Uma nova técnica cirúrgica em um modelo de ovelha para implante de enxerto suburetral

Resumo

Este artigo explica um novo modelo animal projetado para testar materiais de enxerto suburetral. Nesse modelo, uma fita de malha é implantada através de uma incisão vaginal em ovelhas, e os animais são observados durante um período de três meses. Este modelo é essencial, pois estabelece as bases para pesquisas experimentais em enxertos.

Resumo

As fitas de tela suburetral de polipropileno para mulheres foram inicialmente introduzidas na prática clínica para o tratamento da incontinência urinária de esforço sem serem testadas em um modelo animal apropriado. O objetivo deste trabalho foi estabelecer e avaliar um modelo animal adequado para a avaliação de enxertos de fita suburetral. Permitindo as semelhanças anatômicas entre ovelhas e mulheres e reconhecendo as inevitáveis diferenças de postura, mas reconhecendo trabalhos anteriores, este relato apresenta uma descrição passo a passo da cirurgia envolvida em um modelo animal que simula a implantação de materiais de apoio para o tratamento da incontinência urinária de esforço em mulheres. Sete ovelhas com peso médio de 27,7 DP 5,1 kg foram submetidas à cirurgia. Na posição de litotomia, foi feita uma incisão na parede vaginal ventral. Em cinco animais, usando um introdutor, um implante de poliuretano foi colocado sob a uretra e fixado com suturas absorvíveis. A incisão foi fechada e um tampão vaginal betadino foi colocado após 24 h. Dois animais receberam tela transvaginal de polipropileno usando passos cirúrgicos semelhantes, mas sem suturas de fixação. Após a cirurgia, todos os animais urinaram livremente e tiveram evacuações regulares. Nenhum animal apresentou sinais de erosão vaginal ou infecção do enxerto durante os três meses de acompanhamento. Este modelo animal de grande porte reproduz com precisão a técnica cirúrgica usada em mulheres, fornecendo assim uma plataforma valiosa para avaliar novos materiais para o tratamento da incontinência urinária de esforço.

Introdução

A incontinência urinária de esforço (IUE) afeta 26% das mulheres em um estudo de prevalência nos EUA; Além disso, 16% mais mulheres têm incontinência de esforço e urgência¹. A fita vaginal livre de tensão evoluiu como um tratamento cirúrgico menos mórbido para IUE, associado a uma taxa de sucesso comparável e recuperação mais rápida do que a colpossuspensão padrão-ouro ^2,3. No entanto, fitas de malha de polipropileno (PP) suburetral foram introduzidas sem testes em um modelo animal relevante, levando a respostas adversas ^4,5. Nos últimos anos, houve relatos de complicações significativas após o uso de polipropileno não relacionadas à técnica cirúrgica e que se acredita estarem possivelmente relacionadas à reação do tecido ao próprio material, incluindo erosão da malha pela vagina, dor crônica e infecção⁶. As complicações cirúrgicas mais comumente relatadas incluíram perfuração vesical, retenção urinária e sangramento ^6,7.

Cerca de 100 produtos foram desenvolvidos para aplicação de implante cirúrgico geniturinário⁸. Grandes preocupações foram identificadas em relação ao implante de tela para o tratamento do prolapso de órgãos pélvicos ^6,7. Há uma alta incidência de prolapso espontâneo do assoalho pélvico em ovelhas e, com base nisso, um modelo de ovino para prolapso de órgãos pélvicos em mulheres tem sido defendido e tem demonstrado erosão do enxerto ^9,10,11. Trabalhos recentes de ciência básica têm apoiado a sugestão de que a reação tecidual ao polipropileno pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de complicações indesejáveis com esse material¹². Estudos genéricos em animais investigaram a reação tecidual na parede abdominal de pequenos animais à tela de PP após o implante^13,14. Como esses modelos não reproduzem o ambiente anatômico do implante de tela em cirurgia humana, um modelo de ovelha - apresentando paralelos anatômicos com a cirurgia humana - foi avaliado. Este modelo tem se mostrado eficaz na avaliação de novos materiais de implante para cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos, colocando o enxerto entre o reto e a vagina9,10,11.

Mais recentemente, trabalhos contemporâneos replicando a técnica retropúbica transvaginal usada na cirurgia de IUE humana relataram uma abordagem de cima para baixo para inserção de fita em três ovelhas¹⁵. Um relato recente dos autores destacou a versatilidade desse modelo, demonstrando sua adequação tanto para uma abordagem de inserção retrógrada (de baixo para cima) usando o dispositivo TVT quanto para uma abordagem de cima para baixo para a inserção de polipropileno com o dispositivo TVT e um novo material fabricado a partir de poliuretano¹⁶. Este artigo com vídeo aumentado descreve em detalhes a preparação e o uso deste modelo de ovelha para a inserção de polipropileno usando o dispositivo TVT e o novo material novo usando a abordagem de baixo para cima. A técnica de inserção do TVT é a relatada anteriormente³. O poliuretano é inserido montado em um introdutor de agulha e passado de uma incisão anterior da parede vaginal para cima no espaço retropúbico, replicando o caminho de baixo para cima usado para inserção de TVT.

Para validar o modelo, foi avaliada a viabilidade de criação de um plano cirúrgico entre a uretra e a vagina, com atenção cuidadosa para evitar lesões em qualquer uma das estruturas. Potenciais complicações pélvicas e intra-abdominais associadas à passagem de fita guiada por agulha também foram avaliadas. Além disso, este estudo examina um novo enxerto de poliuretano eletrofiado, não testado anteriormente para implantação suburetral, e compara sua resposta tecidual e biocompatibilidade com a da tela de polipropileno convencional três meses após a cirurgia.

Protocolo

O Conselho de Revisão Institucional (IRB) do hospital e o Comitê de Cuidados e Uso de Animais revisaram e concederam aprovação para o protocolo (número de aprovação ética: 2230017). Esta aprovação adere aos princípios internacionalmente aceitos de técnicas experimentais humanas. Todos os procedimentos e cuidados pós-operatórios foram realizados em uma instalação credenciada pela Association for Assessment and Accreditation of Laboratory Animal Care (AAALAC).

Certifique-se de que veterinários qualificados sempre conduzam o tratamento médico e a anestesia.

1. Preparação e anestesia do animal

1. Na sala pré-operatória, administre sulfato de atropina de ovelha 0,02-0,05 mg / kg IM uma vez para a indução da anestesia.
2. Administre o analgésico carprofeno na dosagem de 2-5 mg / kg SC.
3. Raspe a pele ao redor da parte inferior do abdômen e da parte interna das coxas usando um aparador de cabelo.
4. Induza a anestesia usando propofol 2-4 mg / kg IV conforme necessário e cetamina 10-12 mg / kg IV uma vez.
5. Insira um tubo endotraqueal de 7 mm de diâmetro sob visão direta usando um laringoscópio e conecte o tubo a um ventilador mecânico. Use anestesia inalatória com oxigênio e isoflurano, 5% para indução e 2-3% para manutenção durante todo o procedimento. Verifique o posicionamento adequado do tubo endotraqueal, ausculte o tórax e o abdômen durante a inspiração e observe o movimento da parede torácica.
6. Coloque um oxímetro de pulso sob a superfície da língua e fixe-o com fita adesiva.
7. Observe o tom da mandíbula quanto à flacidez para monitorar a profundidade da anestesia. A flacidez completa significa anestesia profunda e a espasticidade da mandíbula significa que o animal está acordando. Monitore a máquina de anestesia quanto a alterações na frequência de pulso e saturação de oxigênio desde a linha de base.
   NOTA: Um aumento de 10% na frequência de pulso ou uma queda na saturação de oxigênio sugere que o animal está se recuperando da anestesia profunda, exigindo um ajuste na dosagem do anestésico. Verifique os reflexos profundos a cada 15 minutos com beliscões na orelha. Aumente a dose de anestésico após a recuperação da anestesia profunda.

2. Preparação e drapeamento da pele

1. Realize todos os procedimentos cirúrgicos em condições estéreis.
2. Coloque o animal em decúbito dorsal. Esfregue a pele da parede abdominal inferior, do períneo e da vagina com uma solução de iodopovidona a 7,5%. Em seguida, seque a pele com uma toalha absorvente estéril.
3. Administre cefazolina sódica 25 mg / kg IV na indução da anestesia. Em seguida, cubra o animal com campos cirúrgicos estéreis, expondo o períneo.
4. Insira um cateter de Foley uretral 12-French para drenagem da bexiga. (Figura 1A).

3. Implante de malha de poliuretano eletrofiado

1. Incisar a parede vaginal ventral longitudinalmente (Figura 1B). Desenvolver o espaço entre a parede vaginal e a uretra com dissecção lateral com tesoura de Metzenbaum¹⁶.
   1. Através da incisão anterior da parede vaginal, insira as lâminas da tesoura fechadas, direcione-as para a parede lateral pélvica de um lado, abra as lâminas e retire-as.
   2. Repita o procedimento várias vezes até que o espaço criado possa admitir o dedo indicador no espaço retropúbico ( Figura 1C, D ). Repita a dissecção no lado oposto¹⁶.
2. Use o implante de poliuretano eletrofiado em cinco ovelhas multíparas adultas saudáveis. (Tabela de Materiais).
   1. Enfie uma sutura de polipropileno monofilamento em uma agulha arredondada de ponta cônica de 36 mm através do orifício de sutura lateral em ambas as extremidades do implante.
   2. Passe as suturas cranialmente pelos tecidos retropúbicos usando um introdutor de agulha (Figura 1E)¹⁶.
   3. Identifique a ponta do introdutor na parede abdominal anterior, retire-a através de uma incisão transversal da parede abdominal anterior de cinco mm e retire a sutura.
3. Coloque duas suturas absorvíveis adicionais através dos dois orifícios laterais do implante para fixá-lo na posição (Figura 1F)¹⁶. Puxe o implante cranialmente com os pontos de polipropileno, assente-o sob a uretra e amarre os pontos (Figura 1G)¹⁶. Amarre as extremidades abdominais das suturas de polipropileno e feche a pele sobre as extremidades usando suturas absorvíveis 3-0.
4. Fechar a parede vaginal anterior com pontos absorvíveis 2-0 (Figura 1H)¹⁶. Utilize suturas interrompidas e a técnica do nó cirúrgico.
5. Remova o cateter. Coloque um pacote vaginal de betadine e remova-o após 24 h.

4. Implantação de fita de polipropileno

1. Use um implante de fita transvaginal de polipropileno no segundo grupo de animais, composto por duas ovelhas saudáveis, adultas e multíparas (Tabela de Materiais).
2. Incisar a parede vaginal ventral longitudinalmente. Desenvolva o espaço entre a parede vaginal e a uretra com dissecção lateral retropúbica.
3. Prenda a fita e sua bainha protetora ao introdutor dedicado ao produto. Passe o introdutor cranialmente através dos tecidos retropúbicos (Figura 2A). Identifique a ponta do introdutor na parede abdominal anterior e retire-a através de uma incisão transversal da parede abdominal anterior de cinco mm. Entregue a fita de polipropileno.
4. Puxe a fita cranialmente e deixe-a assentar embaixo da uretra (Figura 2B). Corte o marcador central da fita para liberar as bainhas protetoras. Puxe as bainhas protetoras da extremidade abdominal e descarte-as. Não fixe a fita com suturas, pois ela é autofixável. Apare as extremidades abdominais da fita e cubra-as com o fechamento da pele.
5. Feche a parede vaginal anterior com suturas absorvíveis 2-0. Utilize suturas interrompidas e a técnica do nó cirúrgico.

5. Protocolo pós-operatório

1. No pós-operatório, observe os animais quanto a dores e complicações e permita que eles tenham acesso a água e alimentos ad libitum.
2. Administrar analgésicos a partir de oito horas após a dose pré-operatória: carprofeno 2-5 mg/kg SC a cada 8-12 h, conforme necessário, por três dias de pós-operatório.
3. Após a recuperação completa, aloje as ovelhas juntas e permita que elas se movam livremente. Observe os animais diariamente, trate quaisquer sinais de dor ou angústia ou realize a eutanásia.

6. Ponto final

1. Acompanhe os animais por três meses e realize a coleta de tecidos sob anestesia geral para análise histopatológica.
2. Examine a vagina sob anestesia geral usando um afastador auto-retentor para procurar evidências de erosão ou deformidade anatômica macroscópica.
3. Identifique e excise o enxerto com os tecidos circundantes e preserve-o em formalina a 10% para exame histopatológico.
4. Enquanto estiver sob anestesia geral, administre uma dose suficiente de anestésico IV para eutanásia ou siga o método de eutanásia aprovado no protocolo animal pela instituição.

Resultados

Sete ovelhas com peso médio de 27,7 DP 5,1 Kg foram submetidas à cirurgia (Tabela 1). As Figuras 1-2 mostram o procedimento cirúrgico. Não houve complicações ou morbidade diretamente atribuíveis ao procedimento cirúrgico. Todos os animais toleraram a cirurgia e exibiram comportamento alimentar normal, evacuação e micção nos dias seguintes de pós-operatório. Não houve sangramento vaginal após a retirada da cartela. Todos os animais sobreviveram até o ponto final. Durante o acompanhamento,...

Discussão

A etapa crítica no estudo atual é dissecar um plano entre a vagina e a uretra, desenvolver uma passagem retropúbica, guiar um enxerto montado em trocarte cranialmente através desse plano e colocar o enxerto em uma posição suburetral. Esse modelo animal simula efetivamente o implante de tela suburetral em mulheres, tornando-se uma ferramenta única para experimentação cirúrgica ^2,16. Embora existam experimentos anteriores avaliando...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema Advantage Fit Blue (fita de polipropileno)	Boston Scientific Corporation 300 Boston Scientific Way Marlborough, MA 01752	M0068502120	Diâmetro da agulha: 2,7 mm, Espessura da malha: 0,66 mm, Tamanho do poro: 1182 μ m, Tamanho da fibra (diâmetro): 0,15 mm
COVIDIEN Nellcor MAXA	Covidien Medtronic, Sede Operacional 710 Medtronic Parkway, Minneapolis, MN 55432-5640 EUA		Oxímetro de pulso
COVIDIEN Shiley Hi-Lo Tubo Traqueal Oral/Nasal	Covidien Medtronic, Sede Operacional 710 Medtronic Parkway, Minneapolis, MN 55432-5640 EUA		Tubo endotriacheal 7 mm ID
Drager Fabius	Draeger Arabia Co.Ltd. Caixa Postal 365642. Riade 11393 Reino da Arábia Saudita.		Máquina de anestesia e monitores, monitor Siemens SC 7000, vaporizadores, medidores de vazão para oxigênio, ar e óxido nitroso.
Implante fasciomimético de poliuretano eletrofiado	University of Sheffield, Sheffield, Reino Unido.	NA	Material de enxerto em forma de fita.
Sutura de polipropileno	Johnson & Johnson Medical N.V., Bélgica	V8015	2.0 sutura em agulha arredondada
Pacote de procedimento estéril	Arabian Medical Manufacturing Company, P.O. Box 355033, Riyadh, 11383, Arábia Saudita	CPT-01000-022	Bandeja de iodopovidona, inclui iodopovidona 7,5% 120 ml, iodopovidona 10% 120 ml, esponjas aplicadoras, toalhas estéreis.