Cirurgia toracoscópica assistida aprimorada para o tratamento de tumores vertebrais torácicos metastáticos

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para demonstrar uma cirurgia toracoscópica assistida aprimorada para o tratamento de tumores vertebrais torácicos metastáticos.

Resumo

O progresso significativo feito no diagnóstico e tratamento de tumores malignos levou a melhores taxas de sobrevida dos pacientes. No entanto, a disseminação metastática desses tumores para as vértebras torácicas continua sendo um desafio significativo, muitas vezes resultando em eventos adversos relacionados ao osso, como fraturas patológicas e complicações graves. Para resolver esse problema, uma abordagem multidisciplinar refinada foi explorada, que utiliza técnicas toracoscópicas para ressecção de tumores e intervenções na coluna vertebral. As técnicas toracoscópicas oferecem uma alternativa minimamente invasiva aos métodos cirúrgicos abertos tradicionais, com o objetivo de reduzir o trauma geral experimentado pelos pacientes. Ao aproveitar as vantagens da toracoscopia, os médicos podem efetivamente ressecar tumores metastáticos dentro das vértebras torácicas, minimizando o impacto nos tecidos e estruturas circundantes. Essa abordagem, combinada com intervenções direcionadas da coluna vertebral, tem o potencial de melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes, mitigando os efeitos debilitantes das fraturas patológicas e outras complicações associadas à doença óssea metastática. A implementação dessa estratégia multidisciplinar, incorporando ressecção tumoral toracoscópica e intervenções na coluna vertebral, representa um caminho promissor para o tratamento de tumores metastáticos dentro das vértebras torácicas. Mais pesquisas e avaliações clínicas são necessárias para elucidar completamente os benefícios a longo prazo e estabelecer os protocolos de tratamento ideais para essa população de pacientes, aprimorando o atendimento e os resultados para indivíduos afetados por essa condição desafiadora.

Introdução

À medida que os avanços no diagnóstico e tratamento de tumores malignos continuam, as taxas de sobrevida de pacientes com malignidades aumentaram significativamente¹. No entanto, foi observado um aumento concomitante na incidência de eventos adversos ósseos causados por tumores malignos, particularmente metástases para as vértebras torácicas². Muitos pacientes com metástases ósseas disseminadas, especialmente aqueles com envolvimento vertebral torácico, apresentam fraturas patológicas que levam a dor intensa e até paralisia³.

Os procedimentos abertos requerem grandes incisões na pele e dissecção muscular extensa, levando a trauma cirúrgico significativo e tempos prolongados de recuperação do paciente. Essas operações abertas também estão associadas a maior perda de sangue, pois envolvem danos aos principais vasos sanguíneos, o que aumenta os riscos cirúrgicos gerais⁴. Além disso, o extenso trauma ocorrido durante as cirurgias abertas eleva as taxas de complicações pós-operatórias, como problemas pulmonares e trombose venosa profunda. O período de recuperação prolongado após procedimentos abertos também resulta em internações hospitalares prolongadas, impondo uma carga substancial aos pacientes e seus cuidadores. Além disso, o campo visual limitado proporcionado pelas cirurgias abertas dificulta a localização e ressecção precisas das áreas doentes, aumentando assim a dificuldade técnica da operação⁵.

Em 1993, o médico alemão Mack relatou pela primeira vez a cirurgia toracoscópica da coluna, seguido por Rosenthal, dos Estados Unidos, em 1994, que relatou a excisão endoscópica do disco vertebral torácico⁶. Essa abordagem utiliza técnicas toracoscópicas bem estabelecidas para criar um canal, permitindo a ressecção do tumor, a descompressão da medula espinhal, o implante do corpo vertebral artificial e a fixação com parafusos vertebrais torácicos. Essa técnica é caracterizada por trauma mínimo, sangramento reduzido e menos dor pós-operatória. A cirurgia toracoscópica assistida da coluna engloba vários procedimentos, incluindo liberação convexa lateral da coluna, excisão do disco intervertebral, biópsia do corpo vertebral, drenagem do abscesso do espaço do disco intervertebral e cirurgia de fusão anterior⁷. Alguns pesquisadores relataram o uso de endoscópios microcirúrgicos para reconstrução vertebral anterior do tórax e toracolombar e liberação e fusão anterior no tratamento de tumores metastáticos, fraturas e deformidades⁸.

A lógica por trás do desenvolvimento e uso dessa técnica decorre da crescente incidência de eventos adversos relacionados ao osso, particularmente fraturas patológicas, causadas pela disseminação metastática de tumores malignos para as vértebras torácicas⁸. Essas complicações podem levar a dor intensa, paralisia e uma redução significativa na qualidade de vida dos pacientes afetados. Em comparação com os métodos cirúrgicos abertos tradicionais, a abordagem toracoscópica oferece várias vantagens, incluindo trauma mínimo, sangramento reduzido e menos dor pós-operatória⁹. Essa técnica, que envolve a criação de um canal para ressecção tumoral, descompressão da medula espinhal, implante artificial do corpo vertebral e fixação com parafusos vertebrais torácicos, tem sido relatada como eficaz no tratamento de várias condições da coluna vertebral, como tumores metastáticos, fraturas e deformidades¹⁰.

O uso de técnicas toracoscópicas para o manejo de tumores metastáticos nas vértebras torácicas situa-se no contexto mais amplo dos avanços no diagnóstico e tratamento de tumores malignos, que levaram a melhores taxas de sobrevida dos pacientes¹. No entanto, o desafio contínuo da doença óssea metastática, particularmente na coluna torácica, exigiu a exploração de abordagens inovadoras e minimamente invasivas para abordar esse problema clínico. Este artigo apresenta uma série de casos de 40 pacientes submetidos à cirurgia toracoscópica para tumores metastáticos nas vértebras torácicas, fornecendo aos médicos informações valiosas sobre a eficácia e a potencial aplicabilidade dessa técnica. O objetivo geral deste estudo é explorar o uso de uma abordagem multidisciplinar refinada, incorporando técnicas toracoscópicas para ressecção tumoral e intervenções na coluna vertebral, no tratamento de tumores metastáticos dentro das vértebras torácicas.

Protocolo

O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para publicação. Este protocolo cirúrgico segue os padrões éticos estabelecidos pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado, Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang (número da concessão: IIT20240869A).

1. Avaliação pré-operatória

1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: Participantes com idade igual ou superior a 18 anos; diagnóstico confirmado de tumores vertebrais torácicos metastáticos por meio de exames de imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada) e biópsia; o tumor deve estar localizado dentro das vértebras torácicas, T1-T12; os participantes devem ter um status de desempenho que indique que estão aptos para a cirurgia; Os participantes devem fornecer consentimento informado para se submeter à cirurgia como parte do estudo.
2. Use os seguintes critérios de exclusão: Participantes com metástase disseminada além da área regional das vértebras torácicas; condições médicas concomitantes graves, como diabetes não controlada, distúrbios cardiovasculares e insuficiência renal ou hepática, que podem aumentar o risco de cirurgia; devido aos riscos potenciais para o feto, as mulheres grávidas serão excluídas; participantes de cirurgia prévia da coluna vertebral que já foram submetidos a cirurgia no mesmo local do tumor vertebral torácico atual; infecções sistêmicas ativas ou infecções locais no local da cirurgia, pois podem complicar os resultados cirúrgicos; pacientes com expectativa de vida inferior a 3 meses, com base na avaliação do médico, podem ser excluídos; participantes que foram submetidos a tratamentos anteriores, como radioterapia ou quimioterapia; alergias ou reações adversas a materiais ou medicamentos utilizados durante a internação; pacientes com cirurgias torácicas prévias, traumas ou infecções que possam ter causado aderências pleurais.
3. Realize imagens padrão da coluna junto com radiografias de tórax anteroposterior e lateral para avaliar qualquer possível problema pleural.
   1. Visão anteroposterior da coluna vertebral (AP): Peça ao paciente para ficar de frente para a máquina de raios-X, com os braços naturalmente ao lado do corpo. Levante ligeiramente o queixo para estender a coluna cervical. Alinhe a linha central com o ponto médio do esterno. Peça ao paciente para prender a respiração no final da inspiração.
   2. Vista lateral do tórax: Peça ao paciente para se deitar com o lado esquerdo voltado para a máquina de raio-X e os braços levantados acima da cabeça. Certifique-se de que o corpo permaneça ereto e os ombros relaxados. Alinhe a linha central ao nível da 4ª vértebra torácica. Peça ao paciente para prender a respiração no final da inspiração
4. Inicie a terapia com esteróides para pacientes com compressão sintomática da medula espinhal: Uma dose inicial típica é de 10-16 mg. Após a dose inicial, forneça uma dose de manutenção de 4-6 mg a cada 4-6 h. Reduza gradualmente a dose ao longo de vários dias a semanas, dependendo da resposta do paciente.
5. Avaliar pacientes com altos escores de Tokuhashi e baixos escores de Tomita, mas sem envolvimento das raízes do arco vertebral e apêndices.
   NOTA: O Tokuhashi Score é um sistema de pontuação prognóstica projetado para prever a sobrevida em pacientes com tumores metastáticos da coluna. O escore de Tokuhashi revisado categoriza os pacientes em três grupos prognósticos: aqueles com escores de 0 a 8 (menos de 6 meses de sobrevida), 9 a 11 (6 a 12 meses de sobrevida) e 12 a 15 (mais de 12 meses de sobrevida)¹¹. O Tomita Score é uma ferramenta prognóstica utilizada para avaliar pacientes com metástases espinhais, auxiliando na seleção de estratégias cirúrgicas adequadas. Ele atribui pontuações com base em fatores como a taxa de crescimento do tumor primário, a presença e ressecabilidade de metástases viscerais e o número de metástases ósseas. A pontuação total ajuda os médicos a categorizar os pacientes em diferentes grupos prognósticos, orientando as decisões sobre a realização de cirurgia radical, cirurgia paliativa ou tratamento conservador¹².
6. Considere a embolização pré-operatória para pacientes com tumores altamente vasculares. Identifique pacientes com cirurgias torácicas anteriores, traumas ou infecções que possam ter causado aderências pleurais.
7. Descarte a cirurgia toracoscópica em pacientes com doenças pulmonares graves, como DPOC ou asma, que podem complicar a ventilação pulmonar única.

2. Anestesia e posicionamento do paciente

1. Comece a indução anestésica estabelecendo acesso intravenoso e administrando oxigênio de alta concentração por meio de uma máscara facial para aumentar as reservas de oxigênio. Em seguida, injetar por via intravenosa agentes de indução anestésica (como propofol 20 mg/mL), analgésicos (como fentanil 50 μg/mL) e relaxantes musculares (como rocurônio 10 mg/mL).
2. Quando o paciente perder a consciência, escolha o tamanho e o lado apropriados (esquerdo ou direito) de um tubo endotraqueal de duplo lúmen (DLT) com base no procedimento. Realize laringoscopia direta ou videolaringoscopia para visualizar as cordas vocais. Insira o DLT através das cordas vocais com o lúmen brônquico voltado para cima. Avance o tubo até sentir uma leve resistência, geralmente a 28-30 cm nos dentes. Infle o manguito traqueal.
3. Posicione o paciente lateralmente e prenda-o com tiras de fixação na mesa de operação, garantindo que as vias aéreas do paciente estejam seguras. Apoie suavemente a cabeça e o pescoço do paciente. Vire lentamente o corpo do paciente para o lado, começando pelos ombros e depois pelos quadris. Mantenha decúbito lateral com o tórax exposto, as pernas flexionadas e os membros superiores estendidos anteriormente (Figura 1).
4. Mantenha a coluna alinhada e evite movimentos de torção. Coloque um travesseiro entre os joelhos e os braços para apoio. Verifique os sinais vitais e o nível de conforto do paciente para evitar pressão indevida ou desalinhamento. Prenda as tiras de fixação ao redor dos ombros e quadris do paciente para evitar movimentos.
5. Use a fluoroscopia do arco em C para confirmar o alinhamento da coluna vertebral: Posicione a fluoroscopia do braço em C para obter as vistas AP e lateral da coluna. Confirme o alinhamento da coluna vertebral verificando se os processos espinhosos estão centralizados entre os pedículos na visão AP.

3. Acesso cirúrgico e visibilidade

1. Prepare a faca de osso ultrassônico e outros instrumentos cirúrgicos para uso posterior.
2. Defina localizações estratégicas de portas ao redor do local afetado para garantir a manipulação e retração ideais do instrumento. A incisão para instrumentos cirúrgicos é realizada no^3º, 5º e^7º espaços intercostais ao longo da linha axilar anterior, bem como no 7º^{espaço intercostal} ao longo da linha axilar média (Figura 2).
3. Prepare a parede torácica para uma possível mudança para toracotomia aberta. Depois de confirmar a necessidade de converter para uma abordagem aberta, faça a transição cuidadosa do paciente para a posição de decúbito lateral se for necessário acesso à coluna torácica lateral ou anterior. Se for necessário acesso posterior, mantenha a posição prona, mas certifique-se de que o paciente esteja alinhado corretamente. Se necessário, proceda com cuidado ao criar os portais para evitar ferimentos.

4. Procedimento cirúrgico

1. Crie portas de acesso: Faça uma pequena incisão com bisturi (1-2 cm) para a porta da câmera no^7º espaço intercostal e na linha axilar média. Insira o toracoscópio por esta porta e garanta uma visão clara view da cavidade torácica. Crie portas de trabalho adicionais, geralmente duas ou três, no^3º e^5º espaços intercostais. Ajuste as posições exatas com base na localização e anatomia do tumor.
2. Desinflar o pulmão: Colapse o pulmão no lado operatório usando ventilação monopulmonar para fornecer um campo operatório claro. Confirme a desinsuflação pulmonar adequada com inspeção visual através do toracoscópio.
3. Exponha o tumor: Disseque cuidadosamente a pleura parietal que cobre os corpos vertebrais e o tumor usando tesouras endoscópicas e pinças. Identifique e proteja estruturas anatômicas importantes, como aorta, esôfago, cadeia simpática e vasos segmentares.
4. Ressecar o tumor: Dissecar o tumor dos tecidos circundantes usando uma combinação de técnicas de dissecção contundentes e afiadas. Se o tumor estiver aderido à dura-máter ou à medula espinhal, use instrumentos finos e delicados para liberá-lo com cuidado. Tenha cuidado para não danificar a medula espinhal ou as estruturas neurais circundantes.
5. Remova o tumor: Segure e remova o tumor em segmentos (Figura 3). Inspecione continuamente as margens de ressecção para garantir a remoção completa do tumor. Obter amostras para patologia intraoperatória.
6. Prepare o espaço do disco: Use curetas, rongeurs e sucção para limpar e desbridar o espaço intervertebral, removendo qualquer tecido tumoral residual, material necrótico ou restos de disco. Prepare as placas terminais das vértebras para a colocação de um corpo vertebral artificial. Certifique-se de que a superfície das placas terminais esteja lisa e livre de irregularidades. O objetivo é criar uma superfície plana e uniforme para promover o contato ideal com o corpo vertebral artificial. Tenha cuidado para não danificar o osso subcondral.
7. Coloque o corpo vertebral artificial: Escolha um corpo vertebral artificial de tamanho apropriado que corresponda às dimensões do corpo vertebral ressecado. Insira o corpo vertebral artificial no espaço do disco preparado. Certifique-se de que ele se encaixa com segurança e restaura a altura e o alinhamento da coluna vertebral.
8. Prenda o implante: Confirme a posição e o alinhamento corretos do corpo vertebral artificial usando imagens fluoroscópicas.
9. Coloque e prenda os dispositivos de fusão espinhal: Insira parafusos e hastes pediculares acima e abaixo do local da ressecção e do implante. Prenda esses dispositivos para estabilizar a coluna, verificando manualmente se há mobilidade ou instabilidade na construção. Confirme o alinhamento e a fixação adequados usando imagens fluoroscópicas, garantindo que os parafusos e hastes pediculares estejam firmemente no lugar e a coluna esteja estabilizada.
10. Alcance a hemostasia: Controle qualquer sangramento do leito tumoral, espaço intervertebral ou tecidos circundantes usando cautério bipolar, agentes hemostáticos ou suturas. Certifique-se de que o campo cirúrgico esteja livre de sangramento excessivo antes de prosseguir com o fechamento.
11. Reinsufle o pulmão e feche: Reinfle o pulmão lentamente enquanto verifica se há vazamentos de ar através do toracoscópio. Coloque um dreno torácico em um dos locais da porta para permitir a drenagem pós-operatória e a reexpansão do pulmão. Remova o toracoscópio e outros instrumentos e feche os locais da porta com suturas ou grampos de tamanho 4-0.

5. Manejo pós-operatório

1. Monitoramento: Transfira o paciente para a sala de recuperação ou unidade de terapia intensiva (UTI) para monitoramento rigoroso dos sinais vitais, função respiratória e estado neurológico. Monitore complicações como sangramento, infecção ou dificuldade respiratória.
2. Tratamento da dor: Inicie um protocolo de controle da dor, que inclui opioides intravenosos, analgésicos não opioides e analgesia controlada pelo paciente (PCA).
3. Gerenciamento do dreno torácico: Monitore a saída do dreno torácico, faça a transição para o selo d'água após a insuflação pulmonar estável e prepare-se para a remoção quando o débito diminuir para menos de 100 mL / dia, geralmente no^2º dia de pós-operatório. Obtenha AP e visão lateral do tórax antes e depois da remoção do dreno torácico para verificar a reexpansão pulmonar e descartar pneumotórax.
4. Mobilidade e Reabilitação: Incentivar a mobilização precoce quando o paciente estiver hemodinamicamente estável, com sinais vitais dentro dos limites da normalidade. Isso pode ajudar a prevenir complicações como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Trabalhe com fisioterapeutas para elaborar um plano de reabilitação personalizado que inclua exercícios suaves para melhorar a mobilidade e a força.
5. Nutrição: Promova uma dieta balanceada rica em proteínas, vitaminas e minerais para apoiar a cicatrização e a fusão óssea. Incentive a hidratação e uma dieta rica em fibras para prevenir a constipação, especialmente se o paciente estiver tomando analgésicos opioides.
6. Atividade e estilo de vida: Aconselhe o paciente a evitar movimentos pesados de levantamento, flexão ou torção que possam sobrecarregar a coluna. Incentive exercícios regulares e suaves, como caminhada, natação ou aeróbica de baixo impacto, para manter a saúde geral e apoiar a recuperação da coluna vertebral.

Resultados

Os dados do paciente incluem escore de Tokuhashi pré-operatório, escore de Tomita pré-operatório, escore pré-operatório da escala Visual Analógica (VAS) e escore EVA pós-operatório. A análise estatística é apresentada na Tabela 1. Os escores EVA pós-operatório e EVA pré-operatório foram analisados por meio de testes t pareados. Os resultados dos dados indicam que os indivíduos submetidos ao procedimento toracoscópica assistido aprimorado demonstram uma redução significativa em seu escore EVA (

Discussão

As desvantagens da cirurgia aberta incluem incisões maiores e cicatrizes mais longas, levando a uma ruptura tecidual mais extensa e maior dor pós-operatória¹³. Essa abordagem geralmente resulta em maior perda de sangue durante o procedimento e aumenta o risco de infecção e complicações devido a uma exposição mais ampla. Os pacientes experimentam tempos de recuperação mais longos, internações prolongadas e retorno tardio às atividades normais. Além disso, a cirurgi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Suturas absorvíveis	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Sutura Absorvível para sutura de incisões
medicamento anestésico	Anlibang Pharmaceuticals	propofol emulsão injetável	Sedação usada em procedimentos de anestesia
sistema de fixação anterior	Medtronic	VANTAGE	Sistema de Fixação Lateral Vertebral da Medtronic pode ser usado para fixar os corpos vertebrais adjacentes ao corpo vertebral artificial implantado a partir do lado lateral das vértebras, criando um estrutura geral.
Corpo vertebral artificial	Stryker	VLIFT	O corpo vertebral artificial Stryker é usado para implantar uma prótese de corpo vertebral artificial após a remoção de uma vértebra doente para apoiar a coluna.
Braço em C	GE	OEC One CFD	Usado para confirmação fluoroscópica intraoperatória do posicionamento adequado de implantes metálicos.
Sistema de toracoscópio	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Utilizado para a obtenção de imagens de órgãos viscerais dentro da cavidade torácica para facilitar a manipulação cirúrgica de estruturas patológicas.
Faca de osso ultrassônica	SMTP	XD860A	Usado para corte intraoperatório de tecido ósseo.

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