Artigo de método

Esplenectomia laparoscópica com desvascularização pericárdica para hiperesplenismo e hemorragia varicosa esofágica devido à hipertensão portal

DOI:

10.3791/67603

⸱

15 de novembro de 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University, 3Department of Medical Affairs, The Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Com o rápido avanço das técnicas laparoscópicas, os benefícios minimamente invasivos da esplenectomia laparoscópica combinada com a desvascularização pericárdica tornaram-se cada vez mais evidentes. Nesse contexto, apresentamos um protocolo para a realização de esplenectomia laparoscópica juntamente com a desvascularização pericárdica para tratar o hiperesplenismo e a hemorragia varicosa esofágica decorrente da hipertensão portal.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O hiperesplenismo e a hemorragia varicosa esofágica causada pela hipertensão portal são complicações comuns e graves da cirrose descompensada. Nos últimos anos, com a ampla aplicação de vários métodos terapêuticos, como medicamentos, endoscopia, embolização da artéria esplênica, shunt portal intra-hepático transjugular e transplante hepático, o papel da cirurgia no tratamento da hipertensão portal diminuiu gradativamente e as indicações para o tratamento cirúrgico tornaram-se mais rigorosamente definidas. No entanto, de acordo com a prática clínica na China, o tratamento cirúrgico da hipertensão portal ainda tem um papel importante que outros tratamentos não podem substituir totalmente. De fato, o tratamento cirúrgico da hipertensão portal é amplamente realizado em hospitais de todos os níveis na China, salvando inúmeras vidas. A esplenectomia combinada com a desvascularização pericárdica (SPD) é o método cirúrgico mais comum para o tratamento do hiperesplenismo e da hemorragia varicosa esofágica causada pela hipertensão portal. A prática clínica de longo prazo provou que o SPD é um tratamento seguro e eficaz para hiperesplenismo e ruptura e hemorragia de varizes esofágicas devido à hipertensão portal. Com o rápido desenvolvimento das técnicas laparoscópicas, as vantagens minimamente invasivas da esplenectomia laparoscópica combinada com a desvascularização pericárdica (LSPD) tornaram-se cada vez mais evidentes. No entanto, o desempenho bem-sucedido do LSPD depende principalmente da habilidade e proficiência do cirurgião. Nesse contexto, este artigo apresenta técnicas detalhadas para LSPD.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A China tem um alto número de casos de hepatite, e os pacientes com hepatite geralmente desenvolvem cirrose1. A hipertensão portal é uma complicação comum da cirrose hepática 2,3. As manifestações clínicas comuns incluem esplenomegalia, hiperesplenismo, derrame peritoneal, circulação colateral portal-sistêmica e gastroenteropatia hipertensiva portal 3,4,5. A ruptura e hemorragia das varizes esofágicas e gástricas é a complicação mais crítica e a principal causa de morte na cirrose descompensada 6,7,8.

Nos últimos anos, com o uso generalizado de vários métodos terapêuticos, como drogas, endoscopia, embolização da artéria esplênica, shunt portal intra-hepático transjugular e transplante hepático, o papel da cirurgia no tratamento da hipertensão portal tem diminuído gradativamente, e as indicações para o tratamento cirúrgico têm sido mais rigorosamente limitadas 6,9,10,11,12,13 . No entanto, o uso prolongado do tratamento cirúrgico para hipertensão portal, particularmente a esplenectomia combinada com a desvascularização pericárdica (SPD), salvou inúmeras vidas e continua a desempenhar um papel indispensável na China14,15. A prática cirúrgica a longo prazo tem demonstrado que o SPD é seguro e eficaz, com baixa incidência de ressangramento e encefalopatia hepática 6,9,14,15,16.

Com a popularização da cirurgia minimamente invasiva e os avanços nas técnicas laparoscópicas, a esplenectomia laparoscópica combinada com a desvascularização pericárdica (LSPD) já foi aplicada na prática clínica 17,18,19,20,21. No entanto, o LSPD exige mais da proficiência técnica do cirurgião. Diante disso, o presente artigo fornece técnicas detalhadas para o LSPD no tratamento do hiperesplenismo e da hemorragia varicosa esofágica causada pela hipertensão portal.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Um total de 8 pacientes submetidos a LSPD entre outubro de 2012 e setembro de 2022 foram incluídos neste estudo. As operações foram aprovadas pelo conselho de revisão institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os consumíveis e equipamentos necessários para o estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Critérios de inclusão

  1. Inclua pacientes com esplenomegalia (o baço tem mais de 12 cm de diâmetro) e hiperesplenismo (contagem de plaquetas inferior a 75 × 109 / L) causado por hipertensão portal.
  2. Inclua pacientes com história de hemorragia digestiva alta e resposta insatisfatória ao tratamento conservador.
  3. Inclua pacientes com função hepática de grau A ou B6 de Child-Pugh.

2. Critérios de exclusão

  1. Exclua pacientes com função hepática de grau C6 de Child-Pugh ou com encefalopatia hepática, icterícia grave, disfunção de coagulação grave e ascite maciça.
  2. Exclua pacientes com trombo extenso da veia porta principal, veia esplênica e veia mesentérica superior.
  3. Exclua pacientes com disfunção cardíaca, pulmonar, renal e de outros órgãos vitais.
  4. Exclua pacientes que não toleraram anestesia geral ou pneumoperitônio.

3. Preparo pré-operatório

  1. Realize exames de sangue pré-operatórios, incluindo testes de função hepática e renal, hemograma completo, teste de função de coagulação, grupo sanguíneo e prova cruzada.
  2. Realizar eletrocardiograma, radiografia de tórax, ultrassonografia cardiovascular e hepatobiliar com Doppler colorido e tomografia computadorizada (TC) do abdome superior antes da cirurgia.

4. Técnica cirúrgica

  1. Posição do paciente e dos cirurgiões
    1. Após a intubação traqueal e a anestesia geral (conduzida de acordo com os protocolos aprovados institucionalmente), posicione o paciente em decúbito dorsal com as pernas abertas de 45° a 60°. Realize a desinfecção de rotina usando solução de iodopovidona.
    2. Certifique-se de que o cirurgião esteja posicionado no lado direito do paciente, o assistente esteja no lado esquerdo e o suporte do endoscópio seja colocado entre as pernas do paciente. A posição dos cirurgiões pode ser ajustada de acordo com os hábitos pessoais.
  2. Estabelecimento do pneumoperitônio e arranjo do trocarte
    1. Faça uma incisão longitudinal de 10 mm abaixo do umbigo, injete gás carbônico através de uma agulha de pneumoperitônio e mantenha uma pressão abdominal de 12 mmHg (Figura 1).
    2. Insira um trocarte de 10 mm e o laparoscópio abaixo do umbigo. Sob a visualização direta fornecida pelo laparoscópio, coloque um trocarte de 12 mm no abdômen médio esquerdo e direito, respectivamente. Em seguida, posicionar um trocarte de 5 mm no abdome superior esquerdo e direito, respectivamente (Figura 1).
  3. Ligadura da artéria esplênica
    1. Incisar os ligamentos gastrocólico e gastroesplênico com bisturi harmônico ultrassônico (Figura 2A,B). Ligue e corte os vasos gastroepiplóicos esquerdos e gástricos curtos para expor o saco omental menor e o pâncreas (Figura 2C).
    2. Incisar o peritônio posterior na margem superior do pâncreas. Dissecar e ligar a artéria esplênica (Figura 2D).
      NOTA: Após a ligadura da artéria esplênica, a cor da superfície do baço torna-se uma alteração isquêmica, o que é útil na redução do sangramento durante a esplenectomia.
  4. Esplenectomia
    1. Começando pelo polo inferior do baço, corte o ligamento esplenocólico (Figura 3A). Levante o polo inferior do baço ventralmente e corte o ligamento esplenorrenal (Figura 3B).
    2. Perto do pedículo esplênico, separe a cauda do pâncreas do pedículo esplênico. Próximo ao polo superior do baço, corte o ligamento esplenofrênico (Figura 3C).
      NOTA: Neste ponto, o baço está completamente livre.
    3. Corte o pedículo esplênico usando um dispositivo de grampeamento linear com um cartucho (altura 2,6 mm, comprimento 60 mm) (Figura 3D).
      NOTA: Ao cortar o pedículo esplênico, preste atenção para evitar danos à cauda pancreática e evitar vazamento pancreático após a cirurgia.
  5. Desvascularização pericárdica
    NOTA: A desvascularização dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e gástricos curtos foi realizada nas etapas anteriores (Figura 2A,B).
    1. Levante e puxe o estômago em direção ao lado cefálico. Dissecar e expor os vasos gástricos esquerdos na parte de trás do estômago. Ligue e corte os vasos gástricos esquerdos (Figura 4A).
    2. Dissocie a parede posterior do estômago em direção à cárdia. Ligue e corte os vasos gástricos posteriores (Figura 4B).
    3. Puxe o estômago para o canto inferior esquerdo. Incisar o omento menor e a serosa anterior da cárdia.
    4. Dissecar e expor os ramos da veia coronária gástrica que entram na parede gástrica. Ligue e corte os ramos gástricos da veia coronária (Figura 4C).
    5. Incisar a serosa esofágica anterior subfrênica. Dissecar e dissociar o esôfago inferior com comprimento não inferior a 6 cm. Ligue e corte os vasos frênicos inferiores e os ramos esofágicos da veia coronária (Figura 4D, E).
      NOTA: Preste atenção à possível presença de ramos esofágicos anormalmente superiores da veia coronária; se presente, ligadura e incisão são necessárias (Figura 4F).
  6. Remoção de amostras e conclusão da cirurgia
    1. Verifique cuidadosamente se há vasos varicosos restantes ao redor da cárdia (Figura 5A). Carregue o baço ressecado em um saco de amostra (Figura 5B).
    2. Lave o campo cirúrgico com solução salina estéril (Figura 5C). Examine cuidadosamente se há sangramento ativo, lesão colateral pancreática e gastrointestinal. Coloque um tubo de drenagem sob o diafragma esquerdo (Figura 5D).
    3. Remova os trocartes e estenda a incisão umbilical para aproximadamente 3 cm de comprimento. Esmague o baço dentro do saco de amostra e remova-o. Complete a cirurgia suturando as incisões da parede abdominal.

5. Procedimentos pós-operatórios

  1. Monitore continuamente a frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura.
  2. Administre antibióticos intravenosos, somatostatina e medicamentos hepatoprotetores após a cirurgia.
  3. Verifique regularmente o local da incisão em busca de sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço ou secreção.
  4. Se não ocorrer vazamento pancreático, remova o tubo de drenagem abdominal em 5-7 dias após a cirurgia.
  5. Verifique a contagem de plaquetas regularmente. A anticoagulação ou terapia antiplaquetária é prescrita se a contagem plaquetária for muito alta ou se houver trombose venosa.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Foram incluídos 8 pacientes (idade média: 50,75 anos ± 6,43 anos), sendo 6 do sexo masculino (75,0%) e 2 do sexo feminino (25,0%). A causa da hipertensão portal em todos os oito pacientes com cirrose foi hepatite viral. Havia 5 pacientes (62,5%) com função hepática classificada como grau A de Child-Pugh e 3 pacientes (37,5%) com grau B de Child-Pugh. A média do eixo maior do baço para os pacientes foi de 196,50 mm ± 12,39 mm. As contagens médias de leucócitos, hemoglobina e plaquetas foram (3,33 ± 0,81) × 109/L, 79,38 ± 10,85 g/L e (48,13 ± 10,37) × 109/L, respectivamente (Tabela 1).

Todos os pacientes foram submetidos com sucesso a LSPD sem conversão para cirurgia aberta. O tempo médio de operação foi de 215,63 min ± 50,19 min, com perda sanguínea intraoperatória média de 128,75 mL ± 44,22 mL. O tempo médio de drenagem pós-operatória foi de 5,50 ± 0,76 dias, e o tempo médio de internação pós-operatória foi de 6,50 ± 0,76 dias. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 25,0%, incluindo 1 caso de infecção pulmonar e 1 caso de ascite (Tabela 2).

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Figura 1: O arranjo do trocarte. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Ligadura da artéria esplênica. (A) Os vasos gastroepiplóicos esquerdos. (B) Os vasos gástricos curtos. (C) O pâncreas e a artéria esplênica. (D) A artéria esplênica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Esplenectomia. (A) O ligamento esplenocólico. (B) O ligamento esplenorrenal. (C) O ligamento esplenofrênico. (D) O pedículo esplênico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Desvascularização pericárdica. (A) Os vasos gástricos esquerdos. (B) Os vasos gástricos posteriores. (C) O ramo gástrico da veia coronária. (D) Os vasos frênicos inferiores. (E) ramo esofágico da veia coronária. (F) O ramo esofágico da veia coronária. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Remoção da amostra e conclusão da cirurgia. (A) Exame cuidadoso dos vasos varicosos remanescentes ao redor da cárdia. (B) O baço ressecado é carregado em um saco de amostra. (C) O campo cirúrgico é lavado com solução salina estéril. (D) Um tubo de drenagem é colocado sob o diafragma esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Sexo (n)
Macho6 (75.0%)
Fêmea2 (25.0%)
Idade (anos)50,75 ± 6,43
Etiologia (n)
Hepatite viral8 (100.0%)
Doença hepática alcoólica0 (0.0%)
Doença hepática gordurosa não alcoólica0 (0.0%)
Colestase0 (0.0%)
Droga ou toxina0 (0.0%)
Grau de Child-Pugh (n)
Um5 (62.5%)
B3 (37.5%)
Eixo principal do baço (mm)196,50 ± 12,39
WBC (× 109/L)3,33 ± 0,81
HGB (g/L)79.38 ± 10.85
PLT (× 109/L)48.13 ± 10.37

Tabela 1: Características clínicas dos pacientes. leucócitos = leucócitos; HGB = hemoglobina; PLT = plaquetas.

Tempo de operação (minutos)215,63 ± 50,19
Perda sanguínea intraoperatória (mL)128,75 ± 44,22
Tempo de drenagem pós-operatória (dias)5,50 ± 0,76
Permanência hospitalar pós-operatória (dias)6,50 ± 0,76
Complicações pós-operatórias (n)2 (25.0%)
Infecção por incisão0 (0.0%)
Infecção pulmonar1 (12.5%)
Infecção abdominal0 (0.0%)
Sangramento pós-operatório0 (0.0%)
Ascite1 (12.5%)
Vazamento pancreático0 (0.0%)
Trombose portal0 (0.0%)

Tabela 2: Resultados cirúrgicos dos pacientes.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uma grande proporção de pessoas na China sofre de hepatite crônica, que é um fator importante que leva à cirrose hepática 1,2. Pacientes com cirrose hepática avançada frequentemente apresentam hipertensão portal, resultando em uma série de complicações, como esplenomegalia, hiperesplenismo, derrame peritoneal, circulação colateral portal-sistêmica e gastroenteropatia hipertensiva portal 3,4,5. Dentre estas, a ruptura e hemorragia de varizes esofágicas e gástricas é a complicação mais crítica e a principal causa de morte na cirrose descompensada 6,7,8. De acordo com relatos anteriores da literatura, a taxa de mortalidade para o primeiro episódio hemorrágico é de cerca de 20%12,22. Além disso, a taxa de ressangramento varicoso é de quase 60%, com uma taxa de mortalidade de 30%23.

Nos últimos anos, vários métodos terapêuticos, como drogas, endoscopia, embolização da artéria esplênica, shunt portal intra-hepático transjugular e transplante hepático, têm sido cada vez mais utilizados no tratamento da hipertensão portal6,9,10,11,12,13. Devido ao desenvolvimento desequilibrado das instituições médicas em todos os níveis na China, a esplenectomia combinada com a desvascularização pericárdica (SPD) ainda desempenha um papel indispensável no tratamento do hiperesplenismo e da hemorragia varicosa esofágica causada pela hipertensão portal14,15. Hassab propôs pela primeira vez o SPD para o tratamento da hipertensão portal em 196624. O SPD alivia a destruição excessiva das células sanguíneas, removendo o baço hiperfuncional e corrige manifestações clínicas como trombocitopenia, anemia e granulocitopenia. Enquanto isso, o SPD pode controlar o sangramento bloqueando o fluxo sanguíneo anormal entre a veia porta e a veia ázigos. Após mais de meio século de prática clínica, o SPD demonstrou ter vantagens como alta segurança, efeito hemostático definitivo, baixo risco de ressangramento e baixa incidência de encefalopatia hepática 6,9,14,15,16.

A cirurgia aberta tradicional envolve trauma maior, maior perda sanguínea intraoperatória, maior tempo de recuperação pós-operatória e maior probabilidade de complicações como ascite e trombose da veia porta, que não atendem mais à demanda por procedimentos minimamente invasivos e de rápida recuperação. A primeira esplenectomia laparoscópica foi relatada em 1991 por Delaitre et al.25. No entanto, há apenas um número limitado de estudos sobre esplenectomia laparoscópica combinada com desvascularização pericárdica (LSPD) para o tratamento da hipertensão portal 17,18,19,20,21. O LSPD exige mais da proficiência técnica do cirurgião, o que apresenta certas limitações ao desenvolvimento dessa técnica. Diante dessa situação, o presente artigo fornece técnicas detalhadas para a LSPD no tratamento do hiperesplenismo e da hemorragia varicosa esofágica causada pela hipertensão portal.

Nos presentes casos, incluímos pacientes com esplenomegalia e hiperesplenismo causados por hipertensão portal. Todos os pacientes tinham história de hemorragia digestiva alta e má resposta ao tratamento conservador. A cirurgia preventiva permanece controversa; Geralmente não é recomendado para pacientes sem história de hemorragia gastrointestinal. As disputas relevantes precisam ser resolvidas por meio de mais estudos prospectivos para fornecer mais evidências.

Existem várias abordagens cirúrgicas para esplenectomia; Recomendamos a ligadura da artéria esplênica como prioridade. A posição da artéria esplênica é relativamente fixa, facilitando a dissecação e ligação da artéria na margem superior do pâncreas sem separação excessiva de tecidos que poderia resultar em sangramento. Após a ligadura da artéria esplênica principal, o baço encolhe, aumentando o espaço operacional, o que facilita a elevação do baço. Além disso, priorizar o tratamento da artéria esplênica principal pode ajudar a evitar a ruptura de varizes e hemorragia que podem afetar o campo cirúrgico durante a dissecção dos vasos pediculares esplênicos secundários, reduzindo significativamente a incidência de conversão e garantindo a segurança da cirurgia.

Deve-se tomar cuidado para proteger a cauda do pâncreas, localizada perto do pedículo esplênico, ao dissecar os ligamentos periesplênicos para evitar lesão pancreática e reduzir o risco de complicações pós-operatórias de vazamento pancreático.

Ao lidar com vasos sanguíneos varicosos, eles devem ser separados perto da parede do estômago, evitando puxões bruscos que podem levar ao rompimento e sangramento das veias varicosas. Se ocorrer sangramento maciço durante a operação, a transfusão de sangue autólogo pode ser considerada se as condições permitirem. Para o esôfago inferior, é importante garantir um comprimento de dissociação de pelo menos 6 cm para expor e ligar quaisquer ramos esofágicos superiores anormais da veia coronária. A contagem plaquetária deve ser monitorada regularmente após a cirurgia, e os medicamentos antiplaquetários devem ser administrados criteriosamente com base na situação específica.

Este estudo apresenta técnicas detalhadas para esplenectomia laparoscópica combinada com desvascularização pericárdica (LSPD) para hiperesplenismo e hemorragia varicosa esofágica causada por hipertensão portal. Com base em nossa experiência, o LSPD pode ser preliminarmente considerado viável e seguro para o tratamento da hipertensão portal. No entanto, devido ao pequeno número de casos neste estudo, mais pesquisas clínicas são necessárias para confirmar esses achados. Uma vez que mais estudos clínicos validem sua segurança e eficácia, espera-se que o LSPD seja mais amplamente utilizado no futuro. Recomenda-se que o LSPD seja realizado seletivamente por cirurgiões experientes.

Divulgações

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este trabalho foi apoiado por doações do Projeto de Planejamento de Ciência e Tecnologia de Guangzhou (nº 2023A04J1917) e do Fundo Conjunto Médico da Universidade de Jinan (nº. YXZY2024018).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Trocarte de 10 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Trocarte de 12 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Trocarte de 5 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Dispositivo de grampeamento linearAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60AEstéril, esterilizado por óxido de etileno, agulha descartável
de pneumoperitônioXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Tubo de sucção e irrigaçãoTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Bisturi ultrassônico estéril, esterilizado por calor seco, reutilizável
Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável

Referências

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