Artigo de método

Descompressão após fusão intersomática lombar posterior sem implante móvel por meio de técnica endoscópica biportal unilateral

DOI:

10.3791/67690

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13 de junho de 2025

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1Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2Chengdu University of Traditional Chinese Medicine

Neste artigo

Resumo

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Neste estudo, introduzimos um protocolo para descompressão 3 anos após a fusão intersomática lombar posterior (PLIF) usando uma técnica endoscópica biportal unilateral (UBE) sem remoção do implante. Este protocolo destaca como a técnica UBE pode melhorar a visualização intraoperatória, melhorar a eficiência, reduzir o tempo de operação e alcançar a descompressão adequada da raiz nervosa.

Resumo

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A complexidade e a diversidade de razões para revisar a fusão intersomática lombar posterior (PLIF) estão bem documentadas. Os gatilhos comuns incluem indicações cirúrgicas iniciais fracas, intervenção tardia, descuidos diagnósticos ou julgamentos errôneos, descompressão insuficiente, complicações de fixação interna, progressão ou recorrência da doença pós-operatória e degeneração do segmento adjacente. Fatores patológicos, como degeneração do disco intervertebral, degeneração da articulação facetária, instabilidade da coluna vertebral e espondilolistese em segmentos operados, freqüentemente causam compressão nervosa, lesão da medula espinhal ou fraturas vertebrais. Essas condições se manifestam como dor lombar, dor irradiada nos nervos e claudicação intermitente.

Os determinantes críticos para revisão incluem idade do paciente, técnica cirúrgica, número de segmentos PPPP operados, idade na cirurgia inicial e status de laminectomia prévia. A revisão tradicional envolve cirurgia aberta para remover hastes de fixação, seguida de descompressão e reinstrumentação. No entanto, as aderências do sítio cirúrgico aumentam a complexidade do procedimento, arriscando rupturas durais e lesões da raiz nervosa durante a visualização direta. A descompressão endoscópica biportal unilateral minimamente invasiva (UBE) surgiu para tratar a estenose unilateral do canal radicular nervoso pós-fusão sem remoção de hardware. Embora a UBE tenha demonstrado segurança e eficácia, sua adoção permanece limitada por altas demandas técnicas, restringindo o acesso do paciente.

Este artigo explora o papel da UBE na cirurgia de revisão, enfatizando sua capacidade de alcançar a descompressão neural enquanto preserva a instrumentação. A curva de aprendizado íngreme da técnica requer treinamento especializado, contribuindo para as disparidades geográficas na disponibilidade. Para ampliar o acesso, os autores defendem o esclarecimento da lógica e a definição de estratégias de disseminação da UBE, incluindo treinamento padronizado, indicações cirúrgicas explícitas e estruturas de avaliação de resultados. Enfrentar esses desafios pode melhorar os resultados dos pacientes e promover o cuidado minimamente invasivo da coluna vertebral, particularmente em contextos de revisão em que as abordagens tradicionais apresentam maiores riscos de morbidade. Democratizar os benefícios da UBE requer esforços estruturados para mitigar as barreiras técnicas e promover a colaboração interdisciplinar, garantindo a integração equitativa dessa inovação.

Introdução

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À medida que a aplicação da tecnologia de fixação interna se expande, tem havido um aumento anual consistente no volume e na qualidade das cirurgias de fusão intersomática lombar posterior (PLIF) e fusão1. Apesar desses avanços, a necessidade de cirurgias de revisão surge em alguns casos devido à recorrência dos sintomas no pós-operatório, impulsionada por fatores como a seleção inadequada de estratégias cirúrgicas, erros intraoperatórios e complicações inerentes aos procedimentos de fixação interna2. O objetivo primário das cirurgias de revisão para PLIF é aliviar a compressão nervosa e restaurar a estabilidade da coluna lombar3. Tradicionalmente, essas cirurgias de revisão envolvem a remoção de dispositivos de fixação interna existentes, seguida por uma redescompressão das raízes nervosas. No entanto, essa abordagem pode levar a uma dissecção extensa do tecido, trauma muscular notável, perda substancial de sangue e um risco elevado de infecção. O procedimento, realizado sob visão direta, apresenta risco de lesão da dura-máter e das raízes nervosas, o que pode, consequentemente, resultar em um processo de recuperação pós-operatória prolongado e complexo 4,5.

A realização de cirurgia de descompressão para estenose unilateral do canal radicular após fusão lombar apresenta desafios significativos6. Podem ocorrer resultados inadequados, que não apenas esgotam valiosos recursos de saúde, mas também prejudicam consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes7. Felizmente, com os avanços contínuos nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, nosso hospital refinou uma abordagem especializada. Adotamos a descompressão UBE para tratar a estenose unilateral do canal radicular nervoso após a cirurgia de fusão lombar, evitando a necessidade de remoção de fixação interna. Essa tecnologia minimamente invasiva atingiu um estado de maturidade em nossa instituição, oferecendo uma alternativa eficaz para esses casos complexos.

A cirurgia de descompressão lombar UBE é realizada com uma abordagem metódica, detalhada a seguir:Posicionamento do paciente: Posição prona. Localização e marcação do segmento: Usamos o localizador de grade de ferro afixado na pele do paciente com a ajuda de um raio-X do arco em C. Criação do portal: Estabeleça a visualização e o canal de trabalho. Descompressão da raiz nervosa; monitorização intraoperatória; fechamento pós-operatório. Esta descrição refinada do procedimento de descompressão lombar UBE destaca a precisão cirúrgica e a natureza minimamente invasiva da técnica, enfatizando seu potencial para melhorar os resultados dos pacientes.

Originalmente, a tecnologia UBE foi empregada no campo das cirurgias articulares. À medida que os avanços tecnológicos progrediam, a UBE foi introduzida no campo das cirurgias lombares, embora inicialmente com um nível mais baixo de refinamento técnico. Com o tempo, no entanto, a aplicação e a eficácia da UBE em procedimentos lombares melhoraram significativamente, culminando em um estado de maturidade 8,9. A singularidade da tecnologia UBE reside em sua diferença em relação à tecnologia endoscópica transforaminal. Ele consegue a operação adotando uma abordagem de canal duplo em um lado do corpo do paciente. Entre eles, o canal de observação é equipado com um endoscópio de alta ampliação, que pode fornecer um campo de visão claro e amplo. O canal de operação pode acomodar instrumentos cirúrgicos tradicionais, permitindo uma operação precisa durante o processo cirúrgico. Esta tecnologia inovadora integrou com sucesso as vantagens da cirurgia aberta e da cirurgia minimamente invasiva tradicional. Ele ajuda a realizar operações cirúrgicas de forma flexível dentro de um campo de visão de alta definição. Além disso, os benefícios da tecnologia UBE são multifacetados, incluindo a redução da dor pós-operatória e a aceleração do tempo de recuperação, tornando-a uma escolha favorável para pacientes submetidos a cirurgia lombar.

Embora a tecnologia UBE esteja ganhando popularidade e seja ativamente promovida nacional e internacionalmente, sua disponibilidade permanece amplamente concentrada nos principais centros médicos das cidades centrais. Este artigo descreve meticulosamente os aspectos técnicos críticos da UBE, servindo como uma referência valiosa para orientar a utilização clínica futura em uma ampla gama de ambientes de saúde. Ao elucidar os principais componentes da tecnologia UBE, este artigo visa estender seu alcance e aplicação, aprimorando assim as capacidades cirúrgicas e os resultados dos pacientes em várias instituições médicas. A exposição detalhada dos fundamentos da técnica destina-se a capacitar uma nova geração de cirurgiões e facilitar a integração da UBE em diversas práticas clínicas.

A paciente, uma mulher de 63 anos, apresentou uma queixa principal de "dor lombossacral recorrente por 9 anos, com exacerbação recente de dormência e dor no membro inferior esquerdo nos últimos 2 meses". Três anos antes, ela foi submetida a uma cirurgia PLIF no Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu por um problema de disco de nível L4 / 5. No pós-operatório, ela experimentou uma melhora significativa na dor lombossacral. No entanto, ela continuou a apresentar dormência intermitente e dor no membro inferior esquerdo, que piorou há 2 meses. Outros estudos de imagem indicaram estreitamento do canal radicular nervoso esquerdo em L4 e L5 devido a tecidos hiperplásicos, sugerindo uma causa potencial para seus sintomas. A pontuação da Escala Visual Analógica (EVA) do paciente foi registrada em 6, indicando níveis moderadosde dor 10. Durante esse período, os sintomas do paciente não melhoraram após 3 meses de tratamento conservador; portanto, foi tomada a decisão final de se submeter ao tratamento cirúrgico.

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Protocolo

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O protocolo cirúrgico foi meticulosamente revisado e aprovado pelo Comitê de Revisão de Ética do Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu. Antes da cirurgia, a paciente, juntamente com sua família imediata, forneceu consentimento informado e assinado, demonstrando sua compreensão e concordância com a intervenção cirúrgica proposta, garantindo que o plano médico esteja em estrita conformidade com o Sistema Central de Qualidade e Segurança Médica. Uma lista detalhada dos instrumentos e equipamentos cirúrgicos utilizados para este procedimento é descrita na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

  1. Peça à enfermeira que retire amostras de sangue e as envie ao laboratório para realizar exames de sangue pré-operatórios, incluindo exames de sangue de rotina, funções hepáticas e renais, coagulação, urina e fezes de rotina, hepatite B, AIDS, bem como testes sorológicos de sífilis para excluir contra-indicações cirúrgicas.
  2. Realizar exames de imagem pré-operatórios, incluindo eletrocardiograma, tomografia computadorizada de tórax, imagem da coluna lombar (Figura 1 e Figura 2), tomografia computadorizada de vértebra lombar (Figura 3), ressonância magnética lombar (Figura 4), bem como outros exames relacionados.

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Figura 1: Posição ântero-lateral lombar DR. Abreviatura: DR = Radiografia Digital. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Hiperextensão lombar e posição de flexão DR. Abreviatura: DR = Radiografia Digital. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-3
Figura 3: TC de vértebra L4/5. Três cores diferentes (verde, vermelho, amarelo) são marcadores de posicionamento na imagem 3D da TC. (A) Vista axial. (B) Visão sagital. (C) Visão coronal. Abreviatura: TC = Tomografia Computadorizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Ressonância magnética da vértebra L4/5. A seta aponta para a área de estenose do canal radicular nervoso. Abreviatura: MRI = Ressonância Magnética. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

NOTA: Neste estudo, o exame imageológico desta paciente mostrou que seu canal nervoso esquerdo de L4 e L5 era estreito devido a tecidos hiperplásicos (Figura 4).

2. Técnicas cirúrgicas

  1. Anestesiar por intubação endotraqueal (após consentimento para anestesia aprovado pela instituição) ou injeção intravenosa: Midazolam, 0,2 mg/kg, injeção intravenosa, Propofol, 6 mg∙kg-1∙h-1, besilato de atracúrio de sódio, 0,15 mg/kg, Sufentanil, 1 μg/kg.
  2. Mantenha o paciente em decúbito ventral, com almofadas sob o rosto, tórax, joelhos bilaterais e ambos os lados da crista ilíaca para garantir as costas retas e niveladas.
  3. Localize o segmento por fluoroscopia do braço em C e marque o espaço da placa intervertebral de L4/5, bem como as posições projetadas no corpo do paciente da zona juncional entre os processos articulares superior e inferior usando uma caneta marcadora.
  4. Realizar a desinfecção de rotina com solução de iodopovidona, colocar três camadas de folha cirúrgica em ordem, colar a membrana, conectar o sistema cirúrgico endoscópico biportal unilateral, luminescência LED, sistema de vídeo endoscópico, sistema cirúrgico de plasma de radiofrequência (60 W), sistema dinâmico cirúrgico (8.000 RPM) e os demais instrumentos cirúrgicos (Figura 5).
  5. Faça com que o cirurgião e o assistente fiquem do lado do paciente em que os sintomas são experimentados e o suporte de exibição no lado oposto, de frente para o cirurgião.
    NOTA: Como os sintomas do paciente estão no lado esquerdo, o cirurgião e o assistente estavam localizados no lado esquerdo do paciente, enquanto o expositor estava no lado direito do paciente, diretamente voltado para o cirurgião.
  6. Insira o posicionador 1 cm para o lado esquerdo da linha mediana do corpo vertebral L5 para alcançar o espaço interlaminar L4/5 e realize a fluoroscopia do braço em C mais uma vez para localizar a posição de operação.
  7. Confirmar a posição exata, fazer uma incisão de 8 mm com o posicionador como ponto médio (Figura 6, ponto A) e outra incisão de 8 mm em um ponto inferior (Figura 6, ponto B); A distância entre as duas incisões é de 15 mm.
  8. Remova o posicionador. Coloque o sistema cirúrgico endoscópico na incisão onde o posicionador costumava estar. Use a incisão inferior para passar uma ferramenta cirúrgica, como fórceps ou posicionador.
  9. Limpe os tecidos moles com o sistema de eletrodos bipolares e pinças de biópsia na visão endoscópica. Encontre o canal formado pela remoção de parte do processo articular e das lâminas durante a última cirurgia (Figura 7A).
  10. Use a perfuração abrasiva e o rongeur da lâmina para remover parte do processo articular e a lâmina para revelar o canal espinhal (Figura 7B, C).
    NOTA: Nesta fase, encontrar a área de operação da última cirurgia e o dispositivo de fixação interna instalado pode ajudar a identificar a localização correta na área da cicatriz acretada no canal espinhal.
  11. Continue a limpar os tecidos moles do canal espinhal; Use o sistema de eletrodos para parar a hemorragia.
    NOTA: A raiz nervosa foi fixada por tecido cicatricial hipertrófico, o que causou pouca mobilidade devido à primeira operação (Figura 7D).
  12. Use a sonda neural para sondar discretamente a localização da raiz nervosa. Encontre a origem da raiz nervosa e use a sonda neural para ressecar o tecido hipertrófico comprimido para baixo ao longo da raiz nervosa (Figura 7E).
  13. Use o removedor de neurônios para arrancar suavemente a raiz nervosa e verifique se há algum depressor residual em seu lado ventral (Figura 7F). Mova o endoscópio para ajustar o campo de visão, verifique o relaxamento da raiz nervosa e confirme se a descompressão da raiz nervosa foi completa e bem-sucedida (Figura 7G).
  14. Verifique o número dos instrumentos cirúrgicos e gaze; Em seguida, retire o sistema cirúrgico endoscópico sob visão direta.
  15. Colocar a drenagem, suturar as incisões do segmento cirúrgico por via subcutânea e intradérmica com linhas absorvíveis, desinfetar e envolvê-las com curativo asséptico. A operação está concluída.

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Figura 5: Instrumentos e sistemas cirúrgicos utilizados no protocolo. (A) Carrinho médico que contém Displayer, Câmera endoscópica, Sistema dinâmico cirúrgico, Luminescência LED, Sistema de vídeo endoscópico, Sistema cirúrgico de plasma de radiofrequência, Pedal. (B) 0° endoscópica, (C) bainha endoscópica da lente, (D) plasma, (E) broca e cabo de moagem, (F) cabo dos rongeurs ósseos, (G) pinça do núcleo pulposo e cabeça dos rongeurs ósseos, (H) gancho neural e ferramentas de corte ósseo, (I) Dispositivos usados para estabelecimento de abordagem e neuroproteção. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Localização das incisões. Coloque o sistema cirúrgico endoscópico na incisão A. Use a incisão B para passar por uma ferramenta cirúrgica, como fórceps ou eletrodos bipolares. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Procedimentos pós-operatórios

  1. Devolva o paciente com segurança à enfermaria após a ressuscitação.
  2. Após a operação, dê ao paciente gotejamento intravenoso de ibuprofeno para aliviar a inflamação e a dor, famotidina para inibir o ácido e proteger o estômago, dexametasona para anti-inflamatório e manitol para reduzir o inchaço do nervo.
  3. Dê ao paciente uma dieta digerível 4 h após a cirurgia e peça-lhe que tente descansar na cama no mesmo dia.
  4. Peça a um médico que troque o curativo, observe a ferida, remova o tubo de drenagem e peça ao paciente que use uma cinta de cintura para se movimentar no chão no primeiro dia após a operação.

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Resultados

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A cirurgia foi realizada em 3 de junho de 2024 e durou 1,5 h. O paciente retornou à enfermaria com segurança com sinais vitais estáveis e uma pontuação na escala visual analógica (EVA) de 3. No 1º dia de pós-operatório, a dor e a dormência no membro inferior esquerdo melhoraram significativamente e o escore EVA foi reduzido para 2. Recomendamos que o paciente descanse mais no leito e realize exercícios de bomba de tornozelo para evitar trombose. No 2º dia de pós-operatório, o paciente caminhou 200 m com órtese e marcha e...

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Discussão

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A fusão intersomática lombar (LIF) é um procedimento ortopédico amplamente realizado, demonstrando eficácia no tratamento de doenças degenerativas lombares, escoliose, deformidades da coluna vertebral e traumas11. No entanto, discos degenerativos, pequenas articulações da coluna vertebral e descompressão inicial insuficiente podem levar à reoperação em alguns pacientes12. A cirurgia aberta pode danificar os tecidos moles e os ossos porque o...

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Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Agradecimentos

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Agradecemos aos anestesiologistas e enfermeiros do departamento de internação que auxiliaram na operação.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
0° Bonss endoscópicoAlta definição, grande angular
DisplayerbonssTela anti-reflexo, mostra imagens realistas
Bonssde câmera endoscópicaClassificação à prova d'água IP8X, facilitando a esterilização
Bonssbainha de lente endoscópicaDesign de válvula única, a válvula de entrada pode girar 360°
Sistema de vídeo endoscópicobonss4K imagem ultra-nítida
Estabelecimento de dispositivos de abordagem e neuroproteçãobonssAltamente direcionado e fácil de operar
Broca de moagem e manusearbonssEficiente, funcionando suavemente, com alta resistência.
punho do osso rongeursbonssBoa aderência, fácil de substituir
Bonssde luminescência LEDBrilho ultra-alto, com 20 níveis de ajuste de brilho disponíveis
Gancho neural e ferramentas de corte de ossobonssUma grande variedade de modelos, fácil de operar
Pinça de núcleo pulposo e cabeça de bonssde rongeur ósseoOs modelos são diversos e podem ser adaptados para operação em várias partes
PedalbonssÀ prova d'água, resistente à pressão e conveniente
BonssplasmaDesign integrado, poderoso em desempenho, alta eficiência cirúrgica
Bonsssistema cirúrgico de plasma de radiofrequênciaFunção de ablação de corte endoscópico
Bonssdo sistema dinâmico cirúrgicoTela sensível ao toque de grande porte, tela rica e operação conveniente.
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Referências

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