Avaliação ecocardiográfica usando exame somente subxifóide para pacientes hipotensos

Resumo

O protocolo aqui fornece uma abordagem rápida e baseada em fenótipo para avaliação ultrassonográfica focalizada do paciente hipotenso, usando imagens subcostais da veia cava inferior e do coração, com visualizações adicionais dos pulmões superiores e espaços pleurais.

Resumo

O ultrassom no local de atendimento, ou POCUS, tem despertado um interesse significativo como uma ferramenta para aumentar a tomada de decisões clínicas no atendimento de pacientes com doenças agudas. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, em particular, requerem intervenção imediata e apresentam alto risco de descompensação cardiovascular e/ou respiratória adicional. O exame POCUS desses pacientes, portanto, requer um protocolo que seja suficiente para responder às perguntas dos médicos, mantendo a brevidade adequada para ser viável em um curto período de tempo à beira do leito. Aqui, demonstramos um protocolo para obtenção dessas informações pela Avaliação Ecocardiográfica usando Subxiphoid-Only - Pressão Arterial Média, ou exame EASy MAP, uma avaliação ultrassonográfica focada dos sistemas cardiovascular e respiratório. A parte cardiovascular do exame utiliza a janela subcostal para obter vistas do coração e da veia cava inferior (VCI); Isso é então complementado por vistas pleurais diafragmáticas anteriores do pulmão superior anterior e posterolateral para a porção respiratória. Todas as seis incidências (cardíaca, VCI, pulmão superior anterior esquerdo e direito e pleural posterolateral esquerda e direita) são obtidas usando um transdutor phased array de baixa frequência. Discutimos algumas das armadilhas comuns encontradas na obtenção dessas imagens e os fundamentos da interpretação dos achados mais comuns; Também é descrita uma escala de 12 pontos para avaliar a qualidade das imagens obtidas na incidência cardíaca e um pequeno número de incidências suplementares que podem ser consideradas quando clinicamente relevantes.

Introdução

Nos últimos anos, o aumento da disponibilidade, qualidade e portabilidade dos equipamentos ultrassonográficos impulsionou uma rápida expansão no campo do ultrassom no local de atendimento (POCUS). A POCUS é definida como um exame ultrassonográfico realizado para indicações clínicas bem definidas e interpretado pelo clínico assistente primário do paciente, com os achados imediatamente incorporados ao plano de tratamento ^1,2. Isso contrasta com o ultrassom consultivo, que se refere a um exame de ultrassom solicitado pelo médico responsável pelo tratamento primário do paciente, mas realizado por uma equipe especializada separada³. Como os exames consultivos devem ser transmitidos a um especialista em leitura após a aquisição das imagens, pode haver um tempo de defasagem significativo entre a identificação da indicação clínica e a disponibilidade do estudo para a tomada de decisão clínica. Dado que os exames consultivos requerem um tempo significativo para adquirir todas as imagens e exigem a disponibilidade de um ultrassonografista dedicado e, em seguida, de um médico leitor⁴, esses exames nem sempre podem ser realizados e lidos nas escalas de tempo exigidas por pacientes agudamente instáveis (geralmente minutos) e não são viáveis em todos os ambientes clínicos, especialmente fora do horário de expediente (ou seja, noites, noites, fins de semana e feriados). Em contraste, as máquinas de ultrassom portáteis podem ser convenientemente levadas à beira do leito pelos médicos assistentes, permitindo que os exames POCUS forneçam informações acionáveis para a tomada de decisões clínicas imediatas. Por exemplo, o POCUS pode fornecer uma janela imediata para o estado hemodinâmico de um paciente ^5,6,7, aumentando as ferramentas clínicas mais tradicionais, como exame físico, gestalt clínica e outras técnicas de monitoramento hemodinâmico. Enquanto o POCUS cardíaco usa a mesma tecnologia básica de ultrassom que avaliações mais abrangentes por estudos ecocardiográficos de cardiologia consultiva, os exames POCUS têm suas próprias indicações clínicas específicas e podem ser obtidos em uma gama muito maior de situações de emergência (sala de trauma, sala de cirurgia, estabilização aguda na sala de recuperação pós-anestésica, etc.) e em um curto espaço de tempo⁸ para tomada de decisão clínica imediata. Fundamentalmente, os estudos POCUS são obtidos com o objetivo de responder a uma pergunta clínica específica, cuja resposta orientará o manejo imediato do paciente.

Pesquisas significativas foram direcionadas anteriormente para o uso de POCUS para avaliação do status do volume; o tamanho e a colapsabilidade da veia cava inferior (VCI) têm sido frequentemente estudados como um proxy para determinar a pré-carga do coração direito, o que, para algumas populações de pacientes, é um estimador útil do status de volume ^9,10,11. No entanto, a utilidade da avaliação da VCI isoladamente como preditor de resposta à ressuscitação volêmica é de menor valor certo em pacientes com choque indiferenciado, com heterogeneidade substancial entre estudos e populações de pacientes 12,13,14,15; muitos pacientes críticos também estão recebendo ventilação com pressão positiva, o que pode confundir as tentativas de estimar a pressão venosa central apenas por meio da ultrassonografia da VCI¹⁶. Além disso, dado que o retorno venoso compreende apenas um dos muitos fatores necessários para o débito cardíaco adequado e a perfusão de órgãos-alvo, uma abordagem sistemática do paciente com instabilidade clínica aguda (como hipotensão ou insuficiência respiratória) provavelmente exigirá um quadro mais completo do estado cardiovascular e respiratório, necessitando da introdução de incidências ultrassonográficas adicionais. Pacientes com sepse, por exemplo, podem apresentar uma ampla gama de fenótipos cardíacos¹⁷, o que significa que uma abordagem apenas de VCI perderia uma heterogeneidade hemodinâmica significativa.

Aqui, descrevemos um método para avaliar rapidamente o paciente agudamente hipotenso pela aquisição de um exame POCUS abreviado: a Avaliação Ecocardiográfica usando Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure, ou exame EASy MAP¹⁸. O exame EASy MAP é um exame conciso para determinação imediata do estado cardiovascular e cardiorrespiratório, consistindo em incidências subcostais do coração e VCI, além de incidências de ultrassonografia pulmonar anterior e posterolateral. Dentro do protocolo EASy MAP, a avaliação da VCI não se destina a funcionar isoladamente, mas sim como um elemento de uma estrutura mais ampla que inclui avaliação da função cardíaca, ultrassom pulmonar e contexto clínico. As imagens resultantes podem então ser interpretadas usando o reconhecimento de padrões simples, com os pacientes geralmente caindo em um dos vários fenótipos cardiovasculares e pulmonares; Essas informações podem então ser usadas para o manejo imediato do paciente hipotenso. Essa abordagem integrada busca alavancar o reconhecimento de padrões para identificar achados clínicos acionáveis, reconhecendo as limitações inerentes de qualquer métrica ultrassonográfica única. Ao simplificar as etapas necessárias para obter imagens e extrair resultados clinicamente acionáveis, o objetivo é ampliar a gama de médicos que podem usar o POCUS à beira do leito e simplificar o processo de transferência de conhecimento e o tempo para alcançar a competência¹⁸. Esses exames são realizados com o entendimento de que medidas quantitativas ainda podem ser necessárias, desencadeando o acompanhamento por estudos ecocardiográficos consultivos, especialmente se forem identificados sinais de doença crônica durante o exame EASy MAP. Existem muitas circunstâncias em que tanto a avaliação do EASy MAP quanto os exames consultivos serão apropriados, com o EASy MAP sendo realizado como a avaliação mais imediata e a reavaliação em circuito fechado da resposta à terapia.

Para fins deste exame e protocolo, definimos hipotensão como uma pressão arterial média (PAM) menor que 65 mmHg 19,20,21,22,23, excluindo pacientes em parada cardíaca. Descrevemos um protocolo para aquisição de imagens (de acordo com técnicas ultrassonográficas previamente^{estabelecidas24,25}). Também descrevemos armadilhas comuns na aquisição de imagens e métodos para identificação da anatomia relevante. Também fornecemos um sistema de pontuação padronizado de 12 pontos para a avaliação da qualidade das imagens cardíacas. O objetivo deste protocolo é permitir que os médicos obtenham informações imediatas sobre a etiologia da hipotensão do paciente, de modo que o plano de tratamento possa ser ajustado para melhor abordar a condição do paciente.

A viabilidade do protocolo EASy MAP como um exame POCUS de nível básico foi previamente validada em várias populações de pacientes em um pequeno estudo de coorte^18,26, ultrassonografistas novatos com um único dia de treinamento didático em um protocolo EASy semelhante foram capazes de adquirir uma imagem clinicamente acionável em 55 de 63 exames totais (87%; Figura 1). Em 100 pacientes hipotensos com sepse, as imagens do exame EASy foram de qualidade suficiente para orientar o manejo do paciente em 75% dos^casos8, e os fenótipos reconhecidos no exame EASy foram associados a diferenças significativas no manejo do paciente.

Figura 1: Sucesso dos exames EASy realizados pelos formandos após uma didática de 1 dia. Um total de 63 exames foram realizados em 14 pacientes únicos ao longo de 12 dias. Este número foi modificado de¹⁸. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Albany Medical Center e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis. Todos os vídeos que demonstram o processo de realização dos exames EASy MAP e todos os exemplos de imagens de ultrassom normais (ou seja, não patológicas) retratam os próprios autores ou, em alguns casos, voluntários saudáveis que deram consentimento por escrito para envolvimento no processo de filmagem. O protocolo descrito nesta publicação foi desenvolvido para a avaliação de pacientes adultos com hipotensão arterial em um ambiente de cuidados agudos; Seu uso em populações pediátricas não foi estudado de perto.

1. Seleção de pacientes

1. Critérios de inclusão
   1. Examine os sinais vitais do paciente. Se a pressão arterial média (PAM) for inferior a 65 mmHg, certifique-se de que não ocorreram erros na medição.
   2. Se for confirmado que o paciente está hipotenso (PAM < 65 mmHg), realize o exame EASy POCUS para avaliação da hipotensão do paciente.
      NOTA: Esta publicação e protocolo não abrangem pacientes em parada cardíaca que estão ativamente submetidos a compressões torácicas. Além disso, pode haver situações específicas em que o clínico pode optar por usar um valor de corte de pressão arterial diferente, mas isso está fora do escopo deste protocolo.
2. Critérios de exclusão
   1. Se o paciente não conseguir ficar deitado ou não tolerar a pressão na região subcostal, considere meios alternativos de avaliação hemodinâmica.
   2. Se o paciente tiver um hábito corporal que provavelmente resultará em degradação significativa da qualidade da imagem ultrassonográfica (ou seja, obesidade extrema), considere meios alternativos de avaliação hemodinâmica.

2. Segurança clínica

1. Observe as precauções padrão de acordo com o protocolo institucional e local para controle de infecção e use qualquer EPI relevante.
2. Se o paciente estiver em risco elevado de infecções invasivas da cavidade torácica ou abdominal, considere aplicar uma cobertura de sonda estéril e usar gel de ultrassom estéril caso a caso.

3. Seleção da sonda

1. Selecione uma sonda de matriz de setor linear (comumente chamada de matriz cardíaca ou phased array) para todas as partes dos exames.
   NOTA: O exame também pode ser realizado usando uma sonda curvilínea, que oferece maior penetração ao custo de uma pegada maior e resolução temporal (movimento) significativamente menor. A sonda de matriz setorial fornece penetração adequada do tecido, e o perfil menor da sonda permite a aquisição de imagens dos órgãos torácicos sem sombreamento excessivo das costelas. Dado que muitas outras sondas de ultrassom fazem uso de faseamento para controle de feixe²⁷, preferimos nos referir para evitar nos referir à sonda cardíaca ou de matriz de setor como uma sonda de matriz de fase em contextos formais.
2. Certifique-se de que a sonda esteja limpa e livre de contaminantes. Se estiver contaminado com resíduo de gel, limpe-o com um pano de limpeza antimicrobiano antes de realizar o exame.

4. Predefinições da máquina e orientação da imagem

NOTA: Muitas instruções neste manuscrito sobre botões e comandos na tela são relativamente específicas para cada modelo de máquina de ultrassom à beira do leito. Usamos a linguagem para um modelo específico aqui; A sequência exata de botões na tela, comandos, nomes predefinidos, etc., varia de acordo com a fabricação e o modelo.

1. Toque no botão liga/desliga para ligar a máquina. Toque no botão Sonda no canto inferior esquerdo da tela e selecione Cardíaco Adulto para a predefinição da sonda. Certifique-se de que B esteja selecionado à direita da tela para imagens no modo B; se não estiver destacado, toque nele para entrar no modo B.
2. Depois de inserir a predefinição Adult Heart, certifique-se de que o indicador do marcador esteja de acordo com a convenção de cardiologia - ou seja, ele aparece no canto superior direito da tela.
3. Use o controle deslizante à direita da tela para ajustar a profundidade para 21 cm.
4. Toque no botão Qualidade da imagem à esquerda da tela, se houver, e certifique-se de que a frequência esteja definida para a frequência mais baixa da sonda (normalmente 2 MHz).
5. Toque no botão TGC e certifique-se de que a compensação de ganho de tempo esteja ativada; Aumente o ganho de distância para melhorar a imagem no campo distante.
   NOTA: As imagens principais são adquiridas principalmente como imagens em tons de cinza 2D no modo B, e são essas imagens descritas no protocolo aqui. Em alguns casos, pode ser apropriado realizar etapas adicionais de exame ad hoc fora do protocolo básico usando ferramentas como Doppler colorido ou modo M; Estes estão fora do protocolo principal e devem ser realizados a critério do médico examinador.

5. Aquisição de imagem

1. Aplique gel de ultrassom no transdutor. Posicione o paciente em decúbito dorsal, se tolerado e prático.
   NOTA: Todo o exame pode ser realizado mesmo quando o paciente está em uma posição não ideal (por exemplo, sentado, não deitado, etc.). No entanto, deve-se ter cautela ao interpretar os achados da VCI nesses casos.
2. Realizar a aquisição da visão cardíaca subcostal das quatro câmaras conforme descrito abaixo²⁴.
   1. Posicionar a sonda 2 cm abaixo do apêndice xifóide (Figura 2, posição A) com o marcador voltado para a esquerda do paciente (3 horas); Isso é melhor executado usando uma pegada pronada.
   2. Prenda uma pequena dobra cutânea com a sonda para ajudar a garantir um bom contato entre a sonda e a pele; Pode ser necessária uma pressão interna significativa para uma qualidade de imagem satisfatória. Para pacientes conscientes ou levemente sedados, cuide do conforto do paciente conforme necessário.
   3. Para alinhar melhor a sonda com a posição do coração, incline¹⁷ a cauda da sonda caudalmente e em direção à direita do paciente, movendo-se ligeiramente para fora do plano axial para direcionar o feixe de ultrassom cefálico e para a esquerda do paciente. Essa técnica normalmente aproveita o lobo esquerdo do fígado para aumentar a transmissão do feixe, de modo que um segmento do fígado deve aparecer na parte superficial da imagem.
   4. Se necessário, aumente a profundidade usando o controle deslizante à direita da tela para capturar todo o coração. A incidência deve se estender um pouco além da parede posterior do VE (Figura 3 imagem à esquerda) para garantir que todo o pericárdio seja incluído.
   5. Ajuste o ganho usando o controle deslizante de ganho de forma que o sangue que preenche as câmaras pareça preto. Algum fluxo turbulento visível é aceitável.
      NOTA: Em certos casos, como estados de fluxo extremamente baixo ou suporte circulatório mecânico com saída nativa mínima, pode ocorrer coagulação intraventricular e/ou aglomeração celular, resultando em um ecogenicidade heterogênea e em espiral dentro dos ventrículos.
   6. Avalie a qualidade da imagem. A imagem adquirida corretamente visualizará ambos os ventrículos, ambos os átrios e as válvulas tricúspide e mitral, mas não a via de saída do ventrículo esquerdo.
   7. Uma vez que o coração tenha sido visualizado adequadamente, pressione Salvar clipe na tela do ultrassom para adquirir um videoclipe de 4 s.
      NOTA: A duração de 4 s é a duração padrão típica do clipe para o equipamento usado para os vídeos que acompanham esta publicação, e essa duração geralmente permite a captura de vários ciclos cardíacos na maioria das frequências cardíacas. Se o equipamento permitir, o examinador pode considerar o uso de um comprimento de clipe maior em certos casos, por exemplo, se a frequência ventricular estiver < 30 bpm.
3. Realize a aquisição da incidência subcostal da VCI conforme descrito abaixo²⁴.
   1. Remova a sonda totalmente da área subcostal (Figura 2, Posição B) e gire-a de forma que o marcador aponte para cefálico (em direção às 12 horas). Reposicione a sonda na área subcostal no mesmo local usado para as incidências cardíacas, mas com uma nova orientação para visualizar a VCI (Figura 3 imagem à direita). Nesta visão, a VCI estará dentro do fígado e normalmente pode ser vista drenando para o átrio direito do coração em uma direção cefálica.
      NOTA: Remover totalmente a sonda do tórax do paciente ajuda a evitar confundir a veia hepática direita com a VCI. Tanto as pegadas sub-dissimuladas como as overhand são adequadas para esta visão.
   2. Incline a sonda para direcionar o feixe ligeiramente para a esquerda do paciente (cauda da sonda inclinada para a direita do paciente) para localizar a aorta. A aorta estará imediatamente à esquerda do paciente da VCI e vice-versa. Como a aorta abdominal e a VCI são adjacentes e têm aparência ultrassonográfica semelhante, é crucial identificar positivamente ambas as estruturas para evitar confundir a aorta com uma VCI não colapsante.
      NOTA: A identificação da veia hepática drenando para a VCI a partir do parênquima hepático também pode ser usada como método de identificação da VCI; no entanto, preferimos a identificação positiva da aorta, uma vez que isso pode ser realizado de forma confiável em praticamente todos os pacientes.
   3. Uma vez que a VCI tenha sido identificada e visualizada adequadamente, anote o tamanho máximo (ou seja, diâmetro) e a colapsabilidade inspiratória (ou distensibilidade para o paciente em ventilação com pressão positiva). As medições manuais são o padrão preferido, mas a ferramenta automatizada de análise IVC da máquina de ultrassom também pode ser usada.
   4. Pressione Salvar clipe na tela do ultrassom para adquirir um videoclipe de 4 s do IVC.
   5. Pressione Salvar clipe na tela do ultrassom para adquirir um videoclipe de 4 s da aorta.
      NOTA: Além do protocolo principal, visualizações opcionais adicionais podem ser obtidas após a identificação da aorta. Balançar a cauda da sonda inferiormente permite a visualização da valva aórtica enquanto a balança inferiormente e inclina-a para a direita do paciente, com rotação em direção ao ombro esquerdo do paciente, revelando a visão do eixo médio papilar curto. Se for necessário avaliar o volume gástrico ou o estado de jejum, o antro gástrico pode ser visualizado balançando a cauda da sonda cefálica da aorta.
4. Aquisição das incidências ultrassonográficas do pulmão superior
   1. Remova a sonda da posição subcostal; Reaplique o gel de ultrassom, se necessário. Limpe o excesso de gel do abdômen do paciente.
   2. Coloque a sonda no^2º espaço intercostal na linha hemiclavicular direita, com o marcador da sonda na posição de 12 horas (Figura 4 imagem à esquerda).
   3. Aplique uma leve pressão na sonda e/ou deslize verticalmente a sonda conforme necessário para minimizar o grau em que a visão é obscurecida pelo sombreamento das nervuras, que aparecem como sombras acústicas verticais criadas pelo córtex denso das costelas.
   4. A pleura, atuando como um refletor especular do ultrassom, é melhor visualizada quando o feixe de ultrassom é perpendicular à sua superfície. Para otimizar isso, incline a cauda da sonda ligeiramente lateralmente para levar em conta a curvatura natural da parede torácica.
   5. Ajuste o ganho de forma que os espaços aéreos do parênquima pulmonar pareçam pretos (Figura 5 à direita).
   6. Se a qualidade da imagem for ruim, toque no botão Sonda no canto inferior esquerdo da tela e selecione Pulmão adulto para a predefinição da sonda. Repita 5.4.5 conforme necessário.
      NOTA: A mudança de uma predefinição de ultrassom cardíaco para pulmonar move o indicador do marcador da sonda para o lado esquerdo da tela e inverte a orientação da imagem.
   7. Uma vez obtida uma visualização satisfatória entre as costelas, pressione o botão Salvar clipe na tela para obter um videoclipe para análise posterior.
   8. Repetir o processo (5.4.2-5.4.4) com o pulmão superior esquerdo, colocando a sonda no^2º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda (Figura 2 posição D).
5. Aquisição das incidências de ultrassom pleural
   1. Limpe qualquer excesso de gel da parte anterior do tórax. Reaplique o gel na sonda conforme necessário.
   2. Coloque a sonda na linha axilar média direita (Figura 5 imagem à direita) no mesmo plano horizontal da visão cardíaca subxifóide. Oriente a sonda com o marcador na posição de 12 horas (ou seja, direcionada superiormente).
   3. Identifique o fígado (Figura 5 imagem à esquerda), incline a sonda para direcionar o feixe em uma direção mais cefálica e identifique o diafragma, que deve ser visto como uma banda hiperecogênica curva imediatamente cefálica ao fígado. Em alguns casos, deslizar a sonda mais posteriormente pode ser necessário para melhorar a janela de transmissão do feixe através do parênquima hepático.
   4. Incline a cauda da sonda na direção anterior para identificar a superfície anterior da coluna, visível na parte inferior da tela. Como o feixe de ultrassom não pode penetrar no osso de forma eficaz, a coluna aparecerá como uma linha hiperecogênica com sombreamento escuro além dela.
   5. Identifique o pulmão, que deve varrer uma grande sombra acústica pela tela (da esquerda para a direita) com inspiração.
   6. Depois que o fígado, o diafragma, a coluna e o pulmão estiverem à vista simultaneamente, pressione Salvar clipe na tela do ultrassom para capturar um videoclipe para análise posterior.
   7. Reposicione a sonda na linha axilar posterior esquerda, no mesmo plano horizontal da incidência cardíaca subcostal, com o marcador na posição de 12 horas (Figura 6 imagem à direita).
   8. Identifique o baço (Figura 6 imagem à esquerda). Se houver dificuldade em visualizar o baço devido ao ar gástrico ou à anatomia do paciente, pode ser útil deslizar a sonda posteriormente (na medida em que a mesa de exame e a parede torácica do paciente permitirem) e identificar o rim esquerdo, que geralmente fica inferior ao baço.
   9. Identifique o hemidiafragma esquerdo superior ao baço. Como à direita, deve aparecer como uma linha hiperecoica brilhante.
   10. Identificar a coluna vertebral e o pulmão, como em 5.5.3 e 5.5.5. Assim que o baço, o diafragma, a coluna e o pulmão estiverem à vista simultaneamente, pressione o botão Vídeo e pressione Salvar clipe na tela sensível ao toque do ultrassom para capturar um videoclipe para análise posterior.

Figura 2: Posições aproximadas da sonda para as etapas do protocolo EASy. (A) Cardíaco subcostal, (B) VCI subcostal, (C, D) pulmão e (E, F) pleural. Abreviaturas: RUL = lobo superior direito, LUL = lobo superior esquerdo, RML = lobo médio direito, RLL = lobo inferior direito, LLL = lobo inferior esquerdo. Este número foi modificado de³⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Coração normal na visão cardíaca subcostal de 4 câmaras (esquerda) e VCI normal conforme vista na visão subcostal da VCI (direita). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Visão normal da ultrassonografia do pulmão superior direito e posição da sonda. A figura mostra a visão do ultrassom (esquerda) e a posição da sonda (direita). Abreviaturas: RUL = lobo superior direito, LUL = lobo superior esquerdo, RML = lobo médio direito, RLL = lobo inferior direito, LLL = lobo inferior esquerdo. Este número foi modificado de³⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Visão normal da ultrassonografia pleural direita e posição da sonda. A figura mostra a visão do ultrassom (esquerda) e a posição da sonda (direita). Abreviaturas: RUL = lobo superior direito, LUL = lobo superior esquerdo, RML = lobo médio direito, RLL = lobo inferior direito, LLL = lobo inferior esquerdo. Este número foi modificado de³⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Visão de ultrassonografia pleural esquerda normal. Abreviaturas: RUL = lobo superior direito, LUL = lobo superior esquerdo, RML = lobo médio direito, RLL = lobo inferior direito. Este número foi modificado de³⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

6. Interpretação de imagem

1. Interpretação de imagens IVC
   1. Avalie a VCI em dois critérios principais - diâmetro e colapsabilidade inspiratória.
      NOTA: Para os fins deste protocolo, um diâmetro normal de VCI é definido como 0.9-2.1 cm de diâmetro, medido durante a expiração; uma VCI distendida é definida como > 2,1 cm e uma VCI plana < 0,9 cm 24,28,29. A VCI de um paciente é descrita como dobrável se apresentar > colapso de 50% durante a inspiração; uma VCI com < colapso de 50% é descrita como pletórica. Esses critérios exigem que o paciente esteja respirando espontaneamente, sem o uso de ventilação com pressão positiva. Esses pontos de corte numéricos destinam-se a um paciente que não recebe ventilação com pressão positiva (VPP). A VPP pode confundir significativamente a avaliação da VCI devido ao aumento da pressão intratorácica, o que reduz a variabilidade de tamanho. Um ponto de corte de variabilidade diamétrica de 15% (em vez de 50%) pode ser considerado para pacientes em VPP quando se considera a pré-carga cardíaca direita e a responsividade volêmica do paciente 16,30,31,32.
   2. Com base nessas duas características, classifique os pacientes em uma das três categorias: retorno venoso ruim (VCI plana e dobrável), fluxo direto ruim (VCI pletórica distendida) ou nenhum dos itens acima (a VCI não atende a nenhum dos dois critérios anteriores e, portanto, é grosseiramente normal).
      NOTA: A interpretação e o tratamento do diagnóstico geral dependerão do cenário clínico do paciente e das informações obtidas nas outras incidências.
2. Interpretação de imagens cardíacas subcostais
   1. Registre a qualidade geral das imagens cardíacas atribuindo a cada um dos seis elementos cardeais (pericárdio, tamanho do VD, função do VD, septo interventricular, tamanho do VE, função do VE) uma pontuação de 0, 1 ou 2.
      1. Atribua uma pontuação de 0 se as respectivas características não puderem ser avaliadas a partir das imagens obtidas ou se a estrutura não tiver sido visualizada; atribuem uma pontuação de 1 para imagens abaixo do ideal, mas utilizáveis, que requerem visualizações cardíacas adicionais para obter um quadro clínico satisfatório; e uma pontuação de 2 para imagens de alta qualidade que fornecem uma avaliação clara das respectivas estruturas.
   2. Some as pontuações de todos os 6 elementos cardinais do coração (pericárdio, tamanho do VD, função do VD, septo interventricular, tamanho do VE, função do VE) para obter a pontuação total. Considere uma pontuação total de 10-12 uma visão cardíaca de alta qualidade, 7-9 adequada e 6 ou menos uma imagem de baixa qualidade.
      NOTA: É improvável que as imagens classificadas como ruins sejam utilizáveis para a tomada de decisões clínicas, embora os outros elementos do exame (ou seja, VCI, pulmões, pleura) ainda possam ser acionáveis.
   3. Avalie o coração de forma sistemática, utilizando uma ordenação padronizada de estruturas e identificando padrões específicos (fenótipos).
      1. Pericárdio: Avalie a presença de líquido pericárdico não trivial, definido neste protocolo como um derrame >10 mm que é visível durante toda a sístole e diástole. O padrão de tamponamento cardíaco (fenótipo 8) é um diagnóstico clínico, apoiado por sinais ultrassonográficos de pressão intrapericárdica elevada, como colapso atrial durante a sístole ou colapso ventricular durante a diástole³³.
      2. Ventrículo direito: Avalie o tamanho e a função do ventrículo direito (VD). A redução mínima no tamanho da cavidade do VD durante a sístole e o movimento do anel tricúspide deprimido indicam comprometimento da função sistólica do VD. Se o VD estiver gravemente dilatado (relação de tamanho VD/VE > 1), avalie os sinais de disfunção crônica subjacente, como espessura da parede do VD durante a diástole superior a 1 cm ou aumento visível do átrio direito. (Fenótipos 6 e 7, Figura 7).
      3. Septo interventricular: Avalie a espessura do septo interventricular durante a diástole, verificando se há afinamento, ruptura ou hipertrofia. Se for observada dilatação do VD, avalie o desvio do septo interventricular em direção ao VE.
      4. Ventrículo esquerdo: Avaliar o tamanho e a função do ventrículo esquerdo (VE), identificando qualquer dilatação grave (fenótipos 4 e 5, Figura 7) ou espessamento significativo da parede (fenótipo 3). Avalie a função sistólica severamente reduzida, concentrando-se em anormalidades visualmente aparentes nesta fase do protocolo. A disfunção sistólica grave é indicada por redução mínima ou nenhuma redução no tamanho da cavidade do VE durante a sístole, redução acentuada do anel da valva mitral e movimento anterior do folheto da valva mitral.
         NOTA: O aumento severo da espessura da parede (hipertrofia concêntrica) pode confundir a avaliação da hipovolemia devido à diminuição do tamanho da cavidade. O examinador pode, opcionalmente, realizar avaliações quantitativas da função sistólica e diastólica, mas estas estão fora do escopo deste protocolo específico.
   4. Depois de revisar as imagens cardíacas, integre esses dados com informações sobre as condições de pré-carga (do exame de VCI), tolerância de volume (por exemplo, presença ou ausência de linhas B na ultrassonografia do pulmão superior) e o contexto clínico do paciente. Essa avaliação combinada ajuda a determinar o estado cardiovascular geral e orienta o manejo subsequente. Com base nesses achados, categorize os pacientes em fenótipos cardiovasculares específicos (Figura 7).
   5. Para avaliar um padrão hemodinâmico distributivo (fenótipo 2), verifique a área diastólica final adequada do VE e do VD, função sistólica hipercontrátil ou hiperdinâmica no VD e no VE (redução de >50% no tamanho da cavidade ventricular durante a sístole), espessamento sistólico normal (>30%) e movimento robusto do anel da valva mitral e do folheto da valva mitral anterior. Características adicionais incluem um diâmetro normal da VCI com variabilidade respiratória apropriada e um perfil A na ultrassonografia pulmonar.
   6. Verifique os seguintes indicadores para um padrão hemodinâmico hipovolêmico (fenótipo 1 da HD): as áreas diastólicas finais do VE e do VD são pequenas, muitas vezes acompanhadas por uma VCI plana.
   7. Se as imagens cardíacas subcostais indicarem doença cardiovascular crônica (por exemplo, aumento da espessura da parede, aumento atrial, valvopatia significativa ou hipocinesia), obtenha um ecocardiograma consultivo formal o mais rápido possível.
3. Interpretação das imagens do pulmão superior²⁵
   1. Determine a presença de linhas A e/ou B nos pulmões direito e esquerdo. Se não forem vistas linhas A nem linhas B, verifique novamente a orientação da sonda e a qualidade da imagem. A falta de linhas A ou B sugere que a sonda não está orientada no ângulo correto em relação às pleuras.
   2. Avalie a presença de deslizamento pulmonar. O deslizamento pulmonar é visto como o movimento lateral das duas camadas pleurais em relação uma à outra durante o ciclo respiratório³⁴.
4. Interpretação das imagens pleurais
   1. Avalie a presença de derrame pleural (ou outro excesso de líquido pleural, como hemotórax em pacientes com trauma) nos pulmões direito e esquerdo. Se houver derrame, anote quaisquer loculações.
   2. Avalie a presença de quaisquer consolidações, que podem ser vistas diretamente (ou seja, como manchas hiperecogênicas dentro do parênquima pulmonar) ou mais indiretamente (ou seja, por meio de um sinal da coluna ou perda da cortina do espaço aéreo)³⁵.

7. Etiologias comuns de hipotensão e achados do exame EASy

1. Monitorização e contexto clínico
   1. Considere os sinais vitais do paciente e quaisquer dados eletrocardiográficos, como traçados de monitor ou eletrocardiogramas formais, avaliando a presença de qualquer novo início de taquicardia grave, bradicardia ou disritmia.
   2. Se for observado um novo início de bradicardia ou disritmia grave, como taquicardia ventricular, taquicardia por reentrada atrioventricular ou fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, considere-os antes de considerar outras causas de hipotensão.
   3. Considere a história clínica, a natureza da doença atual e qualquer cirurgia recente ou outros procedimentos ao interpretar imagens e avaliar a etiologia da hipotensão. Embora existam mais casos extremos do que podem ser razoavelmente descritos em um único protocolo, atenção especial deve ser dada a qualquer história de lesão traumática recente, cirurgias abdominais, pélvicas ou torácicas ou doença pulmonar grave, pois podem afetar significativamente o retorno venoso e a resistência vascular pulmonar.
2. Avaliação do volume sistólico
   1. Se a avaliação ultrassonográfica revelar um padrão hemodinâmico de VCI plana e colapsante (retorno venoso ruim) e um coração hiperdinâmico com cavidades ventriculares pequenas (consistente com o fenótipo 1 da HD na Figura 7), considere isso como baixo volume sistólico devido à hipovolemia.
      1. Observe que, em alguns casos, o retorno venoso ruim terá etiologias diferentes da depleção de volume intravascular per se; Em pacientes com aumento da pressão intra-abdominal, como de útero gravídico, síndrome compartimental abdominal ou insuflação excessiva durante cirurgia laparoscópica ou robótica, considere a fisiologia obstrutiva intra-abdominal como uma causa potencial de baixo volume sistólico e hipotensão. Verifique a presença de linhas A pulmonares, o que dará suporte adicional ao diagnóstico de hipovolemia.
   2. Se a avaliação ultrassonográfica revelar uma VCI pletórica dilatada (fluxo frontal fraco) e um VE dilatado e gravemente hipocinético, faça um diagnóstico presuntivo de choque cardiogênico (falha da bomba). Verifique a presença de linha B no exame pulmonar e/ou derrame pleural simples, o que dará suporte adicional a esse diagnóstico; veja os fenótipos do cluster 2 na Figura 7.
   3. Se a avaliação ultrassonográfica revelou uma VCI pletórica sem dilatação óbvia do VE, avalie rapidamente e exclua possíveis causas obstrutivas intratorácicas de hipotensão. Estes podem incluir tamponamento pericárdico, cor pulmonale agudo ou agudo em crônico, doença valvular grave, pneumotórax hipertensivo, auto-PEEP ou derrame pleural grande ou hemotórax (ver Figura 7 e Figura 8).
      NOTA: Muitos dos diagnósticos acima podem estar associados a achados de suporte nas porções pulmonar e pleural do exame, como a detecção de grandes quantidades de líquido pleural ou a falta de deslizamento pulmonar no pneumotórax hipertensivo. Causas obstrutivas de choque e hipotensão podem afetar significativamente o diâmetro máximo e a variação da VCI, independentemente do estado do volume intravascular.
3. Estado vasodilatador/tônus vascular
   1. Se o exame EASy MAP não revelar achados ultrassonográficos obviamente anormais, mas o paciente permanecer hipotenso, considere um estado vasodilatador arterial como um diagnóstico potencial (Figura 7, fenótipo 2).
   2. Se o único achado anormal identificado no exame EASy MAP for uma VCI dilatada sem falha da circulação extracorpórea, e as causas intratorácicas de obstrução tiverem sido excluídas, considere um diagnóstico de vasodilatação. A VCI também pode estar dilatada em pacientes com história recente de colocação de shunt portossistêmico.

Figura 7: Um esquema de vários IVC/fenótipos cardíacos comuns e processos/cenários clínicos de doenças associados. Este número foi modificado de⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Fenótipos incomuns identificados com menos frequência. Este número foi modificado de⁶. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Quando o protocolo EASy é usado para avaliar o paciente com hipotensão, um exame bem-sucedido é amplamente definido como um exame que esclarece o quadro diagnóstico (neste caso, a etiologia subjacente da hipotensão) em um grau suficiente para orientar imediatamente o manejo do paciente. Por outro lado, um exame malsucedido é aquele que não ajuda a orientar a administração e não fornece informações suficientes para resultar em recomendações acionáveis. Imagens de alta qualidade são essenc...

Discussão

O protocolo EASy MAP é apenas um dos vários protocolos ultrassonográficos que podem ser clinicamente úteis na avaliação de um paciente com instabilidade hemodinâmica aguda^37,38. Ao contrário de muitos exames mais complexos, no entanto, o núcleo do exame EASy é sua brevidade e simplicidade, que permite ao usuário identificar rapidamente muitas patologias comuns à beira do leito por meio do reconhecimento de padrões

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sonda Phased Array Ultraosund	Mindray	P4-2S	Sonda usada para todos os componentes do exame
Sistema de ultrassom portátil	Mindray	TE7	Unidade POCUS portátil/de cabeceira
Gel de ultrassom	Aquasônico	PLI 01-08	Gel de condução ultrassonográfica aquosa