Artigo de método

Aplicação da Cirurgia de Laparoscopia Intragástrica de Incisão Única no Tratamento de Tumores Estromais Gastrointestinais da Junção Gastroesofágica

DOI:

10.3791/67663

⸱

17 de junho de 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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A cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única fornece uma abordagem minimamente invasiva para a ressecção de GISTs da junção gastroesofágica. Melhora a visualização do tumor e preserva a função, minimizando as complicações. Este estudo demonstrou a remoção bem-sucedida do tumor com rápida recuperação. Mais pesquisas são necessárias para validar essa técnica para uma aplicação clínica mais ampla.

Resumo

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Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) na junção gastroesofágica (GEJ) apresentam desafios cirúrgicos significativos devido à sua proximidade com estruturas críticas. As técnicas laparoscópicas tradicionais podem levar à remoção excessiva de tecido e complicações, como refluxo gastroesofágico ou estenose pilórica, enquanto as abordagens transgástricas aumentam os riscos de disseminação de tumores e infecções intraperitoneais. A cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única (I-SILS) oferece uma nova solução ao combinar a visualização intragástrica do tumor e a precisão laparoscópica com acesso de porta única, permitindo a visualização e ressecção direta do tumor, preservando a função GEJ. Este artigo apresenta um paciente do sexo masculino de 43 anos com GEJ GIST endofítico (46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm de tamanho), tratado com sucesso com I-SILS, como exemplo representativo. O procedimento foi concluído em 42 minutos com perda mínima de sangue. O defeito da mucosa e submucosa foi reparado com suturas contínuas ao longo do longo eixo do estômago para maximizar a preservação da função, e o paciente teve uma recuperação sem intercorrências, sem complicações pós-operatórias. O paciente foi revisado um ano após a cirurgia, e nenhuma estenose ou refluxo foi observado. Essa abordagem oferece várias vantagens, incluindo melhor visualização do tumor, risco reduzido de disseminação do tumor e preservação da função gástrica e esofágica normal. No entanto, esta técnica não é adequada para todos os GISTs, particularmente aqueles maiores que 5 cm. A seleção do paciente e a avaliação pré-operatória são cruciais. Mais pesquisas, incluindo ensaios clínicos randomizados em larga escala, são necessárias para confirmar as indicações, segurança e eficácia do I-SILS para GEJ GISTs.

Introdução

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Nos últimos anos, a taxa de detecção de tumores estromais gastrointestinais (GISTs) aumentou significativamente devido ao uso generalizado de exames endoscópicos e avanços na tecnologia de ultrassom endoscópico1. Ao contrário dos adenocarcinomas gástricos, os GISTs exibem uma baixa taxa de metástase linfonodal, e a ressecção local com margens microscópicas negativas é a abordagem recomendada2. Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico de GISTs gástricos evoluiu para técnicas minimamente invasivas, com alguns GISTs gástricos menores sendo removidos por via endoscópica, enquanto GISTs gástricos não metastáticos maiores podem ser excisados por laparoscopia3.

As cirurgias GIST gástricas laparoscópicas podem ser amplamente categorizadas em três tipos: (1) As cirurgias exogástricas referem-se à ressecção convencional de tumores gástricos sem abrir o lúmen gástrico. Essa abordagem pode ser combinada com a endoscopia para melhor localização do tumor (cirurgias cooperativas laparoscópicas e endoscópicas, LECS)4,5; (2) As cirurgias transgástricas envolvem a abertura do lúmen gástrico próximo à lesão, a ressecção do tumor e, em seguida, o fechamento do lúmen gástrico pelo lado externo6; (3) As cirurgias intragástricas envolvem a colocação de trocartes diretamente na luz gástrica, com o tumor excisado de dentro da cavidade gástrica7.

Para tumores submucosos localizados em áreas específicas do estômago, particularmente na junção gastroesofágica (GEJ), lesões grandes e profundamente situadas representam desafios significativos para a ressecção laparoscópica e endoscópica8. A cirurgia laparoscópica exogástrica convencional pode resultar em ressecção excessiva do tecido normal, potencialmente afetando funções relacionadas, com esofagite de refluxo pós-operatória ocorrendo em 22%-58,8% dos casos, dependendo da técnica de anastomose utilizada 9,10,11. Os procedimentos laparoscópicos transgástricos apresentam o risco de disseminação do tumor dentro da cavidade abdominal, pois a luz gástrica está completamente aberta, podendo ser necessária a manipulação direta do tumor12,13. Em resposta a essas limitações, S. Ohashi desenvolveu uma nova técnica chamada cirurgia intragástrica laparoscópica (LIGS), que permite a remoção segura de lesões gástricas de dentro do lúmen gástrico, oferecendo excelente visualização e capacidade de realizar ressecção de espessura total e gerenciar perfurações14.

Com os avanços nas cirurgias de portal único, um número crescente de procedimentos laparoscópicos pode ser realizado usando um único portal15. Este estudo propõe um método que combina tecnologia de incisão única com técnicas laparoscópicas. A cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única (I-SILS) envolve a inserção de uma porta de incisão única na cavidade gástrica para extirpar tumores gástricos submucosos, reduzindo assim o número de incisões necessárias nas paredes abdominal e estomacal. O objetivo principal deste estudo foi examinar a segurança e eficácia desse método e compará-lo com as cirurgias GIST tradicionais em termos de resultados operatórios, como refluxo gastroesofágico, estenose pilórica e sangramento.

Este artigo fornece o exemplo representativo de um paciente do sexo masculino de 43 anos internado com queixa de "melena por 7 dias". A gastroscopia revelou uma massa na junção gastroesofágica, circundando metade da circunferência da cárdia, com ulceração central. A tomografia computadorizada (TC) e a ultrassonografia endoscópica mostraram tumor de 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, originado da muscular própria do estômago, sem evidência de linfadenopatia (ver Figura 1). Em 16 de janeiro de 2024, o paciente foi submetido à ressecção laparoscópica intragástrica de incisão única do tumor no GEJ, e a patologia pós-operatória confirmou o diagnóstico de GIST de risco moderado. O paciente teve uma recuperação sem intercorrências.

Protocolo

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Este procedimento foi uma intervenção cirúrgica padrão aprovada pelo Comitê de Ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente. O conteúdo e a metodologia da pesquisa seguiram os padrões e requisitos estabelecidos da ética médica. Antes da cirurgia, o paciente foi informado sobre a nova natureza do I-SILS, incluindo seus riscos potenciais, benefícios e opções alternativas de tratamento, como cirurgias laparoscópicas e abertas tradicionais. Um termo de consentimento detalhado foi assinado, documentando a compreensão e concordância do paciente. Os equipamentos utilizados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparação do paciente

  1. Seleção de pacientes
    1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes com GISTs da junção gastroesofágica (GEJ) confirmados por TC abdominal pré-operatória sem linfonodos aumentados ao redor do estômago e sem metástases à distância; com diâmetro máximo do tumor de 5 cm; especificamente, GISTs submucosos no GEJ que são difíceis de manejar ou remover endoscopicamente.
    2. Critério de exclusão: Excluir pacientes que invadissem toda a espessura da parede gástrica ou estivessem localizados na camada serosa.
  2. Preparo pré-operatório, posicionamento cirúrgico e anestesia
    1. Preparação pré-operatória: Siga o protocolo16 do Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): instrua o paciente a jejuar por 6 horas e abster-se de líquidos por 2 h antes da cirurgia.
    2. Posicionamento cirúrgico: Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas e a cabeça elevada 15°.
      NOTA: O cirurgião principal fica do lado direito do paciente, enquanto o assistente fica entre as pernas do paciente para segurar o escopo. Posicionar o cirurgião principal no lado direito reduz a distância entre o cirurgião e a porta SIL. Voltado ligeiramente para a cabeça do paciente, é obtido um alinhamento de trocarte em linha reta da mão do cirurgião através da porta SIL até a lesão. Essa configuração melhora a ergonomia, reduz a flexão do pulso e a tensão de rotação, aumenta a transmissão de força durante a dissecação e minimiza a colisão do instrumento (comumente chamada de "luta de espadas" ou "efeito de tesoura").
    3. Anestesia: Administrar anestesia geral com intubação endotraqueal seguindo protocolos aprovados institucionalmente.

2. Técnica cirúrgica

  1. Faça uma incisão vertical de 4 cm 1 cm acima do umbigo para acessar a cavidade abdominal. Insira um dispositivo de porta única e estabeleça o pneumoperitônio.
  2. Depois de explorar a cavidade abdominal, remova o dispositivo de porta única. Identifique o estômago e exteriorize-o usando uma pinça anelar. Faça uma incisão de 3 cm de espessura total na parede anterior do antro gástrico.
  3. Prenda as paredes do estômago ao redor da incisão gástrica à incisão abdominal usando suturas intermitentes de espessura total. Reinsira a porta de incisão única diretamente no lúmen do estômago, prendendo os manguitos internos à parede gástrica para garantir uma vedação ideal entre as paredes gástrica anterior e abdominal.
    1. Estabeleça um pneumogástro inflando diretamente o estômago com dióxido de carbono a uma pressão de 10-12 mmHg.
  4. Explore cuidadosamente toda a cavidade gástrica.
    NOTA: Um tumor de 3 cm × 5 cm × 4 cm foi identificado no GEJ com ulceração superficial (ver Figura 2) (o exemplo representativo apresentado neste artigo).
  5. Proteja os tecidos circundantes com gaze e insira uma sonda nasogástrica para identificar o esôfago.
  6. Aplique cola biológica na superfície do tumor ulcerado para reduzir o risco de disseminação de células tumorais.
    NOTA: A cola biológica é aplicada a critério do cirurgião, geralmente quando o tumor está ulcerado, e há um alto risco de disseminação de células tumorais17.
  7. Use um gancho elétrico e um bisturi ultrassônico para incisar a mucosa e a submucosa a aproximadamente 0,5 cm da margem do tumor para expor o limite do tumor. Dissecar o tumor com bisturi ultrassônico, preservando a cápsula tumoral e a função da junção gastroesofágica (ver Figura 3).
  8. Coloque a amostra dentro de um saco de amostra e extraia-a através do dispositivo de porta única.
  9. Limpe bem o local da cirurgia lavando com soro fisiológico (Figura 4). Feche a ferida usando uma sutura farpada 3-0, realizando suturas contínuas ao longo do longo eixo do estômago.
    1. Fixe a sutura final com um clipe. Corte a sutura farpada a 3-5 mm do clipe e remova a agulha (veja a Figura 5).
  10. Examine a cavidade gástrica para confirmar hemostasia, sutura adequada e ausência de estenose ou torção no GEJ. Deixe a sonda nasogástrica no lugar.
  11. Remova o dispositivo de incisão única e feche as incisões gástricas e abdominais sob visão direta, completando a cirurgia.

3. Manejo pós-operatório

  1. Incentive a mobilização precoce ao acordar da anestesia.
  2. Remova a sonda nasogástrica no 1º dia de pós-operatório e inicie uma dieta líquida.
  3. Comece suplementos nutricionais orais (ONS) no 2º dia de pós-operatório, seguido de progressão gradual para uma dieta semilíquida antes da alta.
  4. Acompanhamento pós-operatório: Realize anamnese, exame físico e tomografia computadorizada (TC) a cada 3-6 meses durante os primeiros 3-5 anos, depois anualmente.
    NOTA: Neste caso, com a aprovação do paciente, uma gastroscopia de acompanhamento e imagens de contraste do trato gastrointestinal superior foram realizadas um mês após a cirurgia para avaliar a cicatrização da ferida operatória dentro do estômago e verificar se havia estenose (ver Figura 6). O sucesso cirúrgico foi indicado pela ausência de tumor residual, estenose da junção gastroesofágica (JGE) e esofagite de refluxo.

Resultados

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Este artigo descreve um paciente do sexo masculino, 43 anos, portador de tumor estromal gastrointestinal (GIST) endofítico da junção gastroesofágica (JGE), medindo 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, que foi tratado com sucesso com I-SILS, servindo como um caso representativo. A cirurgia foi concluída em 42 min, com perda sanguínea mínima de 5 mL. A cápsula tumoral e a junção gastroesofágica foram claramente identificadas e preservadas durante o procedimento, permitindo a ressecção completa do tumor e maximizando a preservação do esfíncter gastroesofágico. O paciente recebeu alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório. Uma gastroscopia de acompanhamento um mês depois mostrou bom fechamento da junção gastroesofágica, com o endoscópio passando suavemente para o estômago. Não foram observados sinais indicativos de esofagite de refluxo, e o contraste gastrointestinal superior demonstrou passagem desobstruída na junção gastroesofágica, sem evidência de estenose ou refluxo (ver Figura 6).

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Figura 1: Imagem do tumor. A tomografia computadorizada e a ultrassonografia endoscópica revelaram que o tumor se originava da muscular própria na junção gastroesofágica. Não foi observada evidência de linfadenopatia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Exploração da cavidade gástrica. A junção escamocolunar (SCJ) e o tumor na junção gastroesofágica foram visualizados dentro da cavidade gástrica usando cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única (I-SILS). O tumor media aproximadamente 3 cm × 5 cm × 4 cm e exibia ulceração superficial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Ressecção do tumor. O tumor foi dissecado com bisturi ultrassônico sob orientação do I-SILS. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Ferida operatória. Observou-se defeito de mucosa resultante da excisão do tumor, exibindo forma crescente circundando metade da cárdia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Fechamento da ferida. A ferida gástrica foi fechada com sutura contínua com pontos farpados 3-0. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Avaliação pós-operatória da cicatrização da anastomose e da função esofágica 1 mês após a cirurgia. (A) Gastroscopia de acompanhamento demonstrando anastomose bem cicatrizada (setas brancas) sem evidência de estenose ou irregularidade da mucosa. (B) Visão endoscópica do lado gástrico da anastomose (setas brancas), confirmando a ausência de ulceração, vazamento ou alterações relacionadas ao refluxo. (C) Radiografia do trato gastrointestinal superior com contraste mostrando a passagem suave do contraste pela junção esofagogástrica (seta vermelha) sem estreitamento ou fluxo retrógrado, indicando ausência de sinais de estenose gastroesofágica ou refluxo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

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A cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única (I-SILS) oferece vantagens distintas no tratamento de GISTs da junção gastroesofágica. Em primeiro lugar, dentro da cavidade gástrica, o efeito de ampliação do laparoscópio permite a identificação precisa e a ressecção do tumor sob visão direta, maximizando a preservação do tecido gástrico normal e a integridade funcional da junção gastroesofágica18. Em segundo lugar, a abordagem de portal único isola a cavidade gástrica da cavidade abdominal, impedindo efetivamente a semeadura do tumor dentro da cavidade abdominal19. A amostra é extraída através do dispositivo de porta única, evitando a necessidade de incisões adicionais e os desafios associados à remoção endoscópica de grandes espécimes20. Além disso, a transição perfeita entre a laparoscopia intragástrica e transgástrica de incisão única facilita a resolução de desafios dentro da cavidade gástrica e permite a exploração abdominal, se necessário21. Por exemplo, a perfuração do estômago durante o procedimento pode ser reparada do lado de fora, convertendo-se rapidamente em cirurgia laparoscópica convencional. Os cuidados pós-operatórios envolvem a adesão aos protocolos ERAS, com mobilização precoce, e os pacientes retomam a ingestão oral no primeiro dia de pós-operatório e geralmente recebem alta em 2-3 dias16. Visitas regulares de acompanhamento são recomendadas a cada 3-6 meses após a cirurgia, com tomografia computadorizada ou imagem endoscópica usada para monitorar a recorrência. As avaliações de longo prazo se concentram na avaliação do refluxo, da motilidade gástrica e de outros desfechos funcionais.

A escolha da incisão é crucial no I-SILS. Recomendamos selecionar uma incisão na linha média superior acima do umbigo, o que evita tração excessiva no estômago e encurta a distância da porta de operação até a junção gastroesofágica, reduzindo assim o efeito de "duelo de espadas" ou "tesoura". Antes de inserir o dispositivo de porta de incisão única, a incisão da parede gástrica deve ser suturada à pele da parede abdominal, isolando a cavidade gástrica da cavidade abdominal e evitando contaminação, principalmente por disseminação tumoral. Isso também facilita a colocação e estabilização do dispositivo de porta única. No entanto, a fixação da gastrotomia ventral à parede abdominal pode causar contaminação da incisão abdominal e disseminação do tumor; portanto, a incisão abdominal deve ser bem enxaguada e desinfetada antes do fechamento, ou um portal de Alexis pode ser usado além do dispositivo de portal único para melhores resultados22. O desenvolvimento de uma porta de incisão única com manguito duplo também pode reduzir essa contaminação. É importante observar que, em pacientes obesos, pode ser um desafio puxar a parede gástrica para criar a gastrotomia e, posteriormente, suturá-la na pele da parede abdominal. Nesses casos, a manga protetora pode ser colocada diretamente na cavidade gástrica para estabelecer o canal de porta única. Durante o procedimento, o gás pode escapar pelo piloro ou pela junção gastroesofágica. Para resolver isso, recomenda-se uma pressão de insuflação de 10-12 mmHg (ligeiramente inferior ao tônus de repouso dos esfíncteres pilórico e gastroesofágico). A gaze úmida também pode ser posicionada no piloro ou na junção gastroesofágica para reduzir o vazamento de gás. Em relação ao posicionamento do cirurgião, existem diferentes preferências, com alguma literatura sugerindo que o cirurgião principal opera entre as pernas do paciente. Em procedimentos de incisão única em que o cirurgião está entre as pernas do paciente, as mãos do cirurgião estão próximas, realizando principalmente movimentos para frente e rotacionais7. Do ponto de vista ergonômico, os movimentos rotacionais na frente do tórax são mais flexíveis do que as rotações para frente e para trás, portanto, neste estudo, o cirurgião principal ficou do lado direito do paciente.

O maior desafio na cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única (I-SILS) é o espaço cirúrgico limitado e a interferência doinstrumento14. Isso pode ser mitigado aplicando contratração entre a pinça auxiliar e a parede gástrica para criar tensão, girando a pinça no lugar para alterar o ponto de fixação e puxando a agulha e a sutura para trás para aliviar o efeito de "tesoura" e ganhar mais espaço operacional. Além disso, a sutura com uma mão geralmente é necessária quando a pinça auxiliar não está disponível. A sutura da ferida cirúrgica é uma dificuldade fundamental no I-SILS. Algumas literaturas relatam o uso de um grampeador de corte linear para ressecção e fechamento de tumores submucosos, mas o uso de um grampeador no espaço confinado da junção gastroesofágica é desafiador e pode resultar em estenose gastroesofágica ou lesão esfincteriana 7,22. A sutura ao longo do longo eixo do estômago é crucial para prevenir a estenose gastroesofágica, e o uso de suturas farpadas pode reduzir significativamente a dificuldade de sutura.

No entanto, essa técnica não é adequada para todas as cirurgias GIST. Gastroscopia e TC pré-operatórias devem ser realizadas, e a ultrassonografia endoscópica pode ser necessária para determinar a localização e o tipo de GIST. GISTs endofíticos na cárdia, piloro e parede posterior, que são difíceis de manejar endoscopicamente ou com cirurgia laparoscópica exo/transgástrica, são candidatos ideais para esse procedimento. Por outro lado, tumores com crescimento exofítico, envolvimento seroso extenso ou maiores que 5 cm são geralmente excluídos dessa abordagem por serem mais adequados para ressecção laparoscópica exogástrica, o que pode reduzir possíveis dificuldades na extração do tumor, o risco de ressecção incompleta ou comprometimento da função gástrica23. Para GISTs maiores (>5 cm) na junção gastroesofágica, a terapia direcionada neoadjuvante pode ser considerada antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor e criar uma margem para proteger a integridade do GEJ, permitindo assim uma abordagem cirúrgica menos invasiva, como o I-SILS. Portanto, mais pesquisas são necessárias para determinar o tamanho apropriado dos GISTs para cirurgia laparoscópica intragástrica de incisão única.

Em conclusão, a ressecção laparoscópica intragástrica de incisão única de GISTs na junção gastroesofágica é uma técnica segura, eficaz e minimamente invasiva com potencial valor clínico. No entanto, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados de grandes amostras para validar ainda mais o valor cirúrgico e terapêutico dessa técnica, identificar as populações de pacientes com maior probabilidade de se beneficiar, explorar os resultados funcionais de longo prazo (por exemplo, refluxo, motilidade gástrica) e comparar o I-SILS com outras técnicas inovadoras, como dissecção endoscópica da submucosa (ESD). Além disso, o treinamento padronizado e sistemático em técnicas laparoscópicas de incisão única é essencial para a implementação segura e bem-sucedida desse procedimento.

Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (número de concessão 82070684), Fundo de Ciências Naturais de Guangdong para Jovens Acadêmicos de Destaque (número de concessão 2020B151502005) e o projeto Bethune Aixikang Distinguished Surgical Fund (número de concessão HZB-20190528-5).

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
HARMONIC Ace + TesourasETHICONHAR36
Incisão de Porta Única Laparoscópica Tipo PlanoSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS PlusETHICONSXPP1A400

Referências

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