Otimizando a técnica de vasectomia modificada sem bisturi

Resumo

Uma técnica modificada de vasectomia sem bisturi reduz a taxa de recanalização pós-operatória. Este protocolo descreve uma técnica modificada de vasectomia sem bisturi que pode reduzir a taxa de recanalização pós-operatória.

Resumo

A vasectomia sem bisturi (NSV) é um método contraceptivo comumente usado para homens. Em aplicações anteriores desse método cirúrgico, problemas como descolamento do nó e recanalização pós-operatória resultaram em redução da taxa de sucesso contraceptivo após a vasectomia. Esta nova técnica modifica de forma inovadora o procedimento de ligadura durante a NSV para tratar o descolamento do nó e a recanalização pós-operatória. Duas ligaduras da extremidade testicular do ducto deferente e uma ligadura da extremidade abdominal são concluídas antes da transecção do ducto deferente. Uma quarta ligadura da extremidade abdominal é realizada usando as caudas de sutura da terceira ligadura da extremidade testicular após a transecção do ducto deferente. A quinta ligadura da extremidade abdominal é realizada usando as caudas de sutura da primeira ligadura da extremidade testicular. Essas modificações fortalecem as ligaduras e reduzem a taxa de recanalização pós-operatória. Além disso, os dois cotos são reunidos, criando melhores condições para uma possível vasovasostomia no futuro, alcançando assim melhores resultados gerais com a vasectomia.

Introdução

A vasectomia é um procedimento cirúrgico de esterilização para homens para prevenir a fertilidade futura ^1,2,3. É igualmente eficaz como laqueadura tubária para prevenir a gravidez, mas é mais simples, seguro, rápido e menos dispendioso⁴. Esse tipo de cirurgia tem requisitos de implementação mais baixos, e mais de 80% das vasectomias são realizadas no consultório⁵. Desde 1971, quando Li Shunqiang et al. realizaram a primeira vasectomia modificada (a vasectomia sem bisturi ou NSV)⁶, o procedimento avançou significativamente. A invenção da pinça do anel de fixação do ducto deferente extracutâneo reduziu o número de etapas cirúrgicas, ao mesmo tempo em que minimizou o dano cirúrgico e a dificuldade do procedimento¹. Como resultado, a NSV tornou-se o principal método cirúrgico para vasectomia.

No entanto, a NSV ainda usa uma única ligadura e transecção para selar as extremidades do ducto deferente bilateral, e a taxa de recanalização pós-operatória permanece alta. Tem sido relatado que a taxa de falha oclusiva após vasectomia simples é de cerca de 13,79%, e a taxa de recanalização pós-operatória ainda é de 5,85% após vasectomia e interposição fascial⁷. Como tal, os andrologistas continuam a explorar melhorias na vasectomia. Relatos da literatura indicam que a taxa de recanalização pós-operatória pode ser reduzida para 1% com o uso de cauterização mucosa nos cotos ligados⁸. Além disso, a vasectomia não divisional com eletrocautério estendido pode reduzir ainda mais a taxa de recanalização pós-operatória para 0,64%⁹.

No entanto, para instituições médicas que não possuem equipamentos de eletrocautério, reduzir a taxa de recanalização pós-operatória continua sendo um desafio. Portanto, a nova técnica propõe a realização de cinco ligaduras do ducto deferente sem condições de eletrocautério, com base no método NSV para reduzir a taxa de recanalização pós-operatória. Após cinco ligaduras, a formação de uma zona isquêmica do ducto deferente maior que 1 cm de comprimento pode aumentar a dificuldade de recanalização do ducto deferente. Essa técnica modificada também é vantajosa para explorar as extremidades do ducto deferente durante futuras vasovasostomias. Em comparação com relatos anteriores¹⁰, essa modificação não requer equipamento de eletrocautério durante a cirurgia, reduzindo a necessidade de equipamentos. Essa abordagem pode ajudar as salas de cirurgia sem equipamento de eletrocautério a realizar uma vasectomia.

Protocolo

O método cirúrgico descrito neste artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Universitário da China Ocidental da Universidade de Sichuan, e o uso de vídeos cirúrgicos de pacientes foi autorizado. O consentimento informado foi obtido dos pacientes e seus dados foram utilizados para apresentação. Os consumíveis e equipamentos usados para este estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação para a operação

1. Use os seguintes critérios de inclusão para selecionar participantes para o estudo:
   1. Homens adultos que optaram pela esterilização.
   2. Certifique-se de que a ultrassonografia Doppler colorida pré-operatória¹¹ revele o desenvolvimento normal do ducto deferente bilateral nos pacientes.
   3. Exclua quaisquer indivíduos com doenças que possam afetar a segurança da cirurgia, como hipertensão mal controlada, hiperglicemia ou doenças respiratórias.
2. Aplique os seguintes critérios de exclusão para excluir participantes do estudo:
   1. Exclua pacientes com coagulopatia grave ou outras contraindicações à anestesia.
3. Realize a preparação da pele antes da cirurgia.

2. Procedimento cirúrgico

1. Fique do lado direito do paciente e realize bloqueios bilaterais do nervo espermático usando lidocaína a 2%. Aplique pressão por 1 min para parar o sangramento e reduzir o edema local.
2. Use a técnica de três dedos⁶ para fixar o ducto deferente direito abaixo da rafe mediana. Prenda firmemente o ducto deferente sob o polegar e o indicador da mão esquerda e sobre o dedo médio para fixação.
3. Achate a pele escrotal sobre o ducto deferente e prenda o ducto deferente usando uma pinça de anel de fixação do ducto deferente extracutâneo com a mão direita.
4. Mantenha o anel clamp em um estado clamped e passe-o da mão direita para a esquerda. Prenda o anel clamp com o polegar esquerdo, o meio e o dedo anelar.
5. Pressione a pele escrotal para baixo com o dedo indicador esquerdo enquanto eleva simultaneamente o grampo anelar para apertar a pele sobre o ducto deferente usando o polegar esquerdo, o dedo médio e o anelar.
6. Use uma lâmina do grampo de dissecação para perfurar a pele e a bainha do ducto e, em seguida, retire o grampo de dissecação.
7. Feche ambas as lâminas do grampo de dissecação e insira-o novamente no mesmo orifício de perfuração. Abra suavemente o clamp para separar a pele escrotal em cerca de 1 cm.
8. Use a lâmina direita da pinça de dissecação para perfurar a parte mais superficial e proeminente da parede do ducto deferente. Gire o cl de dissecação clamp 180 graus lateralmente.
9. Solte o anel de fixação do ducto deferente extracutâneo clamp com a mão esquerda. Eleve a pinça de dissecação e extraia o ducto deferente direito do corpo.
10. Segure o ducto deferente fornecido com o anel clamp usando a mão esquerda. Isole suavemente a artéria do ducto deferente direito com a pinça de dissecação, expondo um segmento limpo de cerca de 2,5 cm.
11. Puxe o anel clamp em direção ao lado abdominal e endireite o ducto deferente. Use uma sutura de seda 3-0 para completar a primeira ligadura na extremidade testicular do ducto deferente.
12. Puxe o grampo do anel em direção ao lado testicular e faça uma segunda ligadura no lado abdominal, a 1,5 cm da primeira ligadura.
13. Aperte as caudas de sutura da primeira ligadura em direção ao lado testicular e puxe a pinça do anel em direção ao lado abdominal.
    NOTA: O ducto deferente agora deve estar claramente visível.
14. Use a pinça de dissecação para pinçar o ducto deferente direito a 1 cm da primeira ligadura no lado abdominal. Solte a braçadeira do anel de fixação do ducto deferente extracutâneo.
15. Complete uma terceira ligadura entre o grampo de dissecação e a primeira ligadura. Passe o ducto deferente direito firmemente contra o lado abdominal da pinça de dissecação.
16. Gire o grampo de dissecação 180 graus e puxe as caudas da segunda ligadura em direção ao lado testicular sobre o grampo de dissecação e a primeira ligadura.
17. Realizar uma quarta ligadura no lado abdominal do ducto deferente direito, a 1 cm da segunda ligadura, utilizando as caudas de sutura da terceira ligadura.
18. Puxe as caudas de sutura da segunda ligadura em direção ao lado testicular e as da quarta ligadura em direção ao lado abdominal. Realizar uma quinta ligadura entre a segunda e a quarta ligaduras utilizando as caudas de sutura da primeira ligadura (Figura 1).
19. Certifique-se de que não há sangramento na área cirúrgica. Corte as pontas das três suturas.
20. Puxe o testículo direito em direção ao lado testicular através do escroto e reposicione o ducto deferente direito com a redução anatômica do escroto.
21. Repita o procedimento no ducto deferente esquerdo e suture a incisão escrotal com suturas absorvíveis 5-0.

3. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento

1. Troque o curativo a cada 3 dias após a cirurgia e remova as suturas 1 semana depois.
2. Instrua os pacientes a abster-se da ejaculação por aproximadamente 2 semanas após a vasectomia.
3. Após 2 semanas, aconselhe-os a ejacular regularmente, duas vezes por semana. Realizar análise de sêmen pós-vasectomia (PVSA) após 20 ejaculações¹².

4. Análise estatística

1. Analise todos os dados estatisticamente usando um software de análise estatística de dados.
2. Use um teste t para dados em conformidade com uma distribuição normal e um teste não paramétrico para dados que não estejam em conformidade com uma distribuição normal. Considera-se diferenças estatisticamente significativas quando P < 0,05.
3. Apresentar resultados como média ± DP para dados em conformidade com uma distribuição normal e como medianas com intervalos interquartis para dados não conformes a uma distribuição normal.

Resultados

De janeiro de 2021 a agosto de 2023, foram realizadas 58 vasectomias neste hospital. Todos os 58 pacientes tinham pelo menos um filho com seus cônjuges antes de serem submetidos à vasectomia. Embora a modificação envolvesse mais etapas cirúrgicas em comparação com a VNS, não aumentou significativamente a dificuldade das operações. Como resultado, todas as 58 vasectomias foram concluídas com sucesso sem nenhuma operação malsucedida. Os pacientes foram acompanhados regularmente por telefone. O acompanhamento terminou quando o PVSA demonstrou menos de 2.00.000 espermatozóides / mL. Se mais de seis meses após a vasectomia, um paciente engravidou sua esposa ou o último PVSA mostrou mais de 2,00,000 espermatozoides/mL, isso foi designado como recanalização.

No grupo NSV, todas as 24 vasectomias foram realizadas com sucesso. Três pacientes apresentaram recanalização após vasectomia. Quatro pacientes tinham dados incompletos: três recusaram o PVSA e um recusou telefonemas. Os 17 pacientes restantes tinham dados completos, com idades variando de 23 a 47 anos (mediana de 35 anos) e um período de acompanhamento variando de 1 a 25 meses (mediana de 9 meses). Nenhum dos pacientes relatou qualquer desconforto após a cirurgia.

No grupo modificado, todas as 34 vasectomias foram realizadas com sucesso após o grupo NSV. No entanto, é lamentável que 10 pacientes tenham recusado o PVSA. Um total de 24 pacientes apresentou dados completos, com idades variando de 28 a 46 anos (mediana de 33,5 anos) e um período de acompanhamento variando de 1 a 17 meses (mediana de 2,5 meses). Apenas um paciente relatou dor crônica no escroto esquerdo. Nenhum dos 57 pacientes que atenderam o telefone havia sido submetido a vasovasostomia.

Não foi encontrada diferença significativa de idade entre os dois grupos (p > 0,05), indicando que ambos os grupos estavam dentro da mesma faixa etária. No entanto, houve diferença significativa na duração do seguimento (p < 0,05), sugerindo adesão superior no grupo modificado. É possível que um tempo cirúrgico maior estimule os pacientes a estarem mais atentos ao acompanhamento pós-operatório. O último PVSA foi realizado mais de 11 meses após a vasectomia, e as concentrações de espermatozóides foram superiores a 25.000.000 de espermatozoides/mL nos três pacientes que apresentaram recanalização no grupo NSV. Duas das 24 pacientes do grupo NSV (uma das quais recusou telefonemas) engravidaram suas esposas, enquanto as pacientes do grupo modificado foram consideradas estéreis. Os resultados de acompanhamento do grupo modificado foram significativamente melhores do que os do grupo NSV. As informações demográficas dos pacientes são apresentadas na Tabela 1.

Figura 1: Localização e relação das 5 ligaduras. A figura ilustra a localização e a relação das cinco ligaduras utilizadas no procedimento. A técnica de modificação entrelaça as duas extremidades do ducto e as une. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Itens		NSV	A modificação	Valor de p
Pacientes		24	34
Os pacientes foram recanalizados após a cirurgia		3	0
Os pacientes rejeitaram o PVSA		3	10
Pacientes engravidaram seus cônjuges após a cirurgia		2	0
Os pacientes recusaram telefonemas		1	0
Pacientes cujos cônjuges completaram o parto antes da cirurgia		24	34
Os pacientes tinham dados completos		17	24
A idade dos pacientes teve dados completos, ano		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
O fim do acompanhamento, meses		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Complicações pós-operatórias		0	1

Tabela 1: Dados demográficos. As diferenças estatísticas foram consideradas significativas quando P < 0,05. Abreviaturas: PVSA = análise de sêmen pós-vasectomia.

Discussão

O padrão-ouro para vasectomia é a ligadura com cautério mucoso¹³, mas nem todas as salas cirúrgicas possuem equipamento de eletrocautério. Portanto, essa técnica de modificação alcançou resultados cirúrgicos ideais ligando o ducto deferente cinco vezes com pontos de seda inabsorvíveis, sem a necessidade de equipamento de eletrocautério. Foi documentado que a aplicação de pressão excessiva no ducto com suturas pode criar isquemia e descamação do coto ligado, levando à recanalização. Isso pode explicar algumas das maiores taxas de falha associadas a esses métodos¹⁴. A modificação mais significativa em comparação com a NSV é a ligadura repetida - duas vezes na extremidade testicular e três vezes na extremidade abdominal. Além disso, a terceira e a quarta ligaduras usam a mesma sutura, assim como a primeira e a quinta ligaduras, para minimizar a descamação dos nós.

Além disso, estudos histológicos de locais de vasectomia após falha relataram que um ou mais canais (canalículos) podem se formar através do tecido conjuntivo e cicatricial entre os cotos do canal, permitindo a passagem de espermatozoides, especialmente em casos de inflamação crônica¹⁵. A etapa crítica da técnica de modificação é entrelaçar e unir as duas extremidades do canal, o que resulta na separação das duas seções seccionadas. Consequentemente, forma-se uma região isquêmica de pelo menos 1 cm, dificultando a recanalização natural no futuro.

Além disso, alguns pacientes podem reconsiderar a paternidade natural após a vasectomia devido a eventos como a morte de um filho, divórcio ou novo casamento¹⁶. Essa técnica de modificação, que une os dois cotos do ducto juntos, cria melhores condições cirúrgicas e facilita a localização das extremidades do ducto ao realizar a vasovasostomia no futuro.

A limitação dessa técnica de modificação é que o tempo de operação é maior do que o da NSV devido a ligações repetidas. A vasectomia modificada durou aproximadamente 30 min; no entanto, nenhum anestésico adicional foi necessário durante a cirurgia. O maior tempo de operação pode levar os pacientes a prestar mais atenção ao procedimento e melhorar a adesão.

Em resumo, essa técnica de modificação pode resultar em melhores resultados para a vasectomia, principalmente em salas cirúrgicas sem equipamento de eletrocautério.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
3-0 sutura não absorvível trançada de seda	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 &vezes; 60cm
5-0 revestido VICRYL mais (Polyglactin 910) sutura absorvível sintética	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Braçadeira de dissecação	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Braçadeira de anel de fixação do ducto deferente extracutâneo	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 milímetros
Tesoura	Xinhua Instrumentos Cirúrgicos Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM