de 40° e apontar para o topo (extremidade superior) do recipiente.
3. Avance a ponta da agulha no tecido do modelo de simulação e aponte para o vaso. Tente identificar visualmente a ponta da agulha na tela do dispositivo POCUS enquanto ela avança através do tecido, avançando simultaneamente a agulha, mas também seguindo a ponta da agulha com a sonda de ultrassom (Figura 4).
4. Colocação final da cânula com o uso de POCUS
   1. Avance ainda mais a agulha através do tecido em direção ao vaso e siga lentamente com a sonda de ultrassom, a ponta da agulha simultaneamente no mesmo movimento que o avanço da agulha.
      NOTA: Com isso, o clínico pode garantir que a ponta da agulha esteja sempre visível no espaço anatômico desejado dentro do tecido do modelo de simulação e, em seguida, movendo-se em direção ao espaço intravascular.
   2. Visualize a ponta da agulha entrando no espaço intravascular, depois nivele a agulha em um ângulo mais raso e avance ainda mais a agulha para finalmente apoiá-la no centro do vaso do modelo de simulação (destino final).
   3. Valide a posição da ponta da agulha com o dispositivo POCUS observando a ponta da agulha na tela, alterando o ângulo da sonda de ultrassom ou movendo o ultrassom em pequenos incrementos (mm) para frente e para trás até que a ponta da agulha desapareça/reapareça visualmente na tela.
   4. Observe a extremidade oposta do PIVC em busca de alguma evidência de fluido de cor vermelha para confirmar o posicionamento correto. Remova o estilete do PIVC (Vídeo 1).

Figura 4: Vista transversal de uma embarcação simulada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Avanço da cânula para o centro do vaso. Clique aqui para baixar este vídeo.

Results

Um total de 81 indivíduos participaram de 11 workshops de meio dia entre 2021 e 2022. A maioria dos participantes eram médicos residentes (n=43, 53%), seguidos por enfermeiros de desenvolvimento de pessoal/clínicos e consultores de enfermagem clínica (n=19, 25,3%) com média de 8 anos de experiência clínica. Metade dos participantes (n=40, 49%) tinha apenas 2 anos ou menos de experiência clínica. Havia também alguns outros participantes do workshop, como um tecnólogo em medicina nuclear, um sedacionista odontológico e um radiologista diagnóstico. Quase um quarto de todos os participantes trabalhava em clínicas satélites de hemodiálise (HD). Dispositivos de ultrassom estavam disponíveis em quase todos os locais de trabalho (n=75, 92,6%). A maioria dos participantes (n=55,67,9%) era do sexo feminino e tinha idade média de 35,7 anos (Tabela 1).

Os participantes do workshop seguiram as instruções do facilitador do workshop e foram capazes, após algumas instruções teóricas e observando o facilitador demonstrando a tarefa em um modelo de simulação, realizar com sucesso o mesmo processo de canulação usando um dispositivo POCUS em conexão com o modelo de simulação descrito passo a passo.

Os participantes do workshop foram convidados a preencher uma pesquisa eletrônica antes e diretamente na conclusão do workshop, indicando seu nível de confiança no uso do POCUS para USGPIVC. Essas pesquisas consistiram em 11 perguntas fechadas e três abertas, e os participantes foram capazes de avaliar suas habilidades individuais usando ultrassom durante a canulação em uma escala de classificação de 10 pontos, variando de 0 = não muito habilidoso a 10 = muito proficiente. Oito semanas após a conclusão do workshop, os participantes foram novamente convidados a preencher uma pesquisa final para indicar qualquer progresso de sua habilidade atual na adoção e uso da habilidade recém-aprendida em sua prática clínica. Nesta última pesquisa, foram feitas nove perguntas fechadas e duas abertas sobre sua habilidade autoavaliada no USGPIVC. A análise dos dados foi feita por meio da estatística SPSS. A habilidade de canulação autoavaliada individualmente usando POCUS resultante de três diferentes levantamentos eletrônicos em três momentos foi analisada, e um teste de Friedman e análise post hoc foram conduzidos usando os testes de Wilcoxon com correção de Bonferroni aplicada. Considerou-se estatisticamente significativo um valor de p < 0,05 e foi realizada análise de conteúdo das respostas às questões abertas (Figura 5, Tabela 2).

A habilidade de canulação autoavaliada exibiu uma variação estatisticamente significativa ao longo dos três períodos de tempo (p < 0,001). A análise post hoc revelou uma distinção estatística na proficiência em canulação autoavaliada antes do workshop quando comparada com o período imediatamente após o workshop (p < 0,001) e 8 semanas após o workshop (p < 0,001). No entanto, não foram observadas diferenças significativas nas habilidades de canulação autoavaliadas usando POCUS entre o período imediatamente pós-workshop e o acompanhamento de 8 semanas (p = 0,722). Alguns participantes do workshop relataram na conclusão do workshop que, em seu local de trabalho, a administração permite o uso de ultrassom apenas antes das canulações para ajudar o clínico a visualizar os vasos e dar ao operador uma melhor impressão e compreensão das condições vasculares individuais específicas antes de qualquer tentativa de canulação ter sido feita.

A maioria dos participantes do workshop afirmou que participar do workshop usando modelos de simulação melhorou significativamente sua habilidade clínica no uso do ultrassom com o objetivo de canular significativamente um vaso venoso e que ganhou mais confiança no uso dessa técnica na conclusão do workshop, que avançou ainda mais após a aplicação dessa técnica em seu ambiente clínico. Às 8 semanas após a conclusão do workshop, os participantes foram novamente convidados a preencher outra versão eletrônica da pesquisa. A maioria dos participantes foi capaz de praticar essa habilidade recém-aprendida posteriormente em seu ambiente clínico com os pacientes e, como na maioria de suas instituições clínicas, os dispositivos POCUS estavam disponíveis (Tabela 3; Tabela 4).

Figura 5: Autoavaliação das habilidades de canulação. Nível de habilidade de canulação autoavaliada fornecido pelos participantes antes, diretamente após (na conclusão) e 8 semanas após o workshop. Antes do workshop, a mediana era 1, IIQ: 0 a 3; Após o workshop, a mediana foi de 6, II: 5 a 7; 8 semanas depois, a Mediana: 6, II: 4 a 8. O número n é 81 antes do workshop, 80 após o workshop e 43 para 8 semanas depois. Este número foi modificado de⁸. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados demográficos de linha de base. Esta tabela foi modificada de⁸. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 2: Autoavaliação das habilidades de canulação. Os valores de p das habilidades de canulação autoavaliadas pelos participantes antes, diretamente após e 8 semanas após o workshop O número n é 81 antes do workshop, 80 após o workshop e 43 para 8 semanas depois. Este número foi modificado de⁸. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 3: Avaliação pós-workshop. Esta tabela foi modificada de⁸. Clique aqui para baixar esta tabela.

Tabela 4: Avaliação 8 semanas após a conclusão do workshop. Este número foi modificado de⁸. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussion

A canulação de acesso vascular de condições venosas difíceis requer experiência, destreza manual e observação contínua do progresso da posição da ponta da agulha enquanto a cânula avança através do tecido humano para o espaço intravascular¹⁸. Embora o uso do ultrassom tenha se tornado mais prevalente no uso em pacientes com difícil acesso venoso², também é necessário que clínicos juniores e novatos se familiarizem com o uso do ultrassom em conexão com seu uso no espaço de acesso vascular e recebam treinamento adequado 17,19,20. Não foi relatado em nenhum lugar em detalhes quais elementos essenciais específicos devem ser ensinados, compreendidos e praticados no contexto do treinamento para o uso do POCUS e do USGPIVC. Para possibilitar o treinamento adequado, foram utilizados os modelos de simulação de alta fidelidade sugeridos por¹², e foi possível demonstrar que o nível de confiança dos participantes do workshop que utilizam ultrassom em conexão com canulações de acesso vascular aumentou após a participação em um workshop em publicação anterior⁸. Pode-se, portanto, supor que uma abordagem semelhante, com o uso de ultrassom em modelos de simulação que realizam essas sessões de treinamento e educação, poderia ser bem-sucedida em outros lugares quando uma abordagem semelhante estiver sendo usada.

Várias diretrizes clínicas foram criadas para o uso da ultrassonografia em relação aos procedimentos de acesso vascular^21,22. Ao mesmo tempo, foi relatado que, nos últimos anos, o número de dispositivos de ultrassom disponíveis em áreas clínicas aumentou. Os médicos juniores requerem educação prática adequada no uso dessa tecnologia, e o ensino presencial usando modelos de simulação pode ser a abordagem mais adequada para transferir conhecimento especializado para iniciantes²³. Uma série de workshops múltiplos de meio dia, com duração de 4 horas cada, realizados na instituição local já demonstrou que os iniciantes podem aplicar com sucesso essa técnica em sua área clínica após treinamento suficiente nos modelos de simulação e sob a orientação de um facilitador experiente⁸. Essa abordagem demonstra que a abordagem passo a passo aplicada pelo facilitador do workshop, orientando os participantes em cada etapa observacional durante a canulação guiada por POCUS, pode ser o elemento-chave para um resultado de canulação bem-sucedido, uma vez que esse método seja usado em pacientes. Como as condições de acesso vascular difícil (DIVA) em pacientes altamente complexos foram descritas anteriormente como geralmente aumentando em vários estudos 24,25,26,27,28, o uso de POCUS e USGPIVC pode oferecer uma solução adequada para resolver o problema da falha na canulação durante a primeira tentativa em vários ambientes clínicos.

Essa abordagem passo a passo foi explicada teoricamente e discutida durante o workshop, depois demonstrada na prática aos participantes antes de praticarem a mesma abordagem individualmente nos modelos de simulação fornecidos. Essas sessões de educação foram realizadas em pequenos grupos de no máximo 15 participantes, e cada participante recebeu seu próprio modelo de simulação individual e um dispositivo POCUS para praticar esse procedimento várias vezes. Cada modelo de simulação teve pelo menos três vasos simulados inseridos, que não eram palpáveis nem visíveis do lado de fora. Esse recurso permitiu várias tentativas de canulação para cada participante individual do workshop, caso uma primeira tentativa de canulação levasse a um vazamento do vaso no modelo de simulação, pois apenas a prática repetida de usar o USGPIVC levará a uma maior confiança nos usuários dessa técnica. Na conclusão do workshop, os participantes foram avaliados em sua capacidade de identificar uma embarcação no modelo de simulação, medir a profundidade, o calibre e a direção da embarcação, e também foram avaliados se eram capazes de canular a embarcação em uma visão transversal (fora do plano). Quase todos os participantes foram capazes de demonstrar essa habilidade na conclusão de todos os workshops e afirmaram que este exercício foi útil para eles.

Embora este workshop tenha inicialmente como objetivo um público amplo e geral de médicos provenientes de várias áreas clínicas e com o objetivo de fornecer uma compreensão básica dos princípios do uso do ultrassom no espaço de estabelecimento do acesso vascular, pode ser necessário no futuro criar uma abordagem mais específica de ensino para áreas clínicas específicas. Anteriormente, foi recomendado incluir o treinamento USGPIVC nos currículos de graduação em medicina³, agora também pode ser essencial considerar os diferentes requisitos de habilidades a serem ensinadas na prática para médicos que trabalham em vários ambientes clínicos e que precisam de um conjunto de habilidades especializadas diferente para o uso de ultrassom em conexão com a inserção de cânulas. É óbvio que um clínico que cuida de pacientes com doença renal crônica provavelmente usará cânulas de grande calibre em vasos sanguíneos com diâmetro maior, em comparação com um anestesista²⁹ ou uma enfermeira³⁰ que trabalha no ambiente pediátrico. Esses diferentes aspectos dos requisitos de treinamento precisam ser considerados ao projetar currículos, e também precisarão ser considerados ao projetar modelos de simulação para treinamento, pois embarcações menores precisam ser mais sofisticadas, sendo simuladas da forma mais realista possível e quando comparadas à realidade clínica. Currículos personalizados e específicos com o objetivo de estabelecer habilidades sólidas do USGPIVC em médicos em vários ambientes precisam ser desenvolvidos e projetados para alcançar os melhores resultados possíveis nos alunos e, em última análise, resultar na melhoria dos resultados clínicos. Isso pode levar ao estabelecimento do uso do ultrassom no espaço das melhores práticas clínicas para canulação de acesso vascular.

A abordagem relatada pelos participantes do workshop de que em algumas áreas clínicas onde o ultrassom está disponível, mas é usado apenas antes das canulações para visualização, mas não para as canulações em si, pode ser uma sugestão útil para o desenvolvimento curricular. Se essa abordagem estiver sendo usada em workshops futuros como uma iniciativa educacional inicial para os locais de trabalho aumentarem o uso e a aceitação do ultrassom ao considerar o acesso vascular em ambientes clínicos, isso pode abrir caminho para uma aceitação mais geral dessa técnica, USGPIVC, como a melhor prática a longo prazo. Isso também pode ser incluído e influenciar as versões futuras dos Padrões de Prática de Terapia de Infusão²⁷. Além disso, o Aprendizado de Domínio Baseado em Simulação (SBML) e a inclusão do USGPIVC nesses conceitos podem ajudar a compartilhar e distribuir o conhecimento dessa abordagem^31,32. Apesar de alguns programas educacionais que foram desenvolvidos e são aplicados hoje³³, não existe uma descrição clara de quais elementos específicos são críticos para serem aprendidos para ter sucesso com o USGPIVC. Isso está relacionado a informações críticas para o operador sobre a profundidade e o tamanho de um vaso sanguíneo? É informação sobre a direção de um vaso sanguíneo? É sobre a destreza manual do operador em realizar essa tarefa repetidamente e com habilidade? É a combinação de observação visual e destreza manual que leva ao sucesso final do USGPIVC? É óbvio que esses elementos requerem mais pesquisas e identificação e descrição claras para orientar futuras abordagens educacionais bem-sucedidas neste espaço e estabelecer princípios comuns para currículos direcionados neste espaço, que devem ser uma prática padrão comum globalmente. Também é essencial que os médicos adotem e entendam que as canulações de primeira tentativa são consideradas a melhor prática clínica por meio do uso do aprendizado baseado em simulação³⁴. Isso também foi confirmado anteriormente em uma revisão sistemática¹⁴.

Este estudo também teve algumas limitações. Primeiro, cada um dos modelos de simulação tinha um número distinto de três balões de modelagem preenchidos com fluido por modelo de simulação. Esperava-se que, após a primeira tentativa de canulação, cada balão (vaso) vazasse e esvaziasse e não pudesse ser reutilizado. Portanto, colocamos três embarcações em cada simulador para permitir várias tentativas em várias embarcações, proporcionando uma experiência repetida e semelhante para o indivíduo e refinando as habilidades dos operadores.

Em segundo lugar, o menor tamanho de vaso alcançável com os balões de modelagem cheios de fluido (tamanho 260Q) era de 0,6 cm, o que certamente pode não refletir o que os médicos podem encontrar em cenários e ambientes clínicos da vida real, especialmente em ambientes pediátricos, mas esse era o tamanho mínimo do vaso que era alcançável nas circunstâncias dadas nas configurações da oficina e nos materiais disponíveis. O principal objetivo de ensino do workshop foi transferir conhecimentos teóricos e práticos e uma compreensão básica da canulação de acesso vascular usando ultrassom, observando a ponta da agulha em todos os momentos durante o processo de canulação para evitar lesão não intencional do vaso, extravasamento ou dano tecidual.

Os resultados do estudo podem ser limitados a alunos e médicos no cenário geográfico da Austrália Ocidental (WA), pois outras áreas globais podem ter diferentes abordagens ou diretrizes educacionais para alcançar resultados semelhantes. Além disso, os resultados do estudo podem ser parcialmente distorcidos, pois os participantes eram aprendizes interessados e escolheram deliberadamente (auto-inscrição voluntária) participar do workshop, o que pode ter contribuído para um resultado positivo de aprendizagem. Pesquisas futuras são necessárias para avaliar se workshops com maior duração (um ou vários dias inteiros) proporcionam melhores resultados de aprendizagem. Também pode ser de particular interesse investigar quais elementos de ensino nos workshops do USGPIVC são críticos para alcançar os resultados de aprendizagem desejados. Além disso, mais pesquisas são necessárias para revelar a atitude dos médicos seniores em relação à adoção de novas abordagens de acesso vascular, como por meio do USGIPVC, já que neste estudo, apenas médicos juniores participaram (auto-inscritos) e nenhum clínico sênior foi auto-inscrito. Isso ocorreu porque os médicos seniores já possuem habilidades no USGC? Ou os médicos seniores não precisam dessa tarefa em sua prática diária? A abordagem de canulação de marcos é mais comum em médicos seniores e eles sempre são bem-sucedidos com essa abordagem devido à sua experiência clínica de longo prazo? Além disso, pode ser relevante entender e aprender mais sobre as visões e considerações críticas dos médicos sobre como eles podem determinar e escolher a cânula PIVC mais adequada e apropriada para um paciente individual após observar as condições vasculares de um indivíduo usando POCUS, em conjunto com as intervenções terapêuticas necessárias ou planejadas, como medicação intravenosa necessária ou quantidades menores ou maiores de fluidos intravenosos (cânulas de tamanho maior para maiores volumes de fluidos).

Uma abordagem de ensino simulada que combina a prática de canulação com a instrução de ultrassom no local de atendimento (POCUS) aumentou os níveis de habilidade dos participantes durante o workshop e manteve melhorias posteriormente, conforme demonstrado por este estudo. Alguns participantes foram capazes de aplicar essa habilidade posteriormente em seu ambiente clínico. Essa atividade educacional poderia promover a adoção dessa nova abordagem pelos médicos quando os pacientes apresentam condições de difícil acesso intravenoso (DIVA), pois alguns participantes do workshop podem estar inclinados a compartilhar suas experiências positivas com os colegas. A representação significativa de médicos juniores, compreendendo metade de todos os participantes, ressalta a evidente necessidade de treinamento avançado em cenários em que os profissionais de saúde da linha de frente encontram condições DIVA enquanto prestam atendimento ao paciente. Além disso, a criação e integração de diretrizes clínicas baseadas em evidências específicas para o uso de POCUS para acesso vascular seria altamente benéfica. Ao combinar caminhos de competência e diretrizes clínicas, as instituições de saúde podem promover uma cultura de excelência, segurança do paciente e melhores resultados ao empregar POCUS para procedimentos de acesso vascular.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cateter IV blindado BD Insyte Autogard BC Pro com tecnologia de controle de sangue (PIVC)	Cateter BD	318054
seringa com ponta 30 ou 50 ml	BD Plastipak	301229, 300865
Celeste Luvas de Exame Livre de Pó de Nitrilo tamanhos S/M/L (não estéreis)	Celeste	CLS121
Balões de modelagem Goliath Cling wrap	Goliath
260 Q	Qualatex	99321
Dispositivo de ultrassom no local de atendimento, por exemplo. Philips Lumify ou Vscan Air	Philips ou GE Healthcare		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
tampa da sonda para Philips lumify	Philips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
			de frango cru
Gel de transmissão de ultrassom Sunsonic 250 ml	Sunsonic	LG250
Saboroso chá de infusão de ervas Rosa Mosqueta	Saboroso
Victorinox Fibrox Faca de Chef 20 cm	Victorinox	40520