A hérnia dural após cirurgia endoscópica espinhal é uma complicação rara. Aqui, relatamos um caso de hérnia de raiz nervosa associada à ausência de reparo dural, tempo operatório prolongado e aumento da pressão abdominal devido à constipação pós-operatória. O reparo precoce da ruptura dural e o monitoramento da constipação pós-operatória podem ajudar a prevenir a hérnia da cauda equina.
Relato de caso
Correção de Hérnia Espinhal e Reposicionamento da Cauda Equina Após Descompressão Lombar sob Microscopia Tridimensional: Relato de Caso e Revisão da Literatura
Neste artigo
Resumo
Resumo
A hérnia de cauda equina (CEH) é uma complicação perioperatória relativamente rara e grave que pode ocorrer após a cirurgia da coluna lombar. Aqui, apresentamos um relato de caso de uma paciente de 36 anos que apresentou CEH após uma laminectomia endoscópica L5-S1 e discectomia. O paciente apresentava radiculopatia L5-S1 direita que se correlacionou com achados em imagens médicas e exame físico. Posteriormente, ela foi submetida a laminotomia endoscópica L5-S1 e discectomia. Um dia após a operação, o paciente desenvolveu perda de urina, hematoquezia, constipação agravada e não encontrou alívio da dor no membro inferior direito. A ressonância magnética revelou vazamento de líquido cefalorraquidiano no local da cirurgia. Após consulta com o departamento de urologia e anorretal, o paciente foi equipado com um cateter urinário, prescrito medicação para hemorróidas e submetido a treinamento de esfíncter anal conforme recomendado pelo médico. Após 1 semana de tratamento, a função urinária do paciente voltou ao normal, mas a constipação persistiu enquanto a dor no membro inferior direito diminuía. Após 5 meses, o paciente foi internado devido a dor irradiada em ambos os membros inferiores e constipação. Uma ressonância magnética revelou hérnia do saco da raiz nervosa L5/S1. Posteriormente, a laminectomia total L5/S1 foi realizada a descompressão e o reparo do saco dural sob microscopia tridimensional (3D). No pós-operatório, a dor nos membros inferiores e a constipação foram aliviadas. A HCE após endoscopia espinhal, embora rara, requer atenção clínica significativa. O resultado bem-sucedido neste caso ilustra o valor da revisão cirúrgica sob orientação microscópica 3D, oferecendo uma estratégia viável para pacientes que apresentam essa complicação.
Introdução
A hérnia iatrogênica da raiz nervosa é uma complicação rara da cirurgia endoscópica lombar e pode ocorrer devido à ruptura dural intraoperatória e ao vazamento de líquido cefalorraquidiano 1,2,3. Existem poucos relatos sobre os sintomas de hérnia iatrogênica da raiz nervosa, que são atribuídos principalmente à compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa 4,5. A endoscópica percutânea é uma cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral segura e eficaz6. No entanto, devido à necessidade de irrigação contínua com meio aquoso, a identificação de vazamento de líquido cefalorraquidiano e ruptura dural durante a operação é mais desafiadora em comparação com a cirurgia aberta tradicional realizada em meio aéreo7. Este manuscrito apresenta um relato de caso de um paciente que desenvolveu dor lombar e nas pernas, juntamente com disfunção urinária, como resultado de hérnia da raiz nervosa após cirurgia endoscópica percutânea de descompressão lombar. Os sintomas foram efetivamente aliviados por meio do reparo do saco dural realizado sob orientação microscópica 3D, enfatizando a precisão e eficácia dessa abordagem cirúrgica minimamente invasiva.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Cirurgia inicial: Paciente do sexo feminino, 36 anos, radiculopatia L5-S1 direita (Figura 1) e submetida à descompressão lombar endoscópica. Uma tentativa de osteotomia com serra de anel levou a uma ruptura dural e vazamento de LCR. Um cirurgião experiente interveio, elevando a solução de irrigação para aumentar a visibilidade e empregando uma esponja de gelatina para tratar a lágrima. No pós-operatório, o paciente continuou a sentir dor nos membros inferiores e dificuldades para urinar e defecar. Uma ressonância magnética confirmou vazamento de LCR e danos à placa terminal L5 (Figura 2). O paciente foi tratado com ibuprofeno para efeitos anti-inflamatórios e analgésicos e cefoperazona-sulbactam para profilaxia de infecção. Ela também foi instruída em exercícios de músculo do assoalho pélvico e esfíncter anal.
Segunda cirurgia: O paciente foi readmitido com dor em ambos os membros inferiores 5 meses após a cirurgia inicial. A radiografia e a ressonância magnética (RM) revelaram uma hérnia de cauda equina L5/S1 (Figura 3). Foi realizada laminectomia total assistida por microscopia 3D e reparo do saco dural, que incluiu incisão e exposição, remoção da lâmina e articulação facetária, reposicionamento da raiz nervosa e fechamento. No pós-operatório, o paciente apresentou sintomas de tontura, cefaleia e náusea, que foram controlados com ajuste da sucção do tubo de drenagem e administração de ressuscitação fluídica. No terceiro dia de pós-operatório, os sintomas da paciente haviam desaparecido e ela apresentou melhora significativa da dor bilateral nos membros inferiores, com retorno da micção e evacuação normais.
Diagnóstico, avaliação e plano:
O paciente apresentou inicialmente radiculopatia L5-S1 direita, confirmada por exames médicos e físicos. A primeira cirurgia levou a uma ruptura dural e vazamento de LCR, causando dor persistente por radiação nos membros inferiores e incontinência. Uma ressonância magnética de acompanhamento confirmou vazamento de líquido cefalorraquidiano e lesão da placa terminal L5, diagnosticando o paciente com hérnia de cauda equina no nível L5/S1. As complicações da primeira cirurgia exigiram mais intervenção. Os exames de imagem revelaram hérnia da cauda equina em L5/S1, resultando em dor bilateral nos membros inferiores. Os sintomas pós-operatórios incluíram tontura, cefaleia, náuseas e vômitos, necessitando de consulta e tratamento neurocirúrgico. A segunda operação envolveu laminectomia total e reparo do saco dural por microscopia 3D. O procedimento incluiu incisão e exposição, remoção da lâmina e articulação facetária, reposicionamento da raiz nervosa e fechamento. Os cuidados pós-operatórios envolveram drenagem para cefaleia e tontura, tratamento com dexametasona, aumento da ingestão de líquidos, medidas anti-infecciosas e retenção do clipe de drenagem. O paciente apresentou alívio da dor em ambos os membros inferiores, e a micção e defecação normais foram restauradas.
Protocolo
O consentimento informado foi obtido do paciente antes do início do tratamento, e o estudo foi submetido à revisão ética pelo comitê de ética.
1. Investigação pré-operatória para a primeira cirurgia
- TC, RM, RD e exame físico foram realizados para identificar o segmento afetado por L5/S1 e determinar o método cirúrgico (Figura 1).
- Problemas vasculares nos membros inferiores foram descartados, e o paciente foi submetido a uma avaliação anestésica antes de selecionar a cirurgia endoscópica de descompressão L5/S1.
2. Instalação para a primeira cirurgia
- Posicionamento do paciente: Após a anestesia geral, o paciente foi posicionado em decúbito ventral em uma mesa de cirurgia da coluna vertebral, com almofadas protetoras colocadas em áreas vitais para evitar úlceras de pressão e compressão abdominal.
- Posição do cirurgião: O cirurgião e o assistente ficaram do lado direito do paciente, com o monitor e outros equipamentos do lado oposto.
3. Etapas do procedimento para a primeira cirurgia
- A desinfecção e o drapeamento de rotina foram realizados, seguidos pelo uso de um fluoroscópio de braço em C para localizar o segmento alvo. Um canal de expansão gradual foi então colocado na lâmina inferior L5.
- Um canal de trabalho (10 mm) foi inserido e a borda inferior do canal foi usada para dissecar o tecido mole da lâmina inferior L5. Um endoscópio foi então colocado e conectado aos sistemas de irrigação e imagem.
NOTA: O uso de uma serra de anel para osteotomia, a posição muito medial e muito profunda, bem como a adesão do tecido, resultaram em danos à placa terminal superior da vértebra L5 e uma ruptura dural. No entanto, sob o meio aquático, nenhum vazamento óbvio de líquido cefalorraquidiano foi detectado (Figura 2). - Para obter uma visão mais clara devido à exsudação da superfície óssea, a solução de irrigação foi elevada a uma altura de 220 cm.
- A radiofrequência plasmática foi utilizada para hemostasia. O processo articular inferior coberto de vegetação da vértebra L5 e o processo articular superior da vértebra S1 foram removidos usando um rongeur.
- O ligamento amarelo hipertrofiado também foi excisado. Uma pinça de núcleo pulposo foi utilizada para limpar o tecido de hérnia de disco das regiões superior e axilar da raiz nervosa L5.
- Após completar a descompressão do canal vertebral, a dura-máter teve uma ruptura. Após a avaliação, um reparo aberto foi desnecessário, então uma esponja de gelatina foi usada para embalagem, e a incisão foi então fechada com uma sutura não absorvível tamanho #1.
4. Manejo pós-operatório
- Após a recuperação da consciência do paciente, a dexametasona (10 mg) foi administrada uma vez ao dia (qd) por seus efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, e a cefuroxima (1,5 g) foi administrada a cada 8 h (q8h) para prevenir a infecção.
- Após o reajuste da consciência, o paciente recebeu ibuprofeno (0,4 g) uma vez ao dia (qd) por seus efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, e cefoperazona e sulbactam sódico (1,5 g) a cada 12 h (q12h) para profilaxia da infecção. A paciente ainda apresentava dor irradiada 6 h de pós-operatório em membros inferiores e incontinência urinária. Vazamento de líquido cefalorraquidiano foi observado no tubo de drenagem.
- No dia da revisão pós-operatória, a ressonância magnética do paciente revelou um vazamento de líquido cefalorraquidiano. A sucção no tubo de drenagem foi ajustada de pressão negativa para pressão atmosférica. O volume e as características da drenagem foram monitorados e registrados para garantir que o tubo permanecesse desobstruído e o paciente recebesse terapia ORT e IV.
- O paciente recebeu fluidos de reidratação oral e infusões intravenosas de uma solução de sódio, potássio, magnésio e cálcio glicose, 500 mL duas vezes ao dia.
- O volume de drenagem foi inferior a 50 mL por dia no terceiro dia, e o tubo de drenagem foi removido. O paciente não sentiu desconforto, como dor de cabeça, tontura, náusea ou vômito.
- A paciente foi submetida a um período de 3 dias de cateterismo de demora, juntamente com exercícios dos músculos do assoalho pélvico e exercícios do esfíncter anal.
NOTA: Após 2 semanas, o paciente apresentou algum alívio da dor nos membros inferiores e recebeu alta, embora a constipação ainda permanecesse.
5. Investigação pré-operatória para a segunda cirurgia
NOTA: O paciente foi reinternado devido a dor no membro inferior direito 5 meses depois. Outras imagens revelaram uma hérnia do saco dural L5/S1 (Figura 3).
- Após a obtenção do consentimento informado, uma laminectomia total e reparo do saco dural foram realizados usando orientação microscópica 3D.
6. Instalação para a segunda cirurgia
- Posicionamento do paciente: Após a anestesia geral, o paciente foi posicionado em decúbito ventral em uma mesa de cirurgia da coluna vertebral, com almofadas protetoras colocadas em áreas vitais para evitar úlceras de pressão e compressão abdominal.
- Posição do cirurgião: O cirurgião e o assistente ficaram em ambos os lados do paciente, com o microscópio 3D posicionado no lado esquerdo do paciente e conectado a uma tela secundária para facilitar a operação coordenada entre o cirurgião e o assistente.
7. Etapas do procedimento para a segunda cirurgia
- Incisão e exposição
- Uma incisão central de aproximadamente 5 cm foi feita sobre o processo espinhoso L5. A pele, a fáscia subcutânea e as camadas fasciais profundas foram incisadas sequencialmente, com eletrocautério usado para hemostasia.
- Posteriormente, um dissector foi usado para separar lateralmente os músculos paraespinhais sem rodeios, garantindo uma exposição abrangente dos processos transversos, processos articulares e visualização completa dos níveis L5 e S1, seguido de hemostasia meticulosa para fornecer visibilidade ideal para o campo cirúrgico.
- Laminectomia e ressecção do processo articular
- Sob a orientação de um microscópio 3D, usando um rongeur e um osteótomo, as lâminas bilaterais e uma porção dos processos articulares mediais em L5/S1 foram meticulosamente ressecadas.
NOTA: Este processo expôs uma seção do ligamento amarelo, bem como as raízes nervosas e a dura-máter. - Durante a cirurgia, foram observadas as raízes nervosas salientes. As pequenas articulações que comprimiam as raízes nervosas e o canal vertebral foram ressecadas.
- Sob a orientação de um microscópio 3D, usando um rongeur e um osteótomo, as lâminas bilaterais e uma porção dos processos articulares mediais em L5/S1 foram meticulosamente ressecadas.
- Reposicionamento da raiz nervosa
- Utilizando um dissector da raiz nervosa, as raízes nervosas e a dura-máter foram guiadas para dentro, facilitando o reposicionamento das fibras nervosas herniadas de volta à medula espinhal.
- Posteriormente, a dura-máter e as raízes nervosas foram cuidadosamente relaxadas e suturadas com uma sutura vascular de 5 mm. O líquido cefalorraquidiano exausto foi limpo e as raízes nervosas e a dura-máter foram habilmente reposicionadas.
- Um tubo de drenagem foi colocado e a incisão foi então fechada com uma sutura inabsorvível tamanho #1.
8. Manejo pós-operatório
NOTA: Na manhã seguinte à cirurgia, o paciente apresentou tonturas, dores de cabeça, náuseas e vômitos. A temperatura corporal era de 35,7 °C, com forte cefaleia.
- Após consulta com um neurocirurgião, a pressão de sucção do tubo de drenagem foi ajustada de negativa para pressão atmosférica para observar e registrar a quantidade e as características da drenagem. Quando a drenagem foi inferior a 50 mL por dia, o tubo de drenagem foi removido.
- O paciente foi suplementado com bastante líquido e mantido em decúbito ventral. Um curativo de pressão foi aplicado na incisão. O uso de diuréticos osmóticos, como o manitol, foi evitado para aliviar a cefaleia e a tontura.
- Na tarde do segundo dia, a tontura e a cefaleia do paciente foram aliviadas, com força muscular dos membros inferiores acima do grau 4, e a ingestão hídrica foi aumentada para 2000 mL, continuando com o tratamento anti-infeccioso.
NOTA: Os sintomas acima mencionados foram aliviados no terceiro dia de pós-operatório. No pós-operatório, a dor em ambos os membros inferiores foi reduzida e a micção e a defecação normais foram restauradas.
Resultados
O reparo exoscópico de uma hérnia dural é um método de tratamento seguro e eficaz. A cirurgia demonstrou que o uso da microscopia 3D para correção de hérnia dural pode melhorar a qualidade de vida do paciente. A Figura 4 ilustra que a microscopia 3D, com seu auxílio microscópico, fornece um campo de visão claro e iluminação ideal, garantindo o conforto do cirurgião. Sua característica mais notável é sua capacidade de facilitar o reparo dural ampliado, tornando-o uma ferramenta inestimável em tais procedimentos cirúrgicos. Para a hérnia dural deste paciente, realizamos uma laminectomia total e sutura de reparo do saco dural por microscopia 3D, obtendo um resultado final favorável.
Figura 1: Imagens pré-operatórias do caso. (A, B) O filme radiográfico pré-operatório da coluna lombar demonstrou estabilidade. (C, D) A ressonância magnética lombar pré-operatória manifestou hérnia de disco no lado direito em L5/S1. (E, F) A tomografia computadorizada lombar pré-operatória também estava de acordo com a ressonância magnética. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Imagem pós-operatória do caso. (A,B) A ressonância magnética realizada no terceiro dia de pós-operatório revelou vazamento de líquido cefalorraquidiano e lesão do platô inferior de L5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagens do paciente 5 meses após a operação inicial. (A,B) Filme radiográfico pós-operatório da coluna lombar. (C, D) A ressonância magnética lombar realizada cinco meses após a cirurgia revelou uma hérnia de cauda equina em L5/S1, bem como vazamento de líquido cefalorraquidiano e lesão da placa terminal superior de L5. (E, F) TC lombar pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Imagens representativas antes e após a segunda cirurgia. (A, B) Ruptura dural e hérnia da cauda equina observada ao microscópio. (C, D) A ressonância magnética pós-operatória demonstrou saco tecal reparado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussão
Existem poucos relatos documentando a compressão da raiz nervosa resultante da hérnia do saco dural1. A hérnia da coluna vertebral pode ser categorizada como espontânea, iatrogênica ou traumática8. Nesse caso, a condição do paciente foi atribuída principalmente à lesão dural e ao comprometimento da integridade aracnóide. A constipação prolongada experimentada pelo paciente resultou do aumento da pressão abdominal, do fluxo liquórico, da hérnia aracnoide e da compressão das raízes nervosas, manifestando-se em sintomas nos membros inferiores e incontinência urinária 9,10. Para este paciente, a dura-máter foi rasgada por um alargador durante a cirurgia endoscópica percutânea inicial. No entanto, devido ao meio aquoso, nenhuma ruptura óbvia foi detectada ao microscópio, e a dura-máter foi deixada sem reparo, com apenas espuma de gel sendo implantada. Apesar da juventude do paciente e da ausência de sintomas pós-operatórios, como tontura, cefaleia ou vômito, esse aspecto não recebeu a devida atenção do cirurgião. Consequentemente, a constipação prolongada levou a um aumento da pressão abdominal 11,12,13. A pressão elevada do canal vertebral resultou na eventual hérnia do saco dural durante o aumento das atividades diárias.
A hérnia espinhal iatrogênica é uma complicação rara, mas grave, da cirurgia lombar. Nakashima et al. relataram uma incidência de 0,01% para hérnia espinhal após uma incisão dural, sendo a causa primária lesão ou ruptura do saco dural14. Zhang Wang e Gao Suning relataram que, durante a cirurgia endoscópica da coluna vertebral, a ruptura dural não era claramente visível sob meio aquoso e nenhuma sutura foi realizada durante o procedimento. No pós-operatório, os sintomas neurológicos nos membros inferiores pioraram e não puderam ser aliviados com o tratamento conservador. Infelizmente, um exame de ressonância magnética não foi realizado prontamente após a operação. Após a segunda operação com o objetivo de reparar o saco dural, os sintomas foram aliviados15,16. Para esse paciente, a constipação persistente antes e após a cirurgia resultou em pressão abdominal elevada durante a defecação, consequentemente aumentando a pressão do canal vertebral17. Devido à lesão da adventícia da medula espinhal e ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, a hérnia aracnóidea pode ser um fator significativo que contribui para os sintomas dos membros inferiores resultantes da compressão da raiz nervosa.
A cirurgia endoscópica da coluna vertebral é uma abordagem segura para o tratamento da estenose espinhal lombar. Possui eficácia comparável à laminectomia tradicional, mas com menos complicações. No entanto, apresenta um desafio maior para revisão em comparação com a cirurgia aberta, principalmente nos casos de durotomia 18,19,20. A microscopia 3D surge como uma alternativa segura para procedimentos da coluna lombar, principalmente nos casos que requerem reparo do saco dural. Oferecendo um campo de visão claro e iluminação ideal, a microscopia 3D garante excelente conforto para os cirurgiões. Seu atributo mais notável reside na capacidade de facilitar o reparo dural ampliado, mostrando-se uma ferramenta inestimável nessas intervenções cirúrgicas21. Para a hérnia dural neste paciente, empregamos microscopia 3D para laminectomia total e reparo do saco dural, resultando em um resultado final favorável.
Para prevenir a ocorrência de uma hérnia do saco dural, os cirurgiões devem aderir a vários conceitos fundamentais. Primeiramente, não é aconselhável aumentar a velocidade da água de irrigação além de 200 mL/min durante o procedimento22. A pressão excessiva da água pode diminuir a probabilidade de rupturas durais, mas aumenta o risco de complicações graves, como hemorragia intracraniana pós-operatória após rupturas durais, o que representa uma complicação catastrófica23. Em segundo lugar, se uma ruptura dural substancial for identificada durante a operação, é imperativo diminuir a pressão da água imediatamente e reparar a dura-máter em tempo hábil. Se necessário, a cirurgia aberta tradicional deve ser realizada para evitar complicações como extravasamento liquórico pós-operatório e hérnia dural24,25. No entanto, há controvérsias quanto ao tamanho da ruptura dural que requer reparo oportuno, dependendo predominantemente da experiência do cirurgião. Mais pesquisas são necessárias para resolver esse problema.
A hérnia dural é uma complicação infrequente, mas crítica, após a cirurgia endoscópica da coluna vertebral, potencialmente resultante de vários fatores26. Nesse caso, a ocorrência de hérnia dural foi associada à ausência de reparo dural imediato, pressão hidrostática excessiva durante o procedimento endoscópico, tempo cirúrgico prolongado e aumento da pressão intra-abdominal devido à constipação pós-operatória. Particularmente neste caso, observou-se que a constipação crônica do paciente eleva a pressão intra-abdominal, predispondo à protrusão da cauda equina por meio de uma fraqueza dural. Consequentemente, o uso de laxantes nesses pacientes é justificado para mitigar a pressão intra-abdominal durante a defecação, reduzindo assim a probabilidade de hérnia da cauda equina27.
Este relato apresenta um caso de hérnia dural que ocorreu após cirurgia endoscópica espinhal, levando à compressão da raiz nervosa manifestada por sintomas bilaterais nos membros inferiores. A melhora bem-sucedida da condição foi alcançada por meio do reparo do saco dural assistido por microscópico 3D, destacando a importância da intervenção precoce para rupturas durais e a necessidade de prevenir a constipação pós-operatória. A prevenção da constipação é crucial, pois pode elevar a pressão intra-abdominal em pacientes com rupturas durais, aumentando o risco de hérnia dural.
Além disso, recomendamos a colocação rotineira de um tubo de drenagem após incidentes de ruptura dural. A justificativa para essa prática inclui evitar que a pressão excessiva do líquido cefalorraquidiano com vazamento afete a cicatrização da ferida, aumentando o risco de infecção incisional e reduzindo a probabilidade de formação de pseudomeningocele, garantindo a drenagem adequada do líquido cefalorraquidiano.
Divulgações
Os autores não têm nada a divulgar.
Agradecimentos
Os autores não têm agradecimentos.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Kestrel View II | Mitaka Kohki Co., Ltd. | 000 46 | Microscópio 3D |
| Mersilk | Sutura | Ethicon | SA87G |
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Reimpressões e permissões
