Artigo de método

Tratamento minimamente invasivo para fratura toracolombar do tipo explosão usando parafusos de alinhamento sagital e um dispositivo de redução de trauma

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DOI:

10.3791/66957

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8 de novembro de 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

O sistema de parafuso de ajuste sagital (SAS) tem sido amplamente utilizado para trauma espinhal toracolombar (TL). Opções percutâneas e dispositivos especializados de redução de trauma também estão disponíveis para o sistema SAS. Descrevemos uma técnica para reduzir as fraturas do tipo explosão de TL usando um sistema SAS e um dispositivo de redução de trauma recém-introduzido.

Resumo

A fratura toracolombar explosão (TL) é uma das indicações mais comuns para fixação de parafusos pediculares percutâneos minimamente invasivos. Embora a indicação para o tratamento cirúrgico das fraturas neurologicamente intactas da LT permaneça em debate, estudos têm demonstrado que o desalinhamento pós-traumático pode levar à deterioração da qualidade de vida do paciente. Para fraturas do tipo explosão com desalinhamento ou fragmentos no canal vertebral, uma técnica de redução usando ligamentotaxia é comumente usada para melhorar os resultados a longo prazo.

O sistema de parafuso de ajuste sagital (SAS) é um sistema de parafuso monoaxial com cabeça fixa e sela deslizante côncava que permite o deslizamento lordótico da haste no plano sagital após a inserção do parafuso. O SAS também tem uma opção percutânea e tem sido usado para fraturas da coluna TL. Notavelmente, o SAS só permite movimento no plano sagital, permitindo fixação segura e redução angular. O SAS tem certas vantagens sobre o sistema de parafusos Schanz convencional ou parafusos pediculares mono/multiaxiais normais para o tratamento de fraturas da coluna TL. Além disso, dispositivos especializados de redução de trauma estão disponíveis para o sistema SAS. Neste protocolo de vídeo, discutimos a indicação do sistema SAS na fratura do tipo explosão do TL e descrevemos uma técnica de redução e fixação da fratura do tipo explosão do TL usando o sistema SAS. Além disso, descrevemos nossa recente série de casos com avaliação radiológica, incluindo ângulo cifótico regional e perda percentual da altura do corpo vertebral anterior, para avaliar o dispositivo de redução de trauma recém-introduzido.

Introdução

As fraturas toracolombares do tipo explosão (TL) são relativamente comuns, ocorrendo em aproximadamente 20% de todas as fraturas vertebrais1, e são caracterizadas pela retropulsão dos fragmentos fraturados da coluna média para o canal vertebral. Embora o manejo das fraturas do tipo explosão do LT tenha sido extensivamente estudado, a indicação do tratamento cirúrgico permanece em debate. Estudos anteriores relataram que os resultados funcionais a longo prazo podem não diferir substancialmente entre o tratamento cirúrgico e não cirúrgico para fraturas do tipo explosão de LT neurologicamente intactas1. No entanto, esses estudos comparativos foram lançados décadas atrás, tornando seus resultados não aplicáveis nesta época em que as técnicas cirúrgicas melhoraram substancialmente desde então.

Avanços recentes nas técnicas cirúrgicas podem ter mudado as indicações cirúrgicas. Recentemente, abordagens minimamente invasivas para lesões de LT tornaram-se populares e bons resultados foram relatados. Embora seus tamanhos de amostra sejam pequenos, estudos sobre as novas técnicas e implantes emergentes apóiam o tratamento cirúrgico para fraturas de LT neurologicamente intactas1.

Geralmente, o tratamento cirúrgico das fraturas da LT neurologicamente intactas visa garantir uma boa correção do alinhamento, redução dos fragmentos da fratura com ligamentotaxia e fixação segura 2,3. Em pacientes com sintomas neurológicos, a descompressão direta ou indireta da estrutura neural é adicionada a esses objetivos. Existem variações nas técnicas cirúrgicas utilizadas para fixação posterior das fraturas do TL Burst, como cirurgia com e sem fusão, uso de vertebroplastia, diferentes níveis de fixação e uso de parafusos adicionais nas vértebras fraturadas.

A fixação sem fusão com parafusos pediculares percutâneos (PPSs) é comumente realizada por ser menos invasiva e permitir o movimento segmentar após a remoção do implante. As vantagens do PPS sobre as técnicas abertas convencionais não se limitam a incisões cutâneas menores; A SDPF está associada a menos danos ao músculo paraespinhal em comparação com uma abordagem aberta4. Além disso, um estudo em cadáveres humanos relatou que a SPP reduz o risco de lesão do nervo do ramo medial, o que leva à denervação do músculo multífido5. Atualmente, uma fratura de TL está entre as indicações mais comuns para cirurgia minimamente invasiva usando PPSs, e um sistema de PPS minimamente invasivo sem fusão está associado a melhores resultados cirúrgicos em pacientes com fraturas do tipo explosãode TL 2,3.

As técnicas de redução também são um tópico de interesse. Desde a década de 1980, o sistema de parafuso Schanz tem sido usado para o tratamento de fratura por explosão de TL; Este sistema permite boa correção angular, redução da altura vertebral e redução de fragmentos de retropulsão por ligamentotaxia. Bons resultados foram relatados com o sistema de parafusos Schanz6. No entanto, o sistema Schanz original parece inadequado para uso percutâneo porque os conectores são muito volumosos e usam um sistema de carregamento lateral.

Em contraste, o sistema PPS designado, desenvolvido na década de 2000, tem sido amplamente utilizado para várias condições7. Embora esteja associado a menos invasividade para os músculos das costas, uma desvantagem dos parafusos multiaxiais convencionais (MAS), em comparação com o sistema de Schanz, é que os parafusos têm menos estabilidade angular devido a uma cabeça de parafuso móvel. Os parafusos monoaxiais, que têm melhor estabilidade angular do que o MAS, também estão disponíveis como opções de PPS. No entanto, muitas vezes é tecnicamente exigente alinhar todas as cabeças dos parafusos no mesmo plano das hastes por via percutânea, sem qualquer angulação dos parafusos, para evitar estresse mecânico excessivo nos parafusos ou ossos. Além disso, a criação de lordose após a inserção do parafuso é quase impossível quando são usados parafusos monoaxiais.

Para superar esses problemas, o sistema de parafuso de ajuste sagital (SAS) foi introduzido em 2013 e teve como objetivo corrigir a deformidade da coluna vertebral secundária a fraturas. O SAS é um sistema de parafuso monoaxial com cabeça fixa que se assemelha a um parafuso pedicular de carga de cabeça comum; Possui uma sela deslizante côncava que permite o deslizamento lordótico da haste no plano sagital após a inserção do parafuso. Desde então, o uso da SAS se expandiu entre as fraturas agudas do tipo explosãoda LT 8,9, bem como procedimentos eletivos, incluindo a correção da espondilolistese10. O SAS permite apenas o movimento no plano sagital, permitindo tanto a fixação segura quanto a redução angular, o que geralmente é impossível após a inserção do parafuso usando parafusos monoaxiais convencionais.

Um estudo biomecânico demonstrou que o sistema SAS tem melhores propriedades de deslocamento de força e resultados de teste de fadiga do que outros PPSs de carga de cabeça, equivalentes ao sistema de parafuso de Schanz. Dispositivos de redução de trauma podem ser acoplados às torres de extensão do sistema SAS e, portanto, tanto as forças de distração quanto as de angulação podem ser aplicadas nos níveis instrumentados usando tal dispositivo9. Bons resultados também foram relatados para esses dispositivos de redução de trauma usados para fraturas de LT8.

O objetivo deste protocolo é descrever a técnica para correção de alinhamento e métodos de redução de fraturas usando o sistema SAS em fraturas do tipo explosão de TL e discutir as vantagens do sistema SAS. No protocolo a seguir, a colocação de PPS e a redução de fraturas usando o sistema SAS e o dispositivo de redução de trauma são descritas. Também mostramos casos representativos que demonstram os resultados desse procedimento.

Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário Showa (nº 2023-017-A) e conduzido de acordo com os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque. O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. Como esta série de casos representativa é de natureza retrospectiva, o consentimento informado de cada paciente foi dispensado de acordo com a política do conselho de revisão institucional. O consentimento informado foi obtido dos pacientes apresentados nas figuras e no vídeo deste protocolo.

1. Indicação deste protocolo e planejamento pré-operatório

  1. Antes da cirurgia, garantir a indicação do uso do sistema SAS e do dispositivo de redução de trauma. Como mencionado anteriormente, existem controvérsias em relação às indicações cirúrgicas de fraturas do tipo explosão de LT. Discuta os riscos e benefícios potenciais da cirurgia com o paciente antes da cirurgia com base nas melhores evidências disponíveis, mesmo que limitadas.
    NOTA: Em caso de evidências limitadas, acreditamos que é aceitável confiar na experiência pessoal do médico, na opinião de especialistas e no método de tratamento que é ensinado e praticado entre os profissionais de uma região específica, grupo linguístico e comunidade profissional local11.
    1. Selecione os seguintes critérios de indicação para o procedimento de fixação curta percutânea posterior: maturidade esquelética, ausência de osteopenia grave, sem evidência de lesão PLL e atendendo a pelo menos um dos seguintes critérios: classificação e gravidade da lesão toracolombar (TLICS)12 pontuação ≥ 4, qualquer classificação Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 fraturas do tipo B1 e B2 com PLL intacta, deformidade cifótica local > 15°, deformidade coronal > 10° ou incapacidade de tolerar tratamento conservador devido a outras questões médicas/psicológicas/socioeconômicas (Tabela 1).
    2. Selecione os seguintes critérios de exclusão: colapso segmentar anterior grave e múltiplas fraturas consecutivas.
  2. Avalie o estado ósseo do paciente para determinar o uso do dispositivo de redução de trauma.
    NOTA: Evite usar o dispositivo em pacientes com osteoporose moderada a grave para prevenir fraturas iatrogênicas. Além disso, não use o dispositivo de redução para pacientes com ruptura do ligamento longitudinal posterior (PLL) porque a redução do fragmento de retropulsão com ligamentotaxia não é possível.
    1. Se o tempo permitir, obtenha uma ressonância magnética para o diagnóstico de PLL14 e outras lesões do complexo ligamentar posterior, mesmo que o paciente esteja neurologicamente intacto. Use a TC para avaliar a presença de "sinal cortical reverso" - o fragmento da parede posterior girando 180° com a superfície cortical voltada para anteriormente e a superfície esponjosa voltada para trás no canal - indicando ruptura de PLL e contraindicação de ligamentotaxia. 15
  3. Certifique-se de que o comprimento e o diâmetro do SAS sejam medidos com antecedência usando uma plataforma de imagem apropriada e use essas imagens para simular a trajetória de cada parafuso. Desenhe linhas anteriormente, estendendo-se das bordas mediais dos pedículos bilaterais. Verificar a localização da intersecção bilateralmente entre a linha supracitada e a trajetória ideal do parafuso pedicular.
  4. Realize a cirurgia o mais cedo possível.
    NOTA: Um estudo relatou que a qualidade da redução da fratura do LT com ligamentotaxia é melhor quando realizada maisprecocemente16.

2. Equipamento e posicionamento do paciente

NOTA: O procedimento requer fluoroscopia intraoperatória (ou um sistema de navegação).

  1. Use uma mesa Jackson aberta para o procedimento. Coloque o paciente em decúbito ventral e estenda ligeiramente as pernas do paciente.
  2. Faça esforços para obter o alinhamento normal da coluna vertebral ao colocar almofadas sob o tórax do paciente e a coluna ilíaca ântero-superior bilateral antes da cirurgia para facilitar a redução e a inserção do parafuso. Verifique a visão fluoroscópica lateral e certifique-se de que o abdômen esteja livre de compressão.
  3. Quando o monitoramento for usado, certifique-se de que todos os eletrodos estejam bem colocados. Para cirurgias de risco médio, como este procedimento, coloque os eletrodos de registro com uma montagem do tendão da barriga no vasto medial, tibial anterior e adutor do hálux para monitorar os principais miótomos dos membros inferiores.
    NOTA: O uso do neuromonitoramento intraoperatório é baseado em cada protocolo institucional. Em nossa instituição, o potencial evocado motor de estimulação transcraniana é utilizado para cirurgias de médio risco, incluindo este procedimento.
  4. Use fluoroscopia para posicionar a vértebra fraturada e os pedículos dos níveis instrumentados planejados, um nível acima e abaixo, bem como o nível fraturado no mínimo e dois níveis acima e/ou abaixo; Se necessário, marque-os na pele. A identificação do nível fraturado geralmente é fácil; no entanto, se não estiver claro ou se houver várias vértebras fraturadas anteriormente, conte o número de vértebras do sacro ou da primeira vértebra torácica. Registre a posição do intensificador de imagem para garantir boas vistas anteroposterior (AP) e lateral da coluna durante a cirurgia.
    NOTA: As placas terminais devem estar paralelas à trajetória da imagem na visualização AP. Lembre-se de que os melhores ângulos podem diferir para cada vértebra devido à lordose / cifose local na área.
  5. Certifique-se de que haja espaço suficiente, pelo menos 30-40 cm, entre o corpo do paciente e o intensificador de imagem.
    NOTA: Cada etapa processual do sistema SAS, como inserção da agulha usando um martelo, rosqueamento e colocação do parafuso, requer uma certa folga.

3. Incisões na pele e inserção de agulhas

  1. Após o posicionamento do paciente, prepare o local da cirurgia usando um desinfetante de pele à base de álcool ou iodo. Em seguida, cubra com um conjunto de lençóis cirúrgicos descartáveis e aplique um campo de incisão adesivo impregnado com iodóforo17.
  2. Semelhante à inserção PPS padrão7, faça uma incisão lateral às marcas da pele dos pedículos. Coloque as incisões 1-1,5 cm lateralmente à margem lateral dos pedículos na coluna lombar de acordo com as notas técnicas padrão para PPS.
  3. Dissecar a fáscia longitudinalmente após a incisão na pele. Faça a incisão na pele mais longa do que a de um PPS normal (pelo menos 2 cm) para evitar problemas de pele ao usar um dispositivo de incisão de trauma. Faça incisões na pele relativamente mediais às incisões padrão em pacientes com baixo índice de massa corporal e laterais às incisões padrão em pacientes obesos.
    NOTA: As posições devem ser modificadas com base nos níveis operados: 0-0,5 cm lateral aos pedículos na coluna torácica média. A inserção da haste é mais fácil com uma incisão longitudinal usada como local de inserção do que com incisões transversais. A incisão longa na linha média, que não é "percutânea", mas ainda tem músculos ligados à lâmina, às vezes é usada para fraturas da coluna torácica médio-superior porque os pedículos estão muito próximos para fazer incisões separadas ou em casos que requerem descompressão direta.
  4. Posicione a agulha na interseção da faceta e do processo transverso após incisões na pele e dissecção da fáscia. Obtenha uma imagem AP e certifique-se de que a vértebra não seja girada.
  5. Batendo suavemente com um martelo, insira a ponta da agulha no osso com controle fluoroscópico. À medida que a agulha avança, certifique-se de que a ponta da agulha se aproxime da margem medial do pedículo na imagem AP.
  6. Obtenha uma imagem lateral quando a agulha estiver localizada próxima à margem medial do pedículo. Confirme se a ponta da agulha está localizada anteriormente à parede posterior da vértebra e perto do ponto de intersecção descrito.
  7. Repita todas as etapas bilateralmente das etapas 3.2 a 3.5 para quantos níveis instrumentados forem necessários. Certifique-se de que as agulhas bilaterais sejam colocadas em paralelo, lembrando um retângulo e não um trapézio. Considere aumentar a incisão em caso de degeneração facetária e achatamento causado pelo uso de um rongeur ou barra cirúrgica ao colocar agulhas; Alcançar uma boa posição é difícil por causa de um osso tão proeminente.

4. Inserção do parafuso de ajuste sagital

  1. Insira o fio-guia através do orifício canulado da agulha após a inserção. Certifique-se de que o fio não rompa o córtex anterior.
    NOTA: O córtex anterior do corpo vertebral nem sempre se sobrepõe à margem anterior da vértebra na visão fluoroscópica lateral devido à morfologia óssea. Verifique novamente a forma da vértebra nas imagens axiais de TC antes da inserção da agulha.
  2. Use uma torneira canulada subdimensionada de 1 mm para rosquear. Monte os extensores de aba e a tampa nos parafusos SAS e insira os parafusos nas vértebras (Figura 1). Repita todas as etapas das etapas 4.1 a 4.2 para quantos níveis instrumentados forem necessários.
    NOTA: Coloque todos os parafusos SAS paralelos às placas terminais no plano sagital para maximizar a força de distração do dispositivo de redução. Lembre-se de que o risco de impacto da haste na articulação facetária, lâmina ou processo espinhoso aumentará se as cabeças dos parafusos estiverem localizadas obliquamente no plano coronal.
  3. Se necessário, faça modificações na fixação nesta etapa, como parafusos intermediários (parafusos na vértebra fraturada) e parafusos adicionais nos dois níveis acima/abaixo em casos de deformidade grave ou resistência óssea prejudicada. Insira parafusos adicionais após a redução da fratura, conforme necessário.
    NOTA: Ao inserir parafusos na vértebra fraturada, certifique-se de que os instrumentos não excedam a parede anterior da vértebra. O osso fraturado oferece significativamente menos resistência, e instrumentos pontiagudos podem facilmente se desviar anteriormente devido ao vazio da fratura.
    Os parafusos multiaxiais normais são geralmente usados para parafusos intermediários ou parafusos adicionais porque as conexões da haste podem se tornar difíceis quando o SAS é usado para esses níveis. Ao usar parafusos intermediários, certifique-se de que não haja fratura nos pedículos.

5. Redução de fraturas usando um dispositivo de redução de trauma

NOTA: Este processo foi descrito anteriormente10.

  1. Coloque o pinhão distrator do dispositivo de redução em uma posição neutra. Deslize o rack do distrator no pinhão do distrator.
  2. Coloque as guias internas nos extensores até que estejam totalmente encaixadas. Certifique-se de que o módulo distrator esteja colocado nos postes dos extensores e que o módulo distrator esteja totalmente encaixado.
  3. Coloque os módulos de lordose em uma posição neutra. Certifique-se de que a chave de distração esteja girada para distrair e obter a ligamentotaxia.
  4. Estique o ligamento longitudinal posterior e traga os segmentos do corpo vertebral de volta ao corpo vertebral a partir do canal vertebral para restaurar a altura do corpo vertebral.
    NOTA: Aumente o tamanho da incisão para assentar o dispositivo se o dispositivo beliscar a pele ao redor. Certifique-se de que a aplicação profunda adequada do dispositivo seja impossível em pacientes com obesidade mórbida. Dispositivos normais de distração/compressão para o sistema PPS ainda podem ser usados nesses pacientes.
  5. Defina o indicador de lordose como zero no módulo de lordose para que o indicador de lordose deslize ao longo do rack e permita uma estimativa da extensão da lordose que foi aplicada. Cada marcação no módulo de lordose é de 2,5°. Verifique o alinhamento em tempo real com fluoroscopia durante esta manobra.
  6. Aperte as alças para restaurar a lordose e monitorar a correção da lordose sob fluoroscopia. Verifique a correção final. (Figura 2 e Figura 3).
    1. Se necessário, realize a vertebroplastia usando substituto ósseo de hidroxiapatita ou cimento ósseo neste momento. Coloque uma agulha guia, seguida por um fio, dilatador e insersor na vértebra fraturada por meio de uma abordagem transpedicular.
      NOTA: É crucial garantir que todos os instrumentos permaneçam dentro do osso durante o procedimento, pois a violação do córtex vertebral é mais provável devido ao comprometimento da integridade do osso fraturado. A colocação intermediária do parafuso também é possível após a vertebroplastia. Se for usado cimento ósseo, prepare os parafusos com antecedência para garantir sua inserção antes que o cimento ósseo esteja totalmente consolidado.

6. Conexão da haste

  1. Meça os comprimentos das hastes usando uma régua de haste colocada nas cabeças dos parafusos ou uma medida colocada na pele. Corte as hastes pelo menos 5 mm mais longas do que as medidas para evitar a falta de comprimento da haste; Confirme novamente o comprimento com uma medida antes da inserção. Para fraturas no nível torácico médio ou abaixo dele, insira as hastes através da incisão superior. Para fraturas torácicas superiores, insira as hastes pelas incisões inferiores, pois a inserção de hastes na direção cranial para caudal costuma ser difícil devido à forma cifótica da coluna torácica.
    NOTA: A flexão da haste geralmente é desnecessária no nível juncional torácico ou toracolombar. Para o nível lombar, as hastes precisam ser dobradas ou usar hastes pré-dobradas para combinar com a lordose lombar.
  2. Certifique-se novamente de que todos os implantes, hastes e cabeças de parafusos estejam localizados sob a camada fascial antes do fechamento para evitar a síndrome compartimental dos músculos das costas.
  3. Aplique parafusos de fixação para fixar a haste em uma posição apropriada. Se a aplicação do parafuso de fixação for difícil, verifique a profundidade dos parafusos e ajuste-os adequadamente.
    NOTA: Certifique-se de que as hastes bilaterais sejam colocadas paralelamente no plano coronal para deslizar ambas as hastes adequadamente durante a redução.

7. Fechamento da ferida e pós-tratamento

  1. Irrigar as feridas com 500-1.000 mL de solução diluída de iodopovidona a 0,5% 18,19. Em seguida, aplique uma sutura em camadas com sutura de polifilamento absorvível antibacteriano tamanho 0 para fechamento da camada fascial e sutura de polifilamento absorvível antibacteriano 2-0 ou 3-0 para a camada subcutânea. Feche a camada epidérmica usando uma cola adesiva tópica para a pele ou um curativo adesivo fino. Certifique-se novamente de que todos os implantes, hastes e cabeças de parafusos estejam localizados sob a camada fascial antes do fechamento para evitar a síndrome compartimental dos músculos das costas20.
  2. Use uma cinta macia para maior conforto e comece a deambular o mais rápido possível.
    NOTA: Embora não haja evidências claras para apoiar o uso de uma órtese após a cirurgia de fratura da coluna21, uma órtese do tipo Jewett pode ser aplicada para pacientes que apresentam certos fatores de risco de perda de redução, como desalinhamento espinhal preexistente ou osteoporose, com base no critério do médico assistente.
  3. Use paracetamol intravenoso e oral como medicamento de primeira linha para o controle da dor ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para controlar a dor intensa e reduzir o uso de opioides. Dê alta ao paciente após confirmar que ele pode deambular com segurança fora do hospital.
    NOTA: Tente minimizar a dosagem de AINEs, pois eles provavelmente inibem a fusão óssea após a cirurgia de fusão espinhal22, embora o efeito dos AINEs na cicatrização óssea após fratura da coluna vertebral ainda seja inconclusivo23. Além disso, minimize o uso de opioides, pois os opioides podem inibir a cicatrização óssea24 e estão associados a várias complicações e maiores taxas de readmissão25.
  4. Realizar acompanhamento radiológico de acordo com o protocolo institucional. Para seguir este protocolo, obtenha radiografias AP e perfil imediatamente e 1, 3, 6 e 9 meses após a cirurgia. Além disso, obtenha tomografias pós-operatórias antes da remoção do implante, aproximadamente 1 ano após a cirurgia, para confirmar a consolidação óssea.
    1. Para avaliação radiológica, utilizar o ângulo cifótico regional (ARK) e a perda percentual da altura do corpo vertebral anterior (%AVB) nas radiografias laterais (Figura 1).
      1. Meça a ARK do segmento fraturado como o ângulo entre a placa terminal superior da vértebra adjacente superior e a placa terminal inferior das vértebras adjacentes inferiores26.
      2. Calcular a %BAV como a altura anterior da vértebra fracturada dividida pela média da altura anterior das duas vértebras adjacentes, utilizando a seguinte fórmula:
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Onde a altura do corpo vertebral anterior da vértebra fraturada é marcada como0, e as alturas do corpo vertebral anterior das vértebras adjacentes superiores e inferiores são marcadas como1 e2, respectivamente27.
        NOTA: Utilizamos %AVB porque a ARK pode ser melhorada mesmo que a vértebra fraturada não seja reduzida, devido à flexibilidade do disco intervertebral.
  5. Remova o implante aproximadamente 1 ano após a cirurgia inicial para restaurar o movimento segmentar e evitar consequências a longo prazo associadas à região fixa.
    NOTA: Os pacientes que foram submetidos à remoção do implante tiveram melhor qualidade de vida e menos sintomas do que aqueles que não foram submetidos à remoção do implante28.

Resultados

Seleção de pacientes
Os registros de pacientes com fraturas traumáticas do tipo explosão submetidos à cirurgia da coluna vertebral entre 1º de janeiro de 2022 e 31 de outubro de 2023 em nosso hospital universitário foram revisados retrospectivamente. Pacientes submetidos à fixação posterior com dispositivos SAS usando um dispositivo de redução de trauma e que atenderam aos seguintes critérios foram incluídos na análise final.

Coleta de dados e classificações
Informações sobre idade, sexo biológico e nível de fratura foram obtidas dos prontuários dos pacientes. Durante o período do estudo, o SAS foi inicialmente usado sem um dispositivo especializado para redução de trauma (grupo SAS). Posteriormente, um novo dispositivo especializado de redução de trauma9 tornou-se disponível e empregamos esse dispositivo em todos os casos (grupo SAS com novo dispositivo de trauma). Consequentemente, foram realizadas análises para estratificar os resultados com base no uso do novo dispositivo de redução de trauma. Juntamente com a classificação AO13 e o escore total TLICS12 , a classificação de compartilhamento de carga (LSC), um sistema de classificação da cominuição do corpo vertebral29, também foi avaliada no pré-operatório.

Resultados radiológicos e complicações


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Discussão

Neste manuscrito em vídeo, descrevemos nosso procedimento de fixação minimamente invasiva posterior para fraturas do tipo explosão de TL usando o sistema SAS e um dispositivo de redução de trauma. Nossa série de casos representativa mostrou boa correção da deformidade cifótica local e da morfologia vertebral. Em estudos anteriores, a redução potencial da cifose é de 5-9% usando uma abordagem aberta30. Nossos dados demonstraram resultados comparáveis aos da abordagem aberta, mesmo com abordagem percutânea. Isso é consistente com uma metanálise do tratamento de fraturas do tipo explosão que relatou um alto nível de evidência para a eficácia da fixação do parafuso pedicular sem fusão e abordagens percutâneas menos invasivas1.

Conforme mostrado na Tabela 1, o sistema SAS e o dispositivo de redução de trauma são especialmente benéficos para certos tipos de fratura, mas têm pouco benefício adicional em relação aos sistemas PPS mono ou poliaxiais convencionais para outros tipos. O sistema SAS e o dispositivo de redução de trauma podem ser usados independentemente dos sintomas neurológicos. Pacientes com sintomas neurológicos e compressão nervosa geralmente requerem descompressão direta dos nervos. A laminectomia pode ser feita antes ou depois da aplicação percutânea do SAS, embora a exposição cirúrgica seja mais fácil quando realizada antes da instrumentação. Um estudo relatou que a qualidade da redução da fratura do LT com ligamentotaxia é melhor quando realizada maisprecocemente16.

Para pacientes com fratura de LT com lesão traumática da medula espinhal de TL, embora a literatura seja escassa, uma metanálise mostrou melhora significativa em pacientes submetidos à descompressão dentro de 8 h após a lesão31. A cirurgia precoce também reduz a taxa de complicações para pacientes com fratura de LT com lesão neurológica32. Para pacientes com politraumatismo, a cirurgia precoce para fratura de LT é geralmente benéfica33. No entanto, existem diferenças individuais substanciais em pacientes politraumatizados. Um pequeno estudo sugeriu que as lesões AO tipo A têm menos benefício na estabilização precoce da coluna vertebral em comparação com as lesões tipo B e C34. Portanto, os planos cirúrgicos devem ser adaptados à condição do paciente e aos recursos institucionais.

Existem três maneiras de fazer incisões na pele para colocação de parafusos minimamente invasivos: incisões transversais intermitentes, incisões longitudinais intermitentes ou incisões cutâneas longas na linha média com inserção de parafuso transfascial. A inserção da haste é mais fácil com uma incisão longitudinal usada como local de inserção do que com incisões transversais. Usando incisões transversais, ajustar o ângulo de inserção é mais fácil e especialmente benéfico para pacientes com rotação vertebral. Geralmente usamos incisões longitudinais nos locais de inserção da haste e incisões longitudinais transversais ou intermitentes em outros lugares. A incisão longa na linha média, que não é "percutânea", mas ainda tem músculos ligados à lâmina, às vezes é usada para fraturas da coluna torácica médio-superior porque os pedículos estão muito próximos para fazer incisões separadas ou em casos que requerem descompressão direta. Estudos demonstraram que a abordagem PPS de divisão muscular com incisão na linha média mostrou melhores resultados na deambulação, tempo de operação, perda sanguínea e consumo de analgésicos pós-operatórios do que a abordagem aberta convencional35.

Em nossa experiência, o passo fundamental para uma redução bem-sucedida é a inserção de parafusos paralelos às placas terminais. Se os parafusos forem colocados em posições divergentes no plano sagital, a correção da lordose pode ser difícil. Além disso, como o SAS é exposto a uma força substancial durante a manobra de redução, a redução pode causar afrouxamento do parafuso devido ao estresse excessivo. A inserção dos parafusos mais longos possíveis é outro fator chave para obter uma boa correção e evitar o afrouxamento dos parafusos. Estudos demonstraram que parafusos mais longos proporcionam uma fixação mais segura36.

Em relação ao número de níveis de fixação, a fixação do segmento curto, como um acima para um abaixo, pode preservar mais movimento segmentar e prevenir distúrbios segmentares adjacentes. No entanto, vários estudos sugerem que a instrumentação de parafusos pediculares de segmento curto está associada a uma alta taxa de falhas. Até o momento, não há consenso sobre essa questão37. Apesar disso, os parafusos intermediários, que são parafusos pediculares colocados em vértebras fraturadas, também se tornaram comuns. Os parafusos intermediários podem aumentar a rigidez do implante, reduzir o estresse em outros parafusos e melhorar os resultados clínicos38,39. Um estudo clínico demonstrou que pacientes com construção de seis parafusos e construção com parafusos intermediários apresentam menor taxa de falha do que aqueles com construção de quatro parafusos40. Sempre consideramos o uso de parafusos intermediários, a menos que haja contraindicações, como fraturas pediculares. Além disso, se um ou mais parafusos intermediários não puderem ser usados por determinados motivos, muitas vezes estendemos a fixação para mais um nível superior, pois os níveis inferiores geralmente têm mais movimento.

Outra modificação dessa técnica é a vertebroplastia. Durante décadas, várias técnicas foram usadas para preencher a lacuna vertebral, e os materiais enxertados incluem osso esponjoso, bastões de hidroxiapatita (HA) e cimento ósseo. Estudos em modelos de elementos finitos demonstraram que a instrumentação de segmentos curtos aumentada com vertebroplastia de cimento no nível da fratura aumenta a rigidez além da instrumentação isolada 39,41. Em nossa experiência com o sistema SAS, é improvável que uma fratura vazia no meio do corpo vertebral em um paciente jovem entre em colapso se os córtices externos estiverem bem presos. Portanto, não usamos vertebroplastia nesses pacientes. Além disso, costumamos usar vertebroplastia cimentada com parafusos intermediários em pacientes mais velhos. Além disso, o AH é usado para preencher a lacuna e apoiar a placa terminal em pacientes jovens com vazios de fratura logo abaixo da placa terminal superior. No entanto, há evidências limitadas sobre esse método e mais estudos são necessários.

Várias complicações estão associadas à cirurgia de fratura de TL. A seguir estão as complicações específicas do procedimento e seu manejo relacionado.

O mau posicionamento dos parafusos pode levar a lesão nervosa, fratura iatrogênica, falha do implante e perda de correção. Siga os procedimentos adequados em cada etapa com orientação fluoroscópica. Se disponível, uma tomografia computadorizada intraoperatória deve ser usada com um sistema de navegação42, especialmente para pacientes com coluna vertebral gravemente degenerada que dificulta a identificação de pedículos na visão fluoroscópica AP.

Grandes vasos ou galhos são ameaçados durante a inserção de fios ou agulhas durante o procedimento de SPP 43,44. Vários casos com risco de vida foram relatados. O planejamento pré-operatório cuidadoso e o monitoramento fluoroscópico em tempo real são fundamentais para a prevenção.

É preciso ter cuidado com sinais vitais inesperados , como pressão arterial baixa; Os cirurgiões vasculares devem ser consultados imediatamente quando houver suspeita de lesão grave dos grandes vasos. Intervenção bem-sucedida com diagnóstico imediato com angiografia e procedimentos radiológicos intervencionistas foirelatada 45.

Fratura vertebral intraoperatória iatrogênica e quebra do implante durante a redução podem ocorrer quando uma força de redução excessiva é aplicada ao dispositivo. O monitoramento fluoroscópico em tempo real pode ajudar a evitar estresse excessivo em implantes ou ossos. Caso ocorra uma fratura em um nível instrumentado, o nível de fusão pode ser estendido um nível acima ou abaixo.

Dispositivos redutores de trauma devem ser usados com cuidado ou evitados em pacientes com osteoporose46. Deve-se ter extremo cuidado ao aplicar força de redução aos ossos osteoporóticos. O padrão diagnóstico para baixa densidade mineral óssea é a absorciometria de raios-X duplos (DXA); no entanto, muitas vezes é difícil obter a varredura DXA antes da cirurgia de fratura TL. Nesses casos, avaliamos o valor unitário de Hounsfield no corpo vertebral na TC como um marcador substituto da varredura DXA. Aproximadamente <150 e <110 são considerados limiares diagnósticos para osteopenia e osteoporose, respectivamente47. Em casos de osteoporose grave, abordagens cirúrgicas alternativas devem ser consideradas. Isso pode incluir cifoplastia com cimento se a parede vertebral posterior estiver intacta ou uma abordagem cirúrgica ântero-posterior combinada para minimizar o estresse excessivo na instrumentação posterior.

A síndrome compartimental decorrente da colocação inadequada de hastes sobre a fáscia pode resultar em infecção profunda do sítio cirúrgico (ISC). A ferida deve ser fechada somente após garantir que todos os implantes sejam colocados sob a fáscia20. Caso ocorra, o compartimento deve ser liberado cirurgicamente o mais rápido possível.

A ISC pode ocorrer após a fixação da SPP. A ferida deve ser lavada com solução de iodopovidona48 antes do fechamento e suturada firmemente em cada camada para evitar ISC. Embora este seja um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, as feridas não devem ser muito pequenas. A necrose da pele causada por uma ferida excessivamente esticada devido a uma incisão muito pequena pode levar à ISC. Além disso, uma pequena incisão pode levar ao emaranhamento do campo cirúrgico na ferida durante a inserção do PPS. Um estudo demonstrou que os campos de incisão adesiva impregnados com iodóforo reduzem a ISC pós-operatória em comparação com os campos de incisão adesiva não impregnados17.

Embora o alinhamento obtido seja geralmente bem preservado em pacientes com fixação do SAS, pode ocorrer deslocamento secundário . Em uma revisão sistemática49, aproximadamente 70% dos estudos observacionais relataram graus variados de perda de correção sagital ou deformidade local da cifose. O grau de deformidade variou de 0 a 64°. Um estudo demonstrou que 15% de seus pacientes demonstram perda de altura de >20%, e uma idade de 43 anos no momento da operação > 43 anos e perda de altura corporal pré-operatória > 54% são fatores de risco para perda de altura vertebral secundária após a cirurgia50.

Deformidades cifóticas também podem ser observadas após a remoção do implante. Um alto grau de cifose local pré-operatória e uma alta taxa de comprometimento do canal na tomografia computadorizada pré-operatória são fatores de risco para recorrência da cifose após a remoção do parafuso51. No entanto, mais estudos são necessários para fazer recomendações fortes e informar os pacientes sobre a possibilidade de recorrência da deformidade durante o acompanhamento e após a remoção do implante. Lembre-se de que uma cirurgia corretiva adicional pode ser necessária em casos de deslocamento secundário grave.

Apesar de sua utilidade, nossa técnica SAS tem algumas limitações. Primeiro, essa técnica de redução tem um certo risco de falha do implante ou fraturas iatrogênicas; portanto, não é recomendado para pacientes com osteoporose grave. Embora apenas alguns estudos tenham avaliado diretamente a segurança das manobras de redução de fraturas para pacientes com osteoporose com fratura de TL, muitos estudos relataram o impacto negativo da osteoporose nos resultados da cirurgia eletiva de instrumentação da coluna52. Parafusos pediculares aumentados com cimento têm sido usados recentemente para tratar pacientes com osteoporose. Um pequeno estudo relatou uma boa redução de fragmentos de retropulsão na fratura vertebral osteoporótica com ligamentotaxia usando parafusos aumentados com cimento53. No entanto, a quantidade de força de redução que pode ser tolerada pelo aumento do cimento permanece incerta. Além disso, não há um valor de corte claro para a resistência óssea especificamente para o uso deste sistema SAS. Outra questão é que a perda de correção pode ocorrer durante o acompanhamento ou após a remoção do implante. Um estudo recente mostrou que a destruição grave do disco e da placa terminal no momento da lesão inicial está associada à perda de correção e à presença de dor lombar após a cirurgia de fratura por explosãode TL 37. A interação entre as vértebras, discos e placas terminais ainda não foi elucidada, e essas questões precisam ser abordadas em estudos futuros.

Divulgações

IO recebe taxas de palestras da Medtronic. Os outros autores declaram não ter conflitos de interesse em relação aos materiais ou métodos utilizados neste estudo ou aos achados especificados neste artigo.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer ao Sr. Yudai Watanabe, representante da Medtronic, pelas informações sobre o implante, à Editage pela edição e revisão deste manuscrito no idioma inglês e aos técnicos de radiologia e toda a equipe cirúrgica por ajudar a obter imagens cirúrgicas.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Campo antimicrobiano para inciso 3M Ioban 23MMSDS_0832279_US_EN_RDSCampo de incisão adesivo impregnado com iodóforo 
CDH Solera Longitude II   Sistema SASMedtronicSAS CDH
Solera Voyager FNS SASSistema MedtronicSAS
DERMABOND ADVANCED Adesivo Tópico para a PeleEthicon Inc.Cola adesiva tópica para pele ou bandagem adesiva fina
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Sistema de arquivamento e comunicação de imagens
Jewett brace(Vários fabricantes)Jewett type brace
Nforce Trauma Dispositivo de redução de traumada Medtronic
OEC EliteGE healthcareFluoroscopia/intensificador de imagem/braço em c
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Cinta macia
Steri Strips Standard Skin Closure3MMSDS_1084623_US_EN_AISBandagem adesiva fina.
Conjunto de Instrumentos para TraumaDispositivo de redução de traumada Medtronic
Vicryl Plus Antibacteriano 0Ethicon Inc.VCP587HSutura de polifilamento absorvível antibacteriano
Vicryl Plus Antibacteriano 2-0Ethicon Inc.VCP453HSutura de polifilamento absorvível antibacteriano
Vicryl Plus Antibacteriano 3-0Ethicon Inc.VCP398HSutura de polifilamento absorvível antibacteriano

Referências

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