Hemicolectomia Laparoscópica Direita Orientada ao Tronco Cirúrgico (ST-LRH) para Câncer de Cólon do Lado Direito

Resumo

Este protocolo descreve a Hemicolectomia Laparoscópica Direita Orientada ao Tronco Cirúrgico (ST-LRH), uma hemicolectomia direita laparoscópica modificada projetada para otimizar o manejo vascular e a dissecção dos linfonodos, simplificar os procedimentos cirúrgicos e melhorar a segurança e a eficiência cirúrgicas.

Resumo

A hemicolectomia direita laparoscópica é um procedimento cirúrgico comumente utilizado para o tratamento do câncer de cólon direito. No entanto, o alto grau de dificuldade em separar estruturas adjacentes e as frequentes variações vasculares presentes na hemicolectomia direita laparoscópica contribuem para desafios contínuos, incluindo planos de dissecção pouco claros, aumento do sangramento intraoperatório e depuração insuficiente dos linfonodos. Este artigo propõe uma abordagem combinada que emprega o tronco cirúrgico como guia, proporcionando uma perspectiva anatômica mais clara e etapas de procedimento mais seguras. O estudo demonstra todas as etapas da Hemicolectomia Laparoscópica Direita Orientada ao Tronco Cirúrgico (ST-LRH). Um homem de 67 anos foi diagnosticado com câncer de cólon ascendente por meio de colonoscopia e biópsia. A cirurgia foi realizada por meio da abordagem ST-LRH. A operação durou aproximadamente 125 min com 20 mL de perda sanguínea. No pós-operatório, não ocorreram complicações, e o paciente recebeu alta 7 dias depois. O ST-LHR oferece uma exposição mais clara à anatomia vascular do tronco cirúrgico e do tronco de Henle, reduzindo o risco de sangramento intraoperatório. Essa abordagem é mais processual e padronizada, facilitando uma adoção mais ampla. Além disso, contribui para reduzir a curva de aprendizado para cirurgiões juniores no domínio da ressecção radical assistida por laparoscopia do câncer de cólon do lado direito.

Introdução

A hemicolectomia direita laparoscópica representa uma modalidade cirúrgica prevalente para o tratamento do câncer de cólon direito¹. O procedimento é muitas vezes desafiador devido aos intrincados planos anatômicos do mesentério colônico direito², à dificuldade substancial em dissecar estruturas adjacentes e às frequentes anomalias vasculares no tronco de Henle e no tronco cirúrgico³. Consequentemente, a hemicolectomia direita laparoscópica pode encontrar problemas como planos de dissecção indistintos, aumento da hemorragia intraoperatória e linfadenectomia inadequada⁴. Atualmente, as abordagens convencionais para a hemicolectomia direita laparoscópica incluem três modalidades distintas: a abordagem cefálica, a abordagem central e a abordagem caudal⁵. Empregar uma abordagem singular pode não ser suficiente para alcançar um delineamento abrangente de estruturas vasculares variantes, preservação de um plano anatômico claro e dissecção completa dos linfonodos - todos os quais são primordiais para o sucesso cirúrgico.

Considerando esses desafios, este artigo apresenta uma abordagem combinada centrada na dissecção e manipulação ao longo do tronco cirúrgico, denominada "Ressecção Radical Laparoscópica Guiada por Tronco Cirúrgico para Câncer de Hemicólon Direito". Essa abordagem reduz o sangramento intraoperatório, delineia claramente o plano anatômico e garante uma dissecção abrangente dos linfonodos - fatores que oferecem vantagens significativas na redução do tempo operatório e na redução da perda de sangue em comparação com os métodos unilaterais existentes.

O ST-LHR representa uma solução inovadora no campo da cirurgia oncológica minimamente invasiva. Este método fornece uma nova perspectiva sobre a prática padrão da hemicolectomia direita laparoscópica. O presente estudo elucida as etapas processuais específicas envolvidas no ST-LRH, permitindo avaliar sua aplicabilidade na prática clínica.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Zhujiang, Southern Medical University. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para participação no estudo. Os consumíveis e equipamentos necessários estão listados na Tabela de Materiais.

1. Identificação do tronco e veias de Henle por abordagem cefálica

NOTA: Antes da mobilização do mesocólon transverso, verifique a posição precisa do tumor. Posicione o paciente com a cabeça elevada e os pés abaixados. Posteriormente, são realizadas as seguintes etapas:

1. Preparação antes da laparoscopia
   1. Sob anestesia geral (realizada seguindo protocolos aprovados institucionalmente), realize desinfecção e drapeamento de rotina.
   2. Faça uma incisão transversal de 1 cm 5–6 cm abaixo do umbigo com uma faca pontiaguda. Insira um trocarte de 10 mm para estabelecer o pneumoperitônio, mantendo um limiar de pressão de insuflação de 15 mmHg.
   3. Coloque um trocarte do operador de 12 mm na interseção da linha axilar média esquerda e um ponto 2 cm superior ao umbigo. Insira um trocarte de 5 mm na interseção da linha hemiclavicular esquerda e um ponto 4 cm abaixo do umbigo. Posicione dois trocartes adicionais de 5 mm em locais simétricos ao trocarte do operador.
2. Exposição da bursa omental
   1. Comece lateralmente ao arco vascular no ponto médio da curvatura gástrica maior.
   2. Incisar o ligamento gastrocólico para expor a bursa omental. Em seguida, dissecar ao longo do omento maior na curvatura maior para a direita, separando-o até a margem direita da bursa omental (Figura 2A).
3. Incisar e separar a folha anterior do mesocólon transverso
   1. Continue a dissecção incisando a folha anterior do mesocólon transverso e separe o mesentério fundido entre o duodeno e o cólon transverso à direita, atingindo a parede abdominal lateral. Essa manobra facilita a entrada no espaço de Toldt direito (Figura 2B).
4. Entrando no espaço retroperitoneal anterior ao pâncreas e duodeno
   1. Incisar a folha anterior do mesocólon transverso para acessar o espaço retroperitoneal anterior ao pâncreas e duodeno. Dentro desse espaço, dissecar inferiormente ao colo do pâncreas e lateralmente ao ligamento de Treitz (Figura 2C).
5. Manejo do tronco de Henle e suas veias
   1. Nesse nível anatômico, visualize o tronco de Henle e suas veias tributárias, que correm anteriormente na região do pâncreas.
   2. Ligue as veias relevantes, como o VCM e o SRCV. Não manipular as estruturas arteriais nesta etapa (Figura 2D).
6. Mobilização completa do mesocólon transverso
   1. Complete a mobilização da face superior do mesocólon transverso em sua totalidade (Figura 2E). Coloque uma compressa de gaze como marcador/

2. Dissecção do espaço retrocólico por via caudal

NOTA: Reposicione o paciente com a cabeça abaixada e os pés elevados para facilitar a abordagem caudal.

1. Dissecação do espaço do Toldt
   1. Inicialmente, incise o peritônio ao longo da ponte do mesentério para obter acesso ao espaço de Toldt para dissecção (Figura 3A). Durante este processo, certifique-se de que o assistente forneça tensão adequada para ajudar a expor o tecido reticular solto entre as lacunas.
   2. Ajuste o tecido conforme necessário para permitir a separação. Dissecar meticulosamente o espaço de Toldt de baixo para cima usando pequenas compressas de gaze (Figura 3B).
   3. Após a conclusão da dissecção, coloque uma tira de gaze dentro do espaço de Toldt para guiar os procedimentos subsequentes e proteger as estruturas (Figura 3C).
2. Incisar a fáscia de fusão e entrar no espaço retroperitoneal anterior do pâncreas e duodeno
   1. Continue incisando a fáscia de fusão para a esquerda para facilitar a entrada no espaço retroperitoneal anterior do pâncreas e duodeno (Figura 3D). Certifique-se de que o limite superior se conecte com a faixa de gaze cefálica e o limite medial se estenda até a projeção posterior da veia mesentérica superior (Figura 3E).
   2. Ao término da dissecção, colocar outra tira de gaze no espaço retroperitoneal anterior do duodeno e na projeção posterior da veia mesentérica superior para guiar a dissecção do tronco cirúrgico e proteger as estruturas posteriores (Figura 3F).

3. Anatomia e separação cirúrgica do tronco

1. Achatamento do tronco cirúrgico e localização da linha de incisão preliminar
   1. Peça ao assistente que eleve o mesentério da ACM e IMA/IMV para achatar o tronco cirúrgico. Direcione a atenção para a tira de gaze colocada no ligamento de Treitz no lado cefálico, que serve como ponto de referência medial para a incisão e dissecção peritoneal.
   2. Designe a área abaixo dos vasos ileocólicos elevados como ponto de referência lateral (Figura 4A).
2. Incisão peritoneal e dissecção preliminar
   1. Comece a incisão a partir do ponto médio da linha de incisão preliminar marcada, que geralmente corresponde à projeção onde os vasos ileocólicos se unem à veia mesentérica superior.
   2. Primeiro, separe lateralmente, incisando até o aspecto posterior, onde a tira de gaze é visível. Continue a incisão ao longo da linha de incisão preliminar original até o ponto de referência medial (Figura 4B,C).
3. Identificação e divisão de veias no tronco cirúrgico
   1. Entre na bainha da veia mesentérica superior através da incisão no ponto médio e realize a separação intra-bainha. Certifique-se de que a dissecção atinja o limite esquerdo da veia mesentérica superior.
   2. Identificar os tipos venosos do tronco cirúrgico nesta fase (Figura 4D). Após a confirmação dos tipos venosos do tronco cirúrgico, ligar e transeccionar o ICV, ACI, MCA e tronco de Henle em suas bases (Figura 4E,F).
4. Dissecção lateral e reconstrução intestinal
   1. Após a ligadura e transecção dos vasos acima mencionados, dissecar o cólon ascendente livre da parede abdominal lateral ao longo da face lateral. Em seguida, realize ileotransversostomia e fechamento abdominal.

4. Condição pós-operatória e manejo

NOTA: O tratamento inclui medidas anti-infecciosas, reposição adequada de líquidos, analgesia, inibição da secreção de ácido gástrico e nebulização para cuidados de suporte.

1. Dia 1 pós-operatório: Administre nutrição parenteral total. Dê 5-10 mL de água a cada 1-2 h.
2. Dia 2 pós-operatório: Continue a nutrição parenteral total. Revise os exames subsequentes, incluindo hemograma completo, bioquímica do sangue e marcadores de infecção.
3. Dia 3 pós-operatório: Inicie uma dieta líquida completa. Remova os tubos de drenagem abdominal.
   NOTA: Os critérios para remoção dos tubos de drenagem abdominal são: (1) O fluido de drenagem é claro, sem sangue, pus, sedimentos, etc.; (2) O volume de drenagem é inferior a 50 mL; (3) A condição do paciente é estável, os sinais vitais são estáveis e os resultados do reexame não mostram anormalidades óbvias.
4. Dia 4 pós-operatório: Transição para uma dieta semissólida. Revise os exames subsequentes como no dia 2 e prepare o paciente para a alta no dia seguinte.

Resultados

Um homem de 67 anos com hipertensão controlada apresentou sangramento retal. A tomografia computadorizada indicou câncer de cólon direito com espessamento característico da parede (Figura 1A). Colonoscopia e biópsia adicionais posteriormente confirmaram o câncer de cólon ascendente. Os testes pré-operatórios relevantes (por exemplo, hemograma, análise de urina, açúcar no sangue, eletrólitos sanguíneos, creatinina sérica, testes de função hepática, testes de ...

Discussão

Ao realizar hemicolectomia direita assistida por laparoscopia, as variações anatômicas dos vasos ramificados do tronco cirúrgico e do tronco de Henle são altamente complexas. A não identificação precisa da origem desses vasos durante o procedimento pode resultar em hemorragia intraoperatória, dificuldade de ligadura vascular na raiz e até mesmo danos ao tronco cirúrgico, levando a complicações graves ^7,8.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Eletrocauterização	YANLING Eletrônico	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoscópico	STORZ	26606 a.C.
Trocar laparoscópico	KANGJI Medical	101Y.616
Protetor de colo	KANGXIN Medical	KX09010002
Grampeador cirúrgico	Medicina muito boa	0256
Grampeador cirúrgico	Medicina muito boa	0516
Suturas cirúrgicas	Biomédica	10680
Suturas cirúrgicas	Johnson & Johnson	TJMQHK
Faca de ultrassom	Johnson & Johnson	C9DY41