Este estudo avaliou o desbridamento endoscópico para o tratamento de abscessos paravertebrais em pacientes com tuberculose espinhal. Em comparação com a cirurgia convencional, melhorou significativamente o tempo de cirurgia, perda de sangue, internação, alívio da dor e resultados neurológicos, com menos complicações e sem recorrências. Esses achados destacam sua eficácia e segurança. Recomenda-se mais estudos a longo prazo.
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Artigo de método
Um estudo retrospectivo sobre cirurgia endoscópica para o tratamento de abscesso paravertebral em pacientes com tuberculose espinhal
Neste artigo
Resumo
Resumo
A tuberculose espinhal (TB) continua sendo uma preocupação significativa de saúde global, necessitando do desenvolvimento de estratégias inovadoras de tratamento. Este estudo clínico teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do desbridamento endoscópico como uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento de abscessos paravertebrais em pacientes com tuberculose espinhal. Um total de 52 pacientes diagnosticados com abscessos paravertebrais de tuberculose foram incluídos neste estudo retrospectivo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo de desbridamento endoscópico (n = 30) e o grupo de cirurgia aberta convencional (n = 22), com base no tipo de cirurgia que receberam. Os resultados clínicos foram avaliados no início do estudo, pós-tratamento e visitas de acompanhamento em intervalos regulares, incluindo tempo de cirurgia, perda sanguínea intraoperatória, duração total da internação, alívio da dor e melhora neurológica. Os resultados deste estudo demonstram que o desbridamento endoscópico é um tratamento altamente eficaz para abscessos paravertebrais em pacientes com TB espinhal. Os pacientes do grupo de desbridamento endoscópico apresentaram melhorias significativas no tempo de cirurgia, perda de sangue intraoperatória, tempo total de internação, alívio da dor e melhora neurológica em comparação com aqueles no grupo de cirurgia aberta convencional. Além disso, a abordagem endoscópica resultou em menos complicações, como infecções da ferida operatória e instabilidade pós-operatória, não sendo observados casos de recidiva durante o período de acompanhamento. Portanto, este estudo clínico destaca o potencial do desbridamento endoscópico como uma modalidade de tratamento segura e eficaz para a tuberculose espinhal. A técnica não apenas elimina efetivamente o tecido infectado, mas também garante uma recuperação mais rápida do paciente e reduz as complicações pós-operatórias. Pesquisas adicionais e estudos de acompanhamento em longo prazo são necessários para confirmar a eficácia e a segurança em longo prazo do desbridamento endoscópico como tratamento padrão para a tuberculose espinhal.
Introdução
O risco de tuberculose está aumentando na última década devido ao aumento de cepas bacterianas resistentes à tuberculose e à prevalência de pacientes vivendo com HIV. Estima-se que 10 milhões de novos casos de tuberculose e 1,6 milhão de mortes por tuberculose foram relatados globalmente somente em 2021, um aumento de 1,5 milhão em 20201. A tuberculose óssea e articular é responsável por cerca de 1% a 2% de todos os pacientes com tuberculose, e a tuberculose espinhal é responsável por 50% de todos os casos de tuberculose esquelética2. A tuberculose espinhal geralmente causa dor e sintomas de envenenamento sistêmico por tuberculose. Em casos graves, pode levar à deformidade cifótica devido à erosão vertebral, lesão da medula espinhal e paralisia. O diagnóstico e o tratamento ativos podem ajudar a aliviar os sintomas e criar condições favoráveis para a recuperação neural 3,4.
A literatura sobre tratamentos para tuberculose torácica e lombar descreve vários protocolos, incluindo um regime de medicamentos anti-TB, como isoniazida, pirazinamida, rifampicina e etambutol, várias abordagens cirúrgicas como desbridamento radical anterior com fusão do enxerto ou desbridamento posterior com fusão e fixação, bem como métodos minimamente invasivos. A quimioterapia anti-TB é estabelecida como o principal tratamento para a tuberculose espinhal (TS). A cirurgia é recomendada para casos que demonstram instabilidade vertebral clara, não resposta à quimioterapia, aumento da deformidade da coluna vertebral, deficits neurológicos graves ou grandes abscessos paravertebrais (AP) com ou sem compressão do espaço epidural. Relatos indicam que 10% a 43% dos casos de tuberculose espinhal são complicados por cifose grave e dano funcional neural, necessitando de tratamento cirúrgico principalmente para remover a lesão e aliviar a compressão nervosa 5,6. O objetivo sempre foi escolher um método seguro, eficaz e menos invasivo para o tratamento da tuberculose espinhal 7,8. Cirurgias minimamente invasivas da coluna vertebral (MIS) são frequentemente empregadas para tratar distúrbios degenerativos da coluna vertebral. Entre estes, as cirurgias endoscópicas completas - um subconjunto estabelecido de MIS - são efetivamente utilizadas para o tratamento de hérnias de disco e estenose espinhal. No entanto, sua eficácia no desbridamento de lesões vertebrais de tuberculose permanece pouco explorada 9,10.
Desde janeiro de 2016, o Hospital da Amizade de Urumqi implementou o desbridamento anterior minimamente invasivo para tratar a tuberculose lombar com abscesso paravertebral. Para fornecer uma referência para a prática clínica futura, comparamos os resultados desse método único com a fixação posterior tradicional combinada com técnicas de desbridamento anterior.
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Protocolo
Todos os procedimentos envolvidos no presente estudo foram aprovados pelo comitê de ética do Urumqi Friendship Hospital, e todos os pacientes concordaram com a publicação de seu material clínico, desde que sua identidade não seja revelada. De janeiro de 2018 a janeiro de 2023, foram analisados retrospectivamente materiais clínicos e radiológicos, bem como exames de sangue de pacientes tratados com desbridamento anterior para tuberculose lombar com abscesso paravertebral. O diagnóstico de tuberculose espinhal foi confirmado por testes T-SPOT, exames de RM e TC da coluna vertebral e testes de cultura de bacilos álcool-ácido resistentesteciduais 4,7,8. Os detalhes comerciais do equipamento envolvido neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.
1. Preparo pré-operatório
- Realize exames laboratoriais de rotina, incluindo VHS, RCP e testes de anticorpos para TB para todos os pacientes na admissão.
- Realize exames de raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética para planejamento cirúrgico.
NOTA: A Figura 1A, B mostra uma visão representativa de ressonância magnética sagital e horizontal confirmando a presença de tuberculose. - Registre informações básicas, incluindo escores de dor nas costas VAS11, Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI)12 e escores ASIA da medula espinhal13.
- Administre quatro medicamentos antituberculose (isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina/pirazinamida) por 4 semanas antes da operação.
- Monitore a função hepática de perto durante o tratamento.
- Agende a cirurgia quando o estado geral dos pacientes for adequado para intervenção e quando a velocidade de hemossedimentação (VHS) for inferior a 40 mm/h.
2. Procedimento cirúrgico de desbridamento endoscópico
- Anestesia e posicionamento
- Administrar anestesia geral (seguindo protocolos aprovados institucionalmente) e realizar intubação traqueal14.
- Coloque o paciente em decúbito ventral na mesa de operação.
- Preparo do sítio cirúrgico
- Desinfete completamente a área cirúrgica para manter as condições assépticas.
- Cubra o paciente com uma toalha estéril para garantir um campo estéril ao redor do local da cirurgia.
- Planejamento de incisão
- Use a fluoroscopia de raios-X do braço em C para determinar com precisão o ponto exato da incisão cirúrgica.
- Depois de identificar a localização precisa, faça uma pequena incisão no ponto determinado, garantindo o mínimo de ruptura do tecido.
- Avaliação e planejamento de desbridamento
- Avalie a gravidade da infecção e a extensão do dano tecidual por meio de inspeção visual e de imagem.
- Com base nessa avaliação, planeje a faixa de desbridamento necessária para tratar efetivamente a infecção.
- Procedimento de desbridamento endoscópico
- Use a máquina de raios-X do arco em C para determinar a projeção da superfície do espaço da lesão. Selecione o nível foraminal do lado direito da lesão como o local da punção da agulha.
- Incline a agulha de punção em 20-35 graus em relação ao tronco da coluna afetada para facilitar a expansão da via dos tecidos moles ao longo da agulha em direção ao canal espinhal.
- Após confirmar a posição fluoroscopicamente, faça uma incisão de 5 mm com bisturi pontiagudo e estabeleça um túnel subcutâneo através da incisão.
- Comece o procedimento erradicando completamente o abscesso paravertebral para eliminar a principal fonte de infecção.
- Realizar tratamento cirúrgico para tuberculose espinhal lombar, que inclui descompressão do canal vertebral, neurólise, ablação por radiofrequência de disco e inserção de cateter espacial intervertebral 3,5,10.
- Sob irrigação contínua com solução salina estéril, use pinça de nucleotomia e pinça de biópsia através do endoscópio foraminal para remover secreções purulentas e tecido necrótico caseoso e extirpar o sequestro, limpando completamente a lesão.
- Colete amostras de tecido da lesão para cultura bacteriológica, teste de sensibilidade a medicamentos e exame patológico. Obtenha alívio completo da borda frontal do nervo e do saco dura-máter.
- Após a ressecção da lesão, implante um enxerto ósseo autólogo apropriado, normalmente retirado da crista ilíaca posterior, entre as vértebras, verificando a eficácia da fixação do enxerto por radiografia.
- Administre o tratamento com antibióticos localizados colocando 2 g de estreptomicina e 0,3 g de isoniazida diretamente na área afetada para melhorar o controle da infecção e apoiar a cicatrização.
- Insira um tubo de drenagem no local da cirurgia para permitir a drenagem pós-operatória de fluidos, reduzindo o risco de acúmulo de líquido e infecção subsequente.
- Feche a incisão com cuidado, garantindo que todas as camadas sejam suturadas com segurança usando suturas tamanho 1 para apoiar a cicatrização ideal e minimizar o risco de complicações pós-operatórias.
NOTA: A Figura 1C mostra um tecido doente extraído após cirurgia endoscópica.
- Use a máquina de raios-X do arco em C para determinar a projeção da superfície do espaço da lesão. Selecione o nível foraminal do lado direito da lesão como o local da punção da agulha.
3. Cuidados pós-operatórios após desbridamento endoscópico
- Monitore a drenagem pós-operatória de perto e remova o tubo de drenagem quando o débito for inferior a 5 mL por dia, geralmente dentro de 2 a 4 semanas.
- Continue o paciente em um regime de terapia antituberculose padrão, consistindo em uma combinação de isoniazida (0,3 g, uma vez ao dia), rifampicina (0,45 g, uma vez ao dia), pirazinamida (0,5 g, três vezes ao dia) e etambutol (0,75 g, uma vez ao dia) nos primeiros 2 meses. Siga isso com uma combinação de Isoniazida (0,3 g, uma vez ao dia) e Rifampicina (0,45 g, uma vez ao dia) pelos próximos 4 meses.
- Revise o paciente regularmente com exames de imagem e sangue de acompanhamento para monitorar a cicatrização e detectar prontamente quaisquer sinais de complicação.
4. Desbridamento posterior tradicional
- Administre anestesia geral (seguindo protocolos aprovados institucionalmente) e posicione o paciente em decúbito ventral na mesa cirúrgica.
- Desinfete bem a área cirúrgica e cubra-a com uma toalha estéril para manter um campo estéril. Utilize a fluoroscopia de raios-X do braço em C para determinar e marcar o local da incisão. Faça uma incisão longitudinal de 10-15 cm ao longo da linha central da coluna.
- Exponha cuidadosamente as vértebras afetadas junto com 1-2 vértebras normais adjacentes acima e abaixo da área alvo. Lave bem o abscesso com solução salina normal para limpar qualquer material purulento e detritos.
- Administre o tratamento com antibióticos localizados colocando 2 g de estreptomicina e 0,3 g de isoniazida diretamente na área de foco para garantir a erradicação da infecção bacteriana.
- Insira um tubo de drenagem no local da cirurgia para drenagem pós-operatória. Feche a incisão usando suturas tamanho 1 em camadas, garantindo o fechamento seguro da ferida para facilitar a cicatrização e minimizar o risco de infecção.
- No pós-operatório, monitore a saída de drenagem e remova o tubo de drenagem quando o volume for reduzido para menos de 50 mL por dia. Continue os protocolos pós-operatórios padrão, incluindo terapia antituberculose e exames de imagem e sangue de acompanhamento regulares, para garantir a cicatrização adequada e monitorar quaisquer sinais de complicações.
5. Cuidados pós-operatórios após desbridamento posterior tradicional
- Remova o tubo de drenagem quando o volume diário de drenagem for inferior a 20 mL, normalmente 5-7 dias após a cirurgia.
- Continue o paciente em um regime de terapia antituberculose padrão, consistindo em uma combinação de isoniazida (0,3 g, uma vez ao dia), rifampicina (0,45 g, uma vez ao dia), pirazinamida (0,5 g, três vezes ao dia) e etambutol (0,75 g, uma vez ao dia) nos primeiros 2 meses. Siga isso com uma combinação de Isoniazida (0,3 g, uma vez ao dia) e Rifampicina (0,45 g, uma vez ao dia) pelos próximos 4 meses.
- Obtenha filmes de raios-X 3 meses, 6 meses e 1 ano após a operação.
- Verifique a VHS no sangue e as funções hepáticas e renais a tempo durante o acompanhamento.
6. Avaliação dos resultados
- Registre o tempo operatório, a hemorragia intraoperatória e o volume de drenagem pós-operatória de ambos os grupos durante e imediatamente após a cirurgia.
- Observe o escore EVA11, ASIA grau13, ODI12, tempo de operação, hemorragia intraoperatória, tempo de internação, complicações pós-operatórias e taxa de fusão do enxerto ósseo antes da cirurgia e durante o acompanhamento.
7. Análise estatística
- Use um software de análise estatística para analisar os dados.
- Expresse os dados de medição como média ± desvio padrão.
- Aplicar testes t de amostra independente para comparação de dados de medição e testes qui-quadrado para dados nominais. Considere P < 0,05 como a norma para significância estatística.
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Resultados
Cinquenta e dois pacientes, incluindo 28 homens e 24 mulheres, com idades entre 18 e 73 anos (50,2 ± 10,5) foram incluídos no presente estudo. Trinta pacientes foram tratados com desbridamento e fusão anterior minimamente invasiva (grupo cirurgia minimamente invasiva), enquanto 22 pacientes foram submetidos à cirurgia aberta tradicional (grupo cirurgia convencional). No grupo de cirurgia minimamente invasiva, havia 17 homens e 13 mulheres, com idades entre 24 e 72 anos (51,4 ± 9,1), incluindo 18 corpos vertebrais únicos ...
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Discussão
A coluna vertebral é um dos locais mais comuns para tuberculose, além dos pulmões. Se não for tratada em tempo hábil, a função nervosa pode ser comprometida, podendo levar à paralisia e outras complicações. A combinação de drogas antituberculosas e intervenção cirúrgica é amplamente aceita como a abordagem para tratar a tuberculose espinhal grave. O tratamento cirúrgico é o método mais direto e eficaz para esses pacientes. O objetivo do tratamento cirúrgico da tuberculose espinhal é limp...
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Divulgações
Os autores declaram não haver interesses financeiros concorrentes ou outros conflitos de interesse.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Fluoroscópio de braço em C | GE Healthcare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics | |
| Endoscope | JIOMAX (Alemanha) | https://www.joimax.com/en/products/ | usado para o procedimento cirúrgico |
| SPSS | IBM, Chicago, IL | versão 24.0 | software para análise estatística |
Referências
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Reimpressões e permissões
