O uso de esplenectomia parcial laparoscópica tem sido limitado devido ao alto risco de sangramento durante a cirurgia. Portanto, introduzimos um método laparoscópico combinado com ablação por micro-ondas para resolver o problema do sangramento intraoperatório.
Artigo de método
Aplicação da ablação por microondas na esplenectomia parcial laparoscópica
Neste artigo
Resumo
Resumo
O hemangioma esplênico é a classificação patológica mais comum dos tumores esplênicos, e sua indicação cirúrgica e tratamento têm sido controversos. Antes, a esplenectomia aberta era geralmente usada para tratar o hemangioma esplênico. Após o rápido desenvolvimento das técnicas laparoscópicas, as necessidades das pessoas para o tratamento minimamente invasivo aumentaram gradualmente, e a esplenectomia laparoscópica tornou-se gradualmente o principal método de tratamento. No entanto, através do estudo mais profundo da função do baço, descobriu-se que a esplenectomia parcial pode reduzir a incidência de trombocitemia pós-operatória e diminuir os efeitos colaterais na função fisiológica do corpo, então a esplenectomia parcial laparoscópica surgiu. No entanto, devido à estrutura anatômica especial, a incidência de hemorragia durante a esplenectomia parcial é maior. Portanto, durante a operação, removemos parte dos vasos sanguíneos esplênicos, combinados com ablação por micro-ondas, o que resolveu perfeitamente o problema do sangramento intraoperatório. A esplenectomia parcial laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas não apenas atende aos requisitos do tratamento minimamente invasivo, mas também reduz o risco de sangramento intraoperatório, merecendo aplicação clínica e promoção.
Introdução
As lesões esplênicas benignas geralmente não requerem intervenção cirúrgica, e o acompanhamento regular é a base. A cirurgia é indicada quando se tornam maiores que 40 mm de diâmetro ou causam sintomas clínicos1. Para lesões benignas de massa esplênica, a esplenectomia total é a base da cirurgia, e a esplenectomia total laparoscópica (LTS) tem sido considerada um procedimento cirúrgico padrão. As vantagens dessa técnica sobre a cirurgia aberta são indiscutíveis2. No entanto, a esplenectomia total pode levar a complicações como diminuição da imunidade, trombose venosa e infecção após esplenectomia avassaladora 3,4,5, o que afeta seriamente o prognóstico dos pacientes. Com o estudo aprofundado da função e anatomia do baço, a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS), que preserva parte da função do baço, tem sido amplamente utilizada na prática clínica 6,7, mas ainda não há consenso sobre se o LPS é superior ao LTS para tumores esplênicos benignos. Devido à fragilidade do tecido do baço, que dificulta muito a sutura, o LPS tem um risco maior de sangramento do que o LTS8. Portanto, como reduzir o sangramento intraoperatório é uma questão fundamental na implementação do LPS.
A ablação por micro-ondas (AMIU) pode ser usada para controlar o sangramento com risco de vida, elevando rapidamente a temperatura local do tecido-alvo acima de 60 °C. Tem sido utilizada como meio de hemostasia em uma variedade de biópsias de tumores sólidos com agulha e hepatectomia laparoscópica 9,10,11,12,13. Atualmente, o LPS assistido por MVA ainda é raramente relatado.
Neste estudo, realizamos LPS bloqueando o fluxo sanguíneo na área onde o tumor está localizado e, em seguida, usando MVA para coagular o tecido do baço no plano da linha isquêmica e, finalmente, concluímos a operação com sucesso. Essa abordagem preserva alguma função esplênica e reduz a perda sanguínea intraoperatória, o que diminui a taxa de complicações pós-operatórias após a esplenectomia.
APRESENTAÇÃO DO CASO:A paciente, uma mulher de 48 anos, queixava-se de dor no quadrante superior esquerdo há mais de 7 anos, tinha história de hipertensão e negava história de cirurgia abdominal. A tomografia computadorizada (TC) e a cintilografia com contraste do abdome superior no hospital externo mostraram que havia um nódulo de densidade ligeiramente baixa no baço, e era mais provável que fosse considerado um hemangioma.
Diagnóstico, avaliação e plano:
Após a admissão, foram realizadas ultrassonografia e ressonância magnética do abdome superior para diagnóstico preliminar do hemangioma esplênico. Considerando que o diâmetro do tumor do paciente era maior que 5 cm e acompanhado de dor abdominal, foi planejada uma esplenectomia parcial
Protocolo
Este protocolo atende às normas e requisitos do Comitê de Ética Médica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan, e o consentimento informado do paciente foi obtido.
1. Exame pré-operatório
- Determine a localização e o tamanho do tumor e dos vasos sanguíneos (ramos arteriovenosos esplênicos) que irrigam o tumor de acordo com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-operatória e, em seguida, planeje a faixa de ressecção e o plano de ablação por micro-ondas. Aqui, apenas uma ressonância magnética foi realizada antes da operação (Figura 1), e foi determinado que o tumor estava localizado no polo inferior do baço e suprido pelo ramo do polo inferior da artéria esplênica.
- Use os seguintes critérios de inclusão: Idade de 18 a 75 anos; o exame de imagem pré-operatório mostra uma ocupação benigna do baço, e o diâmetro da massa de ocupação do baço é ≥ 5 cm, ou é combinado com sintomas clínicos como dor abdominal e distensão abdominal; O tumor está confinado ao pólo superior ou inferior do baço e não envolve os vasos arteriovenosos esplênicos.
- Use os seguintes critérios de exclusão: História de doenças relacionadas ao sistema sanguíneo; lesões do baço causadas por outras causas (como hipertensão portal, doença pancreática, malária, ruptura esplênica, malignidade esplênica, etc.).
2. Anestesia e preparo pré-operatório
- Use intubação endotraqueal para anestesia geral. Ao mesmo tempo, realize punção venosa jugular interna para colocar um cateter intravenoso de 7 Fr guiado por ultrassom e puncione a artéria radial com uma agulha arterial de 21 G para detecção da pressão arterial.
- Permaneça um tubo gástrico de 16Fr e um tubo urinário de 16Fr. Administre antibióticos (Latoxef 1 g) 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção.
- Deixe o paciente deitar-se inclinado para a direita com a cabeça acima dos pés e os membros inferiores afastados 50°-60°. Ajuste a posição no tempo de acordo com a situação intraoperatória.
3. Procedimento cirúrgico
- Posição do operador: O primeiro cirurgião fica do lado direito do paciente, enquanto o segundo fica do lado oposto, e o operador da câmera fica entre as pernas (Figura 2).
- Layout do orifício do trocarte: Defina e mantenha uma pressão pneumoperitônio de 12 mmHg. Estabeleça um orifício de observação de 10 mm na margem umbilical inferior usando o método de 5 orifícios e implante nele um laparoscópio de 30 °. Estabeleça um orifício de operação primário de 12 mm no nível da linha pararetal umbilical direita e orifícios operacionais auxiliares de 5 mm na linha clavicular média direita abaixo da margem costal, na linha axilar anterior esquerda abaixo da margem costal e no nível da linha parretal umbilical esquerda. Ajuste a posição do trocarte ou aumente seu número, se necessário, durante a operação.
NOTA: No caso do método de quatro orifícios, o orifício de observação ainda está localizado na borda inferior do umbigo. Estabelecer dois orifícios de operação primários de 10 mm no ponto médio da linha que conecta o processo xifóide ao umbigo e ao nível do umbigo da linha axilar anterior, respectivamente. Defina cinco orifícios de operação auxiliares de 5 mm no nível do umbigo da linha clavicular média esquerda. - Procedimentos cirúrgicos
- Abra o ligamento gastrocólico esquerdo com uma faca ultrassônica e separe o ligamento gastroesplênico para revelar o portal esplênico (Figura 3A). Preste atenção à ligadura das artérias gástricas curtas enquanto disseca o ligamento gastroesplênico.
- Isole o ramo do polo inferior do pedículo do baço e, em seguida, ligue-o com grampos Hem-o-Lok (Figura 3B-C). Disseque a artéria esplênica para encontrar os ramos dos vasos sanguíneos que suprem o tumor, se necessário.
- Revelar o hemangioma esplênico (Figura 3D). Separe os ligamentos esplenocólicos (no lado externo inferior do baço, Figura 3E) e os ligamentos esplenorrenais (atrás do baço, Figura 3F) para tornar a área-alvo totalmente livre.
- Identifique a linha isquêmica entre o tecido normal do baço e a fração sem suprimento sanguíneo (Figura 3G).
- Insira a agulha de ablação percutânea por microondas e coagule o tecido do baço por ablação por microondas ao longo da linha isquêmica em fases e gradualmente, com a potência de 60-80 W. Ajuste o tempo de acordo com a posição e profundidade específicas da injeção ( Figura 3H-I ). O tempo por ablação é de cerca de 3 min. Certifique-se de que a ponta da agulha não penetre no parênquima do baço e que a área de ablação esteja no mesmo plano.
- Divida o baço ao longo da zona de coagulação ( Figura 3J ). Verifique se há sangramento na seção esplênica e observe o suprimento sanguíneo do baço residual (Figura 3K).
- Coloque o tubo de drenagem da fossa esplênica (Figura 3L) e remova as amostras de tumor esplênico da incisão umbilical estendida. Use suturas em camadas para suturar a incisão cirúrgica e a cirurgia termina.
4. Procedimentos pós-cirúrgicos
- Realize coloração H&E e coloração imuno-histoquímica (IHQ) em amostras de massa esplênica para confirmar o diagnóstico.
- Verifique novamente a amostra de sangue no1º,3º e7º dias após a cirurgia, seguido de um exame de sangue semanal. Use aspirina se forem encontradas plaquetas persistentemente elevadas. Continue os antibióticos por 3 dias após a cirurgia para prevenir a infecção. Os pacientes geralmente são hospitalizados por 1-2 semanas após a cirurgia, e o reexame é feito por TC abdominal 1 mês após a cirurgia.
Resultados
O polo inferior do baço, incluindo o tumor, foi ressecado em cerca de 3 h com 100 mL de hemorragia. O paciente evoluiu sem complicações como vazamento pancreático, vazamento intestinal, derrame esplênico e trombose da veia porta.
A coloração H&E e CD34 IHQ foi usada para determinar a patologia pós-operatória como hemangioma esplênico com infarto focal (Figura 4A-C).
Após a alta, o paciente retornou ao hospital para reexame semanal do hemograma, e o pico de plaquetas foi de 7,24 x 1011 células/L 2 semanas após a cirurgia. A aspirina oral foi iniciada para prevenir trombose venosa e, em seguida, a contagem de plaquetas diminuiu gradualmente (Tabela 1). A aspirina foi interrompida 1 mês após a operação, quando o nível de plaquetas voltou ao normal. A tomografia computadorizada (TC) abdominal 1 mês após a cirurgia indicou boa circulação sanguínea esplênica residual (Figura 4D-4F). A ressonância magnética não foi reexaminada após a cirurgia devido a problemas financeiros.
Figura 1: Imagem de ressonância magnética. (A-D) Uma massa com um rico suprimento sanguíneo foi encontrada no pólo subesplênico, que foi considerado um tumor derivado de vascular . Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação do trocarte. Adote o método de cinco furos e use a posição de perfuração específica mostrada na figura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Etapas da cirurgia. (A) Abra os ligamentos gastrocólico e gastroesplênico esquerdos. (B, C) Dissocie e ligue os vasos do pólo inferior do baço. (D) Revelar o hemangioma do polo inferior do baço. (E) Separe os ligamentos esplenocólicos. (F) Separe os ligamentos entre o baço e o rim. (G) Observe a linha isquêmica. (H, I) Inicie a ablação. (J) Corte o baço. (K) Examine a seção transversal esplênica e avalie o suprimento sanguíneo do esplênico residual. (L) Tubo de drenagem de permanência. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Espécime patológico. (A) Imagem da aparência do tumor, barras de escala = 1 cm. (B) Imagem de coloração H & E, barras de escala = 10 μm. (C) Imagem de coloração CD34 IHC, barras de escala = 10 μm. (DF) Imagens de TC após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Pré-operatório | 1 dia de pós-operatório | 3 dias de pós-operatório | 7 dias de pós-operatório | 2 semanas de pós-operatório | 3 semanas de pós-operatório | 1 mês de pós-operatório | |
| Contagem de plaquetas (PLT) | 2,61 x 1011 células/L | 2,74 x 1011 células/L | 3,51 x 1011 células/L | 5,02 x 1011 células/L | 7,24 x 1011 células/L | 6,13 x 1011 células/L | 3,35 x 1011 células/L |
Tabela 1: Contagem de plaquetas dos pacientes.
Discussão
A seleção de casos apropriados é o primeiro passo para o desenvolvimento bem-sucedido do LPS. Com base na experiência pessoal e nos relatos da literatura, resumimos as seguintes indicações14,15: (1) O tumor está localizado no polo superior ou inferior do baço e afastado do hilo esplênico. (2) Não há adesão séria entre o tumor e os tecidos circundantes. (3) O volume do baço retido deve ser de pelo menos 25% do volume original. (4) Sem disfunção de coagulação.
Devido ao fluxo sanguíneo abundante para o baço, um grande número de vasos pediculares esplênicos e vasos internos parenquimatosos precisam ser tratados durante a ressecção, o que requer ampla experiência em cirurgia laparoscópica. O risco de LPS é muito alto, o que limita a popularidade dessa técnica. O LPS convencional geralmente envolve a exposição do hilo esplênico, seguida de ligadura dos vasos arteriovenosos do polo superior ou inferior onde o tumor esplênico está localizado e o corte do tecido esplênico ao longo da linha isquêmica16,17. Controlar o sangramento quando o baço é cortado tornou-se um problema fundamental no desenvolvimento do LPS. Um estudo descobriu que a dissecção esplênica ao longo do plano 1 cm dentro da linha isquêmica pode efetivamente reduzir o sangramento intraoperatório18. A oclusão temporária do tronco esplênico foi considerada uma técnica segura, viável e repetível no LPS19. Wang et al. realizaram uma esplenectomia parenquimatosa sem sangue usando um dispositivo de radiofrequência bipolar laparoscópica20. A ablação por radiofrequência é considerada uma técnica segura, simples e eficaz para reduzir o sangramento intraoperatório na esplenectomia parcial21,22. Na esplenectomia parcial, a ablação térmica para auxiliar a hemostasia pode minimizar a perda sanguínea durante a cirurgia23. Embora existam muitas maneiras de controlar o sangramento intraoperatório, a eficácia desses métodos precisa ser mais verificada na prática clínica.
Portanto, recomendamos um método especial de hemostasia, que é aplicar MVA ao LPS. Comparado com a ablação por radiofrequência, o MVA tem um efeito térmico mais alto e é frequentemente usado no tratamento de tumores sólidos. A aplicação da ablação por micro-ondas para auxiliar a hepatectomia laparoscópica tem sido amplamente relatada, mas a aplicação de AMIU para auxiliar o LPS ainda é raramente mencionada.
Com a AMIU, o pré-bloqueio dos vasos pediculares esplênicos pode ser evitado no intraoperatório, o que reduz a lesão de isquemia-reperfusão no baço residual. No intraoperatório, a ablação penetrante multiponto no mesmo plano é usada para formar uma zona de coagulação entre o tecido normal do baço e a parte isquêmica. Praticamente zero sangramento é alcançado quando o baço é cortado.
Claro, existem certas desvantagens nessa tecnologia. Tem sido relatado na literatura que energia excessiva é usada para estancar o sangramento, o que pode resultar em grandes áreas de margens de tecido parenquimatosonecrótico 24. O uso inadequado de agulhas de ablação pode causar danos térmicos aos tecidos e órgãos circundantes. Portanto, o cirurgião deve ter acumulado ampla experiência em técnicas de AMIU para realizar esse procedimento com sucesso.
Ao usar a ablação por micro-ondas como adjuvante do LPS, os seguintes pontos devem ser observados: Primeiro, planeje preliminarmente a rota de ablação com base na TC ou RM antes da cirurgia; segundo, controle a profundidade da injeção de acordo com o tamanho e a espessura do baço e calcule o tempo de cada ablação para obter uma ablação precisa; terceiro, esteja atento ao usar a agulha de ablação para penetrar no baço e preste atenção à posição da ponta da agulha para evitar danos aos tecidos circundantes durante a operação; Finalmente, a ablação do trajeto da agulha é realizada enquanto se puxa a agulha de ablação para evitar sangramento da agulha.
Em conclusão, o LPS assistido por MVA é seguro e viável, mas ainda é necessária uma revisão adicional dos critérios de inclusão do paciente e o aprimoramento das técnicas de ablação para reduzir as complicações pós-operatórias e melhorar os resultados do paciente.
Divulgações
Os autores não têm nada a divulgar.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Trocarte de 10 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
| Trocarte de 12 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
| Trocarte de 5 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, agulha de |
| pneumoperitônio | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
| Tubo de sucção e irrigação | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizável |
| Bisturi ultrassônico harmônico | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
| Sonda de ablação por microondas refrigerada a água (uso único) | Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R & D Center | MTC-3CA-II19 | Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável |
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Reimpressões e permissões
