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Artigo de método

Significado Clínico do Uso da Ecocardiografia de Estresse para Reabilitação Cardiovascular

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DOI:

10.3791/67420

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22 de maio de 2026

 ,  ,  ,  , 
1UFR STAPS, I3SP - URP3625, Université Paris Cité, 2Cardiovascular readaptation unit, Paris Saint-Joseph hospital group, AP-HP, 3Cardiovascular readaptation unit, Corentin Celton hospital, AP-HP

Neste artigo

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para medir a função cardíaca durante o exercício, utilizando o método de ecocardiografia por estresse em pacientes com insuficiência cardíaca. Em seguida, discutimos a relevância desse método para clínicos e pacientes desenvolverem seu uso no contexto clínico.

Resumo

Estudos realizados em humanos e animais usando exercícios trouxeram muitos insights sobre a fisiologia cardiovascular e os mecanismos pelos quais o coração, o miocárdio e os vasos respondem ao estresse do exercício. Um dos interesses clínicos da ecocardiografia de estresse (SE) é identificar pequenas disfunções que não podem ser observadas durante exames de rotina em repouso. As principais etapas deste protocolo SE começam com a preparação do paciente (por exemplo, reter cafeína, betabloqueadores 24 horas antes do SE, sem contraindicações) e uma avaliação de linha de base, incluindo imagens ecocardiográficas em repouso (2D, Doppler e imagem opcional por esforço) em vistas padrão (paraesternal, apical e subcostal). Em seguida, vem a fase de estresse, com exercícios em uma bicicleta dedicada com monitoramento contínuo de ECG, pressão arterial, sintomas e imagens ecocardiográficas. Imediatamente após o pico de estresse, é realizada a imagem pós-estresse para adquirir rapidamente as mesmas visualizações, comparando movimento da parede, contratilidade e parâmetros derivados do Doppler para detectar mudanças (por exemplo, isquemia, anormalidades no movimento da parede, pressões). Outro interesse em medir a função cardiovascular durante o exercício é entender melhor como o coração, o miocárdio e os vasos se adaptam em resposta ao estresse. A SE também combina dados funcionais e de imagem que podem melhorar a fenotipagem da insuficiência cardíaca, além do tratamento personalizado para aprimorar o cuidado ao paciente. Para maximizar a confiabilidade de estudos futuros usando exercícios, é importante fornecer métodos padronizados que permitam medir a função cardiovascular durante o exercício e fornecer protocolos padronizados de exercício. Nesse contexto, o presente artigo focará em pacientes com insuficiência cardíaca. Os objetivos do artigo são descrever o método de ecocardiografia por estresse, relatar as aplicações práticas e clínicas e discutir a relevância desse método para clínicos e pacientes.

Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma síndrome complexa na qual o coração não consegue bombear sangue suficiente para suprir as necessidades metabólicasdo corpo. Essa condição pode resultar de disfunção sistólica, quando o coração não se contrai adequadamente, ou disfunção diastólica, quando o coração não se encheadequadamente. A IC é classificada em duas categorias principais: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF)3. Na HFrEF, a fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) é <40%, indicando diminuição da capacidade de bombeamento, enquanto na HFpEF, a LVEF é normal ou próxima do normal, mas o coração apresenta rigidez aumentada, impedindo o preenchimentoadequado 4. Os métodos comumente usados para avaliar a função cardíaca incluem ecocardiografia padrão, imagem Doppler tecidular (TDI) e ressonância magnética (MRI)5.

A ecocardiografia padrão é uma técnica não invasiva que permite visualização das estruturas cardíacas e avaliação em tempo real das funções ventricular evalvular 6. Ele utiliza ultrassom para criar imagens do coração, permitindo a observação dos movimentos da parede cardíaca, do fluxo sanguíneo pelas válvulas e do tamanho das câmarascardíacas 7. A ecocardiografia padrão é essencial para diagnosticar diversas condições cardíacas, como cardiomiopatias, doenças valvulares e anomaliascongênitas 8.

A TDI, uma modalidade avançada de ecocardiograma, mede as velocidades do miocárdio, fornecendo informações detalhadas sobre a função diastólicae sistólica 9. A TDI é particularmente útil para avaliar o relaxamento e a rigidez do miocárdio, bem como para detectar disfunções ventriculares sutis que podem não ser aparentes na ecocardiografiapadrão 5.

A ressonância magnética cardíaca oferece uma avaliação precisa da função cardíaca, volumes, massas miocárdicas e tecidoscicatriciais. Essa técnica utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para produzir imagens detalhadas do coração sem usar radiaçãoionizante 11. A ressonância magnética cardíaca é considerada o padrão ouro para avaliação volumétrica e funcional docoração 12. Além disso, pode identificar a presença de fibrose ou cicatrizes do miocárdio, fornecendo informações cruciais para o planejamentodo tratamento 13,14.

Essas avaliações geralmente são realizadas em repouso, o que pode não revelar totalmente possíveis disfunçõescardíacas 15. Por esse motivo, a ecocardiografia de estresse (SE) foi introduzida como um método complementar crucial16. A SE difere da ecocardiografia de repouso por sua capacidade de avaliar a resposta hemodinâmica do coração ao esforço. Ao simular exercícios físicos ou usar agentes farmacológicos para induzir estresse cardíaco, o SE pode identificar possíveis disfunções que permanecem invisíveis norepouso 15.

Indução de exercícios: Durante a SE, o paciente pode ser obrigado a realizar atividades físicas, como caminhar ou correr na esteira, ou pedalar em uma bicicletaergômetro 17. Alternativamente, medicamentos como dobutamina ou adenosina podem ser administrados para aumentar a frequência cardíaca e simular oesforço 18. Essa abordagem avalia a capacidade do coração de responder ao aumento da demanda de oxigênio e nutrientes, revelando anomalias funcionais e estruturais que não podem ser detectadas emrepouso 19,20,21.

Medições hemodinâmicas: O SE oferece uma visão mais completa da função cardíaca, permitindo que cardiologistas meçam como o débito cardíaco, os volumes e os diâmetros (sistólico e diastólico final) se adaptam aoesforço 17. Por exemplo, ele permite acompanhar mudanças no diâmetro das câmaras cardíacas e medir a fração de ejeção sobestresse 22. Essa técnica é particularmente útil para detectar isquemia do miocárdio, insuficiências valvulares dinâmicas e aumentos anormais nas pressõesintracardíacas.

Mais precisamente, o estresse do exercício visa atingir uma frequência cardíaca ≥ 85% do máximo previsto pela idade. Ao pedalar em um ergômetro de bicicleta semi-supino, o SE permite a análise das respostas cardíacas ao exercício desde o repouso até o auge e a recuperação, seguindo geralmente o protocolo Bruce. Assim, a SE oferece o potencial de detectar isquemia e anormalidades retardadas. No entanto, contraindicações chave devem ser consideradas, incluindo insuficiência cardíaca aguda descompensada, estenose aórtica severa ou arritmias descontroladas, enquanto limitações como janelas acústicas ruins ou incompetência cronotrópica podem reduzir a sensibilidade ao teste. Essa abordagem equilibra uma avaliação funcional abrangente com uma estratificação cuidadosa de risco em populações de alto risco, como pacientes com insuficiência cardíaca.

Ao avaliar esses parâmetros sob estresse, a SE melhora significativamente o diagnóstico clínico ao oferecer uma compreensão mais abrangente do comportamentocardíaco 15. Ajuda a identificar pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares e a adaptar estratégias terapêuticas15.

Para pacientes que sofrem de IC, a SE oferece a vantagem de permitir tratamentos mais precisos, adaptados à gravidade de suacondição 22. Ao identificar com precisão as disfunções cardíacas, os médicos podem personalizar programas de tratamento e treinamento, melhorando assim a qualidade de vida e os resultadosclínicos 16. A capacidade do SE de fornecer informações detalhadas sobre a resposta do coração ao esforço ajuda a direcionar melhor as intervenções terapêuticas, reduzindo o risco de complicações e hospitalizaçõesrepetidas 15.

Os objetivos gerais deste artigo metodológico são apresentar o protocolo SE, relatar as aplicações práticas e clínicas dessa técnica em pacientes com HFrEF16 e discutir a relevância clínica da SE e apresentar estudos anteriores realizados em pacientescom IC 22. A ecocardiografia de estresse representa uma ferramenta diagnóstica poderosa que revela disfunções cardíacas não detectáveis emrepouso 16. Ao fornecer uma visão mais completa da resposta do coração ao esforço, aprimora o diagnóstico clínico e permite tratamentos maispersonalizados 15. Este artigo tem como objetivo demonstrar a importância da SE no manejo da IC, especialmente em pacientes com HFrEF, e destacar suas aplicações clínicaspráticas 22.

Além disso, embora o uso de SE em HFrEF seja bem estabelecido, sua relevância metodológica para HFpEF e fração de ejeção levemente reduzida (HFmrEF) também éreconhecida 23. Nessas populações, a SE pode revelar reserva cardíaca comprometida e elevações induzidas pelo estresse nas pressões de preenchimento do ventrículo esquerdo (por exemplo, via razão E/e′) e na pressão sistólica da artéria pulmonar, que pode permanecer dentro dos limites normais em repouso.

Assim, a SE oferece uma metodologia reprodutível e fisiologicamente relevante para desmascarar a disfunção cardíaca latente em todo o espectro dos fenótipos de insuficiência cardíaca, com implicações diagnósticas e prognósticas significativas. Além disso, a SE possibilita avaliação dinâmica da função sistólica e diastólica, da tensão miocárdica e da reserva contrátil, oferecendo insights valiosos sobre mecanismos da doença e respostas terapêuticas emcamundongos 24. Sua capacidade de detectar comprometimentos precoces ou sutis no desempenho cardíaco torna a SE uma ferramenta poderosa na pesquisa cardiovascular translacional, unindo descobertas experimentais à relevância clínica. Esperamos que esse método seja utilizado rotineiramente pelos profissionais no futuro.

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Protocolo

O protocolo descrito abaixo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da Université Paris Cité; Consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes envolvidos.

Abaixo está a metodologia detalhada da ecocardiografia em repouso.

1. Preparação do paciente

  1. Coloque o paciente em posição de decúbito lateral esquerdo para ecocardiografia de repouso e depois instale-o na bicicleta semi-supina para a SE.
  2. Coloque os eletrodos para correlação precisa com o ciclo cardíaco.

2. Aquisição de imagens

  1. Ventrículo Esquerdo (VI)
    1. Meça as dimensões do extremo diastólico (EDD) e do final sistólico (ESD) do LV, assim como a espessura da parede (faixa normal: 0,6-1,0 cm). Analise o movimento segmentar para detectar anormalidades como hipocinesia.
      1. Para Aquisição de Modo 2D com uma Visão de Eixo Longo Paraesternal (PLAX), selecione o modo 2D pressionando o botão correspondente. Use o trackball para otimizar a imagem e obter uma visão clara do LV no PLAX.
      2. Para medir as dimensões End-Diastólica (EDD) e End-Sistólica (ESD), pressione Freeze quando o VE estiver na diástole máxima. Meça a EDD pressionando Measure, selecione Mensurações do VE no menu, use o trackball para posicionar os cursores nas interfaces endocárdicas do septo interventricicular e da parede posterior, e valide a medição pressionando Enter. Em seguida, solte Freeze, avance para a sistole máxima e depois pressione Freeze novamente. Meça o ESD posicionando os cursores de forma semelhante para medir o ESD e valide a medição.
      3. Para medir a espessura da parede em diástole, use o modo 2D e selecione Espessura da Parede no menu de medição. Em seguida, meça a espessura do septo interventricicular e da parede posterior (inferolateral) colocando cursores nos limites endocárdicos e epicárdicos correspondentes, garantindo que as medições estejam na faixa de 0,6 a 1,0 cm. Por fim, valide as medições.
      4. Para analisar o movimento segmentar, utilize o modo 2D e observe o movimento do septo interventricular e da parede posterior ao longo do ciclo cardíaco, buscando anormalidades, como hipocinesia, observando qualquer redução no espessamento ou movimento desses segmentos durante a sistole.
      5. Para prosseguir com o registro e verificação, pressione Salvar para armazenar todas as medições e observações. Depois, revise os dados pelo menu de Dados do Paciente para garantir a precisão.
  2. Válvula mitral e válvula aórtica
    1. Observe a mobilidade e sincronização dos folíolos anterior e posterior. Confirme que a abertura é larga e simétrica, sem prolapso, e que o tethering é visto. Para análises da válvula aórtica, verifique a configuração tricúspide e os movimentos das cúspides. Garanta abertura completa na sístole e fechamento na diástole.
    2. Para analisar essas válvulas, selecione o modo 2D e posicione a sonda na visualização PLAX. Para otimizar a qualidade da imagem, use o trackball para visualização clara da válvula aórtica/mitral, ajuste fino ao ganho, profundidade e foco.
    3. Para observar os folíolos, selecione o modo 2D e observe a mobilidade dos folíolos anterior e posterior. Verifique também a sincronização dos movimentos ao longo do ciclo cardíaco.
      1. Para detectar o prolapso, use a função de zoom para uma inspeção detalhada; se necessário, pressione Zoom e selecione a área de interesse usando o trackball.
        NOTA: É importante procurar sinais de prolapso, como um folíolo se movendo além do plano anular aórtico/mitral durante a sistole.
      2. Para mudar para a Visão Apical de Quatro Câmaras, reposicione a sonda para obter a visão apical de quatro câmaras e ajuste a imagem usando o trackball, adaptando o ganho e o zoom para visualizar as quatro cavidades do coração nas configurações da imagem. Depois, pressione congelar para capturar as imagens principais e pressione salvar para salvar imagens e vídeos. Alternativamente, prepare um relatório das observações usando o menu de relatório .
  3. Raiz aórtica
    1. Para medir o diâmetro na junção sino-tubular (faixa normal: 2,0-3,7 cm), selecione o modo 2D e posicione o transdutor na visualização PLAX. Use o trackball para otimizar a imagem da raiz aórtica e ajuste as configurações da imagem (ganho, profundidade, foco) para melhor clareza.
    2. Congele a imagem quando a raiz aórtica estiver claramente visualizada em diástole e pressione o botão de medir para selecionar as dimensões aórticas. Coloque o primeiro cursor exatamente no ponto onde terminam os seios nasais de Valsalva e posicione o segundo cursor na junção sino-tubular. Para validar a medição, pressione enter e grave pressionando o botão de salvar .
  4. Átrio Esquerdo (LA)
    1. Para medir as dimensões e volumes do LA (diâmetro anteroposterior normal: <4,0 cm para homens, <3,8 cm para mulheres), selecione o modo 2D e posicione a sonda na visão PLAX para obter uma visão clara do LA. Ajuste a imagem usando o trackball e ajuste as configurações de ganho e profundidade. Para medir o diâmetro anteroposterior, pressione congelamento no final da sístole, selecione medir e escolha medidas de LA. Use a bola de rastreamento para posicionar os cursores nas paredes anterior e posterior da LA e confirme a medição pressionando enter.
    2. Para calcular o volume do LA, mude para a visão apical de quatro câmaras e pressione congelamento no final da sistole. Selecione trace no menu de medidas e trace o contorno interno do LA usando o trackball. Confirme o cálculo pressionando enter e salvar para registrar e armazenar as medições e imagens.
  5. Vista do eixo curto parasternal (PSAX)
    1. Para obter essa visão, gire a sonda 90° em relação à visão do PSAX e aponte o índice da sonda para o ombro esquerdo.
    2. Para avaliar a mobilidade e a espessura dos músculos papilares do ventrículo esquerdo (espessura normal: 0,6-1,0 cm), selecione o modo 2D, posicione a sonda para visualizar os músculos papilares e pressione congelamento durante a diástole. Depois, selecione medida | Medições de LV do cardápio. Use o trackball para posicionar os cursores nas bordas do músculo papilar e confirme a medição pressionando enter. Para registrar as medições, pressione salvar.
    3. Para analisar as cordas tendinas e segmentos apicais em busca de anomalias de movimento, selecione o modo 2D e posicione a sonda na visão apical de quatro câmaras. Ajuste a imagem usando o trackball para uma visualização clara das cordas tendinas que conectam os músculos papilares aos folíolos da válvula mitral. Para análises detalhadas, use a função de zoom e selecione a área de interesse com o trackball. Para confirmar as imagens, pressione congelar e gravar ou gravar os clipes de vídeo; Aperte salvar.
  6. Ventrículo Direito (RV)
    1. Para medir o EDD do RV (<2,8 cm) e a espessura da parede livre (0,3-0,5 cm), selecione o modo 2D e posicione a sonda na visão apical de quatro câmaras.
    2. Para medir o EDD do RV, congele a imagem no final da diástole, pressione medir e selecione medidas de RV no menu. Ajuste a profundidade para focar a imagem no motorhome. Depois, use a bola de rastreamento para posicionar os cursores nas paredes livres e septais do RV no nível do anel tricúspide e valide a medição pressionando enter.
    3. Para medir a espessura da parede livre de RV, reposicione a sonda para uma melhor visão da parede livre de RV. Congele a imagem no final da diástole e selecione espessura da parede do RV no menu de medição. Posicione os cursores nos limites endocárdico e epicárdico da parede livre do VR, valide a medição pressionando enter e registre pressionando salvar.
  7. Átrios Direito e Esquerdo (AR e LA)
    1. Para medir as dimensões e volumes dos átrios direito e esquerdo (índice de volume LA < 34 ml/m 2, largura RA < 4,5 cm), selecione o modo 2D e posicione a sonda na visão apical de quatro câmaras e na visão apical de duas câmaras em biplano. Use o trackball para otimizar a imagem e visualizar claramente ambos os átrios.
    2. Para medir o volume LA, congele a imagem no fim da sístole, pressione medir e selecione volume LA. Use a bola de rastreamento para traçar o contorno interno do LA, excluindo as veias pulmonares e o apêndice auricular esquerdo após verificar que o índice de volume LA é <34 mL/m2 Valide e salve a medição pressionando enter e salvar, respectivamente.
    3. Para medir as dimensões RA, congele a imagem no extremo da sístole, pressione medir e selecione as dimensões RA. Use o trackball para posicionar os cursores no ponto mais largo da largura RA. Valide e salve a medição pressionando enter e salvar, respectivamente.
  8. Medir as dimensões do VE (Diâmetro Terminal Diastólico do VE [LVEDD]: 3,9-5,3 cm para mulheres, 4,2-5,9 cm para homens) e as dimensões do VE, e avaliar a função sistólica e diastólica (Fração de Ejeção [FE]: 55-70%), ativar o modo 2D, posicionar a sonda para a Visão Apical de Quatro Câmaras (A4C) e posicioná-la no ápice do coração (ponta inferior) colocando o índice da sonda em direção à cabeça do paciente. Use o trackball para visualizar o centro das câmaras cardíacas na tela e ajuste a profundidade para incluir tanto o VE quanto o RV.
    1. Para medir as dimensões do LV, congele a imagem no final da diástole, pressione medir e selecione as medições do LV. Posicione os cursores para LVEDD da seguinte forma: cursor superior no endocárdio do septo interventricular e cursor inferior no endocárdio da parede lateral do VVE. Valide a medição pressionando enter.
    2. Para medir as dimensões do RV, congele a imagem na diástole final, pressione medir e selecione as medidas do RV. Posicione os cursores para RVEDD da seguinte forma: cursor superior no endocárdio da parede livre do VD e cursor inferior no endocárdio do septo interventricular. Valide a medição pressionando enter.
    3. Para avaliar a função sistólica do VE, pressione o método de Simpson (EF Biplano) e adquira as imagens na visualização A4C. Gire a sonda aproximadamente 60° no sentido anti-horário para obter uma Visão Apical de Duas Câmaras (A2C) e centralize o LV na tela. Trace os contornos endocárdicos no final da diástole e na extremidade da sístole, tanto para as visões A4C quanto A2C usando o trackball. Espere o dispositivo calcular a EF (faixa normal entre 55% e 70%) automaticamente assim que os contornos forem traçados.
    4. Para avaliar a função diastólica do VE, pressione o Doppler PW e coloque o volume da amostra nas pontas do folheto da válvula mitral. Para registrar um espectro Doppler, pressione atualização.
      1. Para medir as ondas E e A, congele a imagem e prossiga para a medição da velocidade máxima das ondas E, A e E/A (confirme que é >1). Para registrar dados, pressione atualizar.
      2. Meça o tempo de desaceleração da Onda E (faixa normal: 160-240 ms) usando o Doppler de Tecidos (TDI). Ative o TDI pressionando TDI ou Doppler de Tecidos e coloque o cursor no anel mitral nas paredes septal e lateral. Para registrar dados, pressione atualizar.
      3. Para medir e', congele a imagem e anote a velocidade média de e'. Confirme que a relação E/e' é <8. Para registrar dados, pressione atualizar.
  9. Para observar o movimento dos folíolos da válvula tricúspide, detectar anomalias, posicionar a sonda para obter o A4C, colocá-la no ápice do coração e virar o índice da sonda em direção à cabeça do paciente. Depois, ative o modo 2D e use o trackball para posicionar o cursor no centro da válvula tricúspide na tela. Ajuste a profundidade para incluir a válvula tricúspide e as estruturas adjacentes. Para capturar imagens, pressione congelar e grave pressionando salvar.
  10. Para medir o fluxo mitral e avaliar a função diastólica ventricular esquerda, calculando a razão E/A (>1) e o tempo de desaceleração da onda E (faixa normal: 160-240 ms), posicione a sonda para A4C, posicione-a no ápice do coração e vire o índice da sonda em direção à cabeça do paciente. Ative o Doppler de Onda Pulsada pressionando o Doppler PW e coloque o volume da amostra nas folíolas da válvula mitral, logo abaixo do anel mitral no ventrículo esquerdo. Para registrar o espectro Doppler, pressione atualização para começar a registrar o espectro Doppler.
    NOTA: Meça ondas E e A e E/A, Tempo de Desaceleração da Onda E conforme descrito anteriormente (passos 2.8.4.1 e 2.8.4.2).
  11. Para medir a Excursão Sistólica do Plano Anular Tricúspide (TAPSE) para avaliar a função sistólica ventricular direita (normal: >1,6 cm), posicione a sonda para A4C, posicione-a no ápice do coração e vire o índice da sonda em direção à cabeça do paciente. Use a bola de rastreamento para centralizar as quatro câmaras na tela e ajuste a profundidade para visualizar claramente o anel tricúspide. Em seguida, ative o Modo M, posicione o cursor do Modo M sobre o anel tricúspide, na junção entre o ventrículo direito e o anel valvular usando a bola de rastreamento, e pressione atualizar para iniciar o registro em tempo real do movimento do anel tricúspide. Uma vez que um ciclo cardíaco completo é registrado, pressione congelar para parar e segurar a imagem, pressione medir, coloque o primeiro cursor no ponto mais baixo do movimento do anel (extremidade da diástole) e o segundo cursor no ponto mais alto do movimento do anel (fim da sístole), pressione validar para confirmar a medição, observe o valor TAPSE e pressione salvar para armazenar a imagem e a medição TAPESE.
  12. Vista apical de duas câmaras (A2C)
    1. Para avaliar os segmentos basal, médio e apicais das paredes anterior e inferior do VE quanto ao movimento e espessura do miocárdio (faixa normal: 0,6-1,0 cm), ative o modo 2D, centralize o VE na tela, incluindo o ápice e a base usando a bola de seguimento, e ajuste a profundidade para incluir todo o comprimento do VLE. Posicione o foco no nível dos segmentos de interesse (paredes anteriores e inferiores - espessura normal: 0,6-1,0 cm).
  13. Para avaliar o tamanho e a função das quatro câmaras cardíacas, posicione a sonda sob o processo xifoide (vista subcostal), ligeiramente à direita da linha média. Direcione o índice da sonda em direção à cabeça do paciente em um ângulo de 15-30° e ative o modo 2D. Centralize as quatro câmaras cardíacas na tela e ajuste a profundidade para incluir todas as estruturas cardíacas. Para AR e LA, avalie o tamanho, formato e preenchimento; para RV e LV, avalie a espessura da parede, a contratilidade e o movimento das válvulas; Pressione salvar para armazenar imagens relevantes.
  14. Para medir o diâmetro (a ser <2,1 cm) e a colapsabilidade da veia cava inferior, sob a vista subcostal, incline a sonda para a direita do paciente e levemente para baixo para alinhar a VCI longitudinalmente. Ajuste a profundidade e o ganho para obter uma imagem clara da VCI e sua junção com o átrio direito, ative o modo 2D e congele a imagem quando a VCI estiver em seu diâmetro máximo durante a expiração. Pressione medir e selecione medição de VCI; depois, coloque o primeiro cursor na borda interna da parede anterior da VCI, 1-2 cm acima do átrio direito, e o segundo cursor na borda interna da parede posterior oposta. Pressione enter para validar a medição.
    1. Para a colapsabilidade da veia cava inferior no mesmo modo operacional, instrua o paciente a tomar uma inspiração profunda e observar a redução do diâmetro da VCI durante a inspiração. Colapsabilidade > 50% indica pressão normal do atrio direito. Pressione salvar para armazenar imagens e medidas.
      NOTA: VCI normal (<2,1 cm) e colapsabilidade >50%: Pressão baixa do atrio direito (0-5 mmHg) e VCI dilatada ou colapsabilidade <50%: Pressão do atrio direito elevado (>10 mmHg).
  15. Para visualizar o arco aórtico e seus principais ramos (artéria braquiocefálica, artéria carótida comum esquerda, artéria subclávia esquerda) e detectar anormalidades como coarctações, dilatações ou anomalias congênitas, coloque a sonda na incisura supraesternal (depressão acima do esterno). Direcione o índice da sonda em direção à coluna (em direção à parte de trás do paciente deitado em posição supina com o pescoço levemente estendido para facilitar o acesso), ative o modo 2D e centre o arco aórtico na tela usando o trackball. Ajuste a profundidade para incluir todo o arco aórtico e seus ramos, e identifique a curvatura da aorta ascendente em transição para a aorta descendente, o primeiro ramo visível surgindo do arco aórtico, a artéria carótida comum esquerda, o segundo ramo visto à esquerda do tronco braquiocefálico, e o terceiro ramo, localizado mais lateralmente. Depois, pressione congelar quando uma imagem representativa for capturada e salve para armazenar a imagem.
  16. Avaliação do débito cardíaco
    1. Avalie o débito cardíaco (intervalo normal em repouso: 4-8 L/min) na visualização PSLA, utilizando as visões apical de cinco câmaras (A5C) ou três câmaras (A3C) no trato de saída do VE (LVOT). Ative o modo 2D, pressione o Doppler PW, coloque o volume da amostra dentro do LVOT (logo abaixo da válvula aórtica) e registre a integral de tempo-velocidade (VTI) do fluxo sanguíneo através do LVOT durante a sistole. Para registrar o espectro Doppler, pressione atualizar e espere o débito cardíaco (CO) ser calculado da seguinte forma:
      Débito cardíaco CO = SV (volume sistólico) x FC (frequência cardíaca)
      Onde SV = LVOT CSA × LVOT VTI e CSA = π × (LVOT/2)2.
  17. Medições e parâmetros específicos
    1. Estimar a função sistólica do VE pelo EF usando o método Biplano de Simpson (valores normais 55-70%) e a deformação longitudinal global (GLS) (normal: -20% a -22%)25.
    2. Estime-se a função diastólica do VE medindo a razão E/A (> 1) e o tempo de desaceleração da onda E (160-240 ms), razão e' e E/e' (< 8) usando o Doppler pulsado na velocidade do anel mitral e pelo gradiente de regurgitação tricúspide usando o Doppler contínuo (valores normais < 35 mmHg)26.

3. Metodologia da ecocardiografia por estresse

  1. Preparação e protocolo do paciente
    1. Realize o SE antes e depois do treino 1-3 dias após o exame cardiopulmonar, em um cicloergômetro em posição semi-supina e em posição parcial de decúbito esquerdo, usando o mesmo protocolo de rampa (10 watts/min). Pare o exercício quando o paciente apresentar uma razão de troca respiratória > 1,05, exaustão devido à fadiga ou sintomas clínicos como pressão arterial ou anomalias no ECG.
    2. Determine três cargas principais (W): o W1 correspondente ao repouso, W2 ao primeiro limiar ventilatório (VT1) e W3 ao pico de exercício.
    3. Durante os testes de exercício, registre a frequência cardíaca (FC), a pressão sistólica (SBP) e a diastólica (DBP) no início de cada minuto e no pico de exercício.
    4. Meça os parâmetros de troca gasosa respiração por respiração e faça uma média a cada 15 segundos para ventilação mínima (VE, L/min), consumo deO2 (VO2, L/min) e produção deCO2 (VCO2, L/min) usando um sistema analisador de gases. Determinar o consumo máximo de oxigênio (pico de VO2) e a inclinação de VE/VCO 2 , calculando o pulso de oxigênio (VO 2/HR) e a reserva de FC (HRR) (pico de frequência cardíaca - HRrest).
    5. Realize a SE durante a CPET e obtenha imagens usando aparelhos de anultrassom. Gravar loops de cinema a partir das vistas apicais de 4 câmaras e PSAX. Obtenha imagens harmônicas bidimensionais em escala de cinza a uma taxa de 65-90 quadros/s. Adquira imagens em formato de loop de cinema acionadas no complexo QRS.
    6. Analisar todas as imagens offline e medir diferentes parâmetros durante o SE, tais como: função sistólica do VL (VVL (=EDV - ESV / EDV) x 100); Volume stroke (SV) do LV (=π x (diâmetro LVOT)² / 4) x VTI); CO (= HR x SV)), função diastólica do VE (ondas E, onda A, razões LV E/A e E/e'), dimensões do VL (VD E VSV), diâmetro do LVOT e integral de tempo de velocidade subaórtica (VTI) (medida 3-10 mm abaixo do anel aórtico).
      NOTA: A diferença de oxigênio arteriovenoso (mLO2/L) também pode ser calculada da seguinte forma: absorção de oxigênio/CO.
  2. Reserva contrátil e outras medições
    1. Avalie outros parâmetros úteis durante a SE, tais como:
      1. Determine a Reserva Contrátil do VE medindo a relação tensão/repouso da elastância do VE (pico do SBP / pico do LVESV) / (repouso do SBP / repouso do LVESV).
      2. Determine a função sistólica do VR medindo pela onda S.
      3. Estime-se a PASP a partir da regurgitação tricúspide usando a equação de Bernoulli modificada (ΔP =4xV 22 onde V2 = velocidade máxima de fluxo através da válvula aórtica).
      4. Estima a função RV pelo pico RV S menos o restante RV S.
      5. Mede as mudanças entre o exercício de repouso e pico de CO, razão E/e' do VL, onda S do VD, PASP e HRR.
        NOTA: Para uma descrição mais didática da metodologia da ecocardiografia em repouso, consulte o Arquivo Suplementar 1.

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Resultados

Características dos pacientes e capacidade de exercício

Os elementos abaixo representam exemplos de perfis típicos de pacientes acompanhados nos departamentos de reabilitação cardíaca dos hospitais Corentin Celton e Saint Joseph de Paris.

Sr. B: 71 anos, Associação do Coração de Nova York (NYHA): 2, fração de ejeção: 37%
Miocardiopatia dilatada + Terapia de Ressincronização Cardíaca
Teste de exercício: 70 watt...

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Discussão

Os resultados deste estudo ressaltam a importância e utilidade do SE na avaliação abrangente de pacientes com HFrEF. Ao empregar uma combinação de ecocardiografia em repouso e SE, este estudo fornece insights sobre as mudanças hemodinâmicas e funcionais que ocorrem sob condições de estresse, que muitas vezes não são aparentes durante o repouso.

Valor diagnóstico da ecocardiografia de estresse
Uma das principais vantagens da SE em relação à ...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
CPX VyntusVyvaire MedicalN/AAnalisador de troca de gases respiratórios para testes de exercício cardiopulmonar
EchoPac PC-SW 113GE HealthcareN/ASoftware dedicado a visualizar e analisar dados de ultrassons cardíacos
SanaBike  1.01Grupo Ergosana - SchillerN/AErgômetro de bicicleta
Vívido 9 Dimensão  GE HealthcareN/AEcocardiografia

Referências

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