Escleroterapia de injeção endoscópica subaquática para varizes gastroesofágicas

Resumo

A escleroterapia por injeção endoscópica subaquática pode ser uma escolha para pacientes com varizes gastroesofágicas (GEVs). A diminuição do peristaltismo do esôfago debaixo d'água pode aumentar a taxa de sucesso da injeção intravascular e estabilizar a visão.

Resumo

A técnica subaquática é uma importante inovação na endoscopia gastrointestinal, que tem sido utilizada para o tratamento de lesões colônicas, neoplasias esofágicas e gástricas. A escleroterapia endoscópica por injeção (EIS) é uma maneira segura e eficaz de tratar e prevenir o sangramento por varizes gastroesofágicas (GEVB). No entanto, a injeção submucosa paravascular pode resultar na falha do procedimento, sangramento de úlceras esofágicas ou estenose esofágica. O peristaltismo esofágico é um problema importante quando o endoscopista injeta o esclerosante nas varizes. Isso pode fazer com que a agulha dentro da veia se torne instável e seja removida, e a visão endoscópica pode ficar pouco clara durante a injeção. Em nossa experiência clínica, a diminuição do peristaltismo do esôfago pode ser observada em um ambiente subaquático. Para diminuir o peristaltismo do esôfago e melhorar a taxa de sucesso da injeção intravascular, propomos um método chamado escleroterapia por injeção endoscópica subaquática que requer o preenchimento do lúmen esofágico com água antes da escleroterapia. Um caso envolvendo um paciente do sexo masculino de 57 anos com varizes gastroesofágicas tipo 1 é descrito para ilustrar a escleroterapia por injeção endoscópica subaquática.

Introdução

O uso de água em vez de insuflação de gás para tratamento endoscópico foi proposto por Falchuk et al. em 1984 para resolver problemas técnicos causados pela diverticulose¹. Em 2012, Binmoeller et ^al.2 praticaram pela primeira vez a ressecção endoscópica subaquática da mucosa (RMUE), que agora é amplamente utilizada para o tratamento de lesões colônicas. Nos últimos anos, a endoscopia subaquática tem sido utilizada no tratamento de neoplasias esofágicas, gástricas e na miotomia endoscópica peroral (POEM)3,4,5,6.

O sangramento por varizes gastroesofágicas (GEVB) é uma causa comum de hemorragia do trato gastrointestinal superior com alto risco de morte⁷. O manejo oportuno da hemostasia e a hemostasia preventiva são importantes para melhorar a taxa de sobrevida⁸. A escleroterapia endoscópica por injeção (EIS) é uma maneira segura e eficaz de tratar varizes gastroesofágicas (GEVs), que agora é amplamente utilizada no tratamento de sangramento agudo e na prevenção de ressangramento⁹. Um meta-estudo mostrou que a taxa geral de ressangramento do grupo escleroterapia foi de 33,1% e a mortalidade foi de 24,6% (o período médio de acompanhamento variou de 6 a 34 meses)¹⁰. A EIS tradicional para GEVs inclui injeção intravascular e paravascular de esclerosante ^11,12. A injeção intravascular pode induzir trombose para bloquear a veia varicosa, enquanto a injeção paravascular forma uma camada fibrótica protetora para pressionar a veia¹². No entanto, a injeção paravascular pode levar a úlceras esofágicas, sangramento recorrente e estenose esofágica devido à técnica incorreta de injeção ou superdosagem do esclerosante¹¹. A injeção intravascular precisa pode efetivamente reduzir o risco de necrose tecidual¹³. Assim, é essencial realizar injeção intravascular durante EIS para GEVs.

Em nossa experiência clínica, o peristaltismo esofágico tornou-se um grande problema quando um endoscopista injeta o esclerosante na veia varicosa, o que faz com que a agulha se torne instável, levando à falha da injeção intravascular. No entanto, o peristaltismo esofágico obviamente diminuído pode ser observado em um ambiente subaquático. Assim, propusemos a realização de um procedimento de escleroterapia por injeção endoscópica subaquática, que preenche o lúmen esofágico com água antes da escleroterapia. A diminuição do peristaltismo esofágico pode melhorar a taxa de sucesso da injeção endoscópica intravascular.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Este caso envolveu um paciente do sexo masculino, 57 anos, com história de cirrose pelo vírus da hepatite B há 10 anos sem sangramento ativo. Ele não tinha história de ascite hepática ou encefalopatia hepática. Sua pontuação de Child-Pugh foi 6 e sua pontuação MELD foi 12. Quatro varizes gastroesofágicas tipo 1 (GOV1) com sinais de vergões vermelhos e sem sangramento ativo foram observadas pela tomografia computadorizada e endoscopia (Figura 1 e Figura 2A,B).

Protocolo

O procedimento foi aprovado pelo Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Soochow, e o consentimento informado por escrito foi obtido desse paciente.

1. Etapas pré-operatórias

1. Exclua pacientes com contraindicações para endoscopia digestiva alta, coagulação intravascular difusa (CIVD) incorrigível ou síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) ou alergia ao lauromacrogol.
2. Realize tomografia computadorizada e gastroscopia para diagnosticar GEVB ou GEVs com fatores de alto risco para sangramento.

2. Procedimento

1. Preparo pré-operatório
   1. Posicione o paciente na posição lateral esquerda. Certifique-se de que o paciente esteja sob anestesia geral com intubação endotraqueal.
2. Encha o lúmen esofágico com água.
   1. Antes de injetar o lauromacrogol na veia varizes, infunda a água em temperatura ambiente para preencher o lúmen esofágico através do endoscópio.
   2. Para pacientes com sangramento ativo, antes de infundir água, use clipes ou cianoacrilato para parar o sangramento ativo. Ao usar clipes para hemostasia, pressione os clipes contra o ponto de sangramento. Ao realizar a injeção de cianoacrilato, certifique-se de que o cianoacrilato seja injetado nas varizes no ponto de sangramento.
3. Injeção de escleroterapia
   1. Insira a agulha 23 G no lado anal (veia de entrada) das varizes (esôfago inferior).
   2. Em seguida, injete uma mistura de 40 mL de lauromacrogol (10 mL por frasco) e 2 mL de azul de metileno (2 mL por ampola) nas varizes em um ambiente subaquático com frequência e amplitude obviamente diminuídas do peristaltismo esofágico. Após a injeção de lauromacrogol, injete cianoacrilato através da mesma agulha para ocluir o local da punção.
4. Inspeção
   1. Após a conclusão do procedimento, verifique o esôfago novamente para garantir que todas as varizes tenham ficado azuis após serem preenchidas com a mistura de lauromacrogol e metileno, o que significa que o procedimento foi concluído com sucesso.
   2. Finalmente, retire a água do lúmen esofágico com a endoscopia.

3. Cuidados pós-operatórios

1. Após o procedimento, trate rotineiramente o paciente com ceftizoxima 2 g (como sal de sódio) duas vezes ao dia, somatostatina 3 mg (como sal de sódio) a cada 8 h por uma dose e esomeprazol 40 mg (como sal de sódio) a cada 8 h por uma dose por três dias para prevenir ressangramento e infecção.
2. Inicie o paciente em uma dieta líquida no dia 2 pós-operatório sem disfagia.
3. Dê alta ao paciente no 4º dia pós-operatório sem complicações.
4. No acompanhamento, realizar gastroscopia 3 meses após a alta.

Resultados

Após o procedimento, não foram observados sinais de ressangramento e complicações durante o período de acompanhamento. A gastroscopia foi realizada 3 meses após a alta e mostrou que a taxa de eliminação de varizes atingiu 100% (Figura 2F). O peristaltismo esofágico diminuiu no ambiente subaquático.

Figura 1

Discussão

A EIS tem sido usada para o tratamento de GEVs desde meados da década de 1970, pois pode proporcionar boa hemostasia com baixa taxa de recorrência⁹. No entanto, uma maior taxa de complicações está associada à injeção paravascular e aos altos volumes de esclerosante^14,15, incluindo sangramento induzido por injeção, sangramento recorrente, úlcera esofágica e perfuração esofágica que podem ser observados após...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
EVIS LUCERA ELITE	QLYMPUS	CF-HQ290L/I
Cateter de Agulha de Terapia de Injeção	Boston Scientific Corporation	23ga
Lauromacrogol Injeção	Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd.
Injeção de cloreto de metiltionina	JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. Adesivo de tecido LTD	H32024827
	B. Braun Surgical SA	1050060

H20080445