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Exploração laparoscópica do ducto biliar comum seguida de sutura primária usando uma incisão modificada do ducto biliar

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DOI:

10.3791/67549

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2 de maio de 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

A colecistolitíase com cálculos do ducto biliar comum é uma doença comum; no entanto, a exploração tradicional do ducto colédoco tem suas próprias limitações. Propomos uma microincisão modificada para exploração laparoscópica do ducto colédoco com o objetivo de reduzir as taxas de complicações.

Resumo

A colecistolitíase é uma doença clínica comum, e 10-15% dos pacientes com colecistolitíase têm cálculos no ducto colédoco (DCB). A exploração laparoscópica do CBD (LCBDE) seguida de fechamento primário provou ser segura e econômica para o tratamento de cálculos de CBD e geralmente é realizada por meio de abordagens transcísticas e transdutais. No entanto, a CBCE tradicional com coledocotomia pode causar estenose biliar e vazamento, e a realização de coledocoscopia na CBCE transcística pode ser um desafio devido ao ducto cístico estreito. Para reduzir a taxa de incidência de estenose e vazamento biliar e aumentar a taxa de sucesso da coledocoscopia, propomos uma técnica modificada para incisão do ducto biliar. Realizamos LCBDE por meio de uma micro incisão longitudinal estendida ao longo da junção cistobiliar em direção ao CBD, em vez da parede anterior tradicional do CBD ou incisão transcística puramente transversal. Nosso tamanho de micro incisão no CBD variou apenas de 5 a 10 mm de acordo com o tamanho das pedras de CBD. O uso dessa técnica de microincisão, que é menos invasiva, resultou em uma exploração mais fácil do CBD e preservação da integridade da parede ductal. Essa abordagem incentiva os cirurgiões a usar o fechamento primário e pode ser considerada uma escolha alternativa viável para pacientes com cálculos ductais no futuro.

Introdução

A colelitíase está entre as doenças clínicas mais comuns em cirurgia geral, e 10% a 15% dos pacientes apresentam concomitantemente colelitíase e coledocolitíase1. O fechamento primário do ducto biliar comum (CBD), um procedimento tipicamente realizado após a exploração biliar ou remoção de cálculos biliares, envolve o fechamento direto da incisão do CBD e é realizado para manter a estrutura anatômica normal e o fluxo biliar 2,3. A colecistectomia laparoscópica (LC) + exploração laparoscópica do CBD (LCBDE) é considerada uma opção de tratamento eficaz para pacientes com cálculos da vesícula biliar e do CBD4, e sua segurança e eficácia foram relatadas anteriormente 3,5. Com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas e dispositivos médicos, os cirurgiões agora podem realizar LCBDE usando diferentes abordagens, incluindo as abordagens transcística e transductal. Além disso, na última década, avanços significativos foram feitos com o LCBDE com suturas primárias, que está gradualmente substituindo o procedimento de drenagem do tubo T 6,7.

No entanto, as complicações são inevitáveis na LCBDE e estão relacionadas principalmente à ressecção do CBD (vazamento biliar e estenose). Vazamento biliar pós-operatório e estenose do ducto biliar podem ocorrer devido à sutura insuficiente ou fechamento inadequado do CBD8; Essas complicações podem causar infecção abdominal e danos à função hepática, o que pode retardar significativamente a recuperação, aumentar o tempo de internação hospitalar e levar a maiores taxas de morbidade e mortalidade. Portanto, para reduzir a taxa de incidência de vazamento biliar, alguns cirurgiões tendem a usar a drenagem do tubo T após o LCBDE. No entanto, carregar um tubo T por várias semanas é desconfortável para os pacientes. Além disso, pode ocorrer vazamento biliar se o tubo T for deslocado. Portanto, é vital escolher o processo de incisão e drenagem adequado.

Uma abordagem transcística para a exploração do CBD foi proposta para evitar danos ao CBD e eliminar a necessidade subsequente de um tubo T 9,10. No entanto, o procedimento transcístico às vezes é limitado a pacientes que apresentam um ducto cístico dilatado e apresenta desafios ao abordar cálculos grandes11,12. Assim, a generalização da EBCLDE transcística com fechamento primário é atualmente restrita13.

Para minimizar os danos do CBD e otimizar o uso do ducto cístico, propomos uma microincisão modificada a partir da junção cistobiliar até o CBD. Esta técnica é considerada adequada para pacientes com ducto cístico não dilatado porque a incisão contém a junção cistobiliar e o CBD. Além disso, a técnica permite que os cirurgiões realizem a colangioscopia e as suturas primárias após o LCBDE com mais facilidade. Além disso, uma incisão mais curta no CBD significa menos danos ao CBD, o que pode levar a menores taxas de vazamento biliar e estenose pós-operatória.

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Protocolo

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Dongguan Tungwah, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes submetidos à cirurgia.

1. Configuração operacional e anestesia

  1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada a 30°. Administre anestesia geral por meio de máscara laríngea ou intubação traqueal.
    1. Para seguir este protocolo, para indução da anestesia, use Sufentanil 0,3-0,5 μg/kg injeção intravenosa para analgesia, Propofol 1,5-2,5 mg/kg injeção intravenosa para sedação e perda de consciência e Vecurônio 0,1 mg/kg injeção intravenosa para relaxamento muscular antes da intubação endotraqueal. Use Sevoflurano para manutenção da anestesia: mantenha uma concentração expirada de 1-1,5 CAM. Administre uma infusão contínua de Propofol a 4-8 mg / (kg · h) ou uma infusão controlada por alvo (TCI) para manter um valor de índice bispectral de 40-60.
  2. Posicione o cirurgião e o segundo assistente à esquerda do paciente, na cabeça e no pé, respectivamente. Posicione o primeiro assistente à direita do paciente (Figura 1).

2. Técnica cirúrgica

  1. Insira o trocarte subumbilical para a câmera e estabeleça a porta epigástrica (10 mm), a porta hemiclavicular direita (5 mm) e a porta da linha axilar anterior direita (5 mm) sob visão direta. A distribuição desses quatro trocartes é mostrada na Figura 1.
  2. Posicione o paciente em Trendelenburg reverso de 20° com inclinação lateral esquerda para melhor visualização. Mantenha o pneumoperitônio a 12 mmHg para criar espaço de trabalho.
  3. Segure o colo da vesícula biliar ou a bolsa de Hartmann com uma pinça e aplique tração na direção superior direita.
  4. Incisar a serosa que cobre o ducto cístico, limpar o tecido linfático e esqueletizar a artéria cística.
  5. Ligue a artéria cística; Em seguida, disseque completamente o ducto cístico até a junção cistobiliar.
  6. Utilize pinças atraumáticas para envolver a camada seromuscular do ducto cístico proximal, evitando a compressão de espessura total. Aplique tração anterolateral para obter a angulação ideal do ducto cístico-CBD. Mantenha tensão suficiente, mas não excessiva, para evitar a avulsão ductal. Use clipes de travamento no ducto cístico distal para impedir temporariamente o fluxo biliar.
    NOTA: Para ligar a artéria cística, os cirurgiões normalmente usam clipes cirúrgicos, suturas ou dispositivos de energia. Preferimos suturas e dispositivos de energia a clipes cirúrgicos porque, às vezes, clipes no triângulo de Calot podem obstruir a visão do cirurgião e influenciar o próximo procedimento. O ângulo ideal entre o ducto cístico e o CBD não tem um grau fixo e geralmente 45-60° será mais fácil para um coledocoscópio entrar no CBD.
  7. Faça uma micro incisão longitudinal estendida ao longo da junção cistobiliar em direção ao CBD (Figura 2A) usando ganchos elétricos ou tesouras. Certifique-se de que o tamanho da incisão varia de 5 mm a 10 mm de acordo com o tamanho das pedras.
    NOTA: Esta incisão é diferente da parede anterior tradicional do CBD (Figura 2B) ou da incisão transcística transversal (Figura 2C).
  8. Realize a coledocoscopia usando um coledocoscópio de 3 mm ou 5 mm, dependendo do diâmetro do ducto cístico. Remova as pedras de CBD da cesta; Se as pedras impactadas no nível da papila obstruírem o acesso à cesta, empregue litotripsia eletro-hidráulica para fragmentar as pedras e coletá-las com a cesta posteriormente.
  9. Reconfirme a eliminação das pedras de CBD. Certifique-se de que a água de irrigação flua suavemente através do CBD e que o esfíncter de Oddi funcione bem.
  10. Feche a incisão principalmente da junção cistobiliar até a parede anterior do CBD com uma sutura de polidioxanona 5-0.
    NOTA: Preferimos suturas contínuas a suturas interrompidas devido à sua eficiência de tempo14. O processo de exploração do ducto biliar e sutura primária é mostrado na Figura 3.
  11. Feche o ducto cístico proximal usando clipes e corte o ducto cístico distal. Remova a vesícula biliar completamente.
  12. Confirme a ausência de vazamento biliar e estenose, coloque um tubo de drenagem próximo ao CBD e puxe-o pela porta da linha axilar anterior direita.

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Resultados

Entre março de 2022 e julho de 2024, LC + LCBDE foi realizado em 216 pacientes em nosso departamento. A DLCE transcística com microincisão seguida de sutura primária foi realizada em 42 pacientes (19,4%); LCBDE + LC tradicional seguida de sutura primária foi realizada em 90 pacientes (41,6%); e 86 pacientes foram submetidos a TCLEP + LC seguido de drenagem com tubo T (40%).

Comparamos o grupo de microincisão transcística modificada (42 pacientes) e LCBDE + LC tradicional com o grupo de sutura ...

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Discussão

Atualmente, o CBCE transcístico seguido de fechamento primário é considerado o procedimento menos invasivo e tem as vantagens de preservar a integridade da parede ductal maior e evitar a drenagem rotineira do CBD, o que ajuda a diminuir a taxa de incidência de complicações relacionadas à cirurgia (vazamento e estenose)15. Em alguns casos, o coledocoscópio de pequeno calibre pode ser a única opção quando o ducto cístico é estreito, o que pode aumentar a incidência ...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

Somos gratos aos nossos colegas na sala de cirurgia.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Tubo de drenagem (5 mm x 1100 mm)Jiangsu Yangtze Riverpara drenagem de acúmulos de líquidos e sangue
Coledocoscópio electrónicoOLYMPUSpara exploração do ducto biliar
Unidade electrocirúrgicaShanghai Hutongpara corte e coagulação de tecidos
Hem-o-lokTeleflexpara ligadura e anastomose de vasos sanguíneos e tecidos
‌ Insuflador para laparoscopia‌OLYMPUSpara  gás gás dióxido de carbono insuflador
LaparoscópioSTORZpara cirurgia laparoscópica
Fórceps de Dissecção LaparoscópicaRichard Wolfpara dissecar e agarrar tecidos
Fórceps de preensão laparoscópicaRichard Wolfpara prender tecido 
Porta-agulhas LaparoscópicoKangerpara agarrar e manipular agulhas de sutura
Tesoura LaparoscópicaRichard Wolfpara cortar vários tecidos 
Sutura de polidioxanonaJohnson & Johnsonpara sutura de incisão
PropofolFRESENIUS KABIpara anestesia
TelaSONYpara mostrar imagens 
SevofluranoJiangsu Hengruipara anestesia
SPSS ver22.0 (Pacote Estatístico para as Ciências Sociais)IBMpara gerenciamento de dados, análise estatística, apresentação gráfica e análise preditiva
SufentanilEurocept BVpara anestesia
Trocarte (10 mm x 100 mm e 5 mm x 100 mm)Unimicropara punção da parede abdominal
VecurônioZhejiang Xianjupara anestesia

Referências

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