Programa abrangente de gerenciamento da bexiga combinado com um estimulador de biofeedback na reabilitação neurogênica da bexiga

Summary

Aqui, apresentamos um protocolo para avaliar a viabilidade e eficácia de um programa abrangente de gerenciamento da bexiga combinado com terapia estimuladora de biofeedback para reabilitação neurogênica da bexiga. Este protocolo inclui implementação passo a passo, avaliações de resultados e destaca sua aplicação na melhoria da capacidade da bexiga, redução do volume residual de urina e alívio dos sintomas de incontinência urinária.

Abstract

Bexiga Neurogênica (NB) refere-se à disfunção do trato urinário causada por danos ao sistema nervoso central ou nervos periféricos que controlam a micção. A combinação de Manejo Abrangente da Bexiga (CBM) e estimulador de biofeedback é um dos tratamentos de reabilitação para melhorar a qualidade de vida e aumentar a qualidade da micção para pacientes com bexiga neurogênica. Ambos visam aumentar a capacidade da bexiga do paciente, reduzir o volume residual de urina e diminuir a incidência de incontinência urinária. No entanto, não há consenso sobre o efeito terapêutico do manejo abrangente da bexiga combinado com estimuladores de biofeedback para pacientes com bexiga neurogênica.

Este estudo tem como objetivo investigar a segurança e a eficácia do manejo abrangente da bexiga combinado com um estimulador de biofeedback para tratamento de reabilitação em pacientes com bexiga neurogênica. Neste estudo, o grupo experimental foi submetido a uma implementação passo a passo do manejo abrangente da bexiga combinado com a terapia estimuladora de biofeedback. O tratamento foi avaliado com base nas alterações da capacidade vesical, incidência de incontinência urinária, volume de urina residual e nas respostas do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF).

Os resultados mostraram melhorias significativas em todos os parâmetros para ambos os grupos, com o grupo de tratamento alcançando resultados superiores. A capacidade vesical aumentou (212,37 ± 45,56 mL para 350,98 ± 93,52 mL), a incidência de incontinência urinária diminuiu (46,43% para 7,14%), o volume de urina residual diminuiu (149,25 ± 12,25 mL para 49,63 ± 6,96 mL) e os escores do ICIQ-SF melhoraram (14,12 ± 3,55 para 5,95 ± 2,26). Esses achados destacam a eficácia da terapia combinada na melhoria da função da bexiga e na redução da incontinência.

Introduction

A bexiga neurogênica (RN), como um distúrbio urológico complexo, está enraizada no comprometimento da função vesical por patologia do sistema nervoso central ou periférico¹. O perigo da bexiga neurogênica vai muito além do nível físico; É mais como uma tempestade silenciosa que corrói severamente a saúde mental e a vida social dos pacientes, levando a uma redução drástica na qualidade de vida². Não se deve esquecer que o envelhecimento global da população e o aumento constante da morbidade de acidentes vasculares cerebrais e outras doenças do sistema nervoso têm contribuído para o aumento anual da prevalência de RN, que evoluiu gradativamente para um problema de saúde pública que não deve ser^{subestimado 3}.

Do ponto de vista fisiopatológico, o mecanismo do RN é intrincado e complexo, envolvendo anormalidades no arco reflexo miccional e nas vias de neuromodulação, incluindo sinalização nervosa, coordenação de contração muscular e sensação de pressão vesical. O arco reflexo miccional, que inclui receptores sensoriais, fibras nervosas e músculos efetores, garante a contração e o esvaziamento da bexiga. A interrupção desse arco reflexo, como lesão da medula espinhal ou neuropatia diabética, pode levar à retenção urinária ou incontinência. Lesões do sistema nervoso periférico, como lesão medular e neuropatia diabética, podem danificar as fibras nervosas que inervam a bexiga, levando à falta de sensibilidade da bexiga e à fraca contração dos músculos urinários forçados, causando dificuldade urinária ou incontinência⁴.

A neuromodulação envolve a regulação do sistema nervoso central de sinais sensoriais e motores. Lesões do sistema nervoso central, como acidente vascular cerebral, tumor cerebral e esclerose múltipla, podem levar ao mau funcionamento da regulação do reflexo miccional pelos centros nervosos, desencadeando problemas como hiperatividade vesical ou fraqueza do detrusor⁵. Em contraste, os efeitos do RN nos pacientes são multidimensionais e de longo alcance. Fisiologicamente, o risco de complicações como infecções recorrentes do trato urinário, hidronefrose e até comprometimento da função renal aumenta significativamente, ameaçando seriamente a saúde física dos pacientes. Psicologicamente, suportar emoções negativas como constrangimento, ansiedade e depressão trazidas pela doença por muito tempo pode facilmente levar ao auto-isolamento, isolamento social e até problemas psicológicos, como baixa autoestima e desespero ^6,7. No nível social, as atividades dos pacientes, como estudo, trabalho e socialização, serão restritas em diferentes graus, e sua qualidade de vida e participação social diminuirão drasticamente, trazendo um pesado fardo para os indivíduos, famílias e sociedade⁸.

Atualmente, os métodos de tratamento para RN incluem principalmente medicação, cirurgia e reabilitação. O tratamento farmacológico é baseado em agentes como anticolinérgicos e α-bloqueadores, com o objetivo de aliviar a frequência e a urgência da enurese e outros sintomas^{dos pacientes 9}. No entanto, a medicação é frequentemente acompanhada de efeitos colaterais, incluindo boca seca, secreção alterada e visão turva, e o uso prolongado pode levar à tolerância à droga, reduzindo sua eficácia terapêutica¹⁰. O tratamento cirúrgico, incluindo aumento da bexiga e derivação urinária, é adequado para pacientes com má resposta medicamentosa ou complicações graves¹¹. No entanto, o tratamento cirúrgico é mais traumático, o tempo de recuperação é maior e há certos riscos e complicações¹².

Nos últimos anos, a reabilitação tem recebido cada vez mais atenção como um componente importante do tratamento do RN. Entre eles, o Comprehensive Bladder Management (CBM) é um modelo de tratamento abrangente centrado no paciente que visa melhorar a função da bexiga e melhorar a qualidade de vida dos pacientes por vários meios, como intervenções comportamentais, fisioterapia e assistência medicamentosa¹³. Os estimuladores de biofeedback, como um novo tipo de equipamento de terapia de reabilitação, têm mostrado boas perspectivas de aplicação no tratamento do RN nos últimos anos¹⁴. O princípio é monitorar as atividades eletromiográficas do assoalho pélvico dos pacientes em tempo real por meio de sensores e enviar os sinais de volta aos pacientes para ajudá-los a perceber e controlar os músculos do assoalho pélvico, de modo a atingir o objetivo de aumentar a força muscular do assoalho pélvico e melhorar a função da bexiga¹⁵.

Comparado ao treinamento tradicional da musculatura do assoalho pélvico, o estimulador de biofeedback tem as vantagens de ser mais intuitivo, quantitativo e altamente repetível, o que pode estimular melhor a participação ativa dos pacientes e melhorar a eficiência do treinamento¹⁶. Atualmente, estudos têm demonstrado que programas abrangentes de manejo vesical ou estimuladores de biofeedback têm eficácia significativa na reabilitação de RN. No entanto, as pesquisas sobre o programa de manejo integrado da bexiga combinado com estimuladores de biofeedback para o tratamento do RN ainda carecem de evidências de pesquisa clínica de alta qualidade. Portanto, mais ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e em larga escala são necessários para definir a validade e a segurança dessa abordagem terapêutica, fornecer uma base mais confiável para aplicação prática no tratamento do câncer e trazer mais benefícios aos pacientes.

Protocol

Este protocolo foi aprovado pelo Hospital Ningbo Yinzhou No.2 (número do projeto: 2023 Scientific Research 002). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para participação neste estudo, incluindo o uso e publicação de seus dados anônimos de acordo com as diretrizes éticas descritas no protocolo aprovado. Detalhes dos instrumentos para estimulação elétrica de biofeedback podem ser encontrados na Tabela de Materiais.

1. Desenho do estudo

1. Certifique-se de que o estudo seja simples-cego: apenas os pesquisadores estarão cientes das atribuições do grupo.
2. Agrupamento aleatório: Estratificar os pacientes de acordo com suas principais características (idade, sexo e gravidade da disfunção do RN). Peça aos pesquisadores que atribuam aleatoriamente os participantes a dois grupos na proporção de 1:1 usando uma tabela de números aleatórios. Certifique-se de que o grupo de controle receba cuidados padrão de reabilitação da bexiga, enquanto o grupo experimental recebe uma combinação de CBM e terapia estimuladora de biofeedback.
3. Realize análises estatísticas.
   1. Use a média ± o desvio padrão (x̄ ± s) para a análise dos dados e aplique um teste t de amostras separadas para a análise de dois grupos separados e um teste t de amostras pareadas para análise antes/depois de dois grupos separados. Realizar testes qui-quadrado (χ²) para analisar dados categóricos, como a incidência de incontinência urinária.
   2. Indique os dados de contagem por porcentagem (%) e aplique um teste de calibração para comparar os dois grupos. Considere P < 0,05 estatisticamente significativo.
   3. Use a análise de covariância para ajustar as diferenças na capacidade basal da bexiga, taxa de incontinência e volume de urina residual, considerando os efeitos da mobilidade, uso de medicamentos, comorbidades e história de cirurgia urológica.
   4. Use a análise de regressão multivariada para avaliar as variáveis de confusão acima, bem como o impacto dessas variáveis nas mudanças nas pontuações. Considere P < 0,05 estatisticamente significativo.

2. Recrutamento de participantes

NOTA: Este estudo adotou um desenho de pesquisa prospectivo, selecionando 56 pacientes com RN que vieram ao nosso hospital para tratamento de janeiro de 2022 a junho de 2023 como sujeitos do estudo e dividiram aleatoriamente os pacientes em dois grupos.

1. Usando a fórmula a seguir, execute uma análise de poder para garantir que o tamanho da amostra seja adequado.
   
   Onde α é o nível de significância, β é o poder do teste e N é o número de pacientes necessários em cada grupo.
   NOTA: O número de pacientes com incontinência urinária: 4,15 ± 0,83 no grupo controle e 5,57 ± 0,92 no grupo tratamento; o nível de significância α=0,05, o poder do teste β=0,80. Nossos cálculos indicaram que pelo menos 20 pacientes eram necessários em cada grupo. Para aumentar a robustez e confiabilidade do estudo, 28 pacientes foram incluídos neste estudo.
2. Definir os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 70 anos; diagnóstico de RN confirmado por sintomas clínicos, exame físico e exame urodinâmico (leve, moderado, grave), bem como diferentes causas subjacentes (por exemplo, lesão medular, diabetes, esclerose múltipla), com duração da doença de ≥3 meses; ausência de outras doenças sistêmicas graves ou contraindicações ao tratamento; a capacidade de compreender e cooperar com a conclusão do tratamento e do processo de avaliação; e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e participação voluntária neste estudo.
3. Definir os seguintes critérios de exclusão: cirurgia recente da bexiga; infecção ativa do trato urinário comórbida ou outras doenças infecciosas graves; a presença de comprometimento cognitivo grave ou doença psiquiátrica; contraindicação ou história de alergia a estimuladores de biofeedback; e disfunção orgânica grave comórbida do coração, fígado e rins.

3. Plano de tratamento de reabilitação

1. Treinamento de reabilitação da bexiga.
   1. Treinamento da bexiga
      1. Micção programada
         1. Registre o intervalo inicial de micção do paciente e desenvolva um plano de micção programado com base na situação do paciente, com o intervalo inicial definido em 2-3 h.
         2. Instrua o paciente a seguir rigorosamente o plano de urinar regularmente e tentar urinar mesmo que não tenha vontade de urinar.
         3. Estenda gradualmente o intervalo de micção todas as semanas de acordo com a condição do paciente até atingir 3-4 h e estabeleça um hábito regular de micção.
      2. Micção atrasada
         1. Quando o paciente sentir vontade de urinar, incentive-o a tentar atrasar a micção e oriente-o a usar métodos como distração, respiração profunda e contração dos músculos do assoalho pélvico para prolongar a duração da retenção de urina.
         2. Registre o tempo de cada micção atrasada e aumente gradualmente o tempo de retenção da urina para aumentar a capacidade da bexiga.
         3. Observe se os sintomas do paciente de micção frequente e urgência são aliviados durante o treinamento de micção atrasada.
      3. Duplo esvaziamento
         1. Instrua o paciente a tentar urinar novamente após 1-2 minutos após cada micção.
         2. Observe o segundo volume de urina do paciente e registre o volume total de urina de cada micção dupla.
         3. Esvazie a bexiga o máximo possível através do método de dupla micção para reduzir o volume residual de urina.
         4. Treinamento muscular do assoalho pélvico
            1. Oriente o paciente a identificar os músculos do assoalho pélvico, por exemplo, tente interromper o fluxo de urina durante a micção e experimente a sensação de contração dos músculos do assoalho pélvico.
            2. Oriente o paciente a realizar um treinamento ativo de contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, por exemplo, contraia os músculos ao redor do ânus como se estivesse segurando um banquinho, segure por 5 a 10 segundos e depois relaxe por 5 a 10 segundos.
            3. Registre o tempo e o número de treinamento dos músculos do assoalho pélvico a cada vez, 3-4x por dia, 10-15 ciclos por sessão.
   2. Cateterismo limpo intermitente
      1. Avalie se a condição do paciente é estável, se é necessária uma grande quantidade de infusão, se o paciente bebe água regularmente e se há uma infecção do trato urinário.
      2. Defina o intervalo de cateterismo com base no volume de urina residual do paciente.
         NOTA: Geralmente, o intervalo é de ~ 4-6 h. Pode ser realizado antes de se levantar de manhã, antes das refeições e antes de ir para a cama.
      3. Registre o volume de urina de cada cateterismo, observe as mudanças no volume de urina residual do paciente e ajuste o intervalo de cateterismo de acordo com a situação.
      4. Interrompa o cateterismo limpo intermitente quando o volume de urina residual do paciente for <100 mL.
   3. Ajuste da dieta
      1. Ensine o paciente a desenvolver um plano rigoroso de consumo e registre a ingestão diária de água.
      2. Exija que o paciente beba água a cada 2-3 h da manhã até as 20:00 h, evite beber água após as 18:00 h e evite beber água após as 20:00 h.
      3. Observe se os sintomas do paciente, como micção frequente e urgência, são aliviados com o plano rigoroso de bebida.
      4. Evite tomar bebidas ou alimentos diuréticos, como chá, refrigerante e melancia.
   4. Tratamento medicamentoso
      1. Escolha medicamentos apropriados para tratamento sintomático de acordo com a condição do paciente. Use medicamentos anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina, tolterodina) para inibir a bexiga hiperativa e aliviar sintomas como micção frequente e urgência. Use bloqueadores dos receptores α (por exemplo, tansulosina, doxazosina) para relaxar o colo da bexiga e o músculo liso da próstata e melhorar as dificuldades para urinar.
      2. Observe as mudanças nos sintomas do paciente sob tratamento medicamentoso e registre o uso e o efeito do medicamento.
      3. Ajuste a dosagem do medicamento ou altere o medicamento de acordo com o efeito do tratamento medicamentoso.
2. Estimulador de biofeedback
   1. Preparação antes do tratamento
      1. Avalie a condição do paciente e determine se o paciente é adequado para tratamento com um estimulador de biofeedback.
      2. Explique ao paciente o princípio e o uso do estimulador de biofeedback, bem como as possíveis reações durante o tratamento, e obtenha o consentimento informado do paciente.
      3. Prepare equipamentos e materiais de tratamento, como dispositivos de terapia de biofeedback, eletrodos de eletromiografia de superfície e material de limpeza.
   2. Passos para usar o estimulador de biofeedback
      1. Posicione o paciente
         1. Deixe o paciente ficar sentado ou deitado confortavelmente, exponha a pele perianal e certifique-se de que a área de tratamento esteja limpa e seca.
         2. Coloque o eletrodo de eletromiografia de superfície na pele ao redor do ânus do paciente, selecione uma posição de aderência adequada de acordo com o tipo e a especificação do eletrodo e certifique-se de que o eletrodo esteja em contato próximo com a pele.
         3. Conecte o fio do eletrodo para garantir que a conexão esteja firme para evitar quedas.
      2. Conecte o dispositivo de terapia.
         1. Conecte o fio do eletrodo ao dispositivo de terapia de biofeedback e ajuste-o de acordo com as instruções de operação do dispositivo de terapia.
         2. Selecione um modo de tratamento adequado, como modo de feedback de eletromiografia ou modo de biofeedback, e ajuste os parâmetros de tratamento de acordo com a situação específica do paciente, como sensibilidade, limiar e tipo de sinal.
      3. Avaliação inicial
         1. Antes de iniciar o tratamento, faça uma avaliação completa da força e controle dos músculos do assoalho pélvico do paciente para ajudar a definir os parâmetros iniciais.
         2. Com base na avaliação inicial, ajuste a sensibilidade dos eletrodos para garantir que eles possam detectar com precisão a atividade muscular. Defina os níveis de limite para fornecer feedback quando o paciente atingir o nível desejado de ativação muscular.
         3. Determine se o paciente prefere feedback visual ou auditivo. Ajuste o tipo de sinal de acordo para melhorar o envolvimento e a compreensão do feedback do paciente.
         4. Defina a duração do exercício e os intervalos de descanso com base na resistência muscular atual do paciente. Aumente gradualmente a duração e diminua os intervalos de descanso à medida que o paciente progride.
         5. Durante as sessões de tratamento, monitore continuamente o progresso do paciente e ajuste os parâmetros conforme necessário para garantir que o tratamento permaneça eficaz e adaptado às necessidades em evolução do paciente.
            NOTA: Ao fornecer descrições detalhadas dos modos de tratamento e ajustes de parâmetros, esta seção garante que o processo de tratamento seja claro, específico e preciso, facilitando a implementação e documentação eficazes da terapia estimuladora de biofeedback.
      4. Inicie o dispositivo de tratamento
         1. Ligue o dispositivo de tratamento e opere de acordo com as instruções na tela do dispositivo de tratamento, como selecionar itens de tratamento e definir o tempo de tratamento.
         2. Depois de confirmar que os parâmetros de tratamento estão definidos corretamente, inicie o dispositivo de tratamento e inicie o tratamento.
      5. Implementar tratamento
         1. Durante o tratamento, peça ao operador que observe de perto as mudanças nos sinais eletromiográficos do paciente e oriente o paciente a contrair e relaxar ativamente os músculos do assoalho pélvico de acordo com as mudanças nos sinais.
         2. Quando o sinal eletromiográfico do paciente aumentar, faça com que o paciente contraia os músculos do assoalho pélvico e incentive-o a manter o estado de contração por um período.
         3. Quando o sinal eletromiográfico do paciente diminuir, faça com que o paciente relaxe completamente os músculos do assoalho pélvico.
         4. Peça ao operador para ajustar os parâmetros de tratamento e métodos de treinamento a tempo de acordo com o feedback do paciente, como aumentar ou diminuir o tempo de contração e o tempo de relaxamento.
      6. Termine o tratamento.
         1. Após o tratamento, desligue o dispositivo de tratamento e desconecte o fio do eletrodo.
         2. Limpe a pele do paciente e registre a situação do tratamento, como tempo de tratamento, parâmetros de tratamento e feedback do paciente.
   3. Plano de tratamento
      1. Para seguir este protocolo, realize o treinamento muscular do assoalho pélvico assistido por biofeedback 3x por semana, 30 min de cada vez, durante 8 semanas.
   4. Precauções durante o tratamento
      NOTA: Os médicos devem prestar muita atenção às mudanças na condição do paciente e à resposta ao tratamento e ajustar o plano de tratamento em tempo hábil.
      1. Durante o processo de tratamento, fortaleça toda a comunicação com os pacientes e entenda as necessidades e sentimentos dos pacientes em tempo hábil. Fornecer apoio psicológico e incentivo para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento.
      2. Antes do tratamento, informe os pacientes sobre possíveis efeitos colaterais, como vermelhidão da pele e dores musculares, e instrua-os sobre como lidar com eles.
      3. Durante o processo de tratamento, mantenha objetos metálicos afastados do dispositivo de tratamento para evitar interferência eletromagnética.

4. Avaliações de resultados

NOTA: As avaliações devem ser concluídas por terapeutas de reabilitação no^2º, 7º e^14º dias após a cirurgia.

1. Desfechos primários
   1. Antes e após o tratamento, realizar exame urodinâmico (de capacidade vesical) nos dois grupos de pacientes e registrar a Capacidade Cistométrica Máxima (MCC). Este é um resultado importante, pois reflete diretamente a melhora na função da bexiga.
   2. Registre o número de vezes diárias de continência na semana anterior e posterior ao tratamento dos dois grupos de pacientes e calcule a incidência de incontinência urinária.
   3. Realize ultrassonografia em ambos os grupos para determinar a quantidade de volume residual de urina da bexiga antes e depois do tratamento.
2. Desfechos secundários
   1. Determine os escores de qualidade de vida usando o ICIQ-SF - um método simples, válido e confiável para avaliar a qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária. A escala foi desenvolvida pelo International Consultative Committee on Incontinence (ICI) e contém três questões sobre sintomas de incontinência e uma questão sobre qualidade de vida com pontuação total variando de 0 a 21, sendo que pontuações maiores representam maior impacto da incontinência na qualidade de vida¹⁷.
   2. Avalie as habilidades de autogerenciamento antes e depois do tratamento usando a Medida de Ativação do Paciente (PAM), uma ferramenta que avalia o conhecimento, as habilidades e a confiança de um paciente em participar do gerenciamento de sua saúde. A escala foi desenvolvida por Hibbard et ^al.18 e contém 13 itens que abrangem o conhecimento do paciente sobre sua saúde, disposição e ação para participar do tratamento e compreensão da comunicação médico-paciente, com pontuação total variando de 0 a 52 pontos.

Results

Neste estudo, 56 pacientes foram incluídos, com 28 casos em cada grupo. O grupo controle (recebeu cuidados padrão de reabilitação da bexiga) incluiu 15 homens e 13 mulheres, com idade média de 56,32 ± 13,52 anos e duração da doença de 42,62 ± 18,54 meses. O grupo de tratamento (recebeu uma combinação de CBM e terapia estimuladora de biofeedback) teve 28 casos, incluindo 16 homens e 12 mulheres, com idade média de 57,36 ± 12,52 anos e duração da doença de 45,65 ± 17,74 meses (Figur...

Discussion

Bexiga neurogênica (RN) e tratamento abrangente: Um programa de CBM combinado com um estimulador de biofeedback oferece um mecanismo terapêutico multifacetado na reabilitação de RN.

Múltiplas abordagens de gerenciamento da bexiga

Um programa de CBM melhora a função da bexiga usando medicamentos, treinamento da bexiga e cateterismo intermitente. Medicamentos como anticolinérgicos e alfabloqueadores ajudam a aliviar o...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
estimulador de biofeedback	Suji 20030029	Mecanismo de tratamento do estimulador de biofeedback: O uso de campos magnéticos variáveis no tempo para gerar correntes induzidas nos tecidos, de modo a despolarizar as células para produzir potenciais de ação, que podem induzir a contração muscular, promover a recuperação da função nervosa e produzir uma série de reações fisiológicas e bioquímicas, de modo a melhorar a função fisiológica. Melhoria do assoalho pélvico função muscular por um estimulador de biofeedback. Ao ativar repetidamente as fibras nervosas motoras terminais e a placa motora, os músculos do assoalho pélvico se contraem e, ao mesmo tempo, promovem a circulação sanguínea do assoalho pélvico e aumentam o número de recrutamento de fibras. Estimulação mais eficaz dos músculos profundos do assoalho pélvico, melhorando assim os músculos do assoalho pélvico. O estimulador de biofeedback pode ser aplicado à reabilitação pós-parto do assoalho pélvico, prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinária de esforço, disfunção da defecação, incontinência urinária mista, disfunção sexual, dor pélvica crônica, etc.
Statistical Package For the Sciences(SPSS)26.0	IBM Corporation	Usado para análise estatística, incluindo testes t, regressão multivariada e análise de covariância