Abordagem endoscópica transforaminal para discectomias laterais e paracentrais opostas combinadas no nível L5-S1

Resumo

Apresentamos um protocolo operatório com nuances técnicas da abordagem TF utilizada para realizar uma discectomia lateral distante e paracentral em L5-S1 para tratar um homem de 50 anos com duas hérnias distintas e não contíguas com radiculopatia aguda grave em L e S1 à direita.

Resumo

As abordagens transforaminal (TF) e interlaminar (IL) compõem as duas abordagens endoscópicas da discectomia lombar. Há uma tendência crescente de utilizar a via TF para hérnias discais lombares mais altas e a abordagem IL relacionada a fatores anatômicos para os níveis lombares caudais. O nível L5-S1 produz um desafio particular devido a barreiras anatômicas, incluindo a altura da crista ilíaca e a orientação da faceta quando confrontada com uma hérnia de disco lateral ou lateral. As abordagens tradicionais podem levar a uma desestabilização significativa da articulação no esforço de ressecção do fragmento do disco

Aqui apresentamos um vídeo operatório com nuances técnicas da abordagem TF utilizada para realizar uma discectomia lateral e paracentral em L5-S1 para tratar um homem de 52 anos com duas hérnias distintas e não contíguas com radiculopatia aguda grave de L5 e S1 do lado direito. Caso contrário, isso exigiria duas abordagens endoscópicas diferentes ou uma abordagem aberta mais extensa para uma discectomia bem-sucedida

Introdução

A cirurgia endoscópica da coluna evoluiu rapidamente como uma solução de cirurgia da coluna ultraminimamente invasiva nas últimas décadas. O trabalho de Kambin^, descrevendo uma abordagem lateral segura para a discectomia lombar através do triângulo de Kambin1, permitiu sua ampla utilidade na abordagem transforaminal até^hoje2. A abordagem posterolateral tem sido o principal cavalo de batalha para a cirurgia endoscópica da coluna vertebral até o início deste século, quando a adoção da abordagem interlaminar surgiu e se expandiu amplamente ^3,4. No entanto, a abordagem transforaminal continua sendo uma abordagem versátil com acesso livre de retração estendido aos compartimentos lateral distante, foraminal, recesso lateral e peridural ventral.

A abordagem interlaminar tem sido cada vez mais adotada, pois os cirurgiões de coluna geralmente se sentem confortáveis com a anatomia relacionada, pois é o corredor natural usado na maioria das cirurgias abertas e minimamente invasivas. Da mesma forma, a opção de estender a mesma incisão para conversão em cirurgia aberta ou tubular para lidar com dificuldades técnicas é bastante reconfortante para a maioria dos primeiros usuários. Embora a abordagem transforaminal para a aprendizagem possa ser inicialmente exigente em relação à sua anatomia única e princípios de direcionamento, a flexibilidade e as vantagens de usá-la são significativas.

A abordagem interlaminar tem sido associada a bons resultados³. Como acesso posterior direto, permite uma exposição desobstruída do compartimento peridural posterior, permitindo a descompressão direta de patologias posteriores, incluindo ligamento flavus espessado, hipertrofia facetária e fragmentos de disco exofíticos posteriores laterais sequestrados. Patologias epidurais ventrais e ventrolaterais, incluindo hérnias de disco de base ampla, osteófitos e fragmentos ventrais sequestrados, representariam um desafio às vezes, e muitas vezes a retração significativa da raiz tecal e nervosa é inevitável. Dependendo de quão medial é a patologia e da capacidade de mobilizá-la, pode-se inferir o grau de retração correspondente.

A abordagem interlaminar tem sido amplamente sugerida para acessar os níveis lombares inferiores relacionados às janelas interlaminares largas correspondentes 4,5,6,7. Além disso, o acesso à junção lombossacral pela via transforaminal pode ser dificultado por uma crista ilíaca alta, ângulo acentuado do acesso e o tamanho menor do forame⁸. À medida que os níveis lombares mais altos e a coluna torácica são contemplados, começamos a encontrar o cone medular e a medula espinhal, que são estruturas sensíveis à retração excessiva. Da mesma forma, os forames intervertebrais correspondentes são maiores rostralmente na coluna lombar e mais favoráveis. Portanto, a abordagem transforaminal é geralmente mais amplamente utilizada nesses níveis.

Outros fatores que podem ajudar na tomada de decisão entre as duas abordagens endoscópicas comuns são a localização da hérnia em relação ao canal vertebral, já que as hérnias extraforaminais "também conhecidas como hérnias de disco laterais distantes" exigiriam uma ressecção óssea significativa da faceta, o que provavelmente a desestabilizaria quando realizada a partir de uma abordagem posterior direta. Caso contrário, isso poderia ser tratado com uma abordagem posterolateral sem ressecção óssea ou muito mínima, se necessário, e, portanto, sem efeito desestabilizador.

A abordagem transforaminal é extremamente útil para acessar o compartimento extraforaminal, o forame e o recesso lateral. Tradicionalmente, o acesso inicial ao forame durante o direcionamento é direcionado ao compartimento foraminal inferior próximo à junção da placa terminal superior e da margem pedicular superior da vértebra abaixo. Envolve dilatação sequencial juntamente com fresagem progressiva do processo articular superior ventral (SAP). No cenário de um forame apertado, uma técnica de encaixe raso é favorecida, que aterrissa o acesso no ventral (SAP) próximo à junção pedicular e, em seguida, a perfuração sob visualização direta é utilizada para a foraminoplastia⁹. Isso fornece um espaço significativo para acesso, que pode ser aprimorado ainda mais com um grau de ressecção parcial segura do pedículo e uma descompressão ventral através do espaço do disco e raspagem dos osteófitos adjacentes. Sua segurança e eficácia têm sido bem relatadas na literatura 10,11,12.

O acesso transforaminal L5-S1 tem sido cada vez mais considerado menos favorável para os fatores acima mencionados. Ainda assim, as hérnias de disco extraforaminais laterais distantes seriam melhor ressecadas usando uma abordagem posterolateral quando viável, sem ressecção óssea extensa. A seleção da melhor abordagem cirúrgica para hérnias de disco L5-S1 continua sendo uma área de debate. Os autores recomendam uma abordagem interlaminar para hérnias de disco centrais e paracentrais no nível L5-S1. Para hérnias de disco com laminectomia prévia no nível L5-S1, que apresentariam um desafio para uma abordagem endoscópica posterior direta, sugerimos que as abordagens transforaminal ou transpedicular, especialmente no cenário de hérnias de disco altamente migradas para baixo, sejam consideradas. Para hérnias de disco L5-S1 laterais distantes combinadas, a abordagem transforaminal é particularmente útil e apresenta um acesso direto e uma abordagem menos invasiva. Para hérnias de disco far-lateral e paracentral combinadas em L5-S1, os autores recomendam a abordagem transforaminal, conforme ilustrado neste caso em vídeo técnico.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
O caso apresentado envolve um homem ativo e previamente saudável de 52 anos, que se apresentou ao consultório com história de dor no glúteo direito que se desenvolveu agudamente enquanto ele corria 1 mês antes da apresentação. O paciente se lembra de uma queda de uma escada em que caiu de costas 2 meses antes do início de sua dor apresentada. A dor era moderadamente intensa, exigindo uma combinação de analgésicos (anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e opioides), relaxantes musculares, restrição de atividades e modificações no estilo de vida. O paciente tentou fisioterapia nesta fase; no entanto, ele parou depois de algumas sessões, pois não percebeu nenhuma melhora.

Uma semana antes de sua visita ao consultório, o paciente teve uma exacerbação súbita e severa da dor com radiação na perna e no pé direitos, juntamente com dormência. O paciente descreve sua dor como aguda, elétrica e derrubando sua perna e pé. Nesse momento, ele não conseguia andar por causa da intensidade da dor e mancava por alguns passos antes de recorrer ao uso de cadeiras de rodas para mobilidade e restrição significativa em suas atividades de vida diária (AVD).

Seu exame físico foi significativo para 4 de 5 potências motoras no músculo extensor longo do hálux direito, com força normal de todas as outras áreas. Sensações, reflexos tendinosos profundos e o restante do exame foram considerados normais.

Diagnóstico, avaliação e plano:
Uma ressonância magnética da coluna lombar mostrou uma hérnia de disco paracentral L5-S1 do lado direito com leve migração caudal e uma segunda e distinta hérnia de disco lateral distante causando compressão severa e deslocamento posterior da raiz nervosa S1 transversal direita, e compressão significativa da raiz nervosa L5 de saída direita no compartimento extraforaminal (Figura 1, Figura 2, e Figura 3).

Figura 1: Imagens de ressonância magnética mostrando hérnia de disco L5-S1 paracentral direita. RM T2 sagital à esquerda mostrando o fragmento paracentral L5-S1 direito ligeiramente migrado caudalmente, com imagens axiais T2 à direita mostrando a compressão significativa do recesso lateral direito no mesmo nível. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Imagens de ressonância magnética mostrando hérnia de disco L5-S1 lateral direita. Ressonância magnética T2 sagital no canto superior esquerdo com imagens axiais T2 no canto superior direito mostrando o fragmento de hérnia de disco lateral distante (extra-foraminal) L5-S1 direito significativo (delineado em branco) comprimindo severamente o compartimento extra-foraminal, como também mostrado na imagem para-sagital direita T2 da ressonância magnética inferior esquerda (delineada em branco). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagens de ressonância magnética mostrando a extensão da compressão da raiz nervosa S1 direita. Ressonância magnética T2 sagital à esquerda com imagens axiais T1 à direita mostrando o deslocamento da raiz nervosa direita L5-S1 atravessando S1 (ponto vermelho) comprimida e deslocada posteriormente pelo fragmento de hérnia de disco paracentral, onde a raiz S1 contralateral relaxou e está em posição (ponto verde) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O paciente foi aconselhado sobre opções, incluindo tratamento conservador com controle da dor, injeções epidurais de esteróides e fisioterapia versus tratamento cirúrgico, incluindo opções abertas e minimamente invasivas. Como a dor estava afetando severamente as AVD do paciente, ele optou por prosseguir com a discectomia minimamente invasiva. As dificuldades técnicas relacionadas ao nível e distribuição de suas hérnias de disco foram discutidas, e ele concordou com a possibilidade de conversão para uma abordagem aberta.

Protocolo

Este protocolo de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana Metodista de Houston, e todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com os padrões éticos do comitê institucional de pesquisa. O consentimento informado foi obtido do indivíduo apresentado no estudo.

1. Indução e posicionamento da anestesia

1. Induza o paciente com anestesia endotraqueal geral e coloque agulhas de neuromonitoramento intraoperatórias para potenciais evocados somatossensoriais (SSEP), potenciais evocados motores (MEP) e eletromiografia de execução livre (EMG).
2. Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa Jackson Pro-Axis.
3. Prepare e drapeie de maneira padrão.

2. Localização

1. Traga o arco cirúrgico para o campo para localização fluoroscópica (Figura 4).
2. Use uma agulha de 6 polegadas para atingir o forame L5-S1 direito no triângulo de Kamboin nas vistas lateral e anteroposterior (AP) (Figura 5, Figura 6, Figura 7).
3. Faça uma incisão na pele de ~ 1 cm usando uma lâmina de 15.
4. Introduzir dilatadores seriados no trajeto da agulha e confirmar na fluoroscopia (Figura 8).
5. Avance o canal de trabalho sobre os dilatadores e remova os dilatadores (Figura 8 e Figura 9).

Figura 4: Marcação cutânea do nível e da linha média usando fluoroscopia. O direcionamento inicial com fluoroscopia de arco em C começa com uma visão AP, elevando a placa terminal superior da vértebra abaixo do espaço do disco desejado. Uma linha transversal é desenhada aqui como referência para o braço em C Wig-wag (giro). Além disso, uma linha vertical é desenhada ao longo da linha média para referência ao centro do campo no AP. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Marcação da linha de acesso na pele por fluoroscopia. A imagem AP é obtida para delinear a linha de trajetória de direcionamento desejada AP (para abordagem transforaminal, uma linha ligeiramente craniocaudal cruzando logo acima do pedículo ipsilateral e logo abaixo do pedículo contralateral da vértebra abaixo do espaço do disco de interesse é geralmente adequada; a linha geralmente é estendida no lado da abordagem até 16-18 cm fora da linha média, conforme necessário). Recomenda-se ficar na linha da crista ilíaca ou logo acima dela para evitá-la durante a abordagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Marcação do local da incisão da pele usando fluoroscopia. As imagens laterais são obtidas ao longo da linha Wig-wag e centradas no nível de interesse do disco. Usando uma agulha espinhal protegida ao longo da linha de direcionamento, um ponto é marcado onde a ponta da agulha é oposta à ponta do processo espinhoso correspondente ao acesso ao recesso lateral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Acesso inicial à agulha por fluoroscopia. A agulha espinhal é avançada a partir do ponto marcado ao longo da linha alvo, com imagens de fluoroscopia lateral para o compartimento foraminal inferior. Isso é confirmado em imagens AP, e um fio K é inserido para segurar o caminho e a agulha é removida. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Dilatação sequencial usando fluoroscopia. Uma incisão cutânea de 7 mm é feita neste ponto no local de acesso à agulha e dilatadores seriados são então introduzidos sequencialmente sob imagens fluoroscópicas. A cânula do osciloscópio é avançada com o chanfro girado dorsalmente e, em seguida, os dilatadores são removidos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Confirmação da posição final da cânula por fluoroscopia. A posição final da cânula do endoscópio é confirmada nas imagens lateral e AP. Uma doca rasa foi realizada para evitar lesões no nervo de saída deslocado dorsalmente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Exposição

1. Remova a gordura superficial e o músculo com o uso de cautério de radiofrequência e instrumentos de pinça.
2. Identifique os pontos de referência do triângulo de Kambin, incluindo o processo articular superior (SAP), a raiz de saída e o pedículo craniano.

4. Microdiscectomia lateral distante

1. Identifique os fragmentos de hérnia lateral distante imediatamente no forame e remova sequencialmente com várias pinças.
2. Confirme a descompressão total da raiz nervosa direita L5 inchada e congestionada.

5. Microdiscectomia paracentral

1. Gire o chanfro da cânula do osciloscópio para proteger a raiz nervosa L5 existente.
2. Realize uma foraminoplastia perfurando o SAP ventromedial para melhorar o acesso ao recesso lateral.
3. Realize alargamento foraminal ventral adicional descolando o anel do disco e ressecando fragmentos de hérnia de disco do compartimento subligamentar.
4. Solte o ligamento amarelo com um punção endo-Kerrison para visualização do saco tecal lateral.
5. Interrogue o saco tecal para confirmar que está flutuando livremente com a pressão do fluido denotando descompressão adequada.
6. Visualize diretamente o nervo L5 existente e certifique-se de que a integridade seja mantida.

6. Encerramento

1. Obtenha hemostasia adequada com trombina e ablação por radiofrequência.
2. Remova o canal de trabalho.
3. Feche a ferida em camadas com PDS 3-0 e monocryl 3-0 com adesivo cutâneo (Figura 10).
4. Certifique-se de que nenhum evento de neuromonitoramento foi encontrado e os sinais permaneceram estáveis durante todo o procedimento.

Resultados

Este é um vídeo cirúrgico operatório que demonstra as nuances técnicas da realização de discectomias laterais e paracentrais não contíguas do lado direito no nível L5-S1, utilizando uma abordagem transforaminal endoscópica para descomprimir efetivamente as raízes nervosas L5 e S1, respectivamente.

O paciente teve uma recuperação suave da anestesia e relatou resolução da dor ao acordar da anestesia com força total no exame em todas as áreas. Ele recebeu alta em...

Discussão

A chave para uma discectomia lombar endoscópica transforaminal L5-S1 bem-sucedida (TELD) envolve a seleção do paciente e a habilidade técnica. Aqui, demonstramos uma maneira segura e eficaz de tratar hérnias de disco laterais e paracentrais distantes em L5 / S1 a partir de uma abordagem TF. Ao selecionar a abordagem TF para L5/S1, é imperativo observar o ângulo da crista ilíaca nas radiografias laterais. Uma crista ilíaca superior ao pedículo rostral do espaço discal de interesse foi pr...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Instrumentos Básicos	Joimax	TESBASIC	O conjunto TESBASIC inclui pinças de agarre, corte e perfuração de pinças, pinças e tubos guiadores, e socos endo-Kerrison
Broca de ossos	Joimax	DCC241121	Broca de osso
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	Câmera endoscópica
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	Adesivo de pele & nbsp;
Kit de acesso descartável	Joimax	TDAK0060	Kit de acesso descartável com 4 alargadores