Este protocolo apresenta o manejo de varizes gastroesofágicas (GEVs) com escleroterapia endoscópica por injeção assistida por cianoacrilato e clipes (CISC), que pode melhorar a eficácia da escleroterapia e reduzir complicações.
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Artigo de método
Escleroterapia por injeção endoscópica assistida por cianoacrilato e clipes para varizes gastroesofágicas
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Resumo
Resumo
O sangramento por varizes gastroesofágicas (GEVB) é a complicação mais comum da cirrose hepática e a principal causa de morte em pacientes com cirrose hepática. A escleroterapia endoscópica tradicional tem sido amplamente utilizada para o tratamento de sangramento varicoso. No entanto, ainda tem uma alta taxa de ressangramento e pode causar ulceração, estenose ou perfuração esofágica. Aqui apresentamos um método de escleroterapia, escleroterapia endoscópica por injeção assistida por cianoacrilato e clipes (CISC), como um procedimento viável e seguro para varizes gastroesofágicas (GEVs). O método usa clipes para bloquear o lado oral (veia de saída) dos GEVs, lauromacrogol para esclerose do corpo principal dos GEVs e cianoacrilato para ocluir o local da punção no lado anal (veia de entrada) dos GEVs. Um caso envolvendo um paciente do sexo masculino de 47 anos com GEVB é apresentado para ilustrar o procedimento CISC. Nesse caso, o CISC foi eficaz para o tratamento do sangramento varicoso gastroesofágico. Propomos que o CISC possa ser considerado como uma primeira opção para hemostasia endoscópica clínica.
Introdução
As varizes gastroesofágicas (GEVs) são uma complicação comum, mas significativa, da cirrose hepática com hipertensão portal. A ruptura das GEVs pode levar à hemorragia aguda, que é a complicação fatal mais comum da cirrose1. O tratamento mais comum para sangramento de varizes gastroesofágicas (GEVB) é a hemostasia endoscópica2, incluindo ligadura endoscópica de varizes (EVL), escleroterapia por injeção endoscópica (EIS) e injeção endoscópica de n-butil-2-cianoacrilato.
A escleroterapia endoscópica por injeção (EIS) tem sido usada para tratar GEVs desde meados da década de 1970. Pode causar inflamação estéril dos vasos, o que é eficaz na obliteração local e esclerose de GEVs3. Em comparação com a EVL, a EIS tem um risco maior de ressangramento e complicações. Uma metanálise4, incluindo 1236 pacientes com sangramento por varizes esofágicas, mostrou anteriormente que a taxa de ressangramento no grupo EVL é menor do que no grupo EIS (RR = 0,68, IC95%: 0,57 ~ 0,81). A taxa geral de ressangramento no grupo EVL foi de 21,7%, que foi de 33,1% no grupo EIS (o período médio de acompanhamento variou de 6 a 34 meses). A taxa de complicações (ulceração, estenose e perfuração) no grupo EVL também foi menor do que no grupo EIS (RR = 0,28; IC95%: 0,13-0,58).
Em 1986, Soehendra e col. usaram pela primeira vez uma injeção endoscópica de n-2-butilcianoacrilato para tratar varizes gástricas5. A injeção de cianoacrilato agora foi recomendada como o tratamento padrão para varizes gástricas isoladas tipo 1 (IGV1) e varizes gastroesofágicas tipo 2 (GOV2)6. O cianoacrilato pode polimerizar rapidamente quando em contato com o sangue e interromper imediatamente o sangramento, mas pode aumentar o risco de embolia ectópica (6 de 140 pacientes (4,3%))3,7,8.
Os clipes de titânio são úteis para o tratamento de hemorragias digestivas superiores não varicosas9, que podem obstruir o vaso por um método mecânico sem danos teciduais adicionais10. Os clipes também foram estudados e usados para sangramento varicoso recentemente, mas só podem ser usados como método de hemostasia temporária11,12.
Nos últimos dois anos, a fim de aumentar a eficácia do EIS, trabalhamos para desenvolver um método CISC para tratar GEVs. Este método usa clipes para bloquear o lado oral (veia de saída) das GEVs, lauromacrogol para esclerose dos ramos anastomóticos das GEVs e cianoacrilato para ocluir o local da punção no lado anal (veia de entrada) das GEVs, que é ilustrado na Figura 1. Este procedimento se aplica a pacientes com GEVB (sangramento ativo ou alto risco de sangramento), incluindo varizes esofágicas (EV), varizes gastroesofágicas tipo 1 (GOV 1) ou varizes gastroesofágicas tipo 2 (GOV 2), diagnosticadas por tomografia computadorizada e gastroscopia. Pacientes com contraindicações para endoscopia digestiva alta, coagulação intravascular difusa (CIVD) incorrigível ou síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) ou alergia a cianoacrilato ou lauromacrogol não são adequados para esse procedimento.
Apresentação do caso:
Um homem de 47 anos com história de 20 anos de cirrose hepática por hepatite B foi transferido para o Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Soochow, que apresentou hematêmese e melena em 1º de janeiro de 2023. A TC e a gastroscopia confirmaram cirrose hepática, esplenomegalia, ascite e varizes gastroesofágicas (Figura 2). Nenhuma evidência de shunt vascular portossistêmico foi observada na tomografia computadorizada. Ele foi submetido à embolização esplênica em 2002 por causa de esplenomegalia e hiperesplenismo. A partir de então, por 20 anos, foi tratado com terapia antiviral e propranolol. Após a admissão, sua pontuação de Child-Pugh foi 7 e sua pontuação MELD foi 12.
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Protocolo
O procedimento foi aprovado eticamente pelo Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Soochow, e o consentimento informado por escrito foi obtido deste paciente. O número de aprovação é JD-LJ-2023-005-01.
1. Preparo pré-operatório
- Posicione o paciente em decúbito dorsal ou lateral. Certifique-se de que o paciente esteja sob anestesia geral com intubação traqueal.
2. Procedimentos endoscópicos
- Bloqueando as varizes de saída com clipes
- Use clipes de titânio para bloquear o lado oral (veia de saída) das varizes gastroesofágicas para retardar ou reduzir o fluxo sanguíneo. 3-4 clipes sempre foram usados para este caso específico.
- Escleroterapia e injeção de cianoacrilato
- Insira uma agulha de 23 G nas varizes antes da escleroterapia. O local da punção deve ser escolhido no lado anal (veia de entrada) das varizes (a cárdia, o fundo do estômago ou o esôfago inferior).
- Injete uma mistura de lauromacrogol e azul de metileno na veia. A quantidade de lauromacrogol depende do diâmetro e comprimento da veia.
- Injete o cianoacrilato através da mesma agulha para ocluir o local da punção após a escleroterapia com lauromacrogol.
- Inspeção
- Verifique o esôfago e o estômago novamente por via endoscópica para garantir que todas as varizes tenham ficado azuis, o que significa que o CISC foi concluído com sucesso.
- Para aquelas varizes incompletamente escleróticas, execute injeções suplementares seguindo as mesmas etapas acima até que todas as varizes fiquem azuis.
3. Cuidados pós-operatórios
- Após o procedimento CISC, trate o paciente com ceftizoxima, ornidazol e esomeprazol por três dias para prevenir infecção e ressangramento.
- Faça com que o paciente inicie uma dieta líquida no dia 2 pós-operatório.
- Dê alta ao paciente no dia 4.
- Acompanhe os pacientes repetindo gastroscopias após 3 meses e 12 meses após a alta para garantir que todas as varizes tenham sido eliminadas com sucesso. Varizes esclerosadas incompletamente e varizes recorrentes foram tratadas como anteriormente.
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Resultados
Três clipes, 40 mL de lauromacrogol e 3,5 mL de cianoacrilato foram usados no procedimento. Os exames endoscópicos foram realizados aos 3 meses e 1 ano de acompanhamento após a alta, que mostraram mucosa esofágica lisa e plana, sem protrusões venosas tortuosas. Pode-se concluir com segurança que a taxa de eliminação de varizes atingiu quase 100% (Figura 3). Não houve recorrência do sangramento e nenhuma complicação grave ocorreu durante o acompanhamento.
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Discussão
Tanto o EIS quanto as injeções endoscópicas de cianoacrilato são tratamentos seguros e eficazes para o GEVB. No entanto, existem complicações como ulceração, estenose e embolia distal para cada técnica 6,13. Para reduzir essas complicações e aumentar a taxa de sucesso da hemostasia, vários novos procedimentos foram apresentados. Recentemente, foi relatado que clipes foram usados para auxiliar em injeções endoscópicas para reduzir...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pela Comissão Municipal de Saúde e Planejamento Familiar de Suzhou No. GSWS2022033.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Clipes de titânio | Micro-Tech(Nanjing)Co., Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Lauromacrogol Injeção | Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Injeção de cloreto de metiltionina | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. | H32024827 | |
| do tecido | do LTD B. Braun Cateter cirúrgico | ||
Referências
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Reimpressões e permissões
