Aplicação da ablação por microondas na esplenectomia parcial laparoscópica

Resumo

O uso de esplenectomia parcial laparoscópica tem sido limitado devido ao alto risco de sangramento durante a cirurgia. Portanto, introduzimos um método laparoscópico combinado com ablação por micro-ondas para resolver o problema do sangramento intraoperatório.

Resumo

O hemangioma esplênico é a classificação patológica mais comum dos tumores esplênicos, e sua indicação cirúrgica e tratamento têm sido controversos. Antes, a esplenectomia aberta era geralmente usada para tratar o hemangioma esplênico. Após o rápido desenvolvimento das técnicas laparoscópicas, as necessidades das pessoas para o tratamento minimamente invasivo aumentaram gradualmente, e a esplenectomia laparoscópica tornou-se gradualmente o principal método de tratamento. No entanto, através do estudo mais profundo da função do baço, descobriu-se que a esplenectomia parcial pode reduzir a incidência de trombocitemia pós-operatória e diminuir os efeitos colaterais na função fisiológica do corpo, então a esplenectomia parcial laparoscópica surgiu. No entanto, devido à estrutura anatômica especial, a incidência de hemorragia durante a esplenectomia parcial é maior. Portanto, durante a operação, removemos parte dos vasos sanguíneos esplênicos, combinados com ablação por micro-ondas, o que resolveu perfeitamente o problema do sangramento intraoperatório. A esplenectomia parcial laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas não apenas atende aos requisitos do tratamento minimamente invasivo, mas também reduz o risco de sangramento intraoperatório, merecendo aplicação clínica e promoção.

Introdução

As lesões esplênicas benignas geralmente não requerem intervenção cirúrgica, e o acompanhamento regular é a base. A cirurgia é indicada quando se tornam maiores que 40 mm de diâmetro ou causam sintomas clínicos¹. Para lesões benignas de massa esplênica, a esplenectomia total é a base da cirurgia, e a esplenectomia total laparoscópica (LTS) tem sido considerada um procedimento cirúrgico padrão. As vantagens dessa técnica sobre a cirurgia aberta são indiscutíveis². No entanto, a esplenectomia total pode levar a complicações como diminuição da imunidade, trombose venosa e infecção após esplenectomia avassaladora ^3,4,5, o que afeta seriamente o prognóstico dos pacientes. Com o estudo aprofundado da função e anatomia do baço, a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS), que preserva parte da função do baço, tem sido amplamente utilizada na prática clínica ^6,7, mas ainda não há consenso sobre se o LPS é superior ao LTS para tumores esplênicos benignos. Devido à fragilidade do tecido do baço, que dificulta muito a sutura, o LPS tem um risco maior de sangramento do que o LTS⁸. Portanto, como reduzir o sangramento intraoperatório é uma questão fundamental na implementação do LPS.

A ablação por micro-ondas (AMIU) pode ser usada para controlar o sangramento com risco de vida, elevando rapidamente a temperatura local do tecido-alvo acima de 60 °C. Tem sido utilizada como meio de hemostasia em uma variedade de biópsias de tumores sólidos com agulha e hepatectomia laparoscópica 9,10,11,12,13. Atualmente, o LPS assistido por MVA ainda é raramente relatado.

Neste estudo, realizamos LPS bloqueando o fluxo sanguíneo na área onde o tumor está localizado e, em seguida, usando MVA para coagular o tecido do baço no plano da linha isquêmica e, finalmente, concluímos a operação com sucesso. Essa abordagem preserva alguma função esplênica e reduz a perda sanguínea intraoperatória, o que diminui a taxa de complicações pós-operatórias após a esplenectomia.

APRESENTAÇÃO DO CASO:A paciente, uma mulher de 48 anos, queixava-se de dor no quadrante superior esquerdo há mais de 7 anos, tinha história de hipertensão e negava história de cirurgia abdominal. A tomografia computadorizada (TC) e a cintilografia com contraste do abdome superior no hospital externo mostraram que havia um nódulo de densidade ligeiramente baixa no baço, e era mais provável que fosse considerado um hemangioma.

Diagnóstico, avaliação e plano:
Após a admissão, foram realizadas ultrassonografia e ressonância magnética do abdome superior para diagnóstico preliminar do hemangioma esplênico. Considerando que o diâmetro do tumor do paciente era maior que 5 cm e acompanhado de dor abdominal, foi planejada uma esplenectomia parcial

Protocolo

Este protocolo atende às normas e requisitos do Comitê de Ética Médica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan, e o consentimento informado do paciente foi obtido.

1. Exame pré-operatório

1. Determine a localização e o tamanho do tumor e dos vasos sanguíneos (ramos arteriovenosos esplênicos) que irrigam o tumor de acordo com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-operatória e, em seguida, planeje a faixa de ressecção e o plano de ablação por micro-ondas. Aqui, apenas uma ressonância magnética foi realizada antes da operação (Figura 1), e foi determinado que o tumor estava localizado no polo inferior do baço e suprido pelo ramo do polo inferior da artéria esplênica.
2. Use os seguintes critérios de inclusão: Idade de 18 a 75 anos; o exame de imagem pré-operatório mostra uma ocupação benigna do baço, e o diâmetro da massa de ocupação do baço é ≥ 5 cm, ou é combinado com sintomas clínicos como dor abdominal e distensão abdominal; O tumor está confinado ao pólo superior ou inferior do baço e não envolve os vasos arteriovenosos esplênicos.
3. Use os seguintes critérios de exclusão: História de doenças relacionadas ao sistema sanguíneo; lesões do baço causadas por outras causas (como hipertensão portal, doença pancreática, malária, ruptura esplênica, malignidade esplênica, etc.).

2. Anestesia e preparo pré-operatório

1. Use intubação endotraqueal para anestesia geral. Ao mesmo tempo, realize punção venosa jugular interna para colocar um cateter intravenoso de 7 Fr guiado por ultrassom e puncione a artéria radial com uma agulha arterial de 21 G para detecção da pressão arterial.
2. Permaneça um tubo gástrico de 16Fr e um tubo urinário de 16Fr. Administre antibióticos (Latoxef 1 g) 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção.
3. Deixe o paciente deitar-se inclinado para a direita com a cabeça acima dos pés e os membros inferiores afastados 50°-60°.  Ajuste a posição no tempo de acordo com a situação intraoperatória.

3. Procedimento cirúrgico

1. Posição do operador: O primeiro cirurgião fica do lado direito do paciente, enquanto o segundo fica do lado oposto, e o operador da câmera fica entre as pernas (Figura 2).
2. Layout do orifício do trocarte: Defina e mantenha uma pressão pneumoperitônio de 12 mmHg. Estabeleça um orifício de observação de 10 mm na margem umbilical inferior usando o método de 5 orifícios e implante nele um laparoscópio de 30 °. Estabeleça um orifício de operação primário de 12 mm no nível da linha pararetal umbilical direita e orifícios operacionais auxiliares de 5 mm na linha clavicular média direita abaixo da margem costal, na linha axilar anterior esquerda abaixo da margem costal e no nível da linha parretal umbilical esquerda. Ajuste a posição do trocarte ou aumente seu número, se necessário, durante a operação.
   NOTA: No caso do método de quatro orifícios, o orifício de observação ainda está localizado na borda inferior do umbigo. Estabelecer dois orifícios de operação primários de 10 mm no ponto médio da linha que conecta o processo xifóide ao umbigo e ao nível do umbigo da linha axilar anterior, respectivamente. Defina cinco orifícios de operação auxiliares de 5 mm no nível do umbigo da linha clavicular média esquerda.
3. Procedimentos cirúrgicos
   1. Abra o ligamento gastrocólico esquerdo com uma faca ultrassônica e separe o ligamento gastroesplênico para revelar o portal esplênico (Figura 3A). Preste atenção à ligadura das artérias gástricas curtas enquanto disseca o ligamento gastroesplênico.
   2. Isole o ramo do polo inferior do pedículo do baço e, em seguida, ligue-o com grampos Hem-o-Lok (Figura 3B-C). Disseque a artéria esplênica para encontrar os ramos dos vasos sanguíneos que suprem o tumor, se necessário.
   3. Revelar o hemangioma esplênico (Figura 3D). Separe os ligamentos esplenocólicos (no lado externo inferior do baço, Figura 3E) e os ligamentos esplenorrenais (atrás do baço, Figura 3F) para tornar a área-alvo totalmente livre.
   4. Identifique a linha isquêmica entre o tecido normal do baço e a fração sem suprimento sanguíneo (Figura 3G).
   5. Insira a agulha de ablação percutânea por microondas e coagule o tecido do baço por ablação por microondas ao longo da linha isquêmica em fases e gradualmente, com a potência de 60-80 W. Ajuste o tempo de acordo com a posição e profundidade específicas da injeção ( Figura 3H-I ). O tempo por ablação é de cerca de 3 min. Certifique-se de que a ponta da agulha não penetre no parênquima do baço e que a área de ablação esteja no mesmo plano.
   6. Divida o baço ao longo da zona de coagulação ( Figura 3J ). Verifique se há sangramento na seção esplênica e observe o suprimento sanguíneo do baço residual (Figura 3K).
   7. Coloque o tubo de drenagem da fossa esplênica (Figura 3L) e remova as amostras de tumor esplênico da incisão umbilical estendida. Use suturas em camadas para suturar a incisão cirúrgica e a cirurgia termina.

4. Procedimentos pós-cirúrgicos

1. Realize coloração H&E e coloração imuno-histoquímica (IHQ) em amostras de massa esplênica para confirmar o diagnóstico.
2. Verifique novamente a amostra de sangue no^1º,^3º e^7º dias após a cirurgia, seguido de um exame de sangue semanal. Use aspirina se forem encontradas plaquetas persistentemente elevadas. Continue os antibióticos por 3 dias após a cirurgia para prevenir a infecção. Os pacientes geralmente são hospitalizados por 1-2 semanas após a cirurgia, e o reexame é feito por TC abdominal 1 mês após a cirurgia.

Resultados

O polo inferior do baço, incluindo o tumor, foi ressecado em cerca de 3 h com 100 mL de hemorragia. O paciente evoluiu sem complicações como vazamento pancreático, vazamento intestinal, derrame esplênico e trombose da veia porta.

A coloração H&E e CD34 IHQ foi usada para determinar a patologia pós-operatória como hemangioma esplênico com infarto focal (Figura 4A-C).

Após a alta, o paciente retornou ao hospital para ...

Discussão

A seleção de casos apropriados é o primeiro passo para o desenvolvimento bem-sucedido do LPS. Com base na experiência pessoal e nos relatos da literatura, resumimos as seguintes indicações^14,15: (1) O tumor está localizado no polo superior ou inferior do baço e afastado do hilo esplênico. (2) Não há adesão séria entre o tumor e os tecidos circundantes. (3) O volume do baço retido deve ser de pelo menos 25% do volume original. (4)...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Trocarte de 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Trocarte de 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Trocarte de 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, agulha de
pneumoperitônio	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Tubo de sucção e irrigação	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizável
Bisturi ultrassônico harmônico	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Sonda de ablação por microondas refrigerada a água (uso único)	Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R & D Center	MTC-3CA-II19	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável

descartável