Para contornar a dificuldade em completar a anastomose do ducto pancreático e da mucosa jejunal sob laparoscopia para pacientes com ducto pancreático pequeno e tecido pancreático mole e frágil, introduzimos uma técnica de sutura contínua com agulha reversa para pancreaticojejunostomia laparoscópica do ducto pancreático e da mucosa jejunal.
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Artigo de método
Sutura Contínua com Agulha Reversa do Ducto Pancreático à Anastomose Pancreaticointestinal da Mucosa Jejunal em Duodenopancreatectomia Laparoscópica
Neste artigo
Resumo
Resumo
A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é considerada a cirurgia do Monte Everest em cirurgia laparoscópica devido ao seu complexo processo cirúrgico, alta exigência técnica e alta incidência de complicações. O vazamento pancreático é uma complicação comum do LPD, e o vazamento pancreático grave pode colocar em risco a vida do paciente. A ocorrência de vazamento pancreático é influenciada por múltiplos fatores, e a escolha do método de anastomose pancreaticointestinal e a qualidade da anastomose são os únicos fatores controláveis durante a cirurgia. A fim de reduzir a ocorrência de vazamento pancreático, especialmente vazamento pancreático grave (grau B/C), os cirurgiões pancreáticos têm aprimorado e inovado continuamente o método de anastomose pancreaticointestinal LPD nos últimos anos. A anastomose da mucosa jejunal do ducto pancreático é um dos procedimentos de anastomose intestinal pancreática mais utilizados e tem sido reconhecida internacionalmente. Devido à perspectiva única, limitações operacionais e falta de sensação tátil da sutura laparoscópica, é difícil completar a anastomose do ducto pancreático e da mucosa jejunal sob laparoscopia para pacientes com ductos pancreáticos pequenos (< 3 mm) e tecido pancreático mole e frágil. Nossa equipe aplicou de forma inovadora a sutura contínua laparoscópica com agulha reversa do ducto pancreático na mucosa jejunal para anastomose pâncreas-intestino. Comparado com o ducto pancreático laparoscópico tradicional para a mucosa jejunal para anastomose do intestino do pâncreas, está mais alinhado com a perspectiva da operação laparoscópica, reduz a dificuldade de sutura, encurta o tempo de anastomose, melhora a qualidade da anastomose e reduz a ocorrência de vazamento pancreático. Além disso, pode reduzir o consumo de suturas e minimizar o número de nós.
Introdução
A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é usada principalmente para tratar tumores malignos ao redor da cabeça pancreática e ampola. Conforme descrito pela primeira vez por Gagner e Pomp em 1994, o LPD tem as vantagens de curto tempo de internação e baixa taxa de readmissão acidental. Em comparação com a duodenopancreatectomia aberta tradicional, apresenta vantagens notáveis na redução da dor e no encurtamento do tempo de internação 1,2. O vazamento pancreático é uma complicação comum do LPD, e o vazamento pancreático grave pode colocar em risco a vida do paciente. A ocorrência de fístula pancreática é influenciada por vários fatores. A escolha de um método razoável para a reconstrução pancreática e intestinal pode efetivamente reduzir a incidência de fístula pancreática pós-operatória, que é a chave para o sucesso da cirurgia3. A fim de reduzir a ocorrência de vazamento pancreático, especialmente vazamento pancreático grave (grau B/C), os cirurgiões pancreáticos têm aprimorado e inovado continuamente o método de anastomose pancreaticointestinal LPD nos últimos anos.
Atualmente, existem problemas com a anastomose intestinal pancreática na LPD: a anastomose da mucosa jejunal pancreática é um dos métodos de anastomose intestinal pancreática mais utilizados, proposto pela primeira vez por Varco em 19454. Está em conformidade com o padrão de crescimento fisiológico da mucosa e pode promover a cicatrização biológica da mucosa do ducto pancreático e da mucosa jejunal, tornando-se uma anastomose pancreaticointestinal amplamente reconhecidainternacionalmente 5. Devido à perspectiva única, limitações operacionais e falta de sensação tátil da sutura laparoscópica, a anastomose do ducto pancreático e da mucosa jejunal é complexa e requer técnicas de sutura laparoscópica de alto nível. Para pacientes com ductos pancreáticos pequenos (< 3 mm) e tecido pancreático mole e frágil. Mesmo cirurgiões qualificados não podem garantir a qualidade do ajuste.
O objetivo deste estudo é apresentar uma sutura contínua laparoscópica com agulha reversa do ducto pancreático para anastomose pancreaticointestinal da mucosa jejunal em LPD e resumir nossa experiência. Esta técnica usa uma sutura PDS 5-0 para suturar continuamente o ducto pancreático e a mucosa jejunal. Em comparação com a anastomose laparoscópica tradicional do ducto pancreático e da mucosa jejunal, suas vantagens incluem melhor alinhamento com a perspectiva operatória laparoscópica, menor dificuldade de sutura, menor tempo cirúrgico, menor incidência de vazamento pancreático e menor consumo de fio de sutura.
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Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição, e todos os pacientes forneceram consentimento informado antes de participar do estudo. O protocolo segue as diretrizes das Medidas de Revisão Ética para Pesquisa Biomédica Envolvendo Seres Humanos (2016), Declaração de Helsinque da WMA e Diretrizes Éticas Internacionais do CIOMS para Pesquisa Biomédica Humana, e foi revisado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Meizhou. Cada paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido para o plano cirúrgico antes da cirurgia.
1. Etapas pré-operatórias
- Administre exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética antes da cirurgia e realize o diagnóstico de câncer de cabeça pancreática ou carcinoma periampular. Certifique-se de que o paciente tenha indicações para duodenopancreatectomia laparoscópica e nenhuma contraindicação cirúrgica.
2. Processo cirúrgico inicial
- Preparo pré-operatório
- Peça ao paciente para deitar na mesa cirúrgica, com os dois membros inferiores separados. Sob anestesia geral, desinfete e coloque toalhas de pano estéreis de acordo com a rotina da cirurgia abdominal superior.
- Colocação do trocarte para operação laparoscópica
- De acordo com o consenso de especialistas em duodenopancreatectomia laparoscópica, faça uma incisão longitudinal de 1 cm usando uma faca cirúrgica sob o umbigo e estabeleça pneumoperitônio com CO2 a uma pressão de 12 mmHg. Use o método de 5 furos para cirurgia laparoscópica6 (Figura 1).
- Exploração e ressecção laparoscópica
- Realize a exploração e ressecção abdominal laparoscópica conforme descrito abaixo.
- Disseque o ligamento gastrocólico com uma faca ultrassônica, entre no saco omental e exponha o pâncreas. Separe e corte os vasos sanguíneos do omento gástrico e os ligamentos hepatogástricos da extremidade distal até a extremidade proximal do estômago e use um grampeador de corte linear para cortar a junção do terço médio e inferior do corpo gástrico.
- Separe o ligamento hepatoduodenal, exponha a artéria hepática adequada, a artéria hepática comum, a veia porta e o ducto colédoco, remova os gânglios linfáticos e o tecido adiposo do ligamento hepatoduodenal e remova os gânglios linfáticos adjacentes à artéria hepática comum. Separe, ligue e corte a artéria gástrica direita e a artéria gastroduodenal.
- Exponha a veia mesentérica superior abaixo do colo pancreático, isole, ligue e corte o tronco da veia gastrocólica e separe a veia mesentérica superior do tecido frouxo entre o colo pancreático. Marque a linha de ressecção pancreática na frente do colo pancreático e corte o pâncreas. Separe o tecido entre a cabeça do pâncreas e o mesentério transverso do cólon, abra o peritônio no lado externo do duodeno descendente e separe o espaço fascial atrás da cabeça do pâncreas e do duodeno.
- Abra o ligamento de Qu, puxe o jejuno proximal através da artéria mesentérica superior e da veia para o lado direito da cabeça do pâncreas, desconecte o mesentério jejunal proximal e use um grampeador de corte reto para cortar o jejuno 10 cm abaixo do ligamento de Qu. Separe o mesentério do processo uncinado, separe, ligue e corte a cabeça pancreática, os ramos do processo uncinado e os ramos relacionados da veia porta, artéria mesentérica e veia mesentérica superior.
- Remova os gânglios linfáticos atrás da cabeça pancreática, duodeno, artéria mesentérica e lado direito do tronco abdominal. Disseque o triângulo da vesícula biliar, prenda a extremidade proximal da artéria da vesícula biliar com Hemolok, corte a artéria da vesícula biliar com uma faca ultrassônica, retire o leito da vesícula biliar e corte o ducto hepático comum.
- Neste ponto, remova completamente a extremidade distal do estômago, duodeno, extremidade proximal do jejuno, cabeça do pâncreas, vesícula biliar, ducto biliar comum e tecido adiposo do linfonodo circundante, coloque-os em uma bolsa de amostra e retire a bolsa de amostra.
- Reconstrução digestiva
- Use o método de Child para reconstrução gastrointestinal, incluindo anastomose intestinal pancreática, anastomose intestinal biliar e anastomose gastrointestinal.
- Sutura contínua laparoscópica com agulha reversa do ducto pancreático para anastomose pancreaticointestinal da mucosa jejunal
- Realize a colocação experimental do tubo de stent do ducto pancreático (Figura 2A). Com fio de sutura inabsorvível 4-0, realizar a sutura da camada muscular serosa jejunal e do coto pancreático posterior 4 (Figura 2B).
- Aperte a sutura contínua da camada seromuscular jejunal e a sutura posterior do coto pancreático (Figura 2C). Corte o jejuno, com um tamanho de incisão equivalente ao diâmetro do ducto pancreático (Figura 2D).
- Com um PDS II 5-0, realizar sutura da parte posterior da pequena incisão no jejuno e da parede posterior do ducto pancreático com três agulhas (Figura 2E). Aperte a linha de sutura para a parte posterior da pequena incisão jejunal contínua e a parede posterior do ducto pancreático (Figura 2F).
- Coloque o tubo de stent do ducto pancreático (Figura 2G). Use 5-0 PDS II para realizar a sutura da parte anterior da pequena incisão no jejuno e da parede anterior do ducto pancreático com três agulhas (Figura 2H).
- Dar um nó na linha de sutura da frente e de trás da pequena incisão no jejuno e nas paredes anterior e posterior do ducto pancreático por meio de sutura contínua com agulha reversa (Figura 2I).
- Com sutura inabsorvível 4-0, realizar sutura da camada seromuscular jejunal e da parte anterior do coto pancreático com quatro agulhas (Figura 2J).
- Realizar sutura da camada seromuscular jejunal e ligadura da linha de sutura nas extremidades posterior e anterior do coto pancreático, anastomose pancreaticointestinal completa (Figura 2K).
- Para pancreaticojejunostomia, realizar os seguintes passos: com fio de sutura inabsorvível 4-0, realizar sutura da camada muscular serosa jejunal e do coto pancreático posterior 4 (Figura 3A).
- Com o uso de PDS II 5-0, realizar sutura da parte posterior da pequena incisão no jejuno e da parede posterior do ducto pancreático com três agulhas (Figura 3B).
- Com um PDS II 5-0, realizar a sutura da parte anterior da pequena incisão no jejuno e da parede anterior do ducto pancreático com três agulhas (Figura 3C).
- Com sutura inabsorvível 4-0, realizar sutura da camada seromuscular jejunal e da parte anterior do coto pancreático com quatro agulhas (Figura 3D).
- Anastomose intestinal biliar, anastomose gastrointestinal
- Realizar anastomose entérica biliar e anastomose gastrointestinal de acordo com a rotina LPD. Na parede intestinal do mesentério, a uma distância de cerca de 10 cm do local da anastomose pancreaticointestinal, faça uma incisão longitudinal igual ao diâmetro do ducto hepático comum ao longo do eixo intestinal para realizar a anastomose término-terminal do ducto hepático comum e do jejuno.
- Suturar a parede posterior do ducto hepático comum e as paredes posterior e anterior da pequena incisão do jejuno continuamente com 5-0 PDS II e, em seguida, ligar.
- Realizar a anastomose término-lateral com grampeador reto de corte de 60 mm entre a margem do mesentério do jejuno e o estômago residual, aproximadamente 45 cm abaixo do local da anastomose entérica biliar. Feche a incisão restante no local da anastomose por sutura contínua de espessura total com sutura inabsorvível 4-0.
- Enxágue a cavidade abdominal com soro fisiológico morno e verifique se não há sangramento da ferida abdominal.
- Coloque tubos de borracha para drenagem acima da anastomose intestinal pancreática, abaixo da anastomose intestinal pancreática e atrás da anastomose intestinal biliar, respectivamente, e fixe-os com 7 fios de seda através do orifício de punção abdominal.
3. Cuidados pós-operatórios
- Após a cirurgia de LPD, os pacientes são submetidos a tratamentos como jejum, prevenção de infecções e desnutrição venosa e outros tratamentos. Comer líquido após uma exaustão anal reduz a quantidade de infusão.
- Aos 3 dias após a cirurgia, meça os níveis de amilase no fluido de drenagem abdominal. Certifique-se de que a concentração de amilase não seja superior a três vezes o limite superior da faixa normal de amilase sérica.
- Quando o paciente não tiver vazamento gastrointestinal ou infecção abdominal, remova gradualmente o tubo de drenagem abdominal. Certifique-se de que não haja descarga de líquido ou descarga de líquido claro com menos de 20 mL antes da remoção do tubo de drenagem.
NOTA: Definição de fístula pancreática pós-operatória: Em 2016, o Grupo Internacional de Cirurgiões Pancreáticos (ISGPS) atualizou a definição e classificação da fístula pancreática pós-operatória. Quando o tempo pós-operatório é superior a 3 dias, o conteúdo de amilase no fluido de drenagem é maior que 3 vezes o limite superior do valor normal da amilase sérica, e está relacionado ao prognóstico clínico do tratamento. A classificação da fístula pancreática pós-operatória de 2016 é fornecida na Tabela 1. - Se ocorrer uma fístula pancreática após a cirurgia, realize o tratamento conservador. Se o tratamento conservador for ineficaz, realize um tratamento invasivo.
- Troque o curativo da incisão a cada 3 dias após a cirurgia e remova os pontos da incisão 10 dias após a cirurgia. O estado geral do paciente é bom, sem complicações, sem desconfortos como febre ou dor abdominal, podendo receber alta.
- Até 2 anos após a alta, peça ao paciente que retorne ao hospital para acompanhamento a cada 3 meses para entender o estado geral do paciente, a função digestiva e se há recorrência e metástase do tumor ou não.
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Resultados
De fevereiro de 2022 a dezembro de 2024, a mesma equipe médica usou de forma inovadora a sutura contínua com agulha reversa do ducto pancreático para 32 casos de pancreaticojejunostomia da mucosa jejunal em LPD. De acordo com a versão de 2016 dos critérios de graduação da fístula pancreática pós-operatória7, houve 3 casos de fístula pancreática grau B, com taxa de incidência de 9,4%. Não houve vazamento pancreático grau C e bons resultados de tratamento foram alcançados. Analisamos retrospectivame...
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Discussão
A anastomose pancreaticointestinal de Blumgart é uma técnica de anastomose intestinal pancreática iniciada pelo Professor Blumgart no Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital em 20028. Desde sua aplicação, a anastomose pancreaticointestinal de Blumgart tem se mostrado um método cirúrgico seguro e eficaz devido à sua menor incidência de fístula pancreática9. A aplicação dessa anastomose também é controversa: se forem necessários 4-6 f...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Obrigado ao vice-médico-chefe Zhang Weiqiang, à enfermeira-chefe Wu Bingrong e a Zhang Ling da sala de cirurgia por seu apoio e assistência neste estudo.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Aspirador | Kangji | ||
| Clipes | Kangji | ||
| Pinça de dissecação | Kangji | ||
| Gancho de eletrocoagulação | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Laparoscópio de alta definição | STORZ | ||
| porta-agulhas | Kangji | ||
| Garra não prejudicial | Kangji | ||
| Sutura não absorvível de polipropileno | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| fio de seda | Holycon | Número 0 | |
| fio de seda | Holycon | Número 1 | |
| fio de seda | Holycon | Número 4 | |
| Tubo de sucção | Kangji | ||
| Tesoura cirúrgica | Kangji | ||
| Sutura cirúrgica absorvível sintética | Johnson | Z148H 0/5 | |
| faca ultrassônica | Johnson |
Referências
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
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Reimpressões e permissões
