Aqui, apresentamos um protocolo para ressecção do bócio tireoidiano retroesternal usando uma abordagem transcervical assistida por toracópico.
Artigo de método
Ressecção Minimamente Invasiva do Grande Bócio Retroesternal da Tireoide
Neste artigo
Resumo
Resumo
A ressecção de um bócio grande que se estende para o espaço retroesternal é um desafio, especialmente quando é necessária uma esternotomia ou toracotomia. A abordagem transtorácica está ligada a maior morbidade pós-operatória, chegando a 30% quando comparada à abordagem transcervical. Embora opções alternativas como a ressecção toracoscópica tenham mostrado resultados promissores, a morbidade da dissecção mediastinal continua sendo uma preocupação. A abordagem transcervical assistida por toracoscópico pode ser uma alternativa viável e menos invasiva. Este vídeo descreve as etapas e possíveis armadilhas do procedimento.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o pescoço estendido. Inicialmente, o cirurgião endócrino mobiliza a glândula tireoide por meio do acesso cervical. Se uma ressecção transcervical não for viável, o paciente é mobilizado em decúbito lateral, e uma segunda equipe guia toracoscopicamente o tumor mediastinal através da entrada torácica. Isso permite uma dissecção transcervical controlada passo a passo da massa retroesternal até que a ressecção completa seja alcançada, eliminando assim a necessidade de dissecção mediastinal.
Para demonstrar o procedimento, apresentamos o caso de um homem de 84 anos com carcinoma oncocítico de tireoide linfonodicamente positivo e bócio retroesternal volumoso estendendo-se posteriormente para o mediastino até o arco aórtico. Foi realizada ressecção transcervical toracoscópica. O nervo laríngeo recorrente foi identificado e monitorado com um dispositivo de neuroestimulação durante a dissecção. Não foi observada paralisia na avaliação pós-operatória. O paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório.
A ressecção transcervical toracoscópica assistida de bócio retroesternal grande parece ser uma alternativa viável para mitigar os riscos associados à toracotomia, esternotomia ou dissecção toracoscópica do mediastino. As vantagens potenciais incluem diminuição da morbidade pós-operatória e do tempo de internação. Essa técnica requer perícia toracoscópica e pode ser limitada dependendo do tamanho do bócio e do posicionamento mediastinal.
Introdução
O bócio retroesternal representa uma entidade de aumento anormal da tireoide, com sua maior massa estendendo-se pela entrada torácica para o espaço intratorácico1. Portanto, os bócios retroesternais diferem dos bócios nodulares anatomicamente e não fisiopatologicamente. Desencadeado por fatores ambientais e genéticos, o desenvolvimento do bócio também está associado à deficiência de iodo, nódulos tireoidianos, tireoidite de Hashimoto e doença de Graves. A prevalência de bócio retroesternal varia muito de acordo com a região, de 0,02% a 30% e as definições adotadas 1,2,3,4. Os bócios retroesternais geralmente ocorrem no mediastino anterior (80-90%) e, mais raramente, posteriores à traqueia ou esôfago no mediastino posterior. Como as estruturas anatômicas limitam a expansão do tecido tireoidiano, exceto na parte inferior, os bócios se expandem para baixo através da entrada torácica4. Isso também pode ser desencadeado pela gravidade, tração durante a deglutição, pressão negativa e anatomia individual.
A cirurgia é indicada para bócios retroesternais com suspeita de malignidade, sintomas compressivos e problemas estéticos e seletivamente para bócios com hipertireoidismo5. A ressecção de bócios assintomáticos geralmente não é indicada, embora controversa devido ao risco de malignidade e expansão do tamanho ao longo dos anos 4,5. Devido à sua posição anatômica, os bócios retroesternais apresentam desafios específicos durante a ressecção cirúrgica. A maioria dos bócios pode ser ressecada por meio de uma abordagem transcervical; no entanto, uma abordagem transtorácica via esternotomia ou toracotomia pode ser indicada6. Esses procedimentos estão claramente ligados a maior morbidade pós-operatória. Portanto, abordagens minimamente invasivas estão sendo investigadas para melhorar os resultados 7,8,9,10,11,12. No entanto, a morbidade ligada à dissecção do mediastino continua sendo uma preocupação.
Este artigo apresenta uma técnica inovadora, porém simples: uma abordagem transcervical toracoscópica sem dissecção mediastinal que pode potencialmente mitigar os riscos das técnicas convencionais. Para introduzir a técnica, é fornecido um breve histórico com os seguintes pontos-chave: (i) Bócio retroesternal: definição e incidência, (ii) Indicação de ressecção, (iii) A ressecção transcervical é viável em >95% dos casos, (iv) Abordagens transtorácicas para bócio maior (ligadas a maior morbidade, maior tempo de internação e maior taxa de transfusão), (v) Ressecção transcervical assistida por toracópico como abordagem alternativa.
Para ilustrar a técnica do procedimento e as armadilhas, apresentamos o caso de um homem de 84 anos com bócio retroesternal grande no lado direito (Figura 1) e carcinoma oncocítico de tireoide no lado esquerdo com linfonodos positivos no compartimento cérvico-lateral submetido a tireoidectomia transcervical assistida por toracópico.
Protocolo
O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Universitário de Berna. O paciente forneceu consentimento por escrito e oral para o uso anônimo de suas imagens cirúrgicas.
1. Cirurgia Parte I: Ressecção transcervical
NOTA: A primeira etapa deste procedimento envolve uma tireoidectomia realizada de maneira padrão com uma abordagem transcervical. Como o carcinoma está localizado no lado esquerdo, é prática comum começar por esse lado.
- Posicione o paciente: Posicione o paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido.
- Faça a incisão: Faça uma incisão de Kocher de 6 cm (ou incisão no colarinho) na base do pescoço, dois dedos transversais acima da incisura esternal.
- Obtenha acesso à glândula tireoide.
- Realize a dissecção do platisma e a exposição dos músculos da cinta até a laringe e até a face posterior do manúbrio esterno.
- A partir da linha média, mobilize os músculos da cinta lateralmente para expor a glândula tireoide esquerda.
- Realizar uma tireoidectomia esquerda transcervical com neuromonitoramento intermitente do nervo vago e laríngeo recorrente para garantir a preservação dessas estruturas.
NOTA: A identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente são fundamentais para evitar a paralisia pós-operatória, que pode se manifestar como rouquidão, alterações no tom da voz ou respiração ruidosa (unilateral). Se houver suspeita de paralisia após a ressecção de um lado, a cirurgia no lado contralateral é contraindicada devido ao risco de paralisia pós-operatória do nervo laríngeo recorrente em ambos os lados e, portanto, obstrução das vias aéreas após a extubação. O neuromonitoramento é realizado usando o Sistema de Monitoramento de Nervos NIM 3.0 da Medtronic com sinais sonoros e visuais para os nervos vago e laríngeo recorrente para garantir sua preservação. O processo inclui as etapas a seguir.- Garantir a colocação dos eletrodos do tubo endotraqueal pela equipe de anestesiologia antes da cirurgia.
- Estabeleça a atividade elétrica basal estimulando os nervos laríngeos e vagais recorrentes.
- Divida os vasos dos polos superior e inferior entre as ligaduras. Identifique e poupe as glândulas paratireoides.
NOTA: Para prevenir o hipoparatireoidismo pós-operatório, é crucial localizar ativamente as glândulas paratireoides para preservação ou reimplante, se necessário. - Realize monitoramento intermitente ou contínuo durante a dissecção e remoção do tecido da glândula tireoide e dos gânglios linfáticos para identificar e proteger os nervos.
- Remova todo o lobo tireoidiano aumentado, incluindo o istmo. Garanta uma hemostasia completa.
NOTA: A ligadura cuidadosa dos vasos e a garantia da hemostasia adequada são essenciais para evitar sangramento pós-operatório. Isso é especialmente importante durante a dissecção do bócio retroesternal. - Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
- Realize linfadenectomia cervico-lateral com neuromonitoramento do nervo vago.
- Realize uma linfadenectomia cérvico-lateral (nível II-V) no lado esquerdo.
NOTA: Esta etapa é realizada no caso aqui discutido, pois o diagnóstico pré-operatório revelou linfonodos positivos no compartimento cérvico-lateral do lado esquerdo. A linfadenectomia cervico-central foi limitada devido ao tamanho do bócio e foi realizada em conjunto com a tireoidectomia. - Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
- Realize uma linfadenectomia cérvico-lateral (nível II-V) no lado esquerdo.
- Mobilize o lobo tireoidiano direito.
- Inicialmente, execute o mesmo procedimento do lado esquerdo. Nesse caso, o lobo tireoidiano direito é aumentado e se estende profundamente para o mediastino posterior.
- Mobilize gradualmente a glândula tireoide. Aqui, isso é apenas parcialmente possível devido ao tamanho e à extensão retroesternal do bócio. Se necessário, continue a ressecção com assistência toracoscópica.
2. Cirurgia Parte II: Ressecção transcervical assistida por toracoscópico
NOTA: A equipe cirúrgica torácica e cervical deve possuir a experiência necessária para gerenciar possíveis complicações associadas à dissecção de um bócio retroesternal, como sangramento descontrolado no mediastino. Nesse caso, uma toracotomia de emergência ou uma dissecção toracoscópica do mediastino pode ser indicada.
- Posicione o paciente.
- Posicione o paciente em decúbito lateral. Para esta manobra, cubra a ferida transcervical com um curativo estéril e remova os campos estéreis. Coloque um bloqueador brônquico direito em um tubo endotraqueal padrão.
NOTA: A colocação do bloqueador brônquico direito é feita pela equipe de anestesiologia. A investigação pré-operatória cuidadosa é crucial para avaliar e garantir que o paciente seja capaz de tolerar a ventilação monopulmonar durante a parte torácica do procedimento. - Realize uma nova desinfecção e cortina estéril do paciente.
- Posicione o paciente em decúbito lateral. Para esta manobra, cubra a ferida transcervical com um curativo estéril e remova os campos estéreis. Coloque um bloqueador brônquico direito em um tubo endotraqueal padrão.
- Realize a toracoscopia correta.
- Realizar toracoscopia direita com colocação de dois trocartes de 12 mm (subescapular e submamário). O pulmão direito é dessuflado após a colocação do bloqueador brônquico, permitindo a visualização do bócio grande estendendo-se até o arco ázigos.
- Realizar tireoidectomia direita transcervical assistida por toracoscópico com neuromonitoramento intermitente do nervo vago e laríngeo recorrente (Figura 2).
- Equipe torácica (um cirurgião posicionado à direita do paciente): empurre o bócio cranialmente através da entrada torácica.
- Equipe cervical (um cirurgião e um assistente posicionados à esquerda do paciente): Realize uma dissecção e ressecção gradual do lobo tireoidiano direito, incluindo o bócio retroesternal (glândula tireoide direita, tamanho: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, peso: 320 g).
- Repita o neuromonitoramento do nervo vago e documente a presença de um sinal forte e inalterado.
- Insira a drenagem e execute o fechamento da ferida.
- Insira uma drenagem de pressão negativa no leito da tireoide em ambos os lados. Feche os músculos da cinta e o platisma com uma sutura contínua.
- Feche a pele com uma sutura intracutânea contínua reabsorvível, seguida da aplicação de tiras esterilizadas.
- Se necessário, insira uma drenagem torácica Charrière 14 com sucção de 10 mmHg. Feche o acesso torácico usando uma sutura subcutânea reabsorvível e uma sutura de pele não reabsorvível, seguida da aplicação de um curativo estéril.
3. Acompanhamento pós-operatório
- Monitore por 24-48 h após a cirurgia, com atenção especial a quaisquer sinais de sangramento (como inchaço local, alterações vocais, estridor expiratório ou dificuldade respiratória) e hipocalcemia.
- Meça o nível de paratormônio (PTH) no primeiro dia de pós-operatório para avaliar qualquer hipoparatireoidismo transitório ou permanente e administre suplementação de cálcio e calcitriol conforme necessário.
- Avalie rotineiramente a função das cordas vocais para detectar qualquer paralisia das cordas vocais. Forneça controle da dor com paracetamol e metamizol e evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para minimizar o risco de sangramento pós-operatório.
NOTA: No caso apresentado, o paciente teve uma evolução pós-operatória sem intercorrências e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório. Nenhuma paralisia ou hipocalcemia das pregas vocais foi observada durante a avaliação pós-operatória.
Resultados
Adotamos essa técnica inovadora desde 2021. Sempre iniciamos a ressecção do bócio retroesternal com uma abordagem transcervical, pois a grande maioria dos bócios retroesternais pode ser ressecada dessa forma. Se suspeitarmos que uma abordagem transtorácica pode ser necessária, o paciente é informado sobre essa possibilidade, e a equipe torácica é notificada com antecedência e está pronta para intervir, se necessário.
De 1º de janeiro de 2021 a 31 de dezembro de 2023, realizamos 481 tireoidectomias em nossa instituição, das quais 0,4% (n = 2) necessitaram de abordagem transtorácica. Em ambos os casos, a ressecção transcervical toracoscópica assistida foi bem-sucedida. Os pacientes receberam alta no segundo dia de pós-operatório. O seguimento pós-operatório transcorreu sem intercorrências, sem complicações pós-operatórias. Como exemplo representativo, apresentamos o caso de um homem de 84 anos com bócio retroesternal grande. A Figura 1 mostra a TC com contraste venoso indicando bócio retroesternal nos planos transverso (Figura 1A) e coronal (Figura 1B). A Figura 2 mostra a tireoidectomia direita transcervical toracoscópica assistida com neuromonitorização intermitente dos nervos vagal e laríngeo recorrente.
Até onde sabemos, nenhum outro dado sobre a abordagem toracoscópica assistida (sem dissecção mediastinal) está disponível. Isso se deve ao ineditismo da técnica e à raridade de tais procedimentos (0,3%-4% das tireoidectomias)13.
Testini et al. relataram os resultados de uma análise multicêntrica de 19.662 tireoidectomias, entre as quais 0,35% (n = 69) envolveram uma abordagem transtorácica. O bócio retroesternal apresentou maior morbidade pós-operatória do que o bócio cervical (35% vs. 23,7%, p < 0,001), e a morbidade foi ainda maior quando a abordagem transtorácica foi utilizada (53,5%)13.
Khan et al. relataram uma comparação do banco de dados do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) entre pacientes submetidos à ressecção do bócio retroesternal com abordagem transcervical versus transtorácica. Em sua análise, as abordagens transtorácicas foram associadas a maior tempo de internação (2,4 vs. 1,5 dias, p < 0,001), maiores taxas de intubação não planejada (OR [IC 95%] 2,7 [1,17-6,25]) e transfusão (OR [IC 95%] 5,56 [2,38-13,0])6.
A ressecção transcervical assistida por toracotomia apresenta uma alternativa promissora à toracotomia tradicional, esternotomia ou dissecção toracoscópica do mediastino para bócio retroesternal grande. Essa técnica minimamente invasiva pode reduzir significativamente a morbidade pós-operatória, como infecções de sítio cirúrgico e complicações respiratórias. Evitar a dissecção mediastinal pode resultar em tempos operatórios mais curtos, perda sanguínea reduzida e menos lesões intraoperatórias. Esse efeito seria especialmente benéfico em uma população idosa e de alto risco. A abordagem requer uma segunda equipe cirúrgica experiente em procedimentos toracoscópicos e o uso de bloqueador brônquico.
Para validar a eficácia e segurança dessa técnica, são necessárias séries de casos maiores e estudos adicionais. Embora a ressecção transcervical assistida por toracoscópico possa oferecer vantagens, sua aplicabilidade pode ser limitada pelo tamanho e posição do bócio dentro do mediastino, bem como pela necessidade de dissecção linfonodal mediastinal. A seleção cuidadosa do paciente e uma compreensão completa das limitações potenciais são cruciais para otimizar os resultados.
Figura 1: Tomografia computadorizada com contraste venoso. A seta vermelha indica bócio retroesternal nos planos (A) transversal e (B) coronal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Tireoidectomia direita transcervical toracoscópica. (A) Visão toracoscópica do bócio retroesternal. (B) O bócio é empurrado através da entrada torácica (C) enquanto a ressecção transcervical é realizada Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussão
A grande maioria dos bócios retroesternais pode ser ressecada com uma abordagem transcervical13. No entanto, se isso não for viável ou na eventualidade de uma complicação, como sangramento descontrolado, o cirurgião deve estar preparado para um procedimento de resgate para acessar a parte retroesternal do bócio. Geralmente, uma toracotomia ou toracoscopia é usada para um bócio retroesternal localizado no mediastino posterior, e uma esternotomia é realizada para bócio no mediastino anterior. Os fatores de risco para acesso torácico incluem malignidade, linfonodos malignos mediastinais, extensão do bócio abaixo do arco aórtico ou região subcarinal, história de bócio retroesternal, nódulo tireoidiano ectópico, densidade do tecido tireoidiano e bócio localizado no mediastino posterior 13,14,15,16.
A esternotomia e a toracotomia estão claramente associadas a maior morbidade pós-operatória, de até 30%, incluindo maiores taxas de transfusão, hematoma, hipoparatireoidismo, paralisia do nervo laríngeo recorrente, intubação não planejada e maior tempo de internaçãohospitalar 6,13. No entanto, não está claro se parte dessas complicações pode ser explicada apenas pelo próprio acesso ou se estão ligadas aos desafios anatômicos impostos por grandes bócios retroesternais que não são ressecáveis por uma abordagem transcervical. No entanto, esternotomia ou toracotomia devem ser evitadas sempre que possível, sem comprometer a segurança da cirurgia. Procedimentos emergentes, como ressecção toracoscópica ou ressecção toracoscópica assistida por robótica com dissecção mediastinal, foram descritos em séries de casos 7,8,9,10,11,12. Embora o tamanho da amostra seja muito pequeno para avaliar seus resultados em comparação com uma abordagem transcervical ou torácica aberta, a dissecção mediastinal necessária ainda pode estar associada a morbidade significativa quando comparada à abordagem transcervical. A presente técnica oferece a vantagem de acesso minimamente invasivo ao espaço torácico com apenas dois trocartes e sem dissecção mediastinal17. O uso de tubo endotraqueal normal com desinsuflação intermitente com bloqueador brônquico durante a fase toracoscópica também está associado a complicações pulmonares inferiores em comparação com um tubo de duplo lúmen18,19. Mais estudos são necessários para tirar conclusões sobre sua morbidade associada. No entanto, pode-se esperar menor morbidade do que a abordagem torácica aberta.
Possíveis limitações dessa técnica são esperadas em bócios com dimensão ântero-posterior maior que a entrada torácica, bem como bócios retroesternais localizados na parte anterior do mediastino. Se houver metástases linfonodais no mediastino, uma dissecção do mediastino pode ser necessária. No presente caso, nenhum linfonodo mediastinal foi evidenciado na imagem pré-operatória.
Divulgações
Os autores não têm divulgação ou conflito de interesse.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Balão Trocar de 12 mm | N/A | N/A | Parte Toracoscópica |
| Pinça Bipolar | Simetria https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments cirúrgica | Parte cervical | |
| Pinça | Parte toracoscópica | ||
| Torre de laparoscopia | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Parte toracoscópica |
| LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Parte cervical |
| NIM 3.0 Sistemas | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Neuromonitoramento |
| Instrumentos cirúrgicos e campos cirúrgicos para cirurgia aberta | N/A | N/A | Parte cervical |
Referências
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Reimpressões e permissões
