A trombose da veia porta (TVP) é uma complicação frequente em pacientes com hipertensão portal decorrente de doença hepática terminal. Em certos casos, o PVT pode ser uma contra-indicação para o transplante de fígado. Desenvolvemos uma nova abordagem para o tratamento de casos de TVP envolvendo oclusão completa do tronco principal da veia porta.
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Artigo de método
Nova Técnica de Trombectomia para Trombose Total da Veia Porta em Transplante de Fígado
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Resumo
Resumo
A trombose da veia porta está presente em aproximadamente 5-16% dos pacientes com doença hepática em estágio terminal submetidos a transplante hepático. Neste relato, descrevemos uma nova abordagem cirúrgica que foi estabelecida em nosso centro. Dois pacientes com trombose total do tronco principal da veia porta foram tratados atualmente. Resumidamente, a veia porta foi dissecada tão caudalmente quanto necessário para atingir uma área sem trombo e ocluir sua porção cranial próxima ao fígado. A incisão da veia porta foi então realizada sem cortar o trombo e evertificando a parede da veia porta, liberando-a cuidadosamente do trombo até que fosse totalmente removida e permanecesse aderida ao fígado nativo. Com essa nova técnica de trombectomia, obtivemos excelente fluxo portal em ambos os casos, uma vez que o trombo não foi fraturado e foi totalmente removido, levando a uma ótima reperfusão do enxerto hepático. Ambos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada de abdome de controle dias após o transplante hepático, nos quais não foram observados trombos residuais e excelente fluxo portal no enxerto. Esta nova técnica de trombectomia parece segura e viável, embora seja necessária mais experiência para avaliar seus resultados a longo prazo.
Introdução
A veia porta é uma estrutura crucial no corpo, transportando aproximadamente 75% do sangue para o fígado do trato gastrointestinal e do baço1. Em pacientes com doenças hepáticas avançadas, pode ocorrer trombose da veia porta, consistindo na formação de coágulos dentro da veia, obstruindo o fluxo sanguíneo2. A trombose da veia porta (TVP) é uma complicação complexa que representa um desafio significativo durante o transplante hepático3. Para garantir a sobrevida ideal do enxerto e do paciente, é essencial manter um bom fluxo portal 1,3.
A trombose da veia porta pode ser classificada como aguda ou crônica e categorizada com base na extensão do envolvimento da veia4. Dentre as inúmeras categorizações de TVP, a Classificação de Yerdel é frequentemente utilizada para orientar as abordagens cirúrgicas no transplante hepático (Tabela 1)4. É composto por quatro categorias: restrito ao tronco da veia porta principal e acometendo menos de 50% de sua luz; Grau 1 com mais de 50% da luz ocluída, incluindo obstrução completa do tronco da veia porta principal; obstrução completa da veia porta e porção proximal da veia mesentérica superior; trombose venosa inteira do sistema esplâncnico com desenvolvimento de colaterais grandes ou pequenas 3,4.
No intraoperatório, o Yerdel Grau I/II ou TVP precoce pode ser tratado com uma trombectomia simples (corte da veia e do trombo juntamente com a eversão da parede da veia e remoção do trombo com o auxílio de um porta-agulha), ou mesmo uma tromboendovenectomia (ressecção da parte afetada da veia com o trombo)1, 5. No entanto, as complicações com essas duas técnicas (trombectomia tradicional e tromboendovenectomia) incluem fragmentação do trombo, remoção incompleta ou lesão venosa em posições anatomicamente desafiadoras, como a porção retropancreática da veiaporta5.
O PVT Grau III de Yerdel pode exigir outras técnicas, como enxerto de salto da veia mesentérica superior ou veia esplênica2. É importante lembrar que as varizes geralmente apresentam paredes finas, dificultando o manuseio durante a anastomose 2,6. Para um enxerto de salto da veia mesentérica superior, primeiro devemos passar o enxerto venoso obtido do doador cadáver através do mesocólon transverso e colocá-lo anatomicamente reto na direção da veia porta para evitar compressão ou torção 6. Em seguida, a veia mesentérica superior é isolada para melhor controle vascular. Após o pinçamento da veia, é realizada uma anastomose término-lateral da veia mesentérica superior e do enxerto venoso5. A cirurgia é então concluída com uma anastomose término-terminal do enxerto venoso e da veia porta do enxerto hepático6.
O grau IV apresenta um desafio significativo, dependendo da presença de shunts portossistêmicos, veia gástrica esquerda aumentada ou varizes pericolédoques 3,6. As melhores opções incluem uma anastomose reno-portal se houver um grande shunt esplenorrenal ou uma anastomose direta entre o enxerto e uma veia colateral aumentada4. Nos casos em que um fluxo portal adequado não pode ser obtido com essas medidas, um transplante multivisceral pode ser a melhor opção6.
Essa nova técnica garante menor risco de fragmentação do trombo, remoção incompleta ou lesão venosa5. A execução delicada dessa técnica pode garantir a remoção integral do trombo em casos selecionados, por isso desenvolvemos esse novo tipo de trombectomia6.
São apresentados dois casos de trombose da veia porta grau II em que foi utilizada uma nova técnica de trombectomia.
Caso 1: Um homem de 64 anos apresentou diagnóstico de cirrose hepática com carcinoma hepatocelular. Como complicação da doença hepática, ele apresentou encefalopatia hepática e ascite. O paciente tinha uma história de consumo excessivo de álcool que levou à cirrose. Os exames laboratoriais revelaram um escore MELD-Na (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) de 17 e CHILD-PUGH Classe C11. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste dinâmico trifásico mostrou trombose hemática do tronco principal e dos ramos direito e esquerdo da veia porta (Figura 1).
Caso 2: Um homem de 37 anos apresentou colangite esclerosante primária que levou à cirrose. Como complicação da doença hepática, ele apresentou insuficiência hepática aguda sobre crônica, desencadeada por peritonite bacteriana espontânea, levando a encefalopatia hepática, ascite e síndrome hepatorrenal. Os exames laboratoriais revelaram um escore MELD-Na de 36 e CHILD-PUGH Classe C11. A tomografia computadorizada de abdome com contraste dinâmico trifásico revelou trombose hemática crônica no tronco principal da veia porta, estendendo-se aos seus ramos intra-hepáticos, parcialmente recanalizados (Figura 2).
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Protocolo
Os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para a operação e o uso de dados médicos para fins científicos. Esta pesquisa foi realizada em conformidade com a Declaração de Helsinque e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Instituição local e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Para a apresentação e explicação do protocolo, apresentamos dois relatos de casos de TVP Grau II que foram tratados com uma nova técnica de trombectomia.
1. Procedimento pré-operatório
- Proibir o paciente de comer e beber 8 h antes da cirurgia.
- Use intubação traqueal sob anestesia geral. Coloque um cateter venoso central, um cateter de Swan-Ganz e um cateter de pressão intra-arterial.
- Esterilize a pele com um esfoliante à base de clorexidina a 2%. Coloque toalhas estéreis na conexão entre os mamilos, sínfise púbica, axilar médio direito e linhas hemiclaviculares esquerdas.
2. Cirurgia
- Faça uma incisão de Makuuchi invertida e libere o fígado de todos os ligamentos. Inicie a dissecção do hilo hepático e ligadura da artéria hepática e do ducto colédoco, isole a veia porta no pedículo hepático e individualize as veias hepáticas direita e esquerda.
- Continue isolando a veia porta, ligando todas as colaterais caudalmente possível até atingir a veia gástrica esquerda ou mesmo a porção retro-pancreática da veia.
- Uma vez isolada a veia porta, aplique uma pinça alemã ou ligue as veias porta direita e esquerda, estabilizando o trombo dentro da veia para permitir uma trombectomia mais controlada e fácil (Figura 3A).
NOTA: A técnica tradicional envolve cortar a veia ao lado do trombo. - Passe uma alça de vaso duas vezes como torniquete o mais caudalmente possível para melhor controle hemostático e para evitar sangramento excessivo durante a trombectomia.
- Com o controle vascular da veia estabelecido, realizar a incisão de forma circular na veia porta sem romper o trombo (Figura 3B). É importante realizar esta etapa com movimentos suaves.
- Uma vez que o trombo esteja completamente separado da veia no local da incisão, prossiga com a trombectomia everting caudalmente a parede da veia porta com pinça anatômica (Figura 3C).
- Em áreas onde o trombo está firmemente preso à veia, faça pequenas incisões nas aderências ou use um pequeno dissector periosteal para separar o trombo da parede da veia.
- Depois de liberar completamente o trombo da veia porta, remova-o com cuidado, prendendo a alça do vaso suavemente para evitar sangramento do fluxo portal (Figura 3D).
NOTA: Usando esta técnica, o trombo permanece aderido ao fígado nativo (Figura 4). - Realizar trombectomia
- Aplique um grampo portal acima da alça do vaso, que é posteriormente removido. O fluxo portal é testado e o procedimento de transplante continua com hepatectomia total pela técnica piggyback.
- Realize o implante do novo fígado com anastomose término-terminal da veia porta, artéria hepática e ducto colédoco comum.
- Coloque um dreno Jackson-Pratt no hilo hepático. Feche as incisões com sutura de polipropileno 0 para aponeurose, sutura de poliglactina 2-0 para tecido celular profundo e sutura de náilon 3-0 para a pele.
3. Procedimento pós-operatório
- Remova a sonda nasogástrica no dia seguinte à operação. Inicie uma dieta entérica líquida e expanda para uma dieta normal em 3 dias.
- No 1º dia pós-operatório, comece com Tacrolimus e uma dose alta de Prednisona. Além disso, realize ultrassom Doppler do fígado transplantado para identificar o fluxo portal e arterial. Remova o tubo orotraqueal, se permitido.
- No 3º dia de pós-operatório, remova todos os cateteres e mude para acesso periférico.
- No 4º dia de pós-operatório, dar alta ao paciente da UTI.
- Realize um exame de rotina de sangue, dosagem de tacrolimo e exame bioquímico do sangue diariamente, para avaliar o controle pós-operatório do fígado transplantado.
- No 10º dia de pós-operatório, dar alta ao paciente do hospital.
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Resultados
Essa nova técnica de trombectomia permitiu a remoção completa do trombo em ambos os casos, resultando em excelente fluxo portal. Foi possível realizar uma anastomose portal-portal término-terminal, obtendo-se uma reperfusão rápida e homogênea do enxerto (Figura 5 e Figura 6). O tempo operatório total foi de 600 min no Caso 1 e 365 min no Caso 2, com transfusão de 3 unidades de concentrado de hemácias em cada caso. Como protocolo do nosso hospita...
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Discussão
A trombose da veia porta é uma complicação significativa e importante em pacientes que necessitam de transplante hepático7. Para os casos com trombo que oclui a luz total da veia, muitas vezes é desafiador realizar a trombectomia, principalmente nos casos de trombose crônica com alterações fibróticas no vaso e trombo parcial ou totalmente aderido à parede dovaso6,8. Além disso, as complicações das técnicas...
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Divulgações
Os autores não têm nenhum conflito de interesses.
Agradecimentos
Os autores não têm agradecimentos.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| SILK 2-0 PRÉ-CORTADO | SHALON MEDICAL, EUA. | W3410013 | Sutura sintética não absorvível |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, EUA. | W8556 | Sutura sintética não absorvível |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, EUA. | Silicone estéril |
Referências
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Reimpressões e permissões
