Desconexão Frontal para Tratamento de Malformação Leve do Desenvolvimento Cortical com Hiperplasia Oligodendroglial na Epilepsia (MOGHE) no Lobo Frontal

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para descrever o resultado da epilepsia e as complicações de 8 pacientes com malformação leve do desenvolvimento cortical com hiperplasia oligodendroglial na epilepsia (MOGHE) no lobo frontal após desconexão frontal. O procedimento é caracterizado por sua simplicidade, facilidade de uso e menos complicações pós-operatórias.

Resumo

A malformação do desenvolvimento cortical é uma causa importante de epilepsia resistente a medicamentos em crianças pequenas. A malformação leve do desenvolvimento cortical com hiperplasia oligodendroglial na epilepsia (MOGHE) foi adicionada à última classificação de displasia cortical focal (FCD) e comumente envolve o lobo frontal. A semiologia no início da epilepsia é dominada pelo espasmo infantil não lateralizante; os limites da malformação são geralmente difíceis de determinar por ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), e os achados da eletroencefalografia (EEG) são frequentemente generalizados. Portanto, o conceito e a estratégia tradicionais de avaliação pré-operatória para determinar a extensão da zona epileptogênica por métodos anátomo-eletroclínicos abrangentes são difíceis de implementar.

A desconexão frontal é um método cirúrgico eficaz para o tratamento da epilepsia, mas há poucos relatos relacionados. Um total de 8 crianças com MOGHE confirmado histopatologicamente foram estudadas retrospectivamente. O MOGHE foi localizado no lobo frontal em todos os pacientes, e a desconexão frontal foi realizada. A abordagem periinsular foi utilizada nos procedimentos desconectivos, divididos em várias etapas cirúrgicas: a ressecção parcial do giro frontal inferior, a desconexão frontobasal e intrafrontal e a calosotomia do corpo anterior.

Um paciente apresentou um distúrbio de fala pós-operatório de curto prazo, enquanto outro paciente exibiu fraqueza transitória do membro no pós-operatório. Não foram observadas complicações pós-operatórias a longo prazo. Aos 2 anos após a cirurgia, 75% dos pacientes estavam livres de convulsões, com melhora cognitiva em metade deles. Esse achado sugere que a desconexão frontal é um procedimento cirúrgico eficaz e seguro para o tratamento de MOGHE, em vez de ressecção extensa no lobo frontal.

Introdução

A malformação do desenvolvimento cortical (DLM) é uma causa importante de epilepsia resistente a medicamentos e atraso no desenvolvimento em crianças pequenas. Existem muitos tipos de MCD, entre os quais o FCD é o tipo¹ mais comum. De acordo com a última classificação atualizada da FCD em 2022, a MOGHE é descrita e classificada como uma lesão predominantemente da substância branca em contraste com a FCD localizada justa-cortical², que foi descrita principalmente como hiperplasia oligodendroglial proliferativa com epilepsia (POGHE) em 2013³ e proposta pela primeira vez em 2017⁴. MOGHE é definido por um aumento de neurônios heterotópicos na substância branca e camadas corticais profundas acima de 2200 células imunorreativas Olig2 / mm² na amostra ^2,4,5.

Clinicamente, o MOGHE é mais comumente observado no lobo frontal, e os espasmos epilépticos são o tipo de convulsão inicial mais comum⁶. O padrão de EEG interictal foi geralmente multifocal ou difundido em crianças pequenas⁶. Em crianças mais novas, a ressonância magnética mostrou um aumento do sinal laminar na junção da substância cinza-branca. Em crianças mais velhas, foram observados sinais subcorticais T2/FLAIR reduzidos e borramento na transição da substância cinza-branca⁷. Um delineamento preciso de MOGHE é muito difícil na prática clínica. Portanto, o conceito e a estratégia tradicionais de avaliação pré-operatória para determinar a extensão da zona epileptogênica por avaliação anátomo-eletroclínica abrangente são difíceis de implementar. Aqui, uma coorte pediátrica com MOGHE no lobo frontal foi analisada para ampliar o conhecimento do tratamento cirúrgico para MOGHE.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo IRB do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

NOTA: Todas as crianças com epilepsia intratável submetidas à desconexão frontal no Centro de Epilepsia Pediátrica do Primeiro Hospital da Universidade de Pequim de 1º de janeiro de 2017 a 1º de março de 2022 foram incluídas e analisadas. Foram incluídos aqueles que preenchiam os critérios clínicos e radiológicos de MOGHE e cuja ressonância magnética sugeria que a lesão epileptogênica estava confinada ao lobo frontal. Os critérios diagnósticos histopatológicos para MOGHE foram descritos anteriormente⁶. Semiologia, eletroencefalografia (EEG) ictal e interictal, ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluordesoxiglicose ¹⁸interictal e avaliação do desenvolvimento foram realizadas para avaliação pré-operatória. Crianças com mais de 7 anos de idade foram avaliadas pela Escala de Inteligência Wechsler-IV, e crianças menores de 7 anos foram avaliadas pela Escala de Avaliação do Desenvolvimento de Griffith. O desfecho da epilepsia foi avaliado pela classificação ILAE, e os pacientes com ILAE 1 foram considerados livres de crises⁸. A semiologia foi dividida em 3 grupos (focal, espasmo/convulsão generalizada e tipo misto). O EEG interictal foi dividido em focal (descarga regional), multifocal (várias descargas regionais hemisféricas unilaterais) e difusa (contralateral envolvida). O EEG ictal foi dividido em focal (início regional), difuso (início hemisférico unilateral ou EEG não localizado) e focal/difuso (coexistência de 2 padrões)⁹. Com base na tipagem de MOGHE por Hartlieb et ^al.7, os achados de RM dos 8 pacientes também foram classificados como tipo 1 (Figura 1A, B) ou tipo 2. A Figura 1 mostra fotos intraoperatórias representativas e imagens pré e pós-operatórias de desconexão frontal no paciente 8.

1. Posicionamento

1. Administre anestesia geral ao paciente usando técnicas padrão.
2. Localize a fissura de Sylvian, a sutura coronal e o sulco central de acordo com os pontos anatômicos como referência para desenhar linhas de incisão cirúrgica. Faça uma incisão na pele em forma de "7" a 1,0 cm da linha média e 2-3 cm anterior à sutura coronal. Certifique-se de que a margem posterior da incisão inclua o giro pré-central e se estenda até a região pterigóidea (Figura 1D)
3. Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado oposto. Coloque uma ombreira sob o ombro para ajudar a cabeça a girar.
4. Mantenha as condições estéreis durante todo o procedimento, preparando a pele de forma estéril e cobrindo a área cirúrgica.

2. Abertura

1. Incisar o couro cabeludo e os músculos. Tome cuidado para cortar os músculos em camadas.
2. Separe o couro cabeludo e o periósteo com um bisturi.
   NOTA: A preservação do periósteo reduz a hidropisia subcutânea pós-operatória.
3. Faça três furos de 1 cm com uma broca de alta velocidade de 1 cm de diâmetro e frese a aba óssea com uma fresa de 1 mm de largura.
   NOTA: A exposição adequada da crista esfenoidal é necessária para facilitar a desconexão subsequente da base frontal.
4. Use cera óssea, esponja de gelatina e cautério bipolar para obter hemostasia.
5. Faça furos de 4-5 1 mm na margem óssea e suspenda a dura-máter para evitar hematoma epidural.
6. Corte a dura-máter a 0,5 cm de distância da margem óssea. Exponha o giro pré-central, a parte posterior do giro frontal inferior e o início da fissura lateral. (Figura 1E)

3. Procedimentos de desconexão frontal

1. Use o software do sistema estereotáxico para planejamento cirúrgico antes da cirurgia. Importe o T1 3D, imagens ponderadas flair e dados PET para o software para registro e reconstrução 3D¹⁰.
   NOTA: O sulco pré-central foi delineado por um co-registro 3D. Não foi realizado mapeamento intraoperatório do giro central (Figura 1C).
2. Selecione a área com a anormalidade mais grave na imagem pré-operatória para exame histológico.
3. Ressecção a parte posterior do giro frontal inferior para expor totalmente os giros curtos 1 e 2 da ínsula.
   NOTA: Em crianças menores de 5 anos com suspeita de MOGHE frontal, a preservação da área da fala não é considerada para maximizar a extensão da desconexão da zona epileptogênica.
4. Desconecte a base do lobo frontal e as fibras ao longo da ínsula anterior até a crista esfenoidal e depois até a linha média.
   NOTA: A artéria cerebral anterior e o triângulo olfatório são marcos do limite posterior da desconexão. O giro reto está localizado medial ao nervo olfatório, e a desconexão da base do lobo frontal precisa atingir a linha média pia. O tecido cerebral contralateral deve ser bem preservado.
5. Disseque a substância cinzenta e branca ao longo do sulco pré-central. O limite de desconexão na linha média é a foice cerebral e, até o giro cingulado, desconecte-o de acordo.
   1. Ao realizar a desconexão intrafrontal ao longo do sulco pré-central, desconecte a substância branca sob a parte inferior do sulco ligeiramente para a frente para tornar o trato piramidal intacto.
   2. Por outro lado, como o MOGHE é uma lesão da substância branca com limites borrados da substância cinza-branca, realize uma ressecção/desconexão suficientemente profunda para obter a maior chance de liberdade de convulsões.
6. Incisar o corpo caloso para abrir os ventrículos ipsilaterais, dissecar as fibras arqueadas completamente ao longo da parte superior dos ventrículos até o corno anterior e, em seguida, encontrar a linha de desconexão da base frontal.
   NOTA: Todo o ventrículo lateral anterior está completamente aberto até agora.
7. Desconecte o corpo caloso anterior à comissura anterior dentro dos ventrículos laterais, onde a porção posterior da desconexão frontobasal atinge o nível da desconexão calosa.
8. Exponha a artéria cerebral anterior, que pode ser um marco anatômico na desconexão do corpo caloso. Finalmente, ressecção o giro paraterminal e o giro reto posterior atrás da artéria cerebral anterior com sucção.
   NOTA: A desconexão frontobasal deve ser completa, incluindo o giro paraterminal e o giro reto posterior; caso contrário, o resultado da convulsão será muito afetado. A desconexão frontal é frequentemente acompanhada pela ressecção dos giros curtos insulares 1 e/ou 2 de acordo com a avaliação pré-operatória, facilitando assim uma excisão mais abrangente da zona epileptogênica. As fotos após a desconexão e a RM pós-operatória são mostradas na Figura 1. A ressecção dos giros insulares curtos 1 e 2 deve ser ativamente considerada, especialmente se a RNM e a PET pré-operatórias sugerirem anormalidades.

4. Encerramento

1. Suture a dura-máter com suturas absorvíveis 4-0 para obter um fechamento hermético.
2. Coloque um dreno peridural por 2 dias.
3. Fixe o osso usando 3 travas de osso craniano absorvíveis.
4. Feche a camada subcutânea com suturas subcuticulares 4-0.
5. Suture a pele com um grampeador.

Resultados

De acordo com os critérios de inclusão, um total de 8 pacientes elegíveis foram incluídos na análise. O grupo era composto por 8 meninos. A idade de início foi de 4 a 28 meses (mediana de 6 meses) e a idade da cirurgia variou de 17 a 135 meses (mediana de 38 meses). A duração da epilepsia variou de 13 a 121 meses (mediana de 32 meses). A semiologia de 4 pacientes foi espasmos epilépticos, 3 tiveram convulsões focais e 1 teve convulsões mistas. O EEG interictal indicou focal em 3 pacientes, multifocal em 3 pacientes e difuso em 2 pacientes. O EEG ictal sugeriu focal em 5 pacientes, difuso em 2 pacientes e focal/difuso em 1 paciente. Os achados da ressonância magnética sugeriram que a lesão estava localizada no lobo frontal esquerdo em 5 pacientes e no lobo frontal direito em 3 pacientes. Em todos os pacientes, as lesões estavam difusamente distribuídas no lobo frontal, mas os limites eram difíceis de determinar. Havia quatro pacientes com tipo 1 e tipo 2, respectivamente. A idade na cirurgia dos pacientes do tipo 2 foi significativamente maior do que a dos pacientes do tipo 1. A PET sugeriu que o hipometabolismo não era evidente em 2 pacientes, o hipometabolismo estava localizado na zona epileptogênica em 2 pacientes e a extensão do hipometabolismo se estendia além da zona epileptogênica em 4 pacientes. Informações detalhadas são mostradas na Tabela 1.

Todos os pacientes foram submetidos à desconexão frontal. Um paciente apresentou afasia pós-operatória, enquanto outro paciente apresentou fraqueza pós-operatória do membro. No entanto, ambos os sintomas se recuperaram dentro de 2 semanas após a cirurgia. Não foram observadas complicações pós-operatórias a longo prazo, como fraqueza dos membros ou hidrocefalia. Após uma média de 2 anos de acompanhamento, 6 pacientes estavam livres de convulsões, com uma taxa livre de convulsões de 75%. Todos os 8 pacientes tiveram atrasos no desenvolvimento antes da cirurgia. A avaliação do desenvolvimento foi realizada 3 meses a 1 ano após a cirurgia e revelou que 4 pacientes apresentaram melhora cognitiva. Informações detalhadas são mostradas na Tabela 2.

Figura 1: Fotos intraoperatórias e imagens pré e pós-operatórias de desconexão frontal no paciente 8. (A,B) Imagem axial de RM ponderada em FLAIR T2 de lesões do subtipo I no lobo frontal. As setas brancas marcam sinais laminares T2 aumentados na junção corticomedular. (C) A reconstrução 3D pré-operatória da imagem de RM nos ajuda a distinguir a localização do sulco central. A linha vermelha mostra o sulco pré-central esquerdo. A linha tracejada mostra o sulco central. (D) Uma incisão cutânea em forma de "7" foi feita a 0,5 cm da linha média e 2-3 cm anterior à sutura coronal. A seta branca aponta para a sutura coronal; A seta preta mostra a linha média. (E) O giro pré-central, a parte posterior do giro frontal inferior e o início da fissura lateral foram expostos. A seta branca aponta para a fissura lateral; a seta preta mostra o sulco pré-central. (F) Fotos intraoperatórias após a desconexão. A parte posterior do giro frontal inferior foi ressecada. (G-I) Imagens pós-operatórias de desconexão frontal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Paciente	Gênero	Idade de início (m)	Duração da epilepsia (m)	Idade da cirurgia (m)	Tipos de convulsões	Interictal EEG	Ictal EEG	RNM/tipo		Hipometablismo na PET
1	M	4	26	30	Espasmos	Difuso	Difuso	Frontal esquerdo/tipo 1		Sem hipometablismo
2	M	14	121	135	Focal/espasmos	Multifocal	Focal/Difuso	Frontal direito/tipo 2		Frontal direito, ínsula e temporal
3	M	4	13	17	Espasmos	Multifocal	Focal	Frontal esquerdo/tipo 1		Sem hipometablismo
4	M	28	67	95	Focal	Focal	Focal	Frontal esquerdo/tipo 2		Frontal esquerdo
5	M	4	21	25	Espasmos	Focal	Focal	Frontal direito/tipo 1		Frontal bilateral, temporal direito
6	M	8	75	83	Espasmos	Multifocal	Difuso	Frontal esquerdo/tipo 2		Frontal esquerdo, temporal direito
7	M	8	36	44	Focal	Focal	Focal	Frontal direito/tipo 2		Frontal bilateral, temporal direito
8	M	4	28	32	Focal	Difuso	Focal	Frontal esquerdo/tipo 1		Frontal bilateral, temporal esquerdo

Tabela 1: Dados clínicos dos 8 pacientes.

Paciente	Resultado	DQ/QI pré-operatório	DQ/QI pós-operatório
1	ILAE 1	10	30
2	ILAE 1	56	51
3	ILAE 4	31	19
4	ILAE 1	65	61
5	ILAE 1	45	41
6	ILAE 1	10	19
7	ILAE 4	30	50
8	ILAE 1	32	41

Tabela 2: Resultados da epilepsia e avaliações do desenvolvimento

Discussão

MOGHE é uma nova entidade de substância branca predominantemente nos limites GM / WM, mas não mostra desorganização da camada cortical, como é típico para FCDs². A semiologia atípica e o EEG extenso tornam muito difícil determinar a localização da zona epileptogênica usando métodos tradicionais de avaliação anátomo-eletroclínica, o que cria dificuldades na tomada de decisão cirúrgica. Estudos anteriores relataram que pacientes com MOGHE obtiveram bons resultados após ressecção ampla ^6,11, mas faltam informações detalhadas. No entanto, há relatos na literatura de que, após ressecção frontal extensa, a taxa livre de crises de pacientes com MOGHE foi de apenas 40%-55,3%^12,13. Isso pode estar relacionado às lesões difusas de MOGHE e à dificuldade em determinar o limite da ressecção. A faixa de ressecção na literatura ainda pode não ser grande o suficiente. O procedimento de desconexão frontal aqui descrito forneceu uma alternativa para a ressecção completa do lobo frontal, preservando o giro central. Relatamos 8 pacientes com MOGHE no lobo frontal com limites ambíguos identificados por ressonância magnética pré-operatória e confirmados por patologia pós-operatória, entre os quais apenas 1 paciente apresentou achados anátomo-eletroclínicos completamente consistentes. Todos os 8 pacientes foram submetidos a desconexões frontais com preservação do giro central, e o controle da epilepsia pós-operatória foi de 75% de liberdade de convulsões. O resultado satisfatório sugeriu que a desconexão frontal eliminou efetivamente a zona epileptogênica associada ao MOGHE no lobo frontal.

As desconexões lobares têm sido cada vez mais popularizadas no tratamento da epilepsia pediátrica nos últimos anos. Tanto as cirurgias de hemisferotomia quanto as de desconexão temporo-parieto-parietoccipital (TPO) têm sido relatadas como igualmente eficazes no tratamento da epilepsia quanto a ressecção, com menos complicações 14,15,16,17. Apesar de ser uma abordagem relativamente recente no tratamento da epilepsia, numerosos estudos comprovaram a eficácia da desconexão frontal ^9,18,19. O efeito cirúrgico da desconexão frontal requer a desconexão completa como um pré-requisito fundamental. A desconexão incompleta costuma ser uma razão importante para a recorrência da epilepsia após a cirurgia.

A ressecção da parte posterior do giro frontal inferior antes dos procedimentos de desconexão facilitou as seguintes operações: (1) o tecido cerebral pode ser usado para exame anatomopatológico; (2) expor partes da ínsula para facilitar a ressecção subsequente da ínsula; (3) fornecer espaço operacional para a desconexão frontobasal; (4) aliviar efetivamente os sintomas pós-operatórios de hipertensão intracraniana causada por edema.

A abordagem cirúrgica descrita neste estudo apresenta as seguintes vantagens: (1) O procedimento cirúrgico é baseado na hemisferotomia peri-insular, que é mais facilmente realizada por neurocirurgiões em centros especializados em epilepsia. (2) Os procedimentos cirúrgicos são amigáveis para iniciantes, com marcas anatômicas claras em cada etapa. Os dois pontos acima podem ajudar a inclinar a curva de aprendizado da técnica (3) não é fácil danificar estruturas importantes, como o hipotálamo e a artéria cerebral anterior; (4) Se cada etapa for executada de acordo com os requisitos especificados, será alcançada a desconexão completa de todo o lobo frontal, garantindo que não haja tecido residual do lobo frontal, exceto o giro pré-central. Dessa forma, a incidência de complicações pós-operatórias é baixa. Crises epilépticas e déficits neurológicos são complicações comuns no pós-operatório imediato¹⁹. Os déficits neurológicos apresentam-se principalmente como fraqueza leve contralateral do membro devido ao leve envolvimento da área sensório-motora suplementar (SSMA) ou áreas motoras primárias, e a maioria dos pacientes se recuperará em poucas semanas¹⁸. Nenhum caso de hidrocefalia foi relatado após a desconexão frontal, o que mostra a superioridade desse procedimento de desconexão à ressecção.

Achados positivos na RM são frequentemente observados em pacientes com MOGHE ^7,11. Manifestações positivas de RM nos lobos frontais foram observadas em 8 pacientes, com lesões envolvendo parte ou todo o lobo frontal. Mesmo que uma lesão focal positiva seja encontrada na ressonância magnética, a verdadeira extensão da lesão é muito difícil de delinear. Considerando todas as situações acima, resultados satisfatórios de epilepsia foram obtidos após a desconexão frontal, o que confirmou a eficácia da desconexão frontal no tratamento do lobo frontal MOGHE. Em pacientes cujo giro pré-central é suspeito de ser anormal antes da cirurgia, a cirurgia estagiada pode ser considerada com base na premissa da função normal do paciente, e também é possível controlar a epilepsia.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Bloqueio de osso craniano absorvível	Braun Inc.	FF016
Drenagem	Branden Inc.	Broca de alta velocidade Fr12
	Microscópio Stryker	5400-050-000
Leica	Inc.
sistema de EEG NIHON KOHDAN NIHON	KOHDAN Inc.	EEG-1200C	EEG
Sistema Philips PET-CT	Philips Inc.	Gemini GXL	PET-CT
Sinovation Sistema estereotáxico	Sinovation Inc.	Construção 3D SR1