Seccionectomia lateral esquerda laparoscópica: guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical

Resumo

A seccionectomia lateral esquerda laparoscópica guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical controla efetivamente o sangramento intraoperatório, mesmo sem baixa pressão venosa central controlada, e evita a perda de direção durante a dissecção do parênquima.

Resumo

A seccionalectomia lateral esquerda laparoscópica (LLLS), um procedimento convencional em cirurgia hepática, geralmente utiliza baixa pressão venosa central controlada (CLCVP) para reduzir o sangramento no sistema venoso hepático. No entanto, os anestesiologistas podem evitar o uso de CLCVP em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes para priorizar a manutenção da perfusão de órgãos vitais. Neste relato, apresentamos um MIE guiado pelo ligamento redondo hepático (LTH) para dissecção dos pedículos glissonianos para segmentos 2/3 fora do fígado, seguido de dissecção do parênquima hepático ao longo do ligamento falciforme e veia da fissura umbilical (UFV) ao abordar a raiz da veia hepática esquerda. Guiado por LTH e UFV, esse procedimento de LLLS controlou efetivamente o sangramento intraoperatório, mesmo na ausência de FLCVP. Além disso, a hepatectomia guiada por marcos anatômicos extra-hepáticos e intra-hepáticos evita a perda de direção durante a dissecção hepática e garante a ressecção hepática precisa. Esses atributos sugerem que os benefícios potenciais se estendem além de pacientes com condições cardiovasculares ou cerebrovasculares, tornando-o aplicável em uma ampla gama de casos de LLLS.

Introdução

As técnicas laparoscópicas são amplamente utilizadas em cirurgia hepática e são consideradas seguras e eficazes. Em comparação com a cirurgia aberta, a seccionalectomia lateral esquerda laparoscópica (LLLS) oferece várias vantagens, incluindo uma taxa de complicações geral reduzida, hospitalização pós-operatória mais curta e diminuição da perda de sangue¹. No procedimento tradicional de LLLS, o parênquima é dissecado com bisturi harmônico, iniciando na superfície superior do fígado, procedendo da frente para trás, levando camadas de 2-3 mm de profundidade ventral e dorsal até o nível do PCI, seguido de dissecção direta do hilo hepático do lobo externo esquerdo com um grampo². Este método pode levar a lesões do parênquima hepático e das veias, aumentando assim o risco de sangramento. A técnica de baixa pressão venosa central controlada (CLCVP) é frequentemente empregada em procedimentos tradicionais de LLLS para mitigar o sangramento intraoperatório³. No entanto, em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes, os anestesiologistas podem optar por evitar o uso da técnica de CLCVP para priorizar a perfusão de órgãos vitais⁴. Aqui, apresentamos um procedimento padronizado para LLLS que não depende da técnica CLCVP, mas gerencia efetivamente o sangramento intraoperatório. Os principais componentes do procedimento são os seguintes: (1) utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático (LTH) para controlar os pedículos glissonianos para os segmentos 2/3; (2) determinar o plano de transecção do fígado com base em pontos anatômicos como o ligamento falciforme, a veia da fissura umbilical (UFV) e o canal de Arantius; e (3) usar a UFV como guia para a transecção do parênquima hepático para melhorar a acessibilidade à raiz da veia hepática esquerda. A justificativa para essa técnica, que é guiada por marcos anatômicos como o pedículo glissoniano e as veias intra-hepáticas (por exemplo, UFV), permite ressecções lobulares e segmentares mais precisas, reduzindo o risco de hemorragia⁵. Este procedimento é direto e fácil de divulgar e aprender. Xie et ^al.6 e Prof. Sugioka et ^al.7 destacaram a segurança, eficácia, simplicidade e correção anatômica da abordagem LTH em procedimentos de hepatectomia. Introduzimos o procedimento LLLS guiado por LTH e UFV para melhorar ainda mais a técnica cirúrgica.

Neste estudo, apresentamos um caso representativo para elucidar as etapas processuais envolvidas. Paciente do sexo masculino, 74 anos, apresentou dor abdominal superior crônica persistente por 3 meses. A ressonância magnética (RM) pré-operatória revelou cálculos intra-hepáticos esquerdos e dilatação cística localizada dos ductos biliares (Figura 1A,B). Além disso, o paciente tinha história de dois infartos cerebrais. A ressonância magnética de crânio indicou múltiplas lesões isquêmicas e de infarto em várias regiões do cérebro, incluindo as regiões periventriculares bilaterais, gânglios da base, corona radiata, tronco encefálico e lobos frontais. Notavelmente, lesões nos gânglios da base esquerda e partes adjacentes do ventrículo lateral direito amoleceram com gliose. O escore de Child-Pugh do paciente foi de 5 (Grau A) e a retenção de indocianina verde (ICG) em 15 min foi de 6,5%. Com base nas características radiológicas, o paciente foi diagnosticado com cálculos no ducto biliar intra-hepático esquerdo. Posteriormente, o paciente foi submetido a LLLS.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Central de Nanchong.

1. Investigação pré-operatória

1. Realize a ressonância magnética para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da lesão, do ducto biliar e da anatomia vascular. Realize uma varredura de imagem de colangiopancreatografia por ressonância magnética em uma unidade de ressonância magnética de 3,0 T usando imagens ponderadas em T2, eco de spin rápido de disparo único espesso / eco de spin turbo e sequências de aprimoramento de relaxamento de aquisição rápida (Tabela de Materiais).
2. Realize o teste de retenção ICG para avaliar efetivamente a função hepática.
   1. Utilize o analisador de reserva da função hepática para análise experimental. Insira a altura, o peso corporal e a concentração de hemoglobina do paciente na tela sensível ao toque do analisador. O software calculará automaticamente a quantidade necessária de ICG a ser injetada.
   2. Em seguida, injete rapidamente o ICG através da veia cubital mediana esquerda, enquanto a sonda nasal mede automaticamente o comprimento de onda dos espectroespectros espectrofotométricos. Empregue análise espectroscópica para determinar a concentração de ICG, seguida pelo cálculo da taxa de retenção após um período de injeção de 10 minutos⁸ (Tabela de Materiais).
3. Estender convites a especialistas em cirurgia, anestesiologia, neurologia e cardiologia para consulta multidisciplinar para desenvolver estratégias cirúrgicas, planos de gerenciamento de anestesia e diretrizes de medicação perioperatória.

2. Anestesia

1. Administre antibióticos pré-operatórios, normalmente 1,0 g de ceftazidima (Tabela de Materiais), por via intravenosa na indução da anestesia.
2. Coloque uma linha arterial na artéria radial esquerda do paciente e insira uma linha venosa central na veia jugular interna direita.
3. Controle a pressão venosa central (PVC) intraoperatória em 5-10 mmHg para garantir a perfusão sanguínea cerebral e evitar hipotensão intraoperatória.

3. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação em uma posição de perna dividida, com o assistente de câmera entre as pernas do paciente, o primeiro assistente do lado esquerdo do paciente e o cirurgião do lado direito do paciente.
2. Eleve o paciente para a posição lateral direita de 30°.

4. Inserção do local da porta e laparoscópio (Figura 2)

1. Faça uma incisão longitudinal 1 cm abaixo do umbigo e estabeleça o pneumoperitônio usando a técnica da agulha de Veress.
2. Coloque os portos de 5 mm e 12 mm abaixo da margem costal ao longo das linhas axilares anteriores esquerda e direita.
3. Coloque uma porta de 12 mm abaixo da caixa torácica ao longo da linha hemiclavicular nos lados esquerdo e direito.
4. Mantenha a pressão do pneumoperitônio em 10-14 mmHg.
5. Realize o procedimento usando um dispositivo laparoscópico de alta definição a 30° (Tabela de Materiais).

5. Etapas operacionais

1. Mobilização do lobo esquerdo do fígado
   1. Dissecar o ligamento redondo hepático e o ligamento falciforme usando um bisturi ultrassônico (Tabela de Materiais).
   2. Exponha a raiz da veia hepática esquerda. Divida completamente o ligamento triangular e o ligamento coronário para expor a raiz da veia hepática esquerda.
2. Manobra de Pringle
   1. Utilize a manobra de Pringle laparoscópica para aplicar um torniquete extracorpóreo e inicie um primeiro bloqueio da porta hepática com a manobra de Pringle, se necessário⁹.
   2. Empregue uma pinça posterior ao pedículo hepático através do forame de Winslow para facilitar a colocação de uma fita de algodão. Em seguida, extraia as pontas da fita de algodão através de um trocarte de 5 mm sob a orientação da pinça.
   3. Após a remoção do trocarte de 5 mm, passe uma extremidade da fita de algodão por um tubo de sucção e avance para a cavidade abdominal até o nível do pedículo hepático. Ao mesmo tempo, mantenha a extremidade externa da fita de algodão fora do corpo do paciente.
3. Controle do pedículo lateral esquerdo por via glissoniana
   1. Disseque o peritônio superficial com um bisturi ultrassônico ao longo do lado esquerdo do LTH.
   2. Dissecar os pedículos de Glissonian para segmentos 2/3 do lado ventral para o dorsal.
   3. Extirpar os pedículos glissonianos para os segmentos 2/3 com clipes (Tabela de Materiais) ou um grampeador (Tabela de Materiais).
4. Transecção parenquimatosa
   1. Disseque o parênquima hepático ventralmente ao longo do lado esquerdo do ligamento falciforme com um bisturi ultrassônico.
   2. Use uma pinça de ponta fina e induza a estimulação de energia para dissecar o parênquima hepático com um bisturi ultrassônico.
   3. Dissecar o parênquima hepático ao longo da UFV dentro do parênquima hepático, facilitando a identificação da raiz da veia hepática esquerda.
   4. Divida os pequenos recipientes com o bisturi ultrassônico.
   5. Divida grandes vasos ou estruturas pediculares entre clipes.
5. Transecção da veia hepática esquerda
   1. Passe a veia hepática esquerda com um grampeador.
6. Controle de sangramento
   1. Execute o primeiro bloqueio da porta hepatis com a manobra de Pringle, se necessário.
   2. Realize dissecção meticulosa e identificação de vasos intra-hepáticos.
   3. Divida o hilo e as vênulas hepáticas com clipes ou grampeador.
   4. Use uma sutura vascular para garantir o sangramento dos vasos.
   5. Utilize uma pinça de eletrocoagulação bipolar para coagular os pontos hemorrágicos.

6. Recuperação de amostras

1. Coloque a amostra em um saco plástico e recupere-a através da incisão subumbilical.

Resultados

No caso representativo, o tempo operatório foi de 120 min com perda sanguínea estimada de 50 mL, e não houve complicações pós-operatórias. O tempo de internação pós-operatória foi de 7 dias. A Tabela 1 resume os dados intra e pós-operatórios. A tomografia computadorizada (TC) realizada no 5º dia de pós-operatório não revelou evidências de acúmulo de sangue ou líquido na secção hepática (Figura 3). O paciente recebeu alta hospitalar com sucesso após a cirurgia. O exame histológico da peça revelou cálculos intra-hepáticos no ducto biliar, associados a infiltração de células inflamatórias e proliferação de pequenos ductos biliares na região da porta hepática (Figura 4). O paciente apresentou cicatrização satisfatória da incisão pós-operatória sem infecção (Figura 5).

Figura 1: Imagens de ressonância magnética pré-operatória. (A,B) Os círculos brancos nos painéis A e B indicam a presença de cálculos no ducto biliar intra-hepático esquerdo, juntamente com dilatação cística localizada dos ductos biliares. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Posicionamento da porta. Os pontos sólidos azuis representam as portas da seguinte forma: uma porta subumbilical de 10 mm (porta da câmera) e portas de 5 mm e 12 mm na margem costal ao longo das linhas axilares anteriores esquerda e direita, respectivamente. Além disso, foram colocados portais de 12 mm na caixa torácica ao longo da linha hemiclavicular nos lados esquerdo e direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Tomografia computadorizada no 5º dia de pós-operatório. O círculo branco indicava a área cirúrgica, e não foi observada coleção líquida na secção hepática cirúrgica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Exame histológico. O exame histológico da peça revelou cálculos intra-hepáticos no ducto biliar acompanhados de infiltração de células inflamatórias e proliferação de pequenos ductos biliares na região da porta hepática (100x). Barra de escala: 100 μm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Cicatrização da incisão pós-operatória. Cicatrização da incisão pós-operatória sem infecção. As setas pretas indicam os locais das incisões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Variáveis	Valores
Tempo de operação (min)	120
Perda de sangue estimada (ml)	50
Permanência hospitalar pós-operatória (dias)	7
Tempo para a primeira passagem de flatulência (dias)	3
Primeira TC pós-operatória	Figura 2
Exame histopatológico	cálculos intra-hepáticos do ducto biliar
	infiltração de células inflamatórias e proliferação de pequenos ductos biliares na região da porta hepática
Cicatrização da incisão pós-operatória	Não infectado

Tabela 1: Resultados cirúrgicos.

Discussão

O manejo do sangramento intraoperatório continua sendo um desafio crucial na hepatectomia laparoscópica. Para resolver essa questão, a manobra de Pringle e a técnica de CLCVP são comumente empregadas para controlar o fluxo sanguíneo hepático¹⁰. No entanto, nem todos os pacientes são candidatos adequados para CLCVP, particularmente aqueles com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes.

Neste estudo, apresentamos nossa experiência com hepatectomia laparoscópica em pacientes com doença cerebrovascular comórbida para os quais a técnica de CLCVP foi considerada inviável. Em resumo, a abordagem envolveu a dissecção do parênquima hepático ao longo do lado esquerdo do LTH usando um bisturi ultrassônico. Os pedículos glissonianos foram dissecados para segmentos 2/3 de ventral para dorsal. O parênquima hepático foi dissecado ao longo do lado esquerdo do ligamento falciforme e ao longo da VUF dentro do parênquima hepático para identificar a raiz da veia hepática esquerda. Finalmente, a veia hepática esquerda foi seccionada com grampeador. Especificamente, no LLLS, aproveitamos a visualização aprimorada da laparoscopia para dissecar meticulosamente o pedículo glissoniano para os segmentos 2/3 usando a abordagem LTH. Além disso, utilizamos a VUP como guia para dissecar veias hepáticas ramificadas para controlar a hemorragia. O paciente do caso não apresentou complicações perioperatórias, apesar de não ter sido submetido à técnica de CLCVP.

A abordagem cirúrgica demonstrou melhor precisão e melhor controle do sangramento intraoperatório do que o LLLS convencional². O tempo de operação foi de 120 min com perda sanguínea de 50 ml, melhor do que em casos relatados anteriormente 11,12,13. Van der Poel et ^al.11, Darnis B et ^al.12 e Chong Y et ^al.13 relataram 200, 84 e 672 casos de ressecção hepática laparoscópica, respectivamente. Os tempos médios de operação foram de 144, 189 e 155 min, com perda de sangue de 100, 100 e 80 ml, respectivamente. As vantagens de nossa técnica são as seguintes: Primeiro, evita a dissecção do hilo hepático. Em segundo lugar, durante a dissecção do parênquima hepático, a utilização do marco anatômico intra-hepático da UFV como guia evitou a perda de direção.

A etapa crítica inicial deste procedimento foi isolar o pedículo glissoniano para os segmentos 2/3 via LTH. Xie et al. relataram a eficácia clínica da abordagem LTH em várias hepatectomias, incluindo seccionalectomia lateral esquerda, hemi-hepatectomia esquerda, ressecção do lobo hepático médio e hepatectomia tripla direita, afirmando sua segurança, eficácia, simplicidade e resultados favoráveis a curto prazo⁶. Da mesma forma, Zheng et al. demonstraram a viabilidade e eficácia da abordagem LTH na segmentectomia anatômica laparoscópica IV¹⁴. A chave para essa abordagem é primeiro utilizar o LTH como um marco anatômico para dissecar e ligar o pedículo glissioniano dos segmentos 2/3 fora do fígado. Essa abordagem oferece a vantagem de prevenir a dissecção do primeiro hilo hepático, reduzindo assim o risco de lesão e sangramento do ducto biliar, particularmente em pacientes com história de cirurgia hepatobiliar ou aderências intraoperatórias do hilo hepático. Enquanto isso, o hilo hepático pode não estar bloqueado, reduzindo a lesão de isquemia-reperfusão no fígado¹⁵.

Durante a hepatectomia dentro do parênquima hepático, a abordagem cirúrgica aqui apresentada foi orientada pela UFV. A UFV é uma veia hepática que viaja dentro da fissura umbilical (ou sua vizinhança) e fornece drenagem venosa para os segmentos hepáticos 3 e 4. É um marco cirúrgico crucial que deve ser preservado durante a lobectomia externa esquerda e a hepatectomia tripla direita para evitar congestão residual do parênquima hepático^16,17. A utilização da priorização de Glisson e a navegação com pontos anatômicos intra-hepáticos, incluindo a UFV, na hepatectomia segmentar laparoscópica combinada (S3 e S4b) têm sido propostas como viáveis e eficazes^18,19. Essa abordagem oferece a vantagem de obter os benefícios da hepatectomia anatômica enquanto otimiza a reserva funcional hepática pós-operatória. Em nosso protocolo, a identificação precoce da VUP e a ressecção anatômica ao longo do plano da VNI minimizaram o risco de lesão das veias hepáticas de retorno, mesmo sem CVV. Além disso, a dissecção ao longo da UFV evitou a perda de direção durante a dissecção do parênquima e facilitou a localização da raiz da veia hepática esquerda, que acaba exigindo dissecção.

No entanto, esses procedimentos cirúrgicos têm algumas limitações inerentes. Primeiro, nos casos que envolvem variações na UFV, o parênquima hepático não pode ser separado ao longo da UFV durante a dissecção intra-hepática. Em segundo lugar, este foi um caso complexo de coledocolitíase do lobo extra-hepático esquerdo em que o ducto biliar não pôde ser separado da UFV devido à adesão severa do ducto à UFV.

Em resumo, apresentamos um MIE guiado por LTH para a dissecção do pedículo glissoniano para os segmentos 2/3, seguido de dissecção do parênquima hepático ao longo da UFV ao abordar a raiz da veia hepática esquerda. Os LLLS guiados por LTH e UFV controlam efetivamente o sangramento intraoperatório mesmo sem CLCVP, sugerindo seu benefício potencial além de pacientes com condições cardiovasculares/cerebrovasculares, e é amplamente aplicável a todos os casos de LLLS.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
30° dispositivo laparoscópico de alta definição	KARL STORZ, Alemanha	26606BCA/ACA	Novo Laparoscópio Eletrônico 3D
Eletrocoagulação bipolar	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Eletrocoagulação para hemostasia
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China	(China) Código de Administração de Medicamentos (DAC) H20033369	uso: 1,0 g, gotejamento
intravenosoTomografia computadorizada (TC)	Siemens, Alemanha	O SOMATOM Force	Force é um scanner de TC de fonte dupla de 96 linhas que revoluciona uma série de cadeias de imagem, incluindo o tubo, o gerador de alta tensão, o detector, o sistema de aquisição de dados e o sistema de reconstrução, abrindo uma nova era de imagens de TC e alcançando uma dose de radiação mais rápida, mais ampla, mais fina, mais capaz e mais baixa.
Grampeador Echelon Flex Endopath Ethicon		EC60A	Grampeador manual que comprime tecido enquanto simultaneamente coloca uma linha de grampos e atravessa o tecido , Grampeador de 60 mm (Padrão), Tamanho 60 mm, Comprimento 34 cm
Harmonic ACE+7 Tesouras	Ethicon	HARH36	Ponta curva, selagem de energia e dissecação, diâmetro 5 mm, comprimento 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Clipe vascular 5-ndash; Faixa de Tamanho de 13 mm
Clipes Hem-o-lok ML	Weck Instrumentos Cirúrgicos, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clipe vascular 3– Faixa de tamanho de 10 mm
Indocianina Verde(ICG)	Dandong Criação Médica Farmacêutica Co., Ltd.	H20055881	25 mg/frasco, Detectando a função de reserva do fígado
Analisador de reserva da função hepática	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	Um instrumento médico que detecta e analisa o verde de indocianina (ICG) injetado no corpo com base em técnicas de análise espectroscópica.
empresa GE	de ressonância magnética (MRI),	Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC	fornece 360 graus de cobertura de bobina, tecnologia RF e uma interface digital direta com mais canais. O design amigável ao paciente maximiza o conforto e a utilidade do sistema, acomodando todos os tipos de pacientes e tamanhos com imagens que priorizam os pés.