O protocolo atual delineia o uso da ressecção da junção pancreatobiliar assistida por robô para o tratamento cirúrgico de tumores duodenais benignos. Essa abordagem fornece uma solução eficaz para o tratamento desses tumores, minimizando a perda duodenal e reduzindo as complicações associadas.
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Artigo de método
Aplicação da Ressecção da Junção Pancreaticobiliar Assistida por Robô em Tumores Duodenais Benignos
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Neste artigo
Resumo
Resumo
A ressecção da junção pancreatobiliar assistida por robô é uma técnica cirúrgica empregada para tratar tumores duodenais benignos. O procedimento envolve várias etapas principais: fazer uma incisão longitudinal no duodeno, extirpar o tumor na junção pancreatobiliar, inserir um stent biliar, conectar a mucosa biliar e duodenal e suturar a incisão duodenal durante a fase I. O sistema robótico melhora a visibilidade, facilita operações precisas, minimiza lesões por tração duodenal no duodeno e traumas cirúrgicos, garante sutura e fixação precisas dos stents do ducto biliar, conecta o ducto biliar e a mucosa duodenal e reduz o tempo de recuperação pós-operatória. Dada a complexidade da operação e o risco associado de fístula duodenal pós-operatória, uma avaliação pré-operatória completa e uma preparação perioperatória meticulosa são cruciais. Antes do procedimento, foi realizada uma avaliação abrangente, integrando o histórico médico do paciente, histórico familiar, testes sorológicos e estudos de imagem. Ênfase especial foi dada à determinação da natureza benigna ou maligna do tumor e à avaliação do estado da rede de suprimento sanguíneo da artéria duodenal para verificar a viabilidade e eficácia da cirurgia. Durante a operação, foram feitos esforços para minimizar o trauma duodenal e evitar o comprometimento da rede de suprimento sanguíneo da artéria duodenal. Além disso, o uso de stents de vias biliares foi considerado essencial para prevenir estenoses biliares, facilitar a secreção biliar e mitigar complicações biliares. No pós-operatório, o monitoramento em tempo real dos indicadores de amilase e icterícia no fluido de drenagem informou a remoção oportuna dos tubos de drenagem de acordo com o protocolo de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS). O acompanhamento subsequente indicou uma recuperação bem-sucedida, caracterizada por uma redução notável da dor abdominal pré-operatória, ausência de complicações a longo prazo e nenhuma evidência de recorrência do tumor. Consequentemente, a ressecção da junção pancreatobiliar assistida por robô demonstra uma abordagem cirúrgica segura e eficaz para o tratamento de tumores duodenais benignos.
Introdução
Os tumores duodenais são relativamente raros, exibindo baixa incidência, podendo ser classificados como benignos ou malignos. Os tumores duodenais primários (PTD) são os mais comuns, enquanto os tumores secundários são menos frequentes 1,2. Os tumores benignos comuns no duodeno incluem adenoma, tumor de células estromais, lipoma, fibroma e hemangioma, sendo o adenoma o mais prevalente e com potencial de transformação maligna 3,4,5. A doença geralmente se apresenta de forma insidiosa, com estágios iniciais frequentemente assintomáticos ou exibindo sintomas inespecíficos, como plenitude abdominal superior, dor incômoda e desconforto. À medida que a doença progride, os sintomas podem incluir anemia, icterícia, sangramento gastrointestinal, febre, massa abdominal e obstrução intestinal, representando uma ameaça significativa à saúde pública6. A ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha para neoplasias benignas no duodeno7.
A junção pancreatobiliar generalizada abrange a cabeça pancreática, o segmento da parede duodenal do ducto colédoco, o segmento pancreático, a parte descendente do duodeno e o tecido circundante da cabeça pancreática. Mais especificamente, é definido como o ponto onde termina o ducto colédoco, o ducto pancreático principal se abre e a área entre a papila duodenal anatomicamente chamada de ampola de Vater ou papila8. Os tumores nessa junção podem obstruir a saída de fluidos, levando ao aumento da pressão dentro dos ductos, dilatação, estase e formação de cálculos. Além disso, esses tumores podem interromper o fluxo de fluidos, levando a refluxo, inflamação e maior crescimento do tumor 9,10. Nos últimos anos, as cirurgias laparoscópicas biliares e pancreáticas ganharam popularidade e sucesso devido aos avanços nas técnicas minimamente invasivas. Os métodos tradicionais de tratamento para tumores benignos da papila duodenal incluem ressecção endoscópica, ressecção transduodenal local e duodenopancreatectomia11,12.
Embora a laparoscopia tenha sido amplamente adotada na prática cirúrgica, há poucos relatos sobre a ressecção de tumores duodenais benignos, particularmente aqueles envolvendo a papila duodenal 11,13,14. Neste estudo, foi empregado um método de tratamento inovador, envolvendo ressecção da junção pancreatobiliar assistida por robô e anastomose duodenal após implante de stent biliar. O objetivo geral dessa abordagem é restaurar a permeabilidade do ducto biliar durante a excisão do tumor, preservando a função do sistema digestivo e minimizando o risco de complicações. A justificativa para essa abordagem está em sua capacidade de mesclar a precisão da cirurgia robótica com as vantagens das técnicas minimamente invasivas. Este método fornece visualização aprimorada, maior destreza e melhor controle durante dissecções complexas, especialmente em regiões anatômicas delicadas, como a junção pancreaticobiliar. Ao integrar um sistema robótico avançado, essa abordagem não apenas facilita a remoção da lesão, mas também restaura a permeabilidade do ducto biliar, preserva a funcionalidade do sistema digestivo e minimiza complicações como vazamento de bile, vazamento pancreático, sangramento e infecção, demonstrando resultados clínicos positivos.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Este estudo apresenta uma paciente do sexo feminino, 66 anos, que foi internada no hospital devido a dor abdominal persistente por mais de um mês. A tomografia computadorizada revelou uma massa de 13 mm x 13 mm na área papilar duodenal, caracterizada por um limite distinto (ver Figura 1). A gastroscopia pré-operatória indicou papila duodenal aumentada com congestão superficial e erosão (ver Figura 2A-B). Além disso, a gastroscopia ultrassonográfica demonstrou uma papila duodenal ocupada medindo aproximadamente 19,1 mm x 15,4 mm, estendendo-se até a extremidade do ducto pancreático principal (ver Figura 2C-D). A análise patológica usando coloração de hematoxilina e eosina (HE) confirmou a presença de um adenoma tubular viloso papilar duodenal (ver Figura 3). A paciente não tinha história médica significativa, e seus achados de exame físico e laboratoriais não eram dignos de nota.
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Protocolo
A operação é rotineira e recebeu aprovação ética. O conteúdo e os métodos de pesquisa atendem às normas e requisitos de ética médica. O Comitê de Ética dos Seis Hospitais Afiliados da Universidade Sun Yat-sen aprovou este estudo. O paciente forneceu consentimento informado por escrito.
1. Seleção de pacientes
- Use os seguintes critérios de inclusão: tumores duodenais benignos, incluindo adenoma, tumor de células estromais, lipoma, fibroma e hemangioma.
- Use os seguintes critérios de exclusão: tumores malignos do duodeno, incluindo adenocarcinoma, leiomiossarcoma, linfoma maligno, carcinoide, etc. Além disso, pacientes com comorbidades graves, como doenças cardíacas e diabetes, distúrbios de coagulação ou predisposições a sangramento, infecções sistêmicas graves ou um estado geral de saúde ruim que os torne inadequados para cirurgia são excluídos. Além disso, os pacientes que recusaram pessoalmente o procedimento cirúrgico também serão excluídos.
2. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia
- Peça ao paciente que siga uma dieta com baixo teor de gordura, sal e açúcar no dia anterior à operação cirúrgica e que se abstenha de consumir alimentos ou água por pelo menos 8 h antes da cirurgia.
- Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada e ligeiramente inclinada para a esquerda.
- Administrar anestesia geral com sevoflurano a 1% a 4%, ciclofofol (10 mg/mL), cisatracúrio (2 mg/mL) e sufentanil (5 μg/mL). Realize a intubação endotraqueal. Avalie o efeito anestésico com base nas condições pós-anestésicas e intraoperatórias do paciente, incluindo a presença de um bloqueio anestésico completo, a ausência de medicamentos adicionais durante o procedimento e a estabilidade dos sinais vitais.
3. Procedimento cirúrgico
- Faça uma incisão vertical 1 cm abaixo do umbigo e insufle dióxido de carbono usando uma agulha de Veress na cavidade abdominal para criar um pneumoperitônio. Isso faz com que o abdômen infle, proporcionando um campo cirúrgico maior e mais claro, o que facilita o procedimento. Em seguida, insira um trocarte de 10 mm e introduza o laparoscópio (o terceiro braço do robô) após estabelecer o pneumoperitônio.
- Explore os órgãos intraperitoneais para observar que não havia ascite (identificada como fluido visível dentro do abdômen) e não havia sinais de implantação ou metástase do tumor. Se houver sinais de implantação ou metástase do tumor, nódulos ou lesões serão visíveis em áreas fora do local do tumor primário na câmera.
- Coloque os outros três trocartes nas seguintes posições: um trocarte de 10 mm no nível da linha axilar anterior direita (o primeiro braço do robô), um trocarte de 10 mm na intersecção medial da intersecção do nível umbilical e da linha hemiclavicular (o segundo braço do robô), um trocarte de 10 mm nos 5 cm acima do umbigo, na linha hemiclavicular esquerda (o quarto braço do robô). Além disso, prepare duas portas auxiliares de 12 mm localizadas na linha vertical no ponto médio entre os trocartes numerados 2 e 3 e medial à linha hemiclavicular esquerda (ver Figura 4).
- Conecte-se à alavanca de operação do robô e execute a operação laparoscópica com a ajuda do robô (consulte a Figura 5).
- Mobilize as partes descendente e horizontal do duodeno através de uma incisão de Kocher.
- Use uma faca ultrassônica para dissecar a parte descendente do duodeno de cerca de 8 cm (ver Figura 6) e identificar a massa papilar duodenal.
- Use uma faca ultrassônica para incisar a dobra duodenal e a camada muscular com uma profundidade de corte de 3-5 mm ao redor do tumor. Extirpar totalmente o tumor e congelar as amostras imediatamente para examinar. Os resultados não revelaram evidências malignas no adenoma papilar duodenal.
- Use uma linha absorvível 4-0 para anastomosar descontinuamente a prega duodenal incisada, a camada muscular e o coto da parte confluente do ducto pancreático biliar.
- Coloque o tubo do stent para apoiá-los (veja a Figura 7). Use a prilina 4-0 para suturar e coloque o stent na parte distal do duodeno (ver Figura 8).
NOTA: O diâmetro e o comprimento do tubo do stent foram de 2,67 mm e 10 cm, respectivamente. (ver Tabela de Materiais). - Suturar intermitentemente a camada mucosa da incisão duodenal e a camada muscular plasmática para enterrar a ferida usando putis 3-0 (ver Figura 9).
- Enxágue a cavidade abdominal com solução salina para verificar se há pontos de sangramento e coloque um dreno no foramena de Winslow e no duodeno, respectivamente. Finalmente, use seda 4-0 para suturar a incisão e a operação está concluída.
4. Enfermagem e acompanhamento pós-operatório
- Realize o monitoramento de ECG e administre oxigênio de baixo fluxo pós-operação.
- Incentive o paciente a consumir uma dieta semilíquida e fazer exercícios no leito no1º dia após a cirurgia.
- Administre tratamentos anti-inflamatórios, hemostáticos, analgésicos, albumina e supressão ácida.
- Monitore as alterações nos níveis de amilase e bilirrubina no tubo de drenagem no1º,2º,3º, 5º, 7º e9º dia após a operação.
NOTA: É crucial manter a permeabilidade do tubo de drenagem e garantir a recuperação precoce da função gastrointestinal.
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Resultados
Em 14 de janeiro de 2024, foi realizada uma ressecção da junção pancreatobiliar assistida por robô no hospital, seguida de implante de stent biliar e anastomose do ducto biliar e duodeno. Os resultados anatomopatológicos pós-operatórios foram consistentes com os achados pré-operatórios de outros hospitais. Os níveis de amilase e bilirrubina de drenagem pós-operatória mostraram uma diminuição significativa (ver Tabela 1) e o paciente experimentou uma recuperação suave após a cirurgia. Realizamos acompanha...
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Discussão
Os tumores benignos duodenais são pouco frequentes na prática clínica, mas podem levar a complicações graves 1,15,16. A escolha do tratamento depende de fatores como tamanho, localização e tipo de tecido da lesão. Dada a posição relativamente fixa do duodeno, que muitas vezes está situado posteriormente ao peritônio e intimamente associado à cabeça do pâncreas e à ampola do ducto biliar pancreát...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse ou vínculos financeiros a divulgar.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado por doações do Projeto do Centro de Pesquisa Médica Clínica de Doenças Digestivas de Guangdong (2020B1111170004), Disciplina Clínica Chave Nacional e do programa do Centro de Pesquisa Clínica da Província de Guangdong para Doenças Digestivas.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Botão de instrumento abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Tampa de instrumento abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Colar de instrumento abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Conector de instrumento abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Blade | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Almofada de sangue | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinça de toalha de pano | Johnson & Johnson | / | / |
| Robô Da Vinci (IV) | Cirúrgico Intuitivo, EUA/ | / | |
| Tubo de drenagem descartável | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2,67 mm |
| Cabeça de faca elétrica | Johnson & Johnson | / | / |
| Fórceps | Johnson & Johnson | / | / |
| Punho | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Frasco de retenção | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Pinça intestinal | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscópio | Johnson & Johnson | / | / |
| Instrumentos laparoscópicos | Johnson & amp; Johnson | / | / |
| Pinça curva longa | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinça curva média | Johnson & Johnson | / | / |
| Porta-agulhas | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Pinça ovóide | Johnson & Johnson | / | / |
| Óleo de parafina | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Pinça de cordão de bolsa | Johnson & amp; Johnson | / | / |
| Pinça em ângulo reto | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinça em ângulo reto | Johnson & Johnson | / | / |
| Tesoura | Johnson & Johnson | / | / |
| Siphonhead | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Copo pequeno | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Pinça curva pequena | Johnson & Johnson | / | / |
| Buraco da fechadura Sonotome | Johnson & Johnson | / | / |
| Régua de aço | Johnson & amp Johnson | / | / |
| Pinça reta | Johnson & Johnson | / | / |
| Placa de agulha de sucção | Johnson & Johnson | / | / |
| Agulha de sutura | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Seringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Agulha de seringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinça de tecido | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar (XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Espaçadores de faca ultrassônicos | Johnson & Johnson | / | / |
| Faca de ultrassom | Johnson & Johnson | / | / |
| Bola de fios | Johnson & amp Johnson | / | / |
Referências
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Reimpressões e permissões
